摘要：目的 比較自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）和帶隧道帶滌綸套的導(dǎo)管（TCC）2種血管通路在老年維持性血液透析（MHD）患者中的應(yīng)用效果。方法 選取老年MHD患者103例，按照不同血管通路分為AVF組（43例）和TCC組（60例），比較2組接受規(guī)律血液透析治療1年后于透析當(dāng)日實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血肌酐、尿酸、甲狀旁腺激素、血鈣、血磷、血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇；血管通路血流量、尿素清除率；規(guī)律血液透析治療1年后復(fù)查超聲心動(dòng)圖，檢測(cè)患者左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室后壁舒張末期厚度（LVPWT）、室間隔舒張末期厚度（IVSTd）、左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）、舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥谧笮姆渴野昕谧畲笱魉俣缺龋‥/A）、肺動(dòng)脈壓；出現(xiàn)左心室收縮功能障礙和舒張功能障礙的發(fā)生率；記錄患者透析期間發(fā)生透析通路相關(guān)感染、機(jī)械性損傷及心力衰竭的情況。結(jié)果 2組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。AVF組患者的LVEDd、IVSTd、LVPWT、左心室收縮功能障礙、舒張功能障礙發(fā)生率、血管通路血流量、尿素清除率、機(jī)械性損傷發(fā)生率均高于TCC組，而透析通路相關(guān)感染發(fā)生率、E/A、EF值均低于TCC組（P＜0.05），2組間肺動(dòng)脈壓及心力衰竭發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 對(duì)于老年MHD患者，應(yīng)在評(píng)估其基礎(chǔ)疾病及血管條件等各方面因素后再確定適宜的透析通路。

關(guān)鍵詞：動(dòng)靜脈瘺；腎透析；導(dǎo)管，留置；手術(shù)后并發(fā)癥；心功能；透析充分性

中圖分類號(hào)：R459.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.11958/20241310

Comparison of the effect of different vascular access routes on elderly patients with maintenance hemodialysis

LI Chaoyuan， ZHAO Fuhao， CHEN Sha， LYU Ruiqian， WU Zixia

Department of Nephrology， Tianjin Hospital， Tianjin 300211， China

Abstract： Objective To compare the effects of 2 vascular accesses via arteriovenous fistula （AVF） and tunnel-cuffed catheter （TCC） in elderly patients with maintenance hemodialysis （MHD）. Methods A total of 103 elderly MHD patients were selected and divided into the AVF group （43 cases） and the TCC group （60 cases） according to different vascular pathways. Laboratory indexes of serum creatinine， uric acid， parathyroid hormone （PTH）， serum calcium， blood phosphorus， hemoglobin， triglyceride and total cholesterol were compared between the two groups on dialysis day after receiving regular hemodialysis treatment for 1 year. Blood flow and urea clearance in vascular pathway were also compared between the two groups. The left ventricular end-diastolic diameter （LVEDd）， the left ventricular posterior end-diastolic thickness （LVPWT）， the ventricular septal end-diastolic thickness （IVSTd）， ejection fraction （EF）， the maximum flow velocity ratio （E/A） of the left atrial ventricle at the early and late diastolic stages and pulmonary artery pressure were examined by echocardiography after regular hemodialysis treatment for 1 year. The occurrence rates of left ventricular systolic dysfunction and diastolic dysfunction were recorded. Hemodialysis access associated infection， mechanical injury and heart failure during dialysis were also recorded. Results There were no significant differences in laboratory indexes between the two groups （P＞0.05）. LVEDd， IVSTd， LVPWT， incidence rates of left ventricular systolic dysfunction， diastolic dysfunction， blood flow through vascular channels， Kt/V and mechanical injury were higher in the AVF group than those in the TCC group， while the ratio of hemodialysis access associated infection， E/A and EF values were lower in the AVF group than those in the TCC group （P＜0.05）. There were no significant differences in incidence rates of pulmonary arterial pressure and heart failure between the two groups （P＞0.05）. Conclusion For elderly MHD patients， the appropriate dialysis access should be determined after evaluating underlying diseases and vascular conditions.

Key words： arteriovenous fistula; renal dialysis; catheters， indwelling; postoperative complications; cardiac function; dialysis adequacy

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及健康意識(shí)的提升，我國(guó)老年人數(shù)量及其占比較前有所提升，其中合并慢性腎臟病的人群亦較前增加。隨著病情進(jìn)展，慢性腎臟疾病將進(jìn)展為終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD），而維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是ESRD患者最主要的腎臟替代治療方案，功能良好的血管通路是MHD患者接受充分透析的關(guān)鍵［1］。充分有效的持續(xù)性透析能提高ESRD患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存年限。目前，臨床常用的血液透析通路主要包括自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）和帶隧道帶滌綸套的導(dǎo)管（tunnel-cuffed catheter，TCC）。研究表明，AVF是目前臨床首選的透析通路，其具有血流量充分、并發(fā)癥少及使用壽命長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)［2］，但由于老年患者多合并糖尿病、高血壓及冠心病等基礎(chǔ)疾病，血管條件差，導(dǎo)致AVF術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥及失功風(fēng)險(xiǎn)增加［3］。本研究通過對(duì)采用不同血管通路的老年MHD患者進(jìn)行分析，為其選擇血管通路提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年1月—2023年4月我院收治的老年MHD患者103例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合MHD診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）患者年齡≥60歲。（3）接受MHD治療超過1年，每周透析≥3次，并規(guī)律隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近1年內(nèi)發(fā)生過心肌梗死或行心臟手術(shù)者。（2）精神失常、無法配合治療者。（3）患有腫瘤、免疫性疾病及血液性疾病等重大疾病者。（4）生存期不足1年的患者。根據(jù)患者自身情況，按照不同血管通路分為AVF組43例與TCC組60例。AVF組均采用前臂低位自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行維持性血液透析，TCC組均采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈TCC（ARROW，CS-15192-X）進(jìn)行維持性血液透析。所有患者均知曉并同意本次研究。本文使用匿名化的信息數(shù)據(jù)開展研究，不對(duì)人體造成傷害，不涉及敏感個(gè)人信息或者商業(yè)利益，故免除倫理審查。2組患者的原發(fā)病、年齡、性別、初始血壓及接受血液凈化治療前血肌酐（Scr）水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 接受規(guī)律血液透析治療1年后，于透析當(dāng)日抽取血液樣本送檢至我院檢驗(yàn)中心，檢測(cè)患者的Scr、尿酸（UA）、甲狀旁腺激素（PTH）、血鈣、血磷、血紅蛋白（Hb）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）。

1.2.2 心臟結(jié)構(gòu)及功能 患者接受規(guī)律血液透析治療1年后復(fù)查超聲心動(dòng)圖，檢測(cè)患者的左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室后壁舒張末期厚度（LVPWT）、室間隔舒張末期厚度（IVSTd），左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）、舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥谧笮姆渴野昕谧畲笱魉俣缺龋‥/A）、肺動(dòng)脈壓；出現(xiàn)左心室收縮功能障礙（EF值＜0.5）、舒張功能障礙（E/A＜1.0）的比例。

1.2.3 透析充分性 記錄患者接受規(guī)律血液透析治療1年后透析當(dāng)日的血管通路血流量、尿素清除率（Kt/V，K：透析器對(duì)?血漿尿素的?清除率；t：透析的時(shí)間；V：尿素分布的容積）。Kt/V數(shù)值在正常范圍（1.2～1.4）內(nèi)越高，表示透析越充分。

1.2.4 并發(fā)癥 記錄患者透析期間發(fā)生感染，機(jī)械性損傷（包括內(nèi)瘺閉塞、內(nèi)瘺狹窄、導(dǎo)管堵塞等）及心力衰竭的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用例或例（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（[[x] ±s]）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料使用M（P25，P75）表示，組間比較行秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 經(jīng)1年MHD后，2組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 2組心臟結(jié)構(gòu)及心功能比較 AVF組患者的LVEDd、IVSTd、LVPWT及左心室收縮功能障礙、舒張功能障礙發(fā)生率均高于TCC組，而E/A、EF值均低于TCC組（P＜0.05），2組患者肺動(dòng)脈壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.3 2組透析充分性比較 AVF組患者血管通路血流量、Kt/V均高于TCC組（P＜0.05），見表4。

2.4 2組透析相關(guān)并發(fā)癥比較 TCC組透析通路相關(guān)感染的發(fā)生率高于AVF組，機(jī)械性損傷的發(fā)生率低于AVF組（P＜0.05），2組心力衰竭的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

3 討論

ESRD患者因腎功能衰竭無法充分排泄血液中的代謝產(chǎn)物，這些代謝產(chǎn)物蓄積可誘發(fā)機(jī)體其他臟器及系統(tǒng)功能損傷，從而影響患者的生命安全。目前，血液透析是臨床上ESRD患者最有效的治療方式之一。血液透析可以充分替代患者的腎臟排泄功能，有效清除體內(nèi)蓄積的毒素及水分，保持細(xì)胞內(nèi)外液體的平衡，從而改善患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間［4-5］。血管通路是MHD患者的“生命線”，目前多種類型的血管通路已應(yīng)用于臨床實(shí)踐，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血管通路的首選，其優(yōu)勢(shì)在于使用時(shí)間長(zhǎng)、透析充分性高及并發(fā)癥少［6］。但是老年人一般狀態(tài)欠佳，既往合并基礎(chǔ)疾病較多，因此不確定能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)大［7-8］。另外，老年患者血管條件較差，多合并動(dòng)脈狹窄或粥樣硬化等，術(shù)后易發(fā)生血管管腔狹窄或閉塞，或因血管內(nèi)膜硬化分層導(dǎo)致手術(shù)過程中損傷血管內(nèi)膜而誘發(fā)血栓形成，以上均增加了老年患者AVF失功的風(fēng)險(xiǎn)［9］。改善全球腎臟病預(yù)后組織指南亦從推薦“內(nèi)瘺優(yōu)先”的理念轉(zhuǎn)變?yōu)椤盎颊邇?yōu)先”的理念［10］。所以，MHD患者在選擇血管通路時(shí)，需根據(jù)年齡、基礎(chǔ)疾病、血管條件及自身?xiàng)l件綜合考慮。

本研究比較了接受規(guī)律血液透析治療1年后2組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括Scr、UA、PTH、血鈣、血磷、Hb、TC及TG，結(jié)果提示2組上述指標(biāo)均無差異，說明透析通路的差異對(duì)患者生化指標(biāo)的變化無明顯影響。

ESRD患者最常見的死亡病因是心血管疾病，除心臟原發(fā)疾病外，血液透析治療也會(huì)對(duì)MHD患者已經(jīng)受損的心血管系統(tǒng)造成心肌應(yīng)激性損傷［11］。研究表明，MHD患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通路建立后數(shù)周內(nèi)左心室心肌體積顯著增加，且與瘺道流量成正比［12］。本研究已排除近期發(fā)生心血管事件的高?；颊撸芯勘砻鰽VF組LVEDd、IVSTd、LVPWT值以及左心室收縮功能障礙、舒張功能障礙發(fā)生率均高于TCC組，E/A及EF值均低于TCC組，提示AVF通路對(duì)患者心功能的影響大于TCC通路，考慮與AVF高血流量增加了心臟負(fù)荷，從而導(dǎo)致心室彈性增高有關(guān)，與既往研究結(jié)果一致［13-14］。長(zhǎng)期接受MHD治療的患者由于AVF的使用致使其心輸出量提高，回心血量增加，從而導(dǎo)致肺血管阻力增加，因此容易引發(fā)肺動(dòng)脈高壓［15］。但本研究中2組患者肺動(dòng)脈壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮MHD患者發(fā)生肺動(dòng)脈高壓是毒素、微炎癥狀態(tài)、內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、心力衰竭、容量超負(fù)荷等多因素共同作用的結(jié)果，需定期對(duì)MHD患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，早期干預(yù)，有效預(yù)防肺動(dòng)脈高壓，改善患者預(yù)后［16］。

研究表明TCC通路雖能滿足透析需求，但透析充分性不如AVF，而且透析通路相關(guān)感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率較高［17-19］。本研究中AVF組透析充分性高于TCC組，透析通路相關(guān)感染發(fā)生率低于TCC組，與既往的研究結(jié)果相一致。AVF雖然被廣泛認(rèn)為是MHD患者的最佳永久性血管通路，但只有保證其功能良好才能保證透析效果，在AVF使用過程中常常會(huì)出現(xiàn)內(nèi)瘺失功。研究表明，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄是內(nèi)瘺失功的主要原因，這可能與患者的年齡、性別、原發(fā)病因、血管內(nèi)徑、副靜脈的存在、既往靜脈穿刺、手術(shù)技巧、遺傳學(xué)等因素有關(guān)［20］。本研究中AVF組并發(fā)機(jī)械性損傷的發(fā)生率高于TCC組，考慮與老年患者血管條件不佳相關(guān)，術(shù)后易合并內(nèi)瘺狹窄、血栓及堵塞等并發(fā)癥。

綜上所述，老年MHD患者采用AVF相比采用TCC，AVF具有較好的透析充分性，且透析通路相關(guān)感染發(fā)生率較低，但其對(duì)心臟結(jié)構(gòu)及功能的影響更大，尤其對(duì)于血管條件較差的老年患者，后期繼發(fā)內(nèi)瘺狹窄或堵塞的風(fēng)險(xiǎn)較大。鑒于AVF與TCC各有利弊，在臨床中應(yīng)結(jié)合老年患者的基礎(chǔ)疾病及血管條件等因素綜合評(píng)估后再行確定透析通路。

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（2024-09-10收稿 2024-10-11修回）

（本文編輯 李志蕓）