摘要" 目的：觀察非小細胞肺癌（NSCLC）合并冠心?。–AD）病人心肺功能變化。方法：根據(jù)胸外科數(shù)據(jù)庫和電子病例資料篩選出合并CAD的NSCLC病人（NSCLC-CAD組，46例），使用傾向性評分法按1∶1匹配出單純肺癌病人（NSCLC-non CAD組，46例）。記錄所有病人的癥狀限制性心肺運動試驗（CPET）結(jié)果并進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果：NSCLC-CAD組氧氣攝入量的峰值（VO2peak）、氧氣攝入量的峰值/預計值（VO2peak/pred）、公斤氧氣攝入量的峰值（Peak VO2/kg）、最大功率值（WRpeak）、二氧化碳通氣當量最低值（VE/VCO2nadir）均高于NSCLC-non CAD組（P＜0.05），二氧化碳通氣當量斜率（VE/VCO2slope）低于NSCLC-non CAD組（P＜0.05或P＜0.01）。NSCLC-CAD組峰值時氧氣的攝入量（VO2）、二氧化碳的排出量（VCO2）均低于NSCLC-non CAD組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。NSCLC-CAD組不同狀態(tài)下（靜息、熱身、無氧閾、峰值時）潮氣末的二氧化碳分壓（PETCO2）均低于NSCLC-non CAD組（P＜0.01），潮氣末的氧分壓（PETO2）均高于NSCLC-non CAD組（P＜0.05）。NSCLC-non CAD組熱身、無氧閾、峰值時二氧化碳通氣當量（VE/VCO2）、氧氣通氣當量（VE/VO2）均高于NSCLC-non CAD組（P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)論：與NSCLC-non CAD病人相比，NSCLC-CAD病人運動耐量減少，通氣效率下降，心肺功能受損。

關鍵詞" 冠心?。环切〖毎伟?；心肺運動試驗；心肺功能

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.22.021

根據(jù)“2020年全球癌癥數(shù)據(jù)（Global Cancer Statistics 2020）”統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，肺癌是第二大高發(fā)癌癥，約占確診癌癥人數(shù)的10%，約占所有癌癥死亡人數(shù)的20%［1］。全球肺癌發(fā)病率、死亡率升高與冠心?。╟oronary artery disease，CAD）相關［2］。CAD和肺癌有較多共同的可變危險因素，臨床上肺癌合并CAD的發(fā)病率和檢出率顯著升高，心血管疾病是肺癌病人發(fā)病和死亡的高危因素［3-4］。多數(shù)接受肺切除術的心血管共病病人術后心血管不良事件發(fā)病率較高［5］。為此，應重視與所有類型心血管疾病相關癥狀的存在，進行全面的術前評估。

心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPET）是一種綜合性的評估心肺功能、呼吸和代謝變量及運動耐量的方法。本研究通過分析非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）合并CAD病人術前CPET檢查結(jié)果，對其運動耐量和通氣效率特征進行分析，以期為臨床肺切除風險評估和優(yōu)化圍術期管理提供依據(jù)。

1" 資料與方法

1.1" 研究對象

本研究是一項臨床回顧性研究。選取2019年11月—2022年6月在徐州市中心醫(yī)院胸外科首次住院

基金項目" 徐州市科技計劃項目（No.KC20136）；徐州市引進臨床醫(yī)學專家團隊項目（No.2018TD007）

作者單位" 1.徐州醫(yī)科大學（江蘇徐州" 221004）；2.徐州醫(yī)科大學附屬徐州康復醫(yī)院（江蘇徐州" 221002）；3.徐州市中心醫(yī)院（江蘇徐州" 221002）

通訊作者" 陳偉，E-mail：chenwei2339@163.com

引用信息" 冉欣，李瑾，張淼，等.非小細胞肺癌合并冠心病病人心肺功能變化［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（22）：4176-4180.

并行肺切除術的NSCLC病人406例。根據(jù)胸外科數(shù)據(jù)庫和電子病例資料篩選出合并CAD的NSCLC病人（NSCLC-CAD組，46例）；使用傾向性評分法在病例按1∶1匹配出單純肺癌病人（NSCLC-non CAD組，46例）。匹配指標包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、運動習慣、肺癌病理分型和臨床分期。所有病人均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)徐州市中心醫(yī)院生物醫(yī)學研究倫理審查委員會批準（編號：XZXY-LJ-20170327-048）。

納入標準：經(jīng)細胞學/病理學檢查，結(jié)果均為NSCLC；術前診斷為CAD，參照2013年歐洲心臟病學會（ESC）心血管疾病診療指南；均行肺切除術的肺癌病人。

排除標準：除CAD外的心血管疾??；其他代謝性疾病，如代謝綜合征等；呼吸系統(tǒng)疾病，如肺氣腫、哮喘等；合并其他腫瘤且在積極治療期；近3年內(nèi)曾接受過惡性腫瘤治療；雙下肢活動受限；符合《美國胸科學會癌癥病人運動測試指南》運動測試檢查禁忌證。

1.2" 研究方法

1.2.1" 一般資料收集

年齡、性別、病理類型和臨床分期、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、運動習慣。

1.2.2" CPET測定

CPET采用Highermed 心肺運動測試儀（型號SMAX58CE 南京瀚雅公司），運動設備是功率自行車（型號V6001-0004），測定病人整個階段（靜息、熱身、運動期到恢復期）的血壓、血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、12導聯(lián)心電圖、各項肺通氣和氣體交換等數(shù)據(jù)。依據(jù)病人的基本信息設定最大運動量預計值，測試前需對相關儀器進行氣體、容量、流量等定標，病人先靜坐3 min，再進行 3 min無負荷自行車熱身運動后，之后以預設的遞增負荷（10～25 W/min）進行8～12 min的運動測試。鼓勵病人堅持運動，直至相關限制性癥狀出現(xiàn)，此過程需保證病人的安全。判斷病人是否達到最大運動負荷的依據(jù)［6］：1）有明顯的不適感，如胸痛、胸悶、頭暈、呼吸困難等；2）出現(xiàn)明顯的心律失常，Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯；3）收縮壓≥250 mmHg或舒張壓≥115 mmHg；4）心電圖ST段持續(xù)水平型或下斜型的壓低＞0.1 mV或抬高＞0.2 mV；5）Borg評分≥17 分；6）運動速率無法維持40 r/min。

1.2.3" CPET檢查結(jié)果標準化分析

靜息、熱身、無氧閾（anerobic threshold，AT）、峰值共4個階段的運動耐量指標、呼吸指標。1）CPET核心指標：采用V-斜率法明確AT；統(tǒng)計的數(shù)據(jù)包括氧氣攝入量的峰值（peak oxygen uptake，VO2peak）、氧氣攝入量/預計值的峰值（VO2peak/pred）、公斤氧氣攝入量的峰值（Peak VO2/kg）、AT、氧脈搏的峰值（Peak O2 pulse）、二氧化碳通氣當量的最低值（the minute ventilation to carbon dioxide production，VE/VCO2nadir）及斜率（VE/VCO2slope）、呼吸交換率的峰值（peak respiratory exchange ratio，RERpeak）、最大功率（peak work rate，WRpeak）等。2）運動耐量指標：包括氧氣的攝入量（VO2）、心率、氧脈搏（O2 pulse）、二氧化碳的排出量（VCO2）。3）呼吸指標：包括二氧化碳的通氣當量（VE/VCO2）、氧氣的通氣當量（the minute ventilation to oxygen uptake，VE/VO2）、潮氣量（tidal volume，VT）、呼吸的頻率（breath frequency，BF）、分鐘通氣量（minute ventilation，VE）、潮氣末的氧分壓（partial pressure of end-tidal oxygen，PETO2）、潮氣末的二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）。

1.3" 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0軟件對所測的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布和方差齊性的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)表示，采用Wilcoxon符號秩和檢驗。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結(jié)" 果

2.1" 兩組臨床資料比較（見表1）

2.2" 兩組CPET運動耐量、通氣效率核心指標比較

NSCLC-CAD組WRpeak、VO2peak、VO2peak/pred、VE/VCO2nadir及Peak VO2/kg低于NSCLC-non CAD組，VE/VCO2slope高于NSCLC-non CAD組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。詳見表2。

2.3" 兩組不同狀態(tài)運動耐量及心功能指標比較

峰值時，NSCLC-CAD組VO2、VCO2低于NSCLC-non CAD組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。詳見表3。

2.4" 兩組不同狀態(tài)CPET通氣效率及換氣功能指標比較

熱身、AT和峰值時，NSCLC-CAD組VE/VCO2、VE/VO2均高于NSCLC-non CAD組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。不同狀態(tài)時，NSCLC-CAD組PETCO2均低于NSCLC-non CAD組，PETO2均高于未合并CAD組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。詳見表4。

3" 討" 論

目前，肺癌手術病人呈高齡化、伴隨疾病增多的趨勢，尤其是高血壓和糖尿病病人增多使隱匿的心臟疾病病人亦增多，均為術后風險增加的影響因素。2013年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（American College of Chest Physicians，ACCP）［7］及2020年中國發(fā)布的肺切除術前評估指南［8］均指出，CPET指標可全面評估術前肺切除的手術風險。ACCP指南建議心臟病史陽性且心臟風險增加的病人優(yōu)先進行CPET，以較好地確定冠狀動脈儲備和心臟功能［7］。在過去的10年中，CPET在特定病人群體中應用的證據(jù)日益增多［9］，CPET的關鍵指標對心血管疾病病人具有強大的診斷和預后效用，也是肺癌病人術前評估的重要指標［10］。

本研究結(jié)果顯示，NSCLC-CAD病人較NSCLC-non CAD病人心肺耐力下降。既往研究表明，肺癌病人無論是否合并糖尿病或慢性阻塞性肺疾病，其VO2及VCO2均下降［11-12］。本研究結(jié)果顯示，峰值時，NSCLC-CAD組VO2、VCO2低于NSCLC-non CAD組，可能與合并CAD病人存在動脈粥樣硬化，受累動脈彈性減弱，冠狀動脈狹窄，運動量增加，使得冠狀動脈無法對應地擴張，導致心肌供氧和需氧失衡，形成心肌缺血，心肌收縮的不同步與循環(huán)血量的減少、二氧化碳的排出減慢有關。

本研究結(jié)果還顯示，NSCLC-CAD組VO2peak、VO2peak/pred、Peak VO2/kg、WRpeak、VE/VCO2nadir均高于NSCLC-non CAD組；與Akinci等［13-15］研究結(jié)果部分一致。根據(jù)第3版美國胸科醫(yī)師學會循證臨床實踐指南，Peak VO2/kg＞20 mL/（kg·min）或VO2peak/pred＞75%，可行肺切除術且術后出現(xiàn)并發(fā)癥概率降低［7］，無需進一步相關測試。Peak VO2/kg＜10 mL/（kg·min）或VO2peak/pred＜35%為肺切除術的禁忌證，且術后并發(fā)癥發(fā)生率較高［16-18］。本研究中NSCLC-CAD組VO2peak/pred＜70%，兩組Peak VO2/kg＜20 mL/（kg·min），NSCLC-CAD組下降更為顯著。分析可能與NSCLC病人循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)運至肌群的氧氣供應和肌肉代謝的氧氣失衡有關；運動時負荷增加，心肌做功與心肌耗氧量增加，NSCLC-CAD病人心排血量不能相應增加，氧氣攝入量減慢甚至到達平臺期或下降，氧氣攝入量的對應功率增加速率下降或平臺期出現(xiàn)有關［19］。

VE/VCO2slope通常被描述為運動時的通氣反應［20］。本研究中NSCLC-CAD組VE/VCO2 slope低于NSCLC-non CAD組。相關研究表明VE/VCO2 slope與進行性左心室重塑、收縮功能障礙和神經(jīng)激素激活指數(shù)相關［21］。Corra等［22］分析了403例具有中等功能能力的病人，表明VE/VCO2slope是多變量分析中主要心臟事件的最強獨立預測因子，認為VE/VCO2 slope可能是一種描述血流動力學和神經(jīng)體液適應異質(zhì)性指標。Mazur等［23］對353例肺癌病人術后并發(fā)癥分析發(fā)現(xiàn)，VE/VCO2 slope對于術后心血管并發(fā)癥預測價值甚至優(yōu)于VO2 peak。

本研究還發(fā)現(xiàn)NSCLC-CAD組不同狀態(tài)時PETCO2均低于NSCLC-non CAD組，PETO2均高于NSCLC-non CAD組。分析可能是由于過度換氣的原因，表明心肺通氣灌注下降，隨著運動量增加，通氣效率越低下。NSCLC-non CAD組熱身、AT、峰值時VE/VCO2、VE/VO2均高于NSCLC-non CAD組。NSCLC-CAD組不同狀態(tài)時VE/VCO2均上升，提示病人在靜息時存在通氣代償，其機制可能為冠心病病人發(fā)生冠狀動脈病變（如血管狹窄、微血管功能不全等）后導致局部心肌灌注過低、局部氧需求與灌注失衡，從而引起心肌缺血。

本研究是單中心回顧性分析，臨床資料來自胸外科和CPET評定室，納入的NSCLC病人數(shù)量有限，僅對病人的部分基線及CPET資料進行分析，今后研究將結(jié)合肺功能、動脈血氣分析等臨床指標，進一步預測圍術期風險的最佳通氣效率參數(shù)，觀察通氣效率和運動耐量的縱向改變是否與預后變化相關。

綜上所述，與NSCLC-non CAD病人比較，NSCLC-CAD病人運動耐量減損，通氣效率下降，CPET可為NSCLC-CAD病人肺切除術前風險評估提供依據(jù)。

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（收稿日期：2023-04-04）

（本文編輯薛妮）