【摘要】 背景 隨著居民疾病譜的改變和國(guó)家分級(jí)診療的推進(jìn)，全科醫(yī)生在疾病診療中扮演著重要角色。同時(shí)，醫(yī)學(xué)知識(shí)的不斷更新和居民衛(wèi)生服務(wù)需求的持續(xù)變化，需要全科醫(yī)生不斷參與繼續(xù)教育培訓(xùn)，給患者提供最佳的診療決策和疾病管理。目的 分析近十年（2013—2022年）我國(guó)全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)研究的發(fā)展現(xiàn)狀、培訓(xùn)質(zhì)量與研究質(zhì)量。方法 2023年1月，以PubMed、Cochrane Library、Embase、CINAHL、ERIC、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)8個(gè)中英文數(shù)據(jù)庫(kù)為數(shù)據(jù)來(lái)源，獲取有關(guān)中國(guó)全科醫(yī)生繼續(xù)教育的培訓(xùn)研究，進(jìn)行閱讀、分析、整理和總結(jié)，檢索時(shí)限為2013年1月—2022年12月。利用醫(yī)學(xué)教育研究質(zhì)量量表（MERSQI）對(duì)文獻(xiàn)的研究質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。結(jié)果 本綜述共納入文獻(xiàn)49篇，其中英文文獻(xiàn)11篇，中文文獻(xiàn)38篇。繼續(xù)教育的培訓(xùn)主題集中于心腦血管疾?。?2.4%）、急救相關(guān)內(nèi)容（6.1%）、精神疾?。?.1%）；培訓(xùn)形式較為單一，以傳統(tǒng)的專家授課為主（69.3%），僅6.1%采用技能培訓(xùn)的形式，4.0%的研究采用PBL/TBL教學(xué)的培訓(xùn)形式；通常缺乏嚴(yán)格的評(píng)價(jià)：有31項(xiàng)（63.2%）研究采用問卷對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，其中19項(xiàng)未經(jīng)信效度檢驗(yàn)。研究設(shè)計(jì)中，單組前后對(duì)照的研究設(shè)計(jì)占比最大（53.1%），隨機(jī)對(duì)照前后測(cè)占比26.5%，對(duì)照前后測(cè)占比最?。?.1%）。明確提及進(jìn)行倫理審批的研究有9項(xiàng)（18.3%），大多數(shù)研究未進(jìn)行倫理審批（81.7%）。評(píng)估集中于針對(duì)全科醫(yī)生培訓(xùn)前后的知識(shí)和技能提升（85.7%），較少涵蓋實(shí)際行為改變（14.2%）及對(duì)于患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獲益（22.4%）。結(jié)論 近10年全科繼續(xù)教育研究的關(guān)注度不足，但發(fā)展空間較大。未來(lái)需要根據(jù)實(shí)際需求，拓展培訓(xùn)主題、采取多元的培訓(xùn)方式，利用信效度佳的評(píng)估工具，并關(guān)注培訓(xùn)后所帶來(lái)的實(shí)際行為改變，以此讓患者獲益，多維度提升全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓(xùn)的質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 教育，繼續(xù)；全科醫(yī)生；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；質(zhì)量

【中圖分類號(hào)】 R 192 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0532

A Systematic Evaluation of Research on Continuing Education for General Practitioners in China in the Last Decade

HOU Shuyu1，2，ZENG Xin2，WANG Tingting1，MOU Biao2，LEI Yu2，WU Fuju2，LUO Xiaohong1*，ZOU Chuan2*

1.College of Medicine and Life Sciences， Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 611137，China

2.Department of Family Medicine，the Fifth People's Hospital，Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 611130，China

*Corresponding authors：LUO Xiaohong，Professor；E-mail：luoxiaohong@cdutcm.edu.cn

ZOU Chuan，Associate professor；E-mail：zou5chuan@163.com

【Abstract】 Background With the changing disease spectrum of the population and the advancement of the national tiered diagnosis and treatment system， general practitioners play a vital role in disease diagnosis and treatment. At the same time， the continuous updating of medical knowledge and the ongoing changes in the health service demands of the residents necessitate the ongoing participation of general practitioners in continuing education and training. This ensures they can make the best diagnostic and treatment decisions and manage diseases effectively for their patients. Objective To analyze the current developments， training quality and research quality of continuing education research of general practice in China in the past ten years（2013-2022）. Methods In January 2023， eight Chinese and English databases including PubMed， Cochrane Library， Embase， CINAHL， ERIC， China National Knowledge Infrastructure（CNKI）， Wanfang Data Knowledge Service Platform， and China Biology Medicine Literature Service System were used as data sources to obtain research on the training of continuing education for general practitioners in China. The literature was read， analyzed， organized， and summarized， with the search period ranging from January 2013 to December 2022. The Medical Education Research Study Quality Instrument（MERSQI） was utilized to comprehensively evaluate the quality of the literature. "Results This review included a total of 49 articles， of which 11 were in English and 38 in Chinese. The themes of continuing education training focused on cardiovascular and cerebrovascular diseases（22.4%）， emergency-related content（6.1%）， and mental health（6.1%）. The training formats were relatively singular， mainly based on traditional expert lectures（69.3%）， with only 6.1% adopting the form of skill training， and 4.0% of the studies using problem-based learning（PBL） or team-based learning（TBL） training formats. There was usually a lack of rigorous evaluation： 31 studies（63.2%） used questionnaires to assess the effectiveness of the training， of which 19 had not undergone validity and reliability testing. In the study design， the largest proportion was single-group pre-post comparison（53.1%）， followed by randomized controlled trials with pre-post measurements（26.5%）， and the smallest proportion was controlled pre-post comparison（4.1%）. Only 9 studies（18.3%） explicitly mentioned ethical approval， while the majority of studies （81.7%） did not undergo ethical review. The evaluations focused on the enhancement of knowledge and skills of general practitioners before and after trainin（85.7%）， with less coverage of actual behavioral changes（14.2%） and benefits to patients and healthcare facilities（22.4%）. Conclusion In the past decade， the attention to general practice continuing education research has been insufficient， but there is significant room for development. In the future， it is necessary to expand training themes and adopt diverse training methods based on actual needs. Utilizing assessment tools with good validity and reliability， and focusing on the actual behavioral changes brought about by training， will benefit patients and enhance the quality of continuing education for general practitioners in multiple dimensions.

【Key words】 Education，continuing；General practitioners；Systematic review；Quality

全科醫(yī)生作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)防、保健、醫(yī)療康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)的“社區(qū)六位一體”服務(wù)功能提供者，肩負(fù)著全民健康守門人的重要使命［1］。研究表明，我國(guó)全科醫(yī)生的培養(yǎng)還處于起步和探索階段，全科醫(yī)生的數(shù)量遠(yuǎn)不能滿足居民的醫(yī)療需求，基層醫(yī)療條件薄弱的現(xiàn)狀尚未解決［2］。開展醫(yī)學(xué)教育，對(duì)于提高基層全科醫(yī)生隊(duì)伍的整體素質(zhì)具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義，同時(shí)也是中國(guó)醫(yī)療改革中關(guān)鍵的一環(huán)。

我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育分為3種形式［3］：院校教育，包括全科醫(yī)學(xué)方向的本科（農(nóng)村訂單定向）、碩士和博士教育；畢業(yè)后教育，又稱全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；以及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，包括全科醫(yī)生崗位（轉(zhuǎn)崗）培訓(xùn)和繼續(xù)教育培訓(xùn)。《中國(guó)教育現(xiàn)代化2035》中提出要建設(shè)以上三個(gè)階段有機(jī)銜接的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)培訓(xùn)體系［4］。發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的繼續(xù)教育，是培養(yǎng)具有崗位勝任力的全科醫(yī)生、高水平的優(yōu)秀人才的關(guān)鍵舉措［5］。

作為一名合格的全科醫(yī)生，需要不斷地更新和擴(kuò)展自己的知識(shí)和技能，了解最新的醫(yī)學(xué)研究和治療方法，才能為患者提供最佳的醫(yī)療保健服務(wù)。院校教育和畢業(yè)后教育固然重要，但對(duì)于醫(yī)生這一職業(yè)而言，全科醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育同樣重要，是全科醫(yī)生職業(yè)生涯發(fā)展的前提保障和持久動(dòng)力［6］。目前關(guān)于中國(guó)全科醫(yī)生的繼續(xù)教育培訓(xùn)研究情況甚少。本文旨在通過(guò)檢索2013—2022年國(guó)內(nèi)外中英文醫(yī)學(xué)及教育數(shù)據(jù)庫(kù)，了解國(guó)內(nèi)全科繼續(xù)教育的培訓(xùn)與研究現(xiàn)狀，評(píng)價(jià)其培訓(xùn)與研究質(zhì)量，為后續(xù)全科教育研究者與實(shí)踐者開展教育培訓(xùn)與研究提供重要參考。

1 資料與方法

1.1 方案注冊(cè)

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方案于2023-04-13在國(guó)際系統(tǒng)評(píng)價(jià)平臺(tái)（INPLASY）注冊(cè)（注冊(cè)編碼：INPLASY202340043）。

1.2 文獻(xiàn)檢索

以PubMed、Cochrane Library、Embase、CINAHL、ERIC、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)8個(gè)中英文數(shù)據(jù)庫(kù)為數(shù)據(jù)來(lái)源，獲取有關(guān)中國(guó)全科醫(yī)生繼續(xù)教育的培訓(xùn)研究，檢索時(shí)限為2013年1月—2022年12月。檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法。檢索以下英文檢索詞為關(guān)鍵詞或主題詞：（1）與全科醫(yī)學(xué)、家庭醫(yī)學(xué)有關(guān)的檢索詞，如General Practice，F(xiàn)amily Practice；（2）與全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生有關(guān)的檢索詞，如General Practitioner，family doctor，primary care physician，health care providers，village doctor；（3）與教育有關(guān)的檢索詞，如education，training，curriculum，learning；（4）與中國(guó)有關(guān)的檢索詞，如Chinese，China，Beijing，Shanghai。檢索以下中文檢索詞為關(guān)鍵詞或主題詞：全科醫(yī)生+教育，全科醫(yī)生+培訓(xùn)，全科醫(yī)生+課程，全科醫(yī)生+教學(xué)，鄉(xiāng)村醫(yī)生+教育，鄉(xiāng)村醫(yī)生+培訓(xùn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生+課程，鄉(xiāng)村醫(yī)生+教學(xué)，社區(qū)醫(yī)生+教育等。各數(shù)據(jù)庫(kù)具體檢索策略及檢索詞掃描文章首頁(yè)二維碼見附表1。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）專門針對(duì)全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生和/或初級(jí)保健醫(yī)生的研究；（2）采用定量或混合方法設(shè)計(jì)，作為研究或評(píng)價(jià)工作；（3）在中國(guó)進(jìn)行的研究；（4）繼續(xù)教育。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）培訓(xùn)對(duì)象僅為其他醫(yī)生群體（如內(nèi)科、兒科）、全科規(guī)培生、全科實(shí)習(xí)生、全科醫(yī)學(xué)生、藥劑師或護(hù)士、患者；（2）僅關(guān)注課程或培訓(xùn)的開發(fā)描述的評(píng)論和論文；（3）系統(tǒng)綜述、Meta分析、描述性綜述、書信、科普文章及僅有摘要的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)的篩選、資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用EndNote X9篩選文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選過(guò)程分為初篩和復(fù)篩兩個(gè)階段。文獻(xiàn)篩選時(shí)，將相同篇名、作者、發(fā)表期刊、發(fā)表時(shí)間的文章定義為重復(fù)文章，留取其中1篇納入研究。在文獻(xiàn)的初篩階段，由2名研究者獨(dú)立閱讀文章的題目、摘要，排除與本研究主題明顯不符的文獻(xiàn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。2名研究者交叉核對(duì)初篩結(jié)果，遇到分歧時(shí)，將有不同意見的文獻(xiàn)悉數(shù)納入。文獻(xiàn)復(fù)篩階段，2名研究者根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步閱讀全文，決定是否最終納入。此階段如有分歧，則與第3位研究者（高資歷研究者）協(xié)商討論和解決。

對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，提取內(nèi)容包括：（1）研究的基本信息，包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究城市、發(fā)表期刊等；（2）培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容：培訓(xùn)主題、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)對(duì)象數(shù)量、培訓(xùn)形式等；（3）研究相關(guān)內(nèi)容：研究類型、研究方法、評(píng)估層次等內(nèi)容（納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)提取表格掃描文章首頁(yè)二維碼詳見附表2）。

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：為了更加科學(xué)、精確地評(píng)估納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，采用評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)教育研究的方法質(zhì)量量表：醫(yī)學(xué)教育研究質(zhì)量量表（Medical Education Research Study Quality Instrument，MERSQI）。MERSQI是2007年開發(fā)的，作為檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育研究質(zhì)量的研究的一部分，旨在衡量實(shí)驗(yàn)、準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)和觀察性研究的方法質(zhì)量，MERSQI主要包括集中在6個(gè)領(lǐng)域的10個(gè)項(xiàng)目，MERSQI滿分18分，13～18分為高質(zhì)量，7～12分為中等質(zhì)量，≤6分者為低質(zhì)量。COOK等［7］的研究表明該量表具有較好的評(píng)分者一致性，是評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)教育研究質(zhì)量的可靠工具。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel錄入數(shù)據(jù)，對(duì)納入文獻(xiàn)的研究主題、文獻(xiàn)來(lái)源、培訓(xùn)和研究相關(guān)的內(nèi)容和質(zhì)量評(píng)價(jià)等信息進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，概述國(guó)內(nèi)外針對(duì)中國(guó)全科醫(yī)生繼續(xù)教育的研究現(xiàn)狀，總結(jié)當(dāng)下熱點(diǎn)主題，并對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量分析和評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2023年1月初步檢索到16 387篇文獻(xiàn)。在去除重復(fù)項(xiàng)后有10 054篇文獻(xiàn)。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選標(biāo)題和摘要后，共篩選出2013—2022年81篇全文文獻(xiàn)。5篇為研究標(biāo)書，26篇不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，1篇無(wú)明確數(shù)據(jù)，最終納入49篇文獻(xiàn)進(jìn)行研究（檢索流程見圖1）。

2.1 納入文獻(xiàn)的來(lái)源和研究地區(qū)

研究全部來(lái)自中國(guó)，36.7%的研究發(fā)生于華東地區(qū)（18篇），以上海（7篇）、杭州（3篇）為主；華北地區(qū)占研究的14.3%（7篇），其中大部分在北京地區(qū)（6篇）；華南地區(qū)占研究的14.3%（7篇），華中地區(qū)、西南地區(qū)分別占研究的12.2%（6篇，其中有1篇研究同時(shí)涉及華北、華東、西南地區(qū)），其余研究在西北地區(qū)（8.1%，4篇）、東北地區(qū)（4.1%，2篇）進(jìn)行，有2.0%（1篇）研究未提及研究地點(diǎn)。

納入49篇文獻(xiàn)中，有11篇為英文文獻(xiàn)，38篇為中文文獻(xiàn)；本次研究納入文獻(xiàn)較為分散，發(fā)表在42種期刊上，其中中文期刊有32種，文章發(fā)表頻數(shù)最多的中文期刊及文章頻數(shù)占比由高到低依次為：“社區(qū)衛(wèi)生管理”（6.1%，3/ 49）、“中國(guó)全科醫(yī)學(xué)”（6.1%，3/49）、“衛(wèi)生職業(yè)教育”（4.1%，2/49）、“中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育”（4.1%，2/49）。

2.2 培訓(xùn)相關(guān)結(jié)果

2.2.1 培訓(xùn)主題：心腦血管方面研究較多，共有11篇文獻(xiàn)（22.4%）［其中明確提及腦血管的2篇，高血壓5篇（10.2%）；其他心血管疾病有4篇（8.2%）］；社區(qū)常見慢病3篇（6.1%），精神疾病3篇（6.1%），急救技能3篇（6.1%），糖尿病3篇（6.1%），詳見表1。

2.2.2 培訓(xùn)時(shí)間：納入的49項(xiàng)研究中，29項(xiàng)（59.2%）研究培訓(xùn)具體時(shí)間模糊。本研究按照8學(xué)時(shí)為1 d計(jì)算培訓(xùn)時(shí)間，培訓(xùn)時(shí)間為3 d及以內(nèi)的研究有10項(xiàng)（20.4%），培訓(xùn)時(shí)間為3～7 d的研究有8項(xiàng)（16.3%），超過(guò)7 d的有2項(xiàng)（4.1%）。

2.2.3 培訓(xùn)對(duì)象：有32項(xiàng)（65.3%）研究的全科醫(yī)生來(lái)自社區(qū)，13項(xiàng)研究的全科醫(yī)生（26.5%）來(lái)自鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄉(xiāng)村，7項(xiàng)（14.3%）研究對(duì)研究參與者描述不清楚。

2.2.4 培訓(xùn)形式：專家授課（34項(xiàng)，69.4%）占比最高，此外還有臨床病案（8項(xiàng)，16.3%）、視頻（6項(xiàng)，12.2%）、研討會(huì)（6項(xiàng)，12.2%）、模擬患者（5項(xiàng)，10.2%）、專家咨詢（3項(xiàng)，6.1%）、技能培訓(xùn)（3項(xiàng)，6.1%）、PBL/TBL教學(xué)（2項(xiàng)，4.1%）、其他（2項(xiàng)，4.1%）。隨著技術(shù)的發(fā)展，線上交流模式逐漸開展，新型冠狀病毒感染疫情的到來(lái)突然加速了該發(fā)展趨勢(shì)。線上研究有4項(xiàng)（8.2%），集中在2017年以后，線上、線下結(jié)合的研究有13項(xiàng)（26.5%），大多數(shù)在2019年以后。而有11項(xiàng)（22.4%）研究對(duì)此描述模糊，只有15項(xiàng)（30.6%）研究明確提及準(zhǔn)備和使用了培訓(xùn)相關(guān)資料，其余34項(xiàng)（69.4%）研究未明確提及。

2.3 全科繼續(xù)教育文獻(xiàn)的研究質(zhì)量

2.3.1 研究設(shè)計(jì)：在納入的49項(xiàng)研究中，研究類型最多見的為單組前后對(duì)照測(cè)（26項(xiàng)，53.1%），其次為隨機(jī)對(duì)照前后測(cè)（13項(xiàng)，26.5%），而隨機(jī)對(duì)照后測(cè)（3項(xiàng)，6.1%）、單組后測(cè)（3項(xiàng)，6.1%）、對(duì)照前后測(cè)（2項(xiàng)，4.1%）的研究所占比例并不高；此外非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及未說(shuō)明研究方法的有2項(xiàng)（4.1%）。

2.3.2 評(píng)估層次：采用目前針對(duì)課程培訓(xùn)常用的柯氏四級(jí)評(píng)估［8］來(lái)評(píng)價(jià)研究文獻(xiàn)的培訓(xùn)層次，分為反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層、結(jié)果層。在49項(xiàng)研究中，11項(xiàng)（22.4%）評(píng)估了培訓(xùn)的反應(yīng)層，42項(xiàng)（85.7%）評(píng)估了培訓(xùn)的學(xué)習(xí)層，僅7項(xiàng)（14.3%）評(píng)估了培訓(xùn)的行為層，11項(xiàng)（22.4%）評(píng)估了培訓(xùn)的結(jié)果層。

2.3.3 評(píng)估方法及其信效度描述：評(píng)估方法使用最多的是問卷調(diào)查（31項(xiàng)，63.3%）和筆試（17項(xiàng)，34.7%），其他方法包括技能考試（8項(xiàng)，16.3%）、角色扮演或情景模擬（2項(xiàng)，4.1%）、口頭考試（2項(xiàng)，4.1%），直接觀察、訪談或焦點(diǎn)小組、患者管理各有1項(xiàng)（2.0%），未明確描述評(píng)估方法的研究有2項(xiàng)。

31項(xiàng)問卷調(diào)查研究中僅2項(xiàng)（6.4%）針對(duì)問卷的信度、效度都進(jìn)行了描述，其中1項(xiàng)分別描述了內(nèi)容效度和內(nèi)部一致性信度，另1項(xiàng)采用先前已經(jīng)自行驗(yàn)證過(guò)信效度的規(guī)范量表，該2項(xiàng)研究均來(lái)自英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)；僅描述問卷信度的研究有4項(xiàng)（12.9%），4項(xiàng)均通過(guò)計(jì)算Cronbach's α系數(shù)反映內(nèi)部一致性信度；僅描述問卷效度的研究有6項(xiàng)（19.4%），均通過(guò)專家評(píng)審或者采用國(guó)際通用的量表來(lái)反映內(nèi)容效度。

2.3.4 倫理審批：納入文獻(xiàn)中僅有9篇（18.4%）文獻(xiàn)進(jìn)行了倫理審批，其中7篇來(lái)自英文數(shù)據(jù)庫(kù)，2篇來(lái)自中文數(shù)據(jù)庫(kù)；其余文獻(xiàn)并未進(jìn)行相關(guān)描述。

2.3.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)：本研究使用MERSQI分別計(jì)算每一項(xiàng)的得分，計(jì)算總體的MERSQI得分為（12.6±1.5）分，中質(zhì)量得分者共計(jì)30項(xiàng)（占比58.8%），高質(zhì)量得分者有21項(xiàng)（占比41.1%），無(wú)低質(zhì)量得分者。

3 討論

發(fā)展醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育是國(guó)家醫(yī)學(xué)教育體系中的一項(xiàng)重要任務(wù)，目的是培養(yǎng)足夠數(shù)量的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，提高本國(guó)居民的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。在我國(guó)，全科醫(yī)生的基礎(chǔ)知識(shí)和專業(yè)技能存在較大的提升空間，且臨床診療能力有待加強(qiáng)。中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2019的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷水平普遍較低，其中，2017年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)本科及以上學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員比例為30.8%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅為12.4%，2021年這一比例分別緩慢上升至33.8%、15.0%，無(wú)論是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，2017—2018年研究生所占比例均不超過(guò)2.0%［9］。因此，全科繼續(xù)教育作為涉及范圍最廣、服務(wù)最多的全科醫(yī)生的教育類型，在加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)和提高基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面扮演著重要角色。本研究回顧了過(guò)去十年在中國(guó)進(jìn)行的涉及全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓(xùn)的研究發(fā)現(xiàn)，該領(lǐng)域正在發(fā)展，并且通過(guò)此類對(duì)從業(yè)后的全科醫(yī)師的培訓(xùn)，能夠使全科醫(yī)生在相關(guān)領(lǐng)域的知識(shí)、技能和臨床實(shí)踐能力有一定程度的提升。然而，相較于目前研究較多的全科醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)等研究領(lǐng)域，繼續(xù)教育的相關(guān)文獻(xiàn)較少，研究主題較狹窄，培訓(xùn)形式和方法仍然較為傳統(tǒng)和單一，培訓(xùn)方法的質(zhì)量評(píng)估較單薄，評(píng)估層次局限在較為初級(jí)的知識(shí)和技能提升層面，對(duì)于全科醫(yī)生的隊(duì)伍建設(shè)推進(jìn)作用有限。

3.1 全科繼續(xù)教育培訓(xùn)研究較少，分布不均衡

從文獻(xiàn)發(fā)表的數(shù)量上來(lái)看，回顧過(guò)去十年（2013—2022年），開展針對(duì)我國(guó)全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓(xùn)的研究共有49篇；而在2020年發(fā)表的針對(duì)我國(guó)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的研究綜述中提到，自2011年國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》政策后，2013—2018年，關(guān)于我國(guó)規(guī)范化培訓(xùn)發(fā)文量處于穩(wěn)步增長(zhǎng)階段，期間發(fā)文量為86篇，較繼續(xù)教育研究的發(fā)文量更多，且近年來(lái)我國(guó)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)領(lǐng)域的研究涌現(xiàn)出眾多研究成果［10］；金花等［11］的研究也提示：與全科醫(yī)學(xué)教育相關(guān)的研究并不是當(dāng)前全科醫(yī)學(xué)界的研究熱點(diǎn)，其數(shù)量和影響力尚有不足，需要研究者繼續(xù)加以探索和總結(jié)。WEBSTER等［12］針對(duì)2002—2012年國(guó)際范圍內(nèi)家庭醫(yī)生的醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，研究納入文獻(xiàn)624篇，其中繼續(xù)教育的研究有259項(xiàng)，占比41.5%，這表明全科醫(yī)生的繼續(xù)教育已經(jīng)成為其他國(guó)家的研究熱點(diǎn)和重視領(lǐng)域，提示我國(guó)全科醫(yī)生在醫(yī)學(xué)教育尤其是繼續(xù)教育領(lǐng)域與國(guó)外有較大差距，仍有較大的發(fā)展空間。從地理位置來(lái)看，我國(guó)全科醫(yī)生繼續(xù)教育研究的作者單位全國(guó)均有分布，但主要集中于我國(guó)的華東地區(qū)，尤其是上海市、杭州市最多，其次為以北京市為代表的華北地區(qū)以及華南地區(qū)。至2020年，包括北京市、上海市、杭州市在內(nèi)的東部地區(qū)全科醫(yī)生總數(shù)占全國(guó)全科醫(yī)生總?cè)藬?shù)的50.84%，遠(yuǎn)高于中、西部地區(qū)，這說(shuō)明在開展全科醫(yī)生的繼續(xù)教育培訓(xùn)與研究越深入的地區(qū)，全科醫(yī)生的隊(duì)伍建設(shè)也更完善［13］。

3.2 中國(guó)全科繼續(xù)教育的培訓(xùn)主題與形式單一，培訓(xùn)效果亟待提升

本研究表明慢性疾病的相關(guān)培訓(xùn)，如高血壓、糖尿病等是我國(guó)全科繼續(xù)教育的主要主題。高血壓、糖尿病、心血管疾病是目前影響中老年人健康的三大主要疾?。?4］，全科醫(yī)生掌握好慢性疾病的診治對(duì)于基層醫(yī)療質(zhì)量的提升大有裨益。而BERNARDES等［15］針對(duì)澳大利亞全科繼續(xù)教育的文獻(xiàn)綜述顯示，2008—2018年該領(lǐng)域的研究主題涉及精神、癡呆、青少年健康、小兒哮喘等多個(gè)方面，其研究主題較中國(guó)更加多元化。且尤叢蕾等［6］及施丹丹等［16］關(guān)于全科繼續(xù)教育的定性研究顯示，全科繼續(xù)教育培訓(xùn)內(nèi)容與全科醫(yī)生真實(shí)需求的匹配度較低，如存在部分內(nèi)容在社區(qū)缺乏實(shí)踐對(duì)象、因社區(qū)客觀條件限制不符合社區(qū)的使用場(chǎng)景等現(xiàn)象。本研究顯示繼續(xù)教育的主要培訓(xùn)對(duì)象是城市社區(qū)的全科醫(yī)生，而非鄉(xiāng)鎮(zhèn)的全科醫(yī)生或鄉(xiāng)村醫(yī)生，這說(shuō)明相比于社區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄉(xiāng)村全科醫(yī)生接受教育培訓(xùn)機(jī)會(huì)較少。這可能與鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)位置偏遠(yuǎn)、醫(yī)療環(huán)境相對(duì)落后，醫(yī)生收入低、激勵(lì)力度低、醫(yī)生對(duì)于學(xué)習(xí)進(jìn)步缺乏興趣等因素密不可分。我國(guó)全科繼續(xù)教育最常采用的培訓(xùn)形式為專家授課，占比69.4%，其他培訓(xùn)形式，如病案討論、視頻、研討會(huì)、模擬患者占比相對(duì)較低，這與楊慧敏等［17］的研究結(jié)果類似，且近2/3的培訓(xùn)未提及或發(fā)放培訓(xùn)資料。美國(guó)學(xué)者EDGAR DALE于1946年最先提出“學(xué)習(xí)金字塔理論”［18］，該理論表明不同的學(xué)習(xí)方法對(duì)應(yīng)了學(xué)員不同的學(xué)習(xí)知識(shí)在腦中的保留程度，因而學(xué)習(xí)效果各異，其中最高效的學(xué)習(xí)方法是教授他人和實(shí)踐，而最難獲取知識(shí)留存率的則為聽講和閱讀。由此可見，單純授課的培訓(xùn)并不是一個(gè)提升學(xué)員相關(guān)能力的高效方法，甚至效果較差。BERNARDES等［15］針對(duì)澳大利亞全科繼續(xù)教育的系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述中提到，采取多種培訓(xùn)方式，如提供培訓(xùn)資料和互動(dòng)研討會(huì)相結(jié)合的形式，將會(huì)產(chǎn)生更好地培訓(xùn)結(jié)果。而且，我國(guó)全科繼續(xù)教育研究所關(guān)注的培訓(xùn)效果，僅停留在全科醫(yī)生知識(shí)、技能、態(tài)度等層面，而對(duì)培訓(xùn)后全科醫(yī)生在實(shí)踐中的行為改變、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)的改變或患者的獲益關(guān)注較少，僅有14.3%、22.4%的研究分別評(píng)估了培訓(xùn)后全科醫(yī)生行為層與成果層的改變，這與YARDLEY等［8］在回顧醫(yī)學(xué)教育干預(yù)研究所得出的結(jié)果類似。全科繼續(xù)教育與本科、規(guī)范化培訓(xùn)更看重有效性與實(shí)用性，更希望達(dá)到柯氏四級(jí)評(píng)估模型中的更高層次，如行為層與成果層［8］。這是由于更高層次的評(píng)估需要專業(yè)的知識(shí)和資源，超出了大多數(shù)直接的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育提供者目前的能力范圍［19］。因此，建議研究者通過(guò)臨床實(shí)踐和患者層面來(lái)評(píng)估繼續(xù)教育培訓(xùn)的有效性，這樣才有利于全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。

3.3 全科繼續(xù)教育研究的總體研究質(zhì)量較差

在研究設(shè)計(jì)方面，最常見的為單組前后測(cè)，這與全科醫(yī)學(xué)教育研究的范圍綜述結(jié)果一致［12］，原因可能為其簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易操作，能直觀反映出培訓(xùn)后的效果，但研究結(jié)果可能是由于自然成熟或培訓(xùn)以外的因素所致［20］。隨機(jī)對(duì)照前后測(cè)借助隨機(jī)化原則充分控制混雜因素，能夠?qū)⒒€差異最小化，是驗(yàn)證干預(yù)效果的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而因其操作復(fù)雜、成本高，且容易存在參與者失訪、依從性差、質(zhì)控不嚴(yán)的風(fēng)險(xiǎn)，較少被教育研究者采用［21］。在評(píng)估教學(xué)效果工具方面，納入研究最常用的評(píng)估方法為問卷調(diào)查（63.3%，31），通過(guò)他評(píng)如技能考試、角色扮演等較少，且多為自制問卷，僅2項(xiàng)（6.1%）研究同時(shí)進(jìn)行問卷的信度、效度描述。問卷調(diào)查較為主觀且存在霍桑效應(yīng)，信效度是判斷問卷工具可靠的重要方面，直接決定教育研究結(jié)果的可信度［22］。建議未來(lái)全科繼續(xù)教育研究者使用經(jīng)過(guò)信效度驗(yàn)證的問卷或他評(píng)的測(cè)量工具，以提高評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性、有效性和科學(xué)性［23］。醫(yī)學(xué)教育研究領(lǐng)域存在特殊倫理和方法問題［24］，包括知情同意、監(jiān)管監(jiān)督、研究數(shù)據(jù)質(zhì)量、雙重目的（教育和研究）等，需要通過(guò)倫理委員會(huì)審批，但納入的研究中僅9項(xiàng)（18.4%）研究進(jìn)行了倫理審批，說(shuō)明研究者對(duì)教育研究的倫理沒有充分的重視，這在國(guó)際的全科研究與教育研究中同樣被忽視［25］，期待后續(xù)研究者能重視教育研究中的倫理。本研究采用國(guó)際權(quán)威的MESRQI對(duì)研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，其差異主要體現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)的研究設(shè)計(jì)類型、評(píng)估工具的信效度證據(jù)、研究結(jié)果的評(píng)估層次三方面［26］，而這三項(xiàng)正是決定教學(xué)研究科學(xué)性的重要因素。

4 小結(jié)

盡管過(guò)去十年全科醫(yī)學(xué)的教育領(lǐng)域得到重視，但全科繼續(xù)教育仍不是研究重點(diǎn)。全科繼續(xù)教育的發(fā)展和進(jìn)步面臨著諸多困難和挑戰(zhàn)，如培訓(xùn)主題局限、培訓(xùn)形式單一、結(jié)果評(píng)價(jià)方法和工具有效性不足、評(píng)估層次較低、整體研究質(zhì)量較差。我國(guó)全科教育工作者應(yīng)該進(jìn)一步探索符合中國(guó)國(guó)情的全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的培訓(xùn)方法和體系。未來(lái)需要明確繼續(xù)教育學(xué)員的需求，有針對(duì)性地拓寬培訓(xùn)的主題，注重全國(guó)均衡發(fā)展，加強(qiáng)各地全科醫(yī)生的交流學(xué)習(xí)，用更加科學(xué)的評(píng)估工具和多元的培訓(xùn)方式來(lái)開展培訓(xùn)，提升培訓(xùn)效果，并關(guān)注培訓(xùn)后所帶來(lái)的實(shí)際行為改變和患者獲益，多維度提升全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓(xùn)的質(zhì)量。

由于本研究團(tuán)隊(duì)的人力物力有限，僅研究了過(guò)去十年針對(duì)中國(guó)全科醫(yī)生的繼續(xù)教育培訓(xùn)研究，未對(duì)灰色文獻(xiàn)進(jìn)行有針對(duì)搜索，也無(wú)法結(jié)合更早時(shí)期的研究趨勢(shì)變化，但在一定程度上能反映近年研究趨勢(shì)和現(xiàn)況，也能較為準(zhǔn)確地對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，可以為后續(xù)此領(lǐng)域更進(jìn)一步的研究奠定基礎(chǔ)。

作者貢獻(xiàn)：侯姝羽、王婷婷負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、采集文章的質(zhì)量控制；侯姝羽繪制圖表，撰寫論文，對(duì)文章進(jìn)度進(jìn)行監(jiān)督管理；牟彪?yún)⑴c數(shù)據(jù)收集、繪制圖表、論文的修訂；雷玉、吳富菊參與數(shù)據(jù)收集；曾欣、羅曉紅負(fù)責(zé)論文的質(zhì)量控制及審校；羅曉紅、鄒川負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，論文的修訂及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。

侯姝羽：https：//orcid.org/0009-0006-7625-6151

鄒川：https：//orcid.org/0000-0001-5094-3486

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（收稿日期：2023-12-18；修回日期：2024-05-16）

（本文編輯：崔莎）