弱視是常見的嚴(yán)重?fù)p害兒童視力的眼部疾病之一，它是在兒童視覺(jué)發(fā)育敏感階段，由于單眼斜視、屈光參差、屈光不正或視覺(jué)剝奪等因素引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降。弱視眼（單眼或雙眼）最佳矯正視力低于同齡兒童正常標(biāo)準(zhǔn)，或與正常眼視力相差2行及以上[1]。弱視會(huì)損害兒童心理健康，降低兒童學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量[2]。弱視治療與年齡關(guān)系密切，普遍發(fā)生在學(xué)齡前兒童期，一旦錯(cuò)過(guò)弱視的最佳治療期，即兒童視覺(jué)發(fā)育關(guān)鍵期，將有可能造成不可逆的視力損害。

近年來(lái)，弱視已成為全球范圍內(nèi)的一個(gè)重大視力問(wèn)題，據(jù)相關(guān)研究分析，預(yù)計(jì)2030年全球或?qū)⒂?.752億名弱視患者[3]。本文就學(xué)齡前兒童弱視的當(dāng)前防治策略進(jìn)行闡述，以期為弱視干預(yù)治療提供更多的理論依據(jù)。

1 學(xué)齡前兒童弱視的病因

按照弱視的病因分類，主要分為形覺(jué)剝奪性弱視、斜視性弱視、屈光不正性弱視、屈光參差性弱視。

1.1 形覺(jué)剝奪性弱視

在兒童視覺(jué)發(fā)育關(guān)鍵期內(nèi)，由于屈光間質(zhì)混濁（如角膜白斑、白內(nèi)障、玻璃體炎癥或積血）、完全性上瞼下垂、醫(yī)源性眼瞼縫合或遮蓋等，導(dǎo)致形覺(jué)刺激不足，剝奪了光線刺激黃斑形成清晰物像的機(jī)會(huì)，從而產(chǎn)生弱視。

1.2 斜視性弱視

正常情況下，雙眼可從不同角度獲得各自外界圖像，大腦將其整合為一個(gè)完整的三維畫面。斜視時(shí)，雙眼黃斑中心凹處會(huì)接收不一樣且無(wú)法融合的圖像而出現(xiàn)復(fù)視、視覺(jué)混淆，為了克服這種不適，大腦皮質(zhì)會(huì)主動(dòng)抑制來(lái)自斜視眼的視覺(jué)沖動(dòng)，斜視眼的黃斑功能長(zhǎng)期被抑制可形成弱視。

1.3 屈光不正性弱視

由于眼睛調(diào)節(jié)力所限，高度屈光不正未被矯正，患者長(zhǎng)期不能獲得清晰物像而形成弱視。同時(shí)，雙眼屈光度相差較大，大腦皮層長(zhǎng)期抑制、度數(shù)較大的一側(cè)眼也會(huì)發(fā)生弱視[4]。

此外，家族近視史、早產(chǎn)史、母親孕產(chǎn)情況[5]、父母文化程度[6]、睡眠時(shí)間、出生時(shí)窒息[7]等，都是學(xué)齡前兒童弱視發(fā)病的影響因素。

2 學(xué)齡前兒童弱視的篩查

2.1 視力檢查法

視力是指眼睛識(shí)別、分辨物體細(xì)節(jié)清晰程度的一種視覺(jué)能力。弱視以字母視力降低為主，還包括光柵視力和游標(biāo)視力等指標(biāo)異常[8]。學(xué)齡前兒童認(rèn)知能力初步形成，也是視覺(jué)發(fā)育的重要階段，弱視的認(rèn)知視力檢查大多從3歲開始[9]。

2.1.1 字母視力檢查

字母視力又被稱為最小可辨認(rèn)視銳度，常用于檢查兒童視力的視力表，包括國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表、Snellen視力表、Landolt C視力表等。目前，我國(guó)在檢查兒童視力時(shí)主要常用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表[10]；國(guó)外則常用ETDRS視力表、HOTV視力表和LeaSymbols視力表[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，LeaSymbols視力表更適合學(xué)齡前兒童視力篩查[10]，ETDRS視力表較國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表更適合中國(guó)弱視兒童的視力檢查[12]。

2.1.2 光柵視力檢查

光柵視力即最小可分辨視銳度，對(duì)于光柵視力檢測(cè)，有視動(dòng)性眼球震顫（OKN）法、優(yōu)先注視法（PL）、掃描視覺(jué)誘發(fā)電位（SVEP）等，多用于嬰幼兒視力檢查。OKN視力檢查法在兒童中的可測(cè)率較高[13]，該檢測(cè)法誘發(fā)的神經(jīng)反射來(lái)自小腦，不被受試者主觀支配，結(jié)果更為客觀[14]。PL檢測(cè)技術(shù)常見于測(cè)定嬰幼兒視力，據(jù)此衍生出強(qiáng)制優(yōu)先注視法（FPL）、強(qiáng)化優(yōu)先注視法（OPL）、Teller視力卡法（TAC）、電腦顯示的優(yōu)先注視法（CPL）、閉路式強(qiáng)化優(yōu)先注視法（COPL）等檢測(cè)法[15]，對(duì)早期診查弱視具有一定的意義。

2.1.3 游標(biāo)視力檢查

游標(biāo)視力即最小可區(qū)分視銳度，檢測(cè)方法有游標(biāo)視力測(cè)試卡，臨床大多依賴計(jì)算機(jī)。

2.2 高級(jí)視功能檢查法

弱視對(duì)立體視覺(jué)、視知覺(jué)、色覺(jué)等高級(jí)視功能有一定程度的損害[16]。立體視覺(jué)檢測(cè)目前主要依靠隨機(jī)點(diǎn)立體圖與非隨機(jī)點(diǎn)立體圖，檢查法有Titmus立體檢測(cè)圖、Randot立體視檢查圖卡、L型立體視覺(jué)檢測(cè)板、Lang檢測(cè)圖、Frisby立體測(cè)試圖、TNO立體視覺(jué)檢查、第三代立體視覺(jué)檢查圖等。色覺(jué)異常多在重度斜視性弱視患兒中出現(xiàn)[8]，檢查主要依據(jù)色彩試驗(yàn)或色盲圖。

2.3 屈光度檢查法

目前，普遍認(rèn)為兒童弱視的最主要病因是屈光不正和屈光參差[17]，因此在弱視篩查中，屈光度檢查是臨床必查項(xiàng)目。常見的屈光度檢查有Suresight 驗(yàn)光儀、Spot 攝影驗(yàn)光儀、MTI 瞬息圖像篩分儀、PlusoptiX 驗(yàn)光儀[18]，綜合驗(yàn)光儀驗(yàn)光[19]等。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，HAR-800手持式驗(yàn)光儀適合進(jìn)行大批量學(xué)齡前兒童屈光篩查[20]。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)弱視篩查工作已有很大程度改善，但地區(qū)差異較大。中西部偏遠(yuǎn)地區(qū)、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的兒童弱視篩查工作仍然落實(shí)不到位，弱視治療與年齡關(guān)系密切，普遍發(fā)生在學(xué)齡前兒童期，因此，對(duì)弱視及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的早期篩查十分重要，未來(lái)應(yīng)繼續(xù)提高適合大批量學(xué)齡前兒童弱視篩查的檢查方法。

3 學(xué)齡前兒童弱視的防治措施

一般認(rèn)為，弱視的治療應(yīng)在視覺(jué)發(fā)育的關(guān)鍵期，在此期間對(duì)弱視患兒進(jìn)行系統(tǒng)診治的療效較好。隨著研究的發(fā)展，弱視的治療研究已不再局限于青少年階段[21]。我國(guó)常用治療方法為屈光矯正和遮蓋療法，目前弱視的治療還包括藥物壓抑、手術(shù)、感知覺(jué)訓(xùn)練、眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、雙眼數(shù)字療法、經(jīng)顱磁刺激（TMS）、針灸等。

3.1 屈光矯正

屈光矯正是弱視患兒治療的基礎(chǔ)，配戴框架眼鏡或角膜接觸鏡相較其他療法簡(jiǎn)單易行，依從性強(qiáng)，適合大多數(shù)弱視患兒[22]。2022年，《美國(guó)眼科學(xué)會(huì)弱視臨床指南》[23]指出：除屈光不正、屈光參差、斜視等因素造成的弱視適合屈光矯正外，該方法亦有利于其他原因?qū)е碌娜跻暋?/p>

3.2 遮蓋療法

遮蓋療法適用于單眼弱視患兒，是視覺(jué)剝奪性弱視的首選療法[24]。常用遮蓋用具包括眼罩、眼貼、角膜接觸鏡、液晶眼鏡、偏振光眼鏡等?！睹绹?guó)眼科學(xué)會(huì)弱視臨床指南》推薦中、重度患兒每日應(yīng)規(guī)律進(jìn)行遮蓋，分別不少于2小時(shí)、6小時(shí)[23]。此外，由于患兒一側(cè)眼被遮蓋，日常生活中有跌倒風(fēng)險(xiǎn)，以及外觀的改變一定程度上會(huì)影響患兒心理等原因，弱視患兒對(duì)遮蓋療法的配合度不高，因此該療法中對(duì)患兒家屬的健康宣教十分重要。

3.3 藥物壓抑

常用藥物為阿托品，將阿托品滴入健側(cè)眼，麻痹健側(cè)眼睫狀肌使其失去調(diào)節(jié)能力而出現(xiàn)短暫的低于弱視眼的視力，從而促使弱視眼的優(yōu)先使用。該療法常在屈光矯正療效差、遮蓋療法失敗等治療后采用。有研究發(fā)現(xiàn)，藥物壓抑效果優(yōu)于傳統(tǒng)遮蓋療法，可作為遮蓋療法的替代療法[25]。

3.4 手術(shù)

對(duì)常規(guī)治療效果欠佳的弱視患兒，手術(shù)療法可能會(huì)取得較好的療效，但針對(duì)患兒弱視的手術(shù)療法因缺乏長(zhǎng)期的臨床數(shù)據(jù)，且兒童視覺(jué)系統(tǒng)正處于發(fā)育期，手術(shù)療法是否適用還有一定爭(zhēng)議。手術(shù)療法一般針對(duì)屈光不正或屈光參差引起的弱視，以屈光矯正為主。此外，因白內(nèi)障、角膜瘢痕、上瞼下垂等影響瞳孔而形成的剝奪性弱視，也可通過(guò)手術(shù)進(jìn)行治療。

3.5 其他療法

主要以提高視覺(jué)皮層的可塑性為目的，如雙眼數(shù)字療法，通過(guò)雙眼視頻游戲、雙眼視頻電影等方式，促進(jìn)雙眼視功能的正向相互作用[26]；運(yùn)動(dòng)干預(yù)、TMS則通過(guò)誘導(dǎo)神經(jīng)可塑性變化來(lái)改善弱視相關(guān)癥狀。由于視覺(jué)中樞發(fā)育的可塑期主要集中在兒童發(fā)育階段，大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為弱視的治療應(yīng)在視覺(jué)發(fā)育的關(guān)鍵期內(nèi)，而有研究表明，視覺(jué)中樞在成年后仍具有一定的可塑性，因此，弱視的治療研究已不再局限于青少年階段[21]。同時(shí)，視覺(jué)中樞損傷后具有一定的修復(fù)能力，即“剩余視覺(jué)激活理論”[27]。TMS等治療方法通過(guò)刺激大腦視覺(jué)皮層損傷組織的修復(fù)來(lái)治療弱視，為成人的弱視提供了治療方向。

結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，弱視的治療存在新的挑戰(zhàn)，在傳統(tǒng)療法的基礎(chǔ)上結(jié)合新型治療方案，對(duì)弱視治療的療效提高或許有所幫助，但仍需要進(jìn)一步探索研究，以提供理論和臨床實(shí)踐指導(dǎo)。

4 結(jié)論

弱視普遍發(fā)生在學(xué)齡前兒童期，是威脅青少年視力的主要危險(xiǎn)因素之一。由于弱視的病因尚不完全清晰，影響因素較多，未來(lái)研究方向應(yīng)向更加系統(tǒng)地開展弱視危險(xiǎn)影響因素發(fā)展。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)弱視篩查工作已有很大程度改善，但地區(qū)差異較大。弱視治療與年齡關(guān)系密切，學(xué)齡前兒童弱視篩查十分重要，未來(lái)應(yīng)提高3～6歲學(xué)齡前兒童弱視篩查比例，探索更適合大批量學(xué)齡前兒童的檢查方法。同時(shí)，相較于傳統(tǒng)的弱視治療方法，國(guó)內(nèi)外目前已有針對(duì)神經(jīng)重塑層面提出的新型治療方案，但有待于進(jìn)一步探究，期待未來(lái)更多創(chuàng)新研究和技術(shù)突破。

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課題編號(hào)：SYSK2023-22

基金項(xiàng)目：海南省高等學(xué)校科學(xué)研究項(xiàng)目“海南農(nóng)村學(xué)齡前兒童弱視流行病學(xué)調(diào)查與防治研究”

課題編號(hào)：Hnky2024-44

作者單位：海南三亞學(xué)院健康醫(yī)學(xué)院