Construction of exercise program under the concept of pre-rehabilitation for lung cancer patients undergoing chemotherapy

LU Caiju1，LIU Si2*，WU Longren1，HE Chaozhu2，YAO Huiming1，XIONG Yawen1，XU Xinping11.The First Affiliated Hospital of Nanchang University，Jiangxi 330006 China；2.School of Nursing，Nanchang University*Corresponding Author" LIU Si，E-mail：1028970010@qq.com

Keywords" lung cancer;pre-habilitation;Delphi method;exercise prescription；nursing

摘要" 目的：基于預康復理念構建肺癌化療病人的運動方案，以緩解病人癌性相關癥狀，改善病人呼吸功能，提高生存質量。方法：系統(tǒng)檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國知網、中國生物醫(yī)學文獻數據庫中有關預康復理念指導下，運動措施運用于肺癌病人的相關文獻，檢索時間為建庫至2023年4月1日，對篩選后的文獻進行質量評價并提煉內容，制定肺癌病人預康復理念下運動康復方案的初稿。于2023年4月—5月采用德爾菲法對24名專家進行兩輪專家函詢，修訂并最終確定肺癌化療病人預康復理念下運動方案。結果：兩輪專家函詢的問卷回收率分別為91.67％（22/24）和100.00％（22/22），專家權威系數為0.81，最終形成的肺癌病人運動康復方案包括篩查與評估、運動方案模式、輔助管理、運動效果評價4個一級指標、11個二級指標及40個三級指標。結論：基于循證和德爾菲法構建的運動康復方案具有一定的科學性和實用性，可用于指導肺癌化療病人預康復理念下的運動管理。

關鍵詞" 肺癌；預康復；德爾菲法；運動處方；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.22.018

據世界衛(wèi)生組織（WHO）最新數據顯示，2022年肺癌發(fā)病率和死亡率在全球癌癥中均位于第1位，在全球癌癥發(fā)病率負擔中占12.4％，在全球癌癥死亡率占18.7％，其中非小細胞肺癌病人在總發(fā)病例數中占比達85％［1］。近年來雖然不斷有新的治療手段涌現，但肺癌病人5年生存期僅為28.7％［2］。目前，手術治療和化療依然是治療肺癌的重要手段。有研究表明，由于腫瘤的分期以及合并相關并發(fā)癥，20％～30％病人具有手術指征，化療成為肺癌病人必不可少的治療方式，且診斷和治療后的活動限制，致使病人的功能和生活質量進一步惡化［3］。癌癥預康復［4］是指從癌癥診斷到急性治療開始期間發(fā)生的一個連續(xù)性護理過程，包括身體和心理的基線評估，針對性地實施身體及心理干預，以減少病人功能障礙的發(fā)生率或降低其嚴重程度。運動訓練作為預康復的基石，在減少肺癌手術病人的住院時長、降低術后并發(fā)癥的發(fā)生、提高心肺功

基金項目" 江西省教育廳科學技術研究項目，編號：GJJ200237；江西省重點研發(fā)計劃項目，編號：20202BBGL73076

作者簡介" 盧才菊，主任護師，本科

*通訊作者" 劉思，E-mail：1028970010@qq.com

引用信息" 盧才菊，劉思，吳隆仁，等.肺癌化療病人預康復理念下運動方案的構建［J］.循證護理，2024，10（22）：4104-4110.

能和生活質量方面有一定優(yōu)勢［5］，但是目前缺乏較為系統(tǒng)全面的臨床實踐方案，且鮮有在肺癌化療病人中的運用實例。本研究基于循證和德爾菲法，旨在構建預康復理念下肺癌病人運動康復方案，以期為肺癌化療病人提供科學、合理的運動指導。

1" 資料與方法

1.1" 成立研究小組

研究小組成員共5名，其中呼吸科教授1名、呼吸康復治療師1名、副主任護師1名、護理碩士研究生2名。研究小組主要負責查閱相關文獻、指標提取、方案的初步擬定、專家遴選和函詢、對專家函詢結果和意見進行整理、討論及修改。

1.2" 文獻檢索和質量評價

以“肺癌”“預康復”“癌癥預康復”“術前肺康復”“運動訓練”“運動治療”為中文關鍵詞。以“prehabilitation”“cancer prehabilitation”“preoperative rehabilitation”“exercise therapy”“physical training”“exercise training”“l(fā)ung cancer”“l(fā)ung neoplasms”為英文關鍵詞。系統(tǒng)檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國知網、中國生物醫(yī)學文獻數據庫。檢索時限為建庫至2023年4月1日。采用自由詞和主題詞相結合進行檢索。英文數據庫以PubMed為例，檢索式為：（（（（（（（prehabilitation） OR （cancer prehabilitation）） OR （preoperative rehabilitation）） OR （exercise therapy）） OR （physical training）） OR （exercise training）） OR （\"preoperative exercise\"［MeSH］）） AND （（lung cancer） OR （（\"lung neoplasms\"［MeSH］）））。中文數據庫以中國生物醫(yī)學文獻數據庫為例，檢索式為：（肺癌） AND （“預康復”［常用字段：智能］OR “癌癥預康復”［常用字段：智能］OR “術前肺康復”［常用字段：智能］OR “運動訓練”［常用字段：智能］OR “運動治療”［常用字段：智能］）。采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊對納入的隨機對照試驗的質量進行評價，采用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心質量評價工具對系統(tǒng)評價進行評價。

1.3" 制定函詢問卷

對篩選后納入的文獻進行匯總、歸納，提取運動康復相關內容，包括篩查與評估、運動方案的模式、輔助管理、運動效果評價等。制定專家函詢問卷，主要包括肺癌病人預康復理念下運動方案內容咨詢表和專家情況調查表兩部分。初步擬訂肺癌病人預康復理念下運動方案的基本內容，包括篩查與評估、運動方案的模式、輔助管理、運動效果評價4個一級指標，干預人員、評估內容、有氧運動、抗阻運動等11個二級指標及40個三級指標。

運動方案每個指標的重要性和可行性評分均采用Likert 5級評分法，修改意見欄中專家可提出自己的建議；專家熟悉程度按專家對問題的知曉程度分為很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉，判斷依據為理論分析、實踐經驗、國內外參考文獻和主觀判斷。

1.4" 遴選函詢專家

納入標準：1）具有本科及以上學歷；2）從事呼吸慢病管理、呼吸康復治療及重癥康復實踐工作5年以上者；3）自愿參加本次研究并能完成至少兩次函詢者。

1.5" 專家函詢

2023年4月—5月采用德爾菲法實施兩輪專家函詢，采用現場填寫、微信以及電子郵件方式發(fā)放和回收問卷。在回收問卷的過程中，發(fā)現專家漏填、錯填相關信息及時與之聯系。在調查中，專家對指標進行重要性、可行性評分；同時要求專家填寫基本情況、熟悉程度及判斷依據調查表。在第1輪問卷回收后，對各專家的咨詢結果進行匯總、整理和分析，經課題組再次討論，擬定第2輪指標，再次將函詢問卷發(fā)放至專家。在向專家詳細、全面反饋第1輪咨詢意見及修改結果的基礎上，第2輪咨詢邀請各位專家對指標、指標分級作進一步的指導和建議，并確定最終指標。指標篩選標準：同時滿足重要性評分和可行性評分gt;3.50分且變異系數（CV）＜0.25 2項條件，并結合專家意見進行指標篩選。

1.6" 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0對數據進行統(tǒng)計學分析。專家積極性采用問卷的有效回收率反映；專家的權威程度采用權威系數（Cr）表示，Cr為專家熟悉程度系數（Cs）和專家對函詢判斷系數（Ca）的算數平均數；專家意見的協(xié)調程度采用CV和肯德爾和諧系數（Kendall ′s W）表示。

2" 結果

2.1" 文獻檢索結果

本研究共檢索相關文獻860篇，剔除重復發(fā)表文獻397篇，通過閱讀標題和摘要剔除明顯不符合要求的文獻418篇。閱讀全文后，排除27篇文獻，從參考文獻中獲得2篇文獻，最終納入19篇［6-24］文獻，其中隨機對照試驗（RCT）14篇，系統(tǒng)評價5篇。

2.2" 納入文獻的質量評價

6篇［6，10-12，18-19］RCT的質量等級為A級，8篇［7-9，13-17］RCT的質量等級為B級。2篇［20，24］系統(tǒng)評價的質量等級較高，3篇［21-23］系統(tǒng)評價的質量等級為中等。

2.3" 專家一般資料（見表1）

2.4" 專家積極系數與權威程度

第1輪發(fā)放問卷24份，回收有效問卷22份，其中10名專家提出了修改意見，有效回收率為91.67％；第2輪發(fā)放22份，回收有效問卷22份，3名專家提出了修改意見，有效回收率100.00％。兩輪函詢專家Ca為0.87，Cs為0.75，Cr=（Ca+Cs）/2=0.81。

2.5" 專家意見協(xié)調程度

兩輪函詢CV為0.00～0.25，Kendall ′s W值為0.153～0.266，經檢驗差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.6" 函詢結果

兩輪專家函詢后，所有指標重要性評分≥4.18分，CV≤0.21；可行性評分≥4.14分，CV≤0.22；第1輪函詢中，有專家認為“不是所有的病人都對心肺運動試驗（CPET）耐受”“肺癌不推薦吹氣球和吸管吸水的方式鍛煉”“最大吸氣壓（MIP）、最大呼氣壓（MEP）也應該是肌力評估重點”。有專家建議在評估內容中增加“對病人心理和運動環(huán)境進行相關評估”“運用運動評估量表對病人的初次運動情況進行評估”。同時還有專家認為肺癌病人癌性疲乏癥狀明顯，運動方案應根據病人的不同狀態(tài)進行制定。因此，根據專家的意見對指標進行調整、合并和增加，具體為“酌情運用CPET對病人的心肺功能進行評估”“建議對所有的肺癌術前及化療病人實行運動篩查，建議運用運動評估量表對病人的初次運動情況進行評估”“除肺癌合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病人外，可采用吹氣球和吸管吸水的方式來鍛煉呼吸肌”“建議運用Karnofskg功能狀態(tài)（KPS）評分對病人的功能狀態(tài)進行評估，之后采取相適應的運動方式”等，最終形成4個一級指標、11個二級指標及40個三級指標的預康復理念下肺癌化療病人的運動方案，見表3。

2.1.2當KPS為50～＜80分，其他評估指標無異常時，推薦的有氧運動包括步行、爬樓梯、打太極拳等；上肢運動可借助手臂測力計進行4.18±0.500.12 4.14±0.560.14

2.1.3當KPS＜50分，推薦在他人幫助下被動進行等長和等張運動4.77±0.430.09 4.73±0.460.10

2.1.4根據病人的心肺功能設定最初的運動峰值，建議運動前實施抬高踝關節(jié)、股四頭肌靜態(tài)收縮等熱身運動，建議從低強度開始，循序漸進4.23±0.430.10 4.18±0.500.12

2.1.5有氧運動時間一般建議為每次20～30 min，每周3～5次4.82±0.390.08 4.77±0.430.09

2.1.6對于難以實現目標強度以及持續(xù)訓練者，可推薦實行低強度耐力訓練和間歇訓練4.73±0.460.10 4.68±0.480.10

2.1.7在運動過程中，建議對病人的靶心率、血氧飽和度、血壓、主觀疲乏程度（采用Brog量表）進行評估，并根據評估結果對運動強度進行調整4.86±0.470.10 4.82±0.590.12

2.1.8若在運動過程中有明顯氣促、疲倦、血氧飽和度下降（＜90％）或其他合并疾病引起的身體不適，囑病人休息，待恢復，后再繼續(xù)進行訓練，如不能恢復終止訓練4.91±0.430.09 4.82±0.590.12

2.1.9建議在運動過程中酌情對病人實施間斷氧療4.77±0.430.09 4.55±0.510.11

2.2抗阻運動2.2.1當KPS≥80分，可利用啞鈴、瓶裝水采取跪位進行背部肌肉力量訓練，空中踏車進行下肢力量訓練4.82±0.390.08 4.77±0.430.09

2.2.2當KPS≥50分，可采用彈力帶、啞鈴、瓶裝水等針對上肢不同部位（肱二頭肌、肱三頭肌、三角肌等）、胸肌進行漸進式抗阻訓練；進行站立式、仰臥位、坐位肩部推舉、擴胸、外展、拉伸起坐、拋球等，初始負荷推薦為最大負荷的30％；也可采用雙手抓背、背靠墻的形式鍛煉；推薦采用包括坐直站立、下蹲、屈膝抬腿、直腿抬高、空中踏車等進行下肢力量訓練4.73±0.460.10 4.55±0.800.18

2.2.3對于急性期、晚期以及合并并發(fā)癥的肺癌病人，在無法耐受耐力訓練的情況下，優(yōu)先推薦力量訓練5.00±0.000.00 4.91±0.290.06

2.2.4抗阻運動頻率一般建議為每組8～12次，每天1～3組，每周鍛煉2 d或3 d4.68±0.570.12 4.59±0.670.15

2.2.5當KPS＜50分，推薦在他人幫助下被動進行等長和等張運動4.86±0.350.07 4.82±0.390.08

2.3呼吸肌肉訓練2.3.1 KPS≥50分時，建議使用呼吸功能輔助訓練器（激勵式肺量計）進行吸氣訓練，合并COPD病人不推薦，以最大肺活量的80％持續(xù)吸氣，吸氣后屏氣2 s或3 s，緩慢呼氣，建議病人每天2次，每次3組，每組15個4.91±0.290.06 4.91±0.290.06

2.3.2建議使用帶有閥瓣的呼吸肌訓練器，根據病人的實際情況，采用半坐臥位或者坐位，選擇適當的壓力，逐一階段進行吸氣肌或呼氣肌訓練，每天鍛煉15～20 min，此為一階段，根據個人情況短暫休息進行下一階段訓練，1 d完成三階段訓練4.68±0.480.10 4.64±0.490.11

2.3.3不推薦吸氣肌和呼氣肌同時訓練4.27±0.770.18 4.23±0.750.18

2.3.4除肺癌合并COPD病人外，可采用吹氣球和吸管吸水的方式鍛煉呼吸肌4.95±0.210.04 4.91±0.290.06

2.3.5建議進行呼吸操訓練，主要包括隨著吸氣呼氣作肩上提下降、胸部、背部、側面肌肉的牽拉運動等4.95±0.210.04 4.91±0.290.06

2.3.6縮唇訓練和腹式呼吸4.95±0.210.04 4.86±0.470.10

2.3.7建議慢呼吸練習（延長呼氣時間，從而將呼吸頻率降低到每分鐘10次以下）4.91±0.290.06 4.91±0.290.06

3輔助管理3.1飲食管理3.1.1建議給予營養(yǎng)干預，主要是熱量和蛋白質的攝入；可在干預期間根據病人主觀整體評估量表（PS-SGA）評估結果，參照歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會（ESPEN）建議依次選擇相應的營養(yǎng)補充方式4.73±0.460.10 4.64±0.580.13

3.2健康教育3.2.1建議下床有氧運動時，穿合適的衣物和鞋襪，避免摔倒等不良事件的發(fā)生5.00±0.000.00 5.00±0.000.00

3.2.2建議餐后1 h進行運動，運動時攜帶糖果，避免發(fā)生低血糖5.00±0.000.00 5.00±0.000.00

3.2.3建議病人寫運動日記，作為運動目標實現和調整的依據5.00±0.000.00 5.00±0.000.00

4運動效果評價4.1運動耐量評價4.1.1 采用6 min步行試驗評估運動耐量5.00±0.000.00 5.00±0.000.00

4.2運動肌力測定4.2.1采用握力測試、MIP、MEP評估運動肌力4.86±0.350.07 4.82±0.390.08

4.3呼吸困難程度測定4.3.1采用mMRC分級評估呼吸困難程度4.91±0.290.06 4.91±0.290.06

4.4生活質量評估4.4.1 采用肺癌病人生存質量測定量表（FACT-L）評估生活質量4.95±0.210.04 4.95±0.210.04

3" 討論

3.1" 構建肺癌化療病人預康復理念下運動方案的研究意義

近年來肺康復作為一項綜合干預手段，在改善慢性呼吸疾病病人的癥狀，增加病人喪失的運動耐力方面，表現出較為明顯的優(yōu)勢［25］。越來越多的學者借鑒肺康復治療COPD病人的成功經驗，將其運用于肺癌病人。目前，針對肺癌病人，強調更多的是術后的肺康復管理。預警性護理即超前預防護理，是指在護理實施過程中行預防性干預，以達到提高病人生存質量和臨床預期的目的［26］，其被證實可有效降低肺癌術后病人深靜脈血栓形成［27］。癌癥預康復符合預警性護理的理念，是指從癌癥診斷到急性治療開始期間發(fā)生的一個連續(xù)性護理過程。預康復的提出使醫(yī)護人員對肺癌手術病人的術前管理更加重視，且運動療法作為其基石方案運動療法在改善病人呼吸功能狀態(tài)和提高生活質量方面具有一定效能［28-30］。較多數肺癌病人發(fā)現時為中晚期，不具有手術指征，化療成為肺癌病人必不可少的治療方式。將預康復理念運用于肺癌化療病人，構建并運用肺癌化療病人預康復理念下運動方案，實施預警性護理，有效實行早期干預措施，保持病人體力與功能，增強對化療藥物的耐受性，具有理論依據和現實意義。

3.2" 研究方法的科學性和研究結果的可靠性

本研究基于循證理念，通過系統(tǒng)檢索國內外數據庫中有關預康復理念指導下運用于肺癌病人的運動措施的文獻，對篩選后的文獻進行質量評價并提煉內容，制定肺癌病人預康復理念下運動康復方案的初稿，是本研究運動方案構建的重要依據。隨后采用德爾菲法，邀請來自不同專業(yè)領域的22位專家對方案條目進行修訂，兩輪專家函詢專家的積極性均較高。選取的54.54%專家有碩士及以上學歷，63.64%有副高級及以上職稱，大部分專家為臨床工作者，多數從業(yè)多年，且有專職呼吸治療師，能從不同角度以及根據臨床的實際情況提供較全面的建議。兩輪專家函詢問卷有效回收率均在90％以上，Cr為0.81，專家積極性較高且具有一定的專業(yè)權威性。經過兩輪專家函詢后，所有指標重要性和可行性的CV均＜0.25，Kendall′s W值為0.179～0.266，較第1輪函詢的Kendall′s W值（0.153～0.224）有所增高，說明專家意見分歧減小。雖然Kendall′s W值＜0.50，但結果有統(tǒng)計學意義。有研究表明當專家協(xié)調程性系數偏小時，對項目評估或預測結果的影響并不大［31］。因此，仍可認為兩輪函詢專家意見的協(xié)同性較好，結果可取。但指標體系的科學性和合理性還有待在具體的評估實踐中得到驗證和完善。

3.3" 肺癌化療病人預康復理念下運動方案在臨床運用的可行性

本研究針對肺癌化療病人構建的預康復理念下的運動方案，以護理程序評估、診斷、計劃、實施、評價為基礎，從篩查開始，了解病人是否具備運動的條件之后再根據病人的功能狀態(tài)確定運動的具體模式，輔以支持病人運動的措施與健康教育，最后進行效果評價，是一個連續(xù)、動態(tài)、完整的干預過程。根據KPS評分評估病人的功能狀態(tài)，并作為一個量化的指標，更具有科學性。運動模式的選擇包括有氧運動、抗阻運動以及呼吸運動。Cavalheri等［32］表明，最佳的預康復運動手段應囊括上述提及的3項。此3項運動的采取也是多學科團隊根據不斷評估的結果進行調整以及在護士的監(jiān)督下進行，保證運動的有效性和安全性。

預康復理念下運動方案實施時間方面，結合我國目前實際國情，肺癌病人完善相關檢查和等待病理結果大約需要1周，此時是實施預康復的時機，但由于化療病人存在間歇期，需回歸家庭康復。因此，保證病人居家康復的依從性和有效性十分必要。這與朱俞彤等［33］對老年慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期病人進行肺康復的報道是一致的。Mainini等［22］也強調了最理想的預康復理念下的運動模式是有監(jiān)督的院內康復訓練和居家無監(jiān)督的康復運動相結合。在臨床實際工作中，本研究對預康復理念下運動方案的實施進行了預試驗?；韭窂綖椋翰∪巳朐汉髮Ψ霞{入和排除標準者進行評估，側重6 min步行試驗和KPS評分，以確保病人運動的有效性和安全性指標；然后根據評估有無限制病人運動的因素和KPS評分確定實施方案，主要根據KPS評分選擇相應的有氧運動、抗阻訓練以及呼吸肌訓練方式和強度。鑒于病人回歸家庭也需同步訓練，推薦的有氧運動方式主要為快走、散步和跑樓梯；阻力訓練為彈力帶訓練；呼吸肌訓練為縮唇呼吸等簡單易實施的運動方式。病人在院運動時，一對一進行監(jiān)督和指導，教會病人正確的運動方法和評估運動有效性和安全性的方法（血氧夾的使用），由于間歇期病人需居家運動保證效果，運動的注意事項和禁忌證亦是運動過程中需教授的重點內容，盡量杜絕由于運動導致不良事件的發(fā)生。如告知病人需在熟悉、安全、光線充足、道路平整的環(huán)境下活動；運動時穿合適的衣物鞋襪，不在饑餓或過于飽腹的狀態(tài)下運動；運動前需熱身，循序漸進；運動過程中有任何不適，需減慢速度或立刻停止，出現持續(xù)不適，應及時就醫(yī)。住院期間記錄病人全套運動視頻，以便在化療間歇期指導病人進行簡單的居家運動鍛煉。但建立長期的延續(xù)性管理模式，以滿足化療病人居家運動的需求，需要在不斷實踐中進一步驗證此方案實施的有效性和實用性。

4" 小結

本研究基于循證和德爾菲法構建的肺癌化療病人預康復理念下運動康復方案具有一定的科學性，在后續(xù)研究中會進一步開展相關實證研究，不斷完善運動方案實施路徑，驗證該方案的可行性及有效性，以期為肺癌化療病人提供更加科學、實用的運動康復方案。

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（收稿日期：2024-01-27；修回日期：2024-10-28）

（本文編輯賈小越）