Research on moxibustion intervention in patients with rheumatoid arthritis：a scoping review

WEI Hongyue¹，GU Xiaoling1，FENG Ying²，WANG Weining^1*1.First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，National Clinical Medicine Research Center of Chinese Medicine Acupuncture and Moxibustion，Tianjin 300381 China;2.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine*Corresponding Author WANG Weining，E-mail：landx2006@163.com

Abstract Objective：To conduct a scoping review of studies on moxibustion intervention in patients with rheumatoid arthritis in order to identify the specific forms of moxibustion intervention，intervention sites，and outcome indicators，and to provide guidance for future research in this area.Methods：The databases from PubMed，EMbase，Web of Science，the Cochrane Library，CNKI，WanFang Database，VIP，and CBM were searched by computer.The search time was from January 1，2013 to October 1，2023，and the literature was screened，summarized and analyzed.Results：A total of 25 studies were included，and moxibustion intervention forms included Du-moxibustion （long snake moxibustion），ginger moxibustion，salt-separated moxibustion，timing moxibustion，etc.The most frequently used acupoint were the Du Meridian and Shenshu+Zusanli+Ashi points.The outcome indicators involved 3 aspects：clinical indicators，clinical efficacy，and laboratory indicators.Conclusion：Moxibustion intervention in patients with rheumatoid arthritis can improve the clinical treatment efficacy，improve joint pain，tenderness，swelling，and morning stiffness symptoms，and reduce laboratory indicators such as rheumatoid factor，C-reactive protein，and erythrocyte sedimentation rate.

Keywords moxibustion;rheumatoid arthritis;nursing;scoping review

摘要 目的：對艾灸干預在類風濕關節(jié)炎病人中的應用研究進行范圍綜述，以確定艾灸干預具體形式、干預部位及結局指標，為今后該領域研究提供指導。方法：計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫(yī)學文獻數據庫中艾灸干預類風濕關節(jié)炎病人相關研究。檢索時限為2013年1月1日—2023年10月1日。對納入文獻進行篩選和歸納總結。結果：共納入25篇文獻，艾灸干預形式包括督灸（長蛇灸）、隔姜灸、隔鹽灸、擇時灸等。施灸部位最常使用的穴位配伍為督脈和腎俞＋足三里＋阿是穴。結局指標涉及臨床指標、臨床療效、實驗室指標3個方面。結論：艾灸干預類風濕關節(jié)炎病人，可提高其臨床治療有效率，改善關節(jié)疼痛、壓痛、腫脹和晨僵癥狀，降低類風濕因子、C反應蛋白、血沉等實驗室指標。

關鍵詞 艾灸；類風濕關節(jié)炎；護理；范圍綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.23.012

作者簡介 魏洪悅，主管護師，碩士研究生在讀

*通訊作者 王維寧，E-mail：landx2006@163.com

引用信息 魏洪悅，谷曉玲，馮穎，等.艾灸干預在類風濕關節(jié)炎病人中應用的范圍綜述［J］.循證護理，2024，10（23）：4252-4257.

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis）是一種慢性自身免疫性疾病，為成年人中最具有致殘性的關節(jié)疾病之一^［1］，其主要臨床特征為滑膜炎和關節(jié)的慢性侵蝕性破壞^［2］，可導致殘疾、生活質量下降和嚴重的抑郁癥狀^［3］，至今仍無根治方法?！?018中國類風濕關節(jié)炎診療指南》^［4］明確指出，類風濕關節(jié)炎治療的目的是控制病情、減少致殘率，提高生活質量。近年來，中醫(yī)外治法治療類風濕關節(jié)炎副作用小、簡單易操作，且能夠直接作用于病灶、使癥狀明顯改善，已被大多數病人逐漸接受。在中醫(yī)外治法中，灸法因其尤善于溫經散寒、祛風通絡，被列為治療痹病的主要方法，其中艾灸尤為重要^［5］，然而，艾灸干預用于類風濕關節(jié)炎病人具體方法、施灸穴位、干預時長、療程、結局評價指標尚不明確，不同研究間異質性較大。范圍綜述是基于循證的研究方法，探索其研究范圍、程度和本質，識別某一知識領域的研究進展，以此呈現和推廣研究結果^［6-7］。本研究采用范圍綜述方法，對艾灸干預在類風濕性關節(jié)炎病人中的應用研究進行總結分析，識別艾灸干預的操作方法、穴位選用和應用效果，以期為類風濕性關節(jié)炎治療醫(yī)護人員開展相關干預提供參考依據。

1 資料與方法

采用Arksey和O′Malley^［8］2005年提出的范圍綜述方法框架：1）明確研究問題；2）確定相關研究；3）篩選目標文獻；4）數據提取；5）并列、總結和呈現結果。

1.1 明確研究問題

1）類風濕關節(jié)炎病人艾灸干預的形式和具體內容包括哪些？2）艾灸干預效果評價指標涉及哪幾個方面？對應的評價工具包括哪些？3）艾灸干預的應用效果如何？

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中國知網（CNKI）、萬方數據庫（WanFang Database）、維普數據庫（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM），采用主題詞、自由詞以及布爾連接詞結合的方法進行檢索，同時進行引文追溯，檢索時限為2013年1月1日—2023年10月1日。英文檢索詞包括：“arthritis/rheumatiod/rheumatoid arthritis/RA”“moxibustion”。中文檢索詞包括：“關節(jié)炎/類風濕/風濕性關節(jié)炎/RA”“灸法/艾灸/灸”。以PubMed為例，英文檢索策略如下。

#1 arthritis，rheumatoid［MeSH］ OR rheumatoid arthritis［Title/Abstract］ OR RA［Title/Abstract］

#2 moxibustion［MeSH］

#3 #1 AND #2

1.3 納入和排除標準

納入標準：1）研究對象為類風濕性關節(jié)炎病人，文中有明確診斷標準及結局指標；2）研究內容為艾灸治療類風濕關節(jié)炎病人，且干預措施中僅含有艾灸，包括各種形式的艾灸方法；3）研究設計包括隨機對照試驗、類實驗研究、橫斷面研究、隊列研究、質性研究等；4）中文或英文發(fā)表的研究。排除標準：1）文獻內容不全，無法獲取全文；2）重復發(fā)表；3）研究計劃書、指南、意見等。

1.4 文獻篩選和數據提取

由2名研究者根據文獻檢索策略進行數據庫檢索，將檢索到的文獻導入到EndNote軟件，去除重復文獻，根據納入和排除文獻標準獨立進行文獻篩選，閱讀題目和摘要初篩文獻，對可能符合納入標準的文獻進一步閱讀全文進行復篩，如意見不統(tǒng)一時由第3名研究者協助判定。經交叉核對，確定最終納入文獻。數據提取具體內容包括：1）作者、國家、發(fā)表年份、研究類型、樣本量、具體干預措施；2）試驗組干預方法（如具體的施灸器具、施灸方法、施灸穴位、干預時長）；3）對照組干預方法；4）結局指標、結局指標測量工具等。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索后獲得相關文獻18 069篇，經去重、閱讀題目和摘要初篩、閱讀全文復篩文獻后，最終納入25篇文獻^［9-33］，其中中文文獻20篇^{［9-11，13，15，18-20，22-33］}，英文文獻5篇^{［12，14，16-17，21］}。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

納入的25項研究^［9-33］均為學術期刊；納入研究的基本特征見表1。

2.3 類風濕關節(jié)炎病人診斷標準

納入的25項研究^［9-33］均明確了研究對象診斷標準，包括中醫(yī)診斷標準和西醫(yī)診斷標準。其中10項研究^{［10，13，15，18，20，22-23，29，32-33］}同時采用中醫(yī)診斷標準和西醫(yī)診斷標準；14項研究^{［9，11-12，14，16-17，19，21，24-28，31］}僅采用西醫(yī)診斷標準；1項研究^［30］僅采用中醫(yī)診斷標準。共9項研究明確研究對象中醫(yī)辨證分型，其中7項研究^{［10，13，15，19，22-23，29］}為寒濕痹阻型、1項研究^［18］為風寒濕痹型、1項研究^［30］為痰瘀痹阻型。

2.4 艾灸具體干預形式

18項研究^{［9-15，18-19，23-27，29，31-33］}報道了艾灸措施，包括艾炷灸法（直接灸、間接灸/隔物灸）^{［9，11-12，14-15，23，25-27］}和艾條灸法（溫和灸、熱敏灸）^{［10，13，18-19，23-24，26-27，32］}。1）直接灸。瘢痕灸^［12］：納入研究中提及瘢痕灸為麥粒灸，將艾絨搓成如麥粒樣大小，直接置于穴位上施灸，通過其溫經散寒、扶助陽氣、消瘀散結作用，達到防治疾病、改善癥狀效果；無瘢痕灸^［9］又稱非以艾炷直接灸灼穴位皮膚，灸至局部皮膚出現紅暈而不起皰為度，不會化膿潰爛，事后不留瘢痕。2）間接灸。隔姜灸^{［9，11-12，26-27］}：《針灸大成》^［34］即有隔姜灸記載，“灸法用生姜切片如錢厚，搭于舌上穴中，然后灸之”，取材方便，操作簡單，已成為最常用的隔物灸法之一；隔鹽灸^{［9，12，14］}：用純凈干燥的食鹽填平臍窩，上置大艾炷施灸，具有回陽救逆、溫中散寒功效；隔花椒灸^［23］：花椒具有溫中益脾、殺蟲止癢的作用，可增強氣血，補脾益腎；隔附子灸^［25］：最早記載出現于唐朝，附子是一味名藥，辛溫大熱，具有回陽救逆、補火助陽，散寒止痛的功效。3）溫和灸。納入研究文獻中共有3項研^{［10，18，24］}提及長蛇灸，4項研^{［13，23，26-27］}提及督灸，均是將大蒜或鮮姜搗如泥膏狀，平鋪于大椎穴至腰俞穴并在其上施以艾灸，治療類風濕性關節(jié)炎病人頗效；3項研究^{［23，26，32］}提及根據時辰為病人施灸。

2.5 艾灸干預部位及穴位選擇

23項研究^{［9-27，29，31-33］}報道了艾灸穴位，其中8項研究^{［10，13，18，23-27］}選擇督脈作為施灸部位；共使用腧穴16個，使用頻次≥5次的穴位依次為足三里^{［9，11-12，14-17，19-21，29，31-33］}、腎俞^{［9，12，14-17，19-21，31-32］}、阿是穴^{［9，12，15-17，20-21，29，32］}；最常使用的穴位配伍為督脈^{［10，13，18，23-27］}和腎俞＋足三里＋阿是穴^{［9，12，14，16-17，20-21，32］}。

2.6 艾灸應用結局指標及效果

艾灸應用結局指標涉及3個方面。1）臨床指標：25項研究^［9-33］均描述了艾灸干預類風濕關節(jié)炎病人的臨床指標。其中，19項研究^{［9，10，12，14-18，20-27，29-30，33］}結果顯示，艾灸干預可改善類風濕關節(jié)炎病人關節(jié)疼痛程度；16項研究^{［9，12-13，15，17-18，21，23，25-27，29-33］}結果顯示，艾灸干預可改善類風濕關節(jié)炎病人關節(jié)壓痛和16項研究^{［9，12-13，15-18，20-21，25，27，29，30-33］}結果顯示，艾灸干預可改善類風濕關節(jié)炎病人關節(jié)腫脹；14項研究^{［9，11-15，17-19，21，25，27，29，33］}結果顯示，艾灸干預可改善類風濕關節(jié)炎病人晨僵情況；13項研究^{［9，11-14，16-17，20-21，28-29，31，33］}結果顯示，艾灸干預可改善類風濕關節(jié)炎病人疾病活動性。2）臨床療效：11項研究^{［10-11，15，18-19，24-25，28-29，31-32］}報道了艾灸干預類風濕關節(jié)炎病人的臨床療效，結果顯示，艾灸可提高類風濕關節(jié)炎病人治療有效率。3）實驗室指標：19項研究^{［9-10，12-17，19-22，25，27-31，33］}報道了艾灸干預類風濕關節(jié)炎病人的實驗室指標。其中，18項研究^{［9-10，12-17，19-22，25，27-30，33］}結果顯示，艾灸干預可改善類風濕關節(jié)炎病人CRP；17項研究^{［9-10，12，14-17，19-22，25，28-31，33］}結果顯示，艾灸干預可改善類風濕關節(jié)炎病人ESR；15項研究^{［9，12，14-17，19-22，25，27-29，33］}結果顯示，艾灸干預可改善類風濕關節(jié)炎病人RF。

3 討論

3.1 類風濕關節(jié)炎病人診斷標準尚不統(tǒng)一

本研究結果顯示，類風濕關節(jié)炎病人診斷標準主要包括西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)診斷標準。2010年由美國風濕病學會（ACR）和歐洲風濕病學會（EULAR）聯合提出的類風濕診斷標準是目前診斷類風濕關節(jié)炎病人的主流西醫(yī)診斷標準^［35］；國內類風濕關節(jié)炎病人中醫(yī)診斷標準并不統(tǒng)一，由國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》中《狂痹的診斷依據、證候分類、療效評定》^［36-37］是國內學者診斷類風濕關節(jié)炎病人的主要中醫(yī)診斷標準之一。類風濕關節(jié)炎病人常見證候要點包括風寒痹阻證、寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證、氣血兩虛證和肝腎不足證，艾灸主要對寒濕痹阻證、風寒痹阻證這兩型類風濕病人干預效果明顯，這與姜泉等^［38］研究結果相符。

3.2 艾灸干預類風濕關節(jié)炎具體形式豐富多樣

灸是以火刺激穴位，通過經絡達到預防治療疾病作用；艾因艾絨質地柔軟易燃，火力溫而不烈，煙氣香而宜人，是施灸主要材料，灸必艾之。艾灼經穴，由穴入絡，由絡入經，由經至臟腑，以達和氣血、安臟腑、祛邪氣、卻病延年之目的。臨床上關于艾灸能夠緩解類風濕關節(jié)炎病人癥狀及轉歸的理論與試驗研究依據充分，其臨床療效已得到公認。臨床上，艾炷灸法（直接灸、間接灸/隔物灸）和艾條灸法（溫和灸、熱敏灸）在類風濕關節(jié)炎病人干預中均較為常見，其中隔物灸集穴位、藥物、艾灸功效于一體，發(fā)揮多重治療作用的，具有多靶點、多途徑等優(yōu)勢，病人更易于接受^［39］，其中隔姜灸，體表放置姜絨或姜片然后施灸，具有溫陽散寒、行氣破瘀、通痹止痛、調和陰陽、激發(fā)人體免疫力的功效，臨床上風寒痹阻證、寒濕痹阻證類風濕關節(jié)炎病人使用效果佳^［40-41］。督灸（長蛇灸），因其在施灸時需沿督脈敷藥，脈之“督”，巡行于脊柱正中，形似長蛇而得名，為“陽脈之?！倍筋I周身陽經，為全身陽氣匯聚之地，溫養(yǎng)臟腑、振奮陽氣，同時，督灸是灸療中施灸范圍最大、一次灸療時間最長的灸法，對改善類風濕關節(jié)炎病人肢體關節(jié)活動不利臨床效果明顯。本研究在總結各項研究過程中亦發(fā)現，劉懷省等^{［23，26，32］}利用子午流注理論，酉時（17～19點）腎經當令，腎經氣血最旺，祛邪能力增強，發(fā)現于酉時進行艾灸，扶正祛邪，干預效果最佳。

3.3 艾灸干預類風濕關節(jié)炎病人主要選取督脈、足三里、腎俞、阿是穴

類風濕關節(jié)炎屬中醫(yī)學“歷節(jié)”“痹證”“尪痹”范疇，病機以肝腎虧虛為本，風、寒、熱、濕等淫邪侵犯機體為標，常治以活血通絡止痛、補益肝腎健脾為主。督脈，統(tǒng)領陽氣及真元，為全身陽氣匯聚之地，“陽氣者，內化精微，養(yǎng)于神氣外則柔軟，以固于筋”，十二經筋需陽氣溫煦和推動^［42］，且督脈對十二經脈氣血有蓄積和灌溉的作用，與關節(jié)活動的關系密不可分。此外，臨床多選取腎俞與足三里聯合阿是穴進行治療，主要與腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨；足三里可益氣養(yǎng)血、理氣止痛；對阿是穴施灸可除痹止痛、溫經散寒、活血行氣有關。本研究發(fā)現，艾灸督脈或艾灸足三里、腎俞、阿是穴效果明顯，且此為目前臨床治療類風濕關節(jié)炎病人主要應用方案。

3.4 艾灸干預類風濕關節(jié)炎病人顯示出積極結局及應用效果

本研究發(fā)現，類風濕關節(jié)炎病人結局指標主要包括臨床指標、臨床療效、實驗室指標。類風濕關節(jié)炎主要以晨僵、關節(jié)腫痛、關節(jié)畸形、疲乏無力為常見癥狀，本研究發(fā)現艾灸干預可有效改善類風濕關節(jié)炎病人各項臨床指標，尤其在改善關節(jié)疼痛、壓痛、腫脹和晨僵情況上效果明顯。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》^［43］評價標準，中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%者為臨床療效指標有效，本研究納入研究中共11項研究^{［10-11，14，18-19，24-25，28-29，31-32］}描述了臨床療效指標，結果均顯示艾灸干預類風濕關節(jié)炎病人有效。類風濕關節(jié)炎病人在復查時常使用RF、ESR、CRP等，其中RF是診斷類風濕關節(jié)炎的重要血清學標準之一，持續(xù)高滴度的RF常提示類風濕關節(jié)炎的疾病活動；ESR在許多病理情況下明顯增快，是病情活動程度的指標，可反映風濕活動或病情活動；CRP與ESR臨床意義基本相同，且不受紅細胞、脂質等因素限制，可較好反應炎癥感染和療效評價指標。本研究發(fā)現，艾灸可有效改善類風濕關節(jié)炎病人各項實驗室指標，如CRF、ESR、RF等。

3.5 局限性與建議

目前，艾灸干預類風濕關節(jié)炎病人已得到臨床醫(yī)護人員認可，但是仍存在一定的局限性。1）類風濕關節(jié)炎中醫(yī)、西醫(yī)診斷標準尚不統(tǒng)一，不利于類風濕關節(jié)炎研究者對原始文獻進行二次研究或直接利用。2）艾灸干預具體頻次及療程尚無統(tǒng)一標準。3）大多數關于艾灸干預類風濕關節(jié)炎病人的應用研究存在樣本量小、研究設計較單一等問題。建議未來研究者開展高質量、大樣本、多中心的隨機對照試驗，進一步驗證艾灸干預在類風濕關節(jié)炎病人中的應用效果。

4 小結

本研究從艾灸干預的主要形式、干預部位及穴位、結局指標及效果等方面進行了范圍綜述，艾灸干預在類風濕關節(jié)炎病人中的應用療效已得到初步驗證。但對于干預時間、劑量等方面仍存在局限性，在滿足病人個性化需求的同時未能形成規(guī)范范式。今后的研究中，希望研究者開展高質量、大樣本、多中心研究，進一步探討艾灸干預類風濕關節(jié)炎病人的量效關系。

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（收稿日期：2024-05-21；修回日期：2024-11-14）

（本文編輯薛佳）