摘要" 冠狀動脈微血管功能障礙是缺血性心臟病的重要發(fā)病機制，臨床發(fā)病率高，診斷率低，且與主要不良心血管事件的風(fēng)險增加密切相關(guān)，已成為心血管疾病領(lǐng)域的研究熱點。西醫(yī)治療目前尚未得到統(tǒng)一規(guī)范，且臨床個體差異顯著。因西醫(yī)學(xué)中的微血管概念與中醫(yī)“孫絡(luò)”相似，本研究以“孫絡(luò)-微血管”理論為基礎(chǔ)，從肝脾探討冠狀動脈微血管功能障礙的中醫(yī)病機及辨治方法。

關(guān)鍵詞" 冠狀動脈微血管功能障礙；孫絡(luò)；微血管

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.23.029

冠狀動脈微血管功能障礙（coronary microvascular dysfunction，CMD）是指以直徑＜500 μm的小動脈、微動脈和毛細血管結(jié)構(gòu)或功能異常為病理特征的血管疾病綜合征［1］。研究顯示，40%～70%的胸痛病人行診斷性冠狀動脈造影術(shù)排除阻塞性冠狀動脈疾?。?-3］。Sara等［4］調(diào)查顯示，約2/3的病人存在CMD，且以女性更為多見，該病具有發(fā)病率高、診斷率低和復(fù)發(fā)率高的特點。

1" CMD的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認識

CMD的概念最早見于1967年Likoff等［5］在新英格蘭雜志上首次報道的心臟X綜合征（cardiac syndrome X，CSX），因多見于女性，故以性染色體X指代命名，實際上迄今并未發(fā)現(xiàn)CSX在X染色體連鎖遺傳。20世紀80年代美國學(xué)者Richard提出微血管性心絞痛（microvascular angina，MVA）的概念，將CSX與冠狀動脈微小血管的功能障礙聯(lián)系起來，提出MVA四大診斷標準［6-7］，故又將CSX稱為MVA，雖有爭議，但隨著心血管介入手段的進步及影像技術(shù)的發(fā)展，微血管病變得以窺見，MVA這一概念逐漸被學(xué)界廣泛接受。2007年 Camici等［8］探討了CMD的發(fā)病機制和治療。至2013 年，歐洲心臟病學(xué)會正式將微血管功能異常列入穩(wěn)定型心絞痛管理指南［9］。2017年我國專家共識提出將其命名為冠狀動脈微血管疾?。?0］；2020年《中國多學(xué)科微血管疾病診斷與治療專家共識》將其歸為CMD，并提出5種臨床分型。CMD

基金項目" 首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項（No.首發(fā)2020-2-4203）

作者單位" 1.北京中醫(yī)藥大學(xué)（北京100029）；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院（北京100078）；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院

通訊作者"" 胡繼強，E-mail：hujiqiang0923@163.com

引用信息" 王亞慧，崔兆睿，朱晏辰，等.基于“孫絡(luò)-微血管”理論從肝脾論治冠狀動脈微血管功能障礙［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（23）：4383-4386.

概念逐漸完善。CMD病人常表現(xiàn)為典型或非典型心絞痛、勞力性呼吸困難等。好發(fā)于女性，多見于絕經(jīng)期前后，年齡40～50歲［11］。目前多認為該病與微血管功能障礙及心臟的疼痛過敏有關(guān)，引起心肌血供失衡，引發(fā)心肌超敏反應(yīng)，從而誘發(fā)心絞痛［7］。根據(jù)現(xiàn)有研究，蔡潤卿等［12］總結(jié)微循環(huán)功能障礙的機制主要涉及內(nèi)皮功能受損、炎癥反應(yīng)、冠狀動脈血流儲備降低、雌激素缺乏、精神心理因素等，為CMD的干預(yù)靶點提供參考。COVADIS研究組提出4項符合冠狀動脈微血管疾病的診斷標準：1）存在心肌缺血的癥狀和體征；2）沒有阻塞性冠心病；3）存在心肌缺血的客觀證據(jù)；4）存在冠狀動脈微循環(huán)功能受損的證據(jù)［13］。2020版中國微血管疾病專家共識擬定診斷證據(jù)與之基本相同。因此，臨床見心絞痛，缺血證據(jù)和無梗阻性冠狀動脈疾病的病人應(yīng)考慮CMD［14］。

既往一項關(guān)于CSX的前瞻性隊列研究提示心血管終點事件的臨床預(yù)后較好［15］，但越來越多的研究表明，CMD病人因受心絞痛癥狀影響，其生活質(zhì)量較差，精神、情志受到明顯負面影響，且與一般人群相比，這些病人重復(fù)住院的風(fēng)險更高，進展為梗阻性冠狀動脈疾病的風(fēng)險更高，心血管總體死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率也更高［16-18］。冠狀動脈微血管性疾病與惡化心絞痛、心肌梗死等心血管事件具有明顯的相關(guān)性［19-20］。故臨床上應(yīng)當給予積極干預(yù)，西醫(yī)治療方面目前尚缺乏規(guī)范化治療，臨床常采用β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類等減少心肌耗氧量和改善冠狀動脈儲備功能，但療效并不穩(wěn)定，且個體反應(yīng)不一，兼有禁忌證及不良反應(yīng)等弊端，臨床獲益并不明顯。

2" CMD的中醫(yī)學(xué)認識

中醫(yī)古籍中并無“冠狀動脈微血管功能障礙”“心臟X綜合征”“微血管性心絞痛”等的相關(guān)記載，但《金匱要略》中“胸痹、心痛”癥狀與之類似，故多將其歸于“胸痹”“心痛”范疇進行診治。

《金匱要略》：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛；所以然者，責(zé)其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”，張仲景將“胸痹心痛”病機歸納為“陽微陰弦”，《傷寒雜病論》云：“平人無寒熱，胸痹，短氣不足以息者，實也”，進一步闡釋其總屬本虛標實的病機特點。總結(jié)其基本病機為心脈痹阻，發(fā)生多與年老體虛、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸失度、寒邪內(nèi)侵等因素有關(guān)，治療當權(quán)衡心臟陰陽氣血之不足，痰濁、血瘀、寒凝等阻塞，通補結(jié)合［10］。

3" “孫絡(luò)-微血管”理論對CMD病機闡釋

“孫絡(luò)-微血管”理論是吳以嶺院士基于脈絡(luò)學(xué)說針對脈與血管、脈的分支脈絡(luò)與中小血管、脈絡(luò)末端之孫絡(luò)與微血管、微循環(huán)之間的密切相關(guān)性總結(jié)而出的新的理論［21］。西醫(yī)解剖學(xué)認為人體微血管系統(tǒng)主要包括細動靜脈和毛細血管網(wǎng)，是血液微循環(huán)進行的管路。微循環(huán)的基本功能在于進行血液和組織液之間的物質(zhì)交換，保證各組織器官的血液灌流量并調(diào)節(jié)回心血量。早在《內(nèi)經(jīng)》時期即提出了孫絡(luò)的概念，《靈樞·脈度》云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，人體之孫絡(luò)、浮絡(luò)橫行交錯，網(wǎng)絡(luò)全身，輸布氣血以濡養(yǎng)四肢百骸，其與微血管作為血管系統(tǒng)的終末結(jié)構(gòu)相對應(yīng)，功能具有相似性。孫絡(luò)與微血管在結(jié)構(gòu)分布、生理功能及病理變化3個方面具有密切相關(guān)性，認為孫絡(luò)與微血管高度一致，二者屬異名同類［22］。

《素問·氣穴論》：“孫絡(luò)三百六十五穴會……以通榮衛(wèi)”；張景岳《類經(jīng)·孫絡(luò)溪谷之應(yīng)》：“表里之氣，由絡(luò)以通，故以通營衛(wèi)”，從《內(nèi)經(jīng)》、《類經(jīng)》一千多年以來，孫絡(luò)的功能不變，是為營衛(wèi)二氣交會貫通之場所。營，主血屬陰；衛(wèi)，主氣屬陽，營衛(wèi)二字基本涵蓋了氣血陰陽之理，“營衛(wèi)承制調(diào)平”是脈絡(luò)學(xué)說的核心理論，基于孫絡(luò)的營衛(wèi)二氣交會生化功能異常是脈絡(luò)病變的重要原因。“血榮氣衛(wèi)，常相流通，何病之有，一窒礙焉，則百病由此而生”，又云“營衛(wèi)不通，血凝不流”“血脈相傳，壅塞不通”，孫絡(luò)病變則營衛(wèi)功能受損，氣血運行失職，氣血津液運行及代謝失常，進而產(chǎn)生瘀血、痰飲、濁毒等病理產(chǎn)物；而病理產(chǎn)物的蓄積又影響脈絡(luò)的通暢，加重營衛(wèi)失和，損傷孫絡(luò)，惡性循環(huán)?？梢?，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病理轉(zhuǎn)化與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理表現(xiàn)具有一定的相通性，從而為以“孫絡(luò)-微血管”理論闡釋CMD的發(fā)病機制提供了理論基礎(chǔ)，對于疾病治療具有重要指導(dǎo)意義［23］。

4" 肝脾失和與“孫絡(luò)-微血管”功能障礙

4.1" 肝脾失和，營衛(wèi)乏源不調(diào)

CMD其病位在心，與肝、脾密切相關(guān)?！峨s病源流犀燭》：“總之七情之由作心痛”。CMD病人中，女性患病率高于男性，常于情緒激動時誘發(fā)。研究顯示CSX病人中情志抑郁和煩躁易怒誘發(fā)疾病者高達86.3%［24］，情志失節(jié)是病人病發(fā)的重要原因?！叭擞形迮K化五氣，以生喜怒悲憂恐”，正常的情志活動有賴于五臟精氣充盛及氣血運行暢達，情志內(nèi)傷最易傷心、肝、脾三臟。古有“胸為清陽之分，其病也，氣滯為多”之說［25］，現(xiàn)代醫(yī)家辨治經(jīng)驗也多認為其發(fā)病與肝密切相關(guān)［26］?！案握撸T極之本”，主疏泄，調(diào)暢氣機，使氣血和調(diào)，經(jīng)絡(luò)通利，臟腑、形體、官竅等正常生理活動有序進行。若郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，疏泄功能失職，使氣機郁滯而不暢。氣為血之帥，氣行血行而無所壅，然今氣機郁滯不暢，血行受阻，血液瘀滯化為瘀血，阻遏脈絡(luò)。且氣能行津，而今氣機郁結(jié)于內(nèi)，則津液輸布代謝障礙，使之聚濕成水生痰化飲，亦致脈絡(luò)絀急、痹阻不暢。

五行中肝為木，脾為土，治療常言“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，且“悒郁動肝致病，久則延及脾胃中傷”，脾主運化，可布散水精、調(diào)節(jié)水液代謝。今脾虛致運化無權(quán)，氣化失司，津液代謝障礙，使水濕停滯于內(nèi)，脾虛濕滯，痰濁則由內(nèi)而生。脾為氣血生化之源，營、衛(wèi)二氣出于水谷精微，入于全身臟腑經(jīng)絡(luò)，與周身氣血循環(huán)密切相關(guān)。脾虛則氣血生化乏源，營衛(wèi)乏源，功能失于協(xié)調(diào)，“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，營氣虧少，血液虧虛，全身臟腑組織營養(yǎng)不足而生理功能減退；“衛(wèi)氣者，為言護衛(wèi)周身”，衛(wèi)氣虛弱，機體抗邪能力下降，營衛(wèi)失和，疾病叢生。

4.2" 痰瘀痹阻，孫絡(luò)絀急不通

肝脾失和，營衛(wèi)失調(diào)，痰、瘀由內(nèi)而生。瘀血、痰濁既是疾病過程中形成的病理產(chǎn)物，又作用于人體加重內(nèi)在病理變化。瘀血形成，停積日久而作死血，影響血脈運行；氣血運行不利，臟腑失于濡養(yǎng)，生機受阻，還會影響新血的生成。若瘀阻于心，脈道不利，心絡(luò)不暢，心脈失養(yǎng)則見胸悶心痛?！疤抵疄槲?，在人身隨氣升降，無處不到，無所不在，百病中多有”，或停滯于經(jīng)脈，或流注于臟腑，致使經(jīng)絡(luò)氣機阻滯，臟腑氣機失常，氣血運行不暢，發(fā)為胸痹之證，有形之邪，阻滯氣機，妨礙血行，痹阻脈絡(luò)?！梆鲎鑴t水停，水蓄則血凝”，病理因素上，痰、瘀?；ソY(jié)為病，使孫絡(luò)絀急不通。

4.3" 肝脾失和導(dǎo)致“孫絡(luò)-微血管”功能障礙

肝脾失和致使人體氣血津液的生成及運行障礙，影響孫絡(luò)通暢及營衛(wèi)二氣交會功能，導(dǎo)致“孫絡(luò)-微血管”功能障礙。吳以嶺院士課題組以“孫絡(luò)-微血管”為切入點構(gòu)建研究模型，提出了孫絡(luò)絀急、孫絡(luò)失疏、孫絡(luò)瘀阻、孫絡(luò)滋生4種障礙分型，“孫絡(luò)絀急”呈現(xiàn)出微動脈縮窄攣急，血流減少減慢，微循環(huán)障礙的狀態(tài)；“孫絡(luò)疏失”表現(xiàn)為微血管減少或閉合，血流減慢甚至出血；“孫絡(luò)瘀阻”見微動脈內(nèi)血小板黏附、滾動及動靜脈血栓趨勢；“孫絡(luò)滋生”可見微血管異常、無序滋生狀態(tài)［27］。

5" 基于“孫絡(luò)-微血管”理論從肝脾論治CMD

“治病必求于本”，治病求本是中醫(yī)治療疾病的主導(dǎo)思想，紛繁復(fù)雜的臨床疾病常數(shù)證并見，須分清標本主次，抓住治療的關(guān)鍵。根據(jù)CMD的病因病機，脾虛為發(fā)病之本，治當健脾培土以固本；肝郁為誘發(fā)原因，治當疏肝達木以解除誘因；痰瘀為病理要素，治當化痰祛瘀以通達心絡(luò)；營衛(wèi)失和，孫絡(luò)絀急不通貫穿疾病的始終。

5.1" 疏肝健脾、化痰祛瘀

CMD其病位在心，一方面心主血脈的正常生理功能有賴于肝主疏泄、脾主運化等的功能正常；另一方面，有學(xué)說認為脾為微循環(huán)功能基礎(chǔ)，其主運化的功能，與絡(luò)脈能滲灌氣血津液、營養(yǎng)組織、津血互滲的作用，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微循環(huán)的機能都極其相似，故治從肝脾二臟。肝、脾二臟功能相連，主要體現(xiàn)在疏泄與運化相互為用，藏血與統(tǒng)血相互協(xié)調(diào)。肝脾不和為本、痰瘀互結(jié)為標，發(fā)為胸痹，臨床癥見發(fā)作性胸悶或胸痛，兼見胸脅脹痛、乏力氣短等氣滯、氣虛之象；胸脅脹悶或刺痛、口唇和/或舌質(zhì)紫暗、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、體型肥胖等痰濁、血瘀之象［28］。

古今多有醫(yī)家以此立論，通補結(jié)合為治療大法。針對肝脾失和之證，葉天士單味藥物的使用主以茯苓、人參、白術(shù)、陳皮、當歸等健脾調(diào)肝；而疏肝理氣類藥物多選用川楝子、青皮、延胡索、香附等，其中茯苓頻次占比達71.93%［29］，《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“茯苓，主胸肋逆氣，憂恚，驚邪，悸心下結(jié)痛”，具有健脾益氣安神之功效。數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)在肝脾不調(diào)類疾病中多用補虛藥，重視培土以固本，藥性多屬溫者，主入脾、肝經(jīng)，證治多以逍遙散為基礎(chǔ)方化裁以治之［30-31］。統(tǒng)計冠狀動脈微血管疾病的治療單味藥使用頻次依次為川芎、當歸、丹參、柴胡、甘草、枳殼、茯苓、紅花、陳皮、黃芪等，多為活血化瘀、補虛、理氣之品［32］。且現(xiàn)代各家治療經(jīng)驗總結(jié)也能看出，肝、脾、痰、瘀的治療多為重點，鄧鐵濤基于四君子湯或溫膽湯自擬冠心方主方：黨參補氣扶正，田七活血化瘀，溫膽湯除痰利氣，條達氣機，對CSX病人療效甚佳，且具有遠期獲益［33-34］。張慶祥教授認為“胸痹”證型多見于脾虛肝旺及肝郁脾虛，重視調(diào)肝與護中并舉，重視柴胡的運用，方多選用逍遙散化裁［35］。一項CSX病人的臨床對照研究以柴胡、瓜蔞皮、當歸、云苓陳皮等疏肝健脾，化痰祛瘀之法，其臨床有效率達81.2%［24］。對CMD 的治療上各家藥雖有異，但法卻多有相通，體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的獨特價值，進一步證明，肝、脾為CMD病人的關(guān)鍵病位，痰濁、血瘀為重要病理因素，疏肝健脾，化痰祛瘀為重要治法。

5.2" 營衛(wèi)調(diào)和，緩急通絡(luò)

《難經(jīng)·三十二難》：“心者血，肺者氣，血為榮，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之榮衛(wèi)”，指出了營衛(wèi)與“心（肺）-血-脈”循環(huán)系統(tǒng)的關(guān)系。營、衛(wèi)二氣稟于水谷精微，其生成運化與肝、脾密切相關(guān)，運行機體，營周不休，布散全身?！爸薪钩鰵馊缏叮献⒇G谷，而滲孫脈……血和則孫脈先滿溢，乃注于絡(luò)脈，皆盈，乃注于經(jīng)脈，陰陽已張，因息乃行”，孫絡(luò)在氣血循行過程中發(fā)揮重要作用。營衛(wèi)二氣交會貫通于孫絡(luò)，由絡(luò)以通，交會生化，滲灌氣血以濡養(yǎng)周身?！皳p其心者，調(diào)其營衛(wèi)”，調(diào)和營衛(wèi)至關(guān)重要。對標現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的微血管、微循環(huán)，微血管是人體組織物質(zhì)交換、能量代謝、信息傳遞的重要通路，微循環(huán)是保證體內(nèi)重要臟器執(zhí)行正常功能的“交換系統(tǒng)”，其功能障礙會影響組織器官的灌注狀態(tài)，引發(fā)相應(yīng)病變。而今，肝脾同調(diào)，痰瘀得解，令標本兼治，使身之營衛(wèi)承制調(diào)平，孫絡(luò)充盈暢達，氣血津液得以良性循環(huán)于周身，心之氣血陰陽得復(fù)，則疾病乃愈。孫絡(luò)-微血管病變的中成藥方面研究成果已愈加成熟，通心絡(luò)膠囊具有保護血管內(nèi)皮功能，改善微血管循環(huán)障礙，提高冠狀動脈血流儲備能力，可改善孫絡(luò)絀急瘀塞狀態(tài)［27］，減少心絞痛的發(fā)作。此外，尚有麝香保心丸、復(fù)方丹參滴丸、血府逐瘀膠囊等在專家共識中得到強烈推薦［28］。

6" 小" 結(jié)

肝脾失和是CMD的病機，孫絡(luò)作為營衛(wèi)交會的場所，在CMD的發(fā)病機制中至關(guān)重要?；凇皩O絡(luò)-微血管”理論指導(dǎo)CMD的治療，以肝、脾二臟立論，調(diào)整氣血津液平衡，恢復(fù)“營衛(wèi)承制調(diào)平”，保證“心-血-脈”循環(huán)系統(tǒng)及微血管-微循環(huán)的正常功能，對于CMD的疾病發(fā)生發(fā)展過程具有重要意義。

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（收稿日期：2024-01-03）

（本文編輯郭懷印）