[摘要]目的：探究比較改良與傳統(tǒng)逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損的療效。方法：回顧性選取2019年1月-2022年9月于筆者醫(yī)院接受逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)的足踝部軟組織缺損患者80例為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)中是否保留腓腸神經(jīng)將患者分為傳統(tǒng)組（切斷腓腸神經(jīng)并攜帶其于皮瓣內(nèi)，n=34）和改良組（保留腓腸神經(jīng)及其外膜于供區(qū)或進(jìn)一步分離腓腸神經(jīng)外膜，n=46）。統(tǒng)計(jì)比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、足踝功能（美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)Maryland足功能評(píng)分系統(tǒng)）、感覺(jué)功能（英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)感覺(jué)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)）及患者的美觀滿意度。結(jié)果：兩組患者皮瓣成活率均為100.00%，改良組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)組，兩點(diǎn)辨別覺(jué)（2-point discrimination，2PD）差值小于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月，兩組患者M(jìn)aryland足功能評(píng)分、修復(fù)美觀度滿意率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；改良組感覺(jué)功能分級(jí)S3～S4級(jí)比例高于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。結(jié)論：逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損療效好，美觀度較高。術(shù)中保留腓腸神經(jīng)有利于術(shù)后神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)恢復(fù)，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，臨床應(yīng)對(duì)患者情況進(jìn)行綜合評(píng)估，選擇合適的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞]足踝；軟組織缺損；逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣；整形修復(fù)；感覺(jué)功能

[中圖分類號(hào)]R622" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號(hào)]1008-6455（2024）07-0100-04

Comparison of the Efficacy of Modified and Traditional Retrograde Sural Neurofasciocutaneous Flap for Repairing Foot and Ankle Soft Tissue Defects

SHI Jianguo， YANG Yanjun， WANG Jihong， GAO Yanlong， TIAN Fei

（ Department of Hand and Foot Microsurgery， Qingyang People's Hospital， Qingyang 745000， Gansu， China ）

Abstract： Objective" To compare the efficacy of modified and traditional retrograde sural neurotrophic vascular fasciocutaneous flap in repairing soft tissue defects of foot and ankle. Methods" A total of 80 patients with foot and ankle soft tissue defects who underwent retrograde sural neurofasciocutaneous flap repair in the author's hospital between January 2019 and September 2022 were reviewed. According to the treatment of sural nerve during operation， the patients were divided into traditional group （flaps carrying cutting-off sural nerve， n=34） and modified group （reserving sural nerve and its outer membrane in the donor area or further separating the sural epineurium， n=46）. The surgery-related indicators， foot and ankle function （American Orthopaedic Foot and Ankle Society Maryland Foot function scoring system）， sensory function （British Medical Research Council sensory function evaluation criteria） and aesthetic satisfaction of patients were statistically compared between the two groups. Results" All flaps in the two groups survived. Operation time of modified group was longer than that of traditional group， and 2-point discrimination （2PD） was smaller than that of traditional group （P＜0.05）. There was no significant difference in Maryland foot function score or satisfaction with aesthetics after repair between the two groups at 6 months after operation （P＞0.05）. The proportion of grade S3-S4 sensory function in modified group was higher than that in traditional group （P＜0.05）. Conclusion" Applying retrograde sural neurofasciocutaneous flaps to repair foot and ankle soft tissue defects can achieve good repair effect and high aesthetics. Preserving the sural nerve during operation is beneficial for postoperative sensory recovery in the innervated area， but the operation time is longer. In clinical practice， the patient's condition should be evaluated comprehensively to choose an appropriate operation method.

Key words： foot and ankle; soft tissue defect; retrograde sural neurotrophic vascular fascial flap; plastic repair; sensory function

足踝部的組織結(jié)構(gòu)特殊，骨與皮膚之間組織菲薄、皮膚延展性欠佳，損傷后易導(dǎo)致皮膚軟組織缺損、跟腱或骨關(guān)節(jié)外露，臨床治療難度較大[1]。逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)是臨床治療足踝部軟組織缺損的主要手術(shù)方法之一，該術(shù)式通過(guò)轉(zhuǎn)位神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣獲得良好血運(yùn)，達(dá)到修復(fù)足踝部軟組織缺損的目的[2]。與穿支皮瓣、游離皮瓣等比較，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣血供充足、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，適用于大面積足踝部軟組織缺損，皮瓣成活率和美觀度更高[3-4]。隨著腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣在足踝部軟組織缺損中的應(yīng)用，有學(xué)者對(duì)皮瓣切取過(guò)程中保留神經(jīng)于原位提出質(zhì)疑，認(rèn)為切斷腓腸神經(jīng)可能會(huì)使神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)喪失，使患者出現(xiàn)感覺(jué)障礙[5]。為進(jìn)一步解決術(shù)后神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)喪失的問(wèn)題，本研究在傳統(tǒng)逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)的基礎(chǔ)上改良術(shù)式，保留腓腸神經(jīng)并將神經(jīng)外膜與血管網(wǎng)轉(zhuǎn)移至受區(qū)，旨在為臨床足踝部軟組織缺損修復(fù)的術(shù)式選擇提供參考。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性選取2019年1月-2022年9月筆者醫(yī)院收治的80例足踝部軟組織缺損患者，所有患者均接受逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)。其中，男51例，女29例，年齡25～55歲，平均（36.98±8.89）歲；軟組織缺損面積22～50 cm2，平均（34.35±10.89）cm2；病因：車(chē)禍傷42例，車(chē)輪絞傷23例，術(shù)后創(chuàng)面不愈11例，熱壓傷4例。根據(jù)術(shù)中操作將患者分為傳統(tǒng)組（切斷腓腸神經(jīng)并攜帶其于皮瓣內(nèi)，n=34）和改良組（保留腓腸神經(jīng)及其外膜于供區(qū)或進(jìn)一步分離腓腸神經(jīng)外膜，n=46）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)；②創(chuàng)面直接植皮難以成活者；③無(wú)法行一期縫合者；④美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤一般臨床資料及隨訪資料完整者；⑥患者同意手術(shù)方案并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病周?chē)懿∽冋?；②合并全身感染性疾病者；③合并凝血功能障礙、器質(zhì)性疾病或惡性腫瘤者；④供區(qū)或受區(qū)血管狹窄者；⑤合并認(rèn)知功能障礙，難以配合治療者。

1.3 手術(shù)方法：所有患者入院后根據(jù)損傷情況行骨折內(nèi)固定或外固定術(shù)，同時(shí)修復(fù)血管、神經(jīng)及肌腱損傷，必要情況下給予植骨填充；常規(guī)清創(chuàng)，根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予抗生素抗感染治療，行1～3次負(fù)壓封閉引流后，行逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)術(shù)。根據(jù)“點(diǎn)、線、面”原則設(shè)計(jì)皮瓣，明確皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)、軸線、切取最大面積（皮瓣長(zhǎng)寬比創(chuàng)面各大2 cm）及分離面（深筋膜下組織間隙）；術(shù)前患者行數(shù)字減影血管造影術(shù)檢查，明確肢體血管情況。

1.3.1 傳統(tǒng)組：患者術(shù)中不保留腓腸神經(jīng)，切斷腓腸神經(jīng)并攜帶其于皮瓣內(nèi)。患者取俯臥位，依據(jù)術(shù)前確定的皮瓣標(biāo)記線依次切開(kāi)皮膚、淺筋膜、深筋膜，固定深筋膜與皮瓣，防止分離；充分暴露蒂部肌間隔穿支血管后切開(kāi)皮瓣另一側(cè)及遠(yuǎn)端，分離皮瓣；于皮瓣遠(yuǎn)端切斷腓腸神經(jīng)及伴行血管，保留于皮瓣內(nèi)，經(jīng)明道逆行旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面；術(shù)中保留3～6 cm皮膚筋膜蒂，受區(qū)創(chuàng)緣擴(kuò)大切除0.5～1.0 cm，旋轉(zhuǎn)覆蓋時(shí)注意蒂部不受壓，創(chuàng)面無(wú)張力分層縫合受區(qū)與皮瓣，常規(guī)放置引流管負(fù)壓引流。術(shù)后給予抗感染、抗凝治療，患肢抬高制動(dòng)、加壓包扎、使用血管擴(kuò)張藥物等促進(jìn)靜脈回流；術(shù)后密切觀察皮瓣血運(yùn)情況，兩周左右拆除縫線。

1.3.2 改良組：患者術(shù)中保留腓腸神經(jīng)及其外膜于供區(qū)或需要進(jìn)一步分離腓腸神經(jīng)外膜。術(shù)中皮瓣切取操作同傳統(tǒng)組，分離皮瓣時(shí)將腓腸神經(jīng)從深筋膜層游離，結(jié)扎小隱靜脈，切斷伴行血管網(wǎng)鏈?zhǔn)椒种?，神?jīng)保留于原位；于皮瓣遠(yuǎn)端切開(kāi)腓腸神經(jīng)外膜并分離，分離出的神經(jīng)包埋于原位組織肌膜下，聯(lián)同皮瓣、神經(jīng)外膜、周?chē)芫W(wǎng)一起轉(zhuǎn)移至受區(qū)。術(shù)后操作同傳統(tǒng)組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄患者手術(shù)時(shí)間、皮瓣切取面積、皮瓣愈合時(shí)間、皮瓣成活率和兩點(diǎn)辨別覺(jué)（2PD）變化。其中，2PD分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月測(cè)試，采用游標(biāo)卡尺尖端接觸患者外踝或足背外側(cè)皮膚表面，由遠(yuǎn)至近進(jìn)行檢查，壓力大小以皮膚略微凹陷為主，要求患者在3～5 s內(nèi)說(shuō)出是1點(diǎn)還是2點(diǎn)，連續(xù)重復(fù)檢查3次，記錄2PD術(shù)后與術(shù)前差異值。

1.4.2 足踝功能：分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)Maryland足功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括兩個(gè)維度（疼痛、功能），共10項(xiàng)條目，總分為100分（疼痛40分、功能60分），分值越高，表明患者足踝功能越好。

1.4.3 感覺(jué)功能：于術(shù)后6個(gè)月采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)感覺(jué)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將感覺(jué)功能分為6個(gè)等級(jí)，其中S0級(jí)為完全無(wú)感覺(jué)，S1級(jí)為輕觸覺(jué)、深痛覺(jué)恢復(fù)，S2級(jí)為輕觸覺(jué)、淺痛覺(jué)少部分恢復(fù)，S3級(jí)為觸覺(jué)、痛覺(jué)恢復(fù)，S3+級(jí)為2PD恢復(fù)，S4級(jí)為感覺(jué)功能正常。

1.4.4 修復(fù)美觀滿意度[6]：于術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者修復(fù)美觀滿意度進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括瘢痕顏色、瘢痕平整性、瘢痕扭曲程度，總分為100分，≥90分為非常滿意、80～89分為滿意，70～79分為基本滿意，＜70分為不滿意。美觀度滿意率=（非常滿意+滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組手術(shù)前后比較行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)或校正卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2" 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較：所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均（18.64±5.78）個(gè)月。兩組一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：兩組皮瓣成活率均為100.00%，改良組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)組，2PD差值小于傳統(tǒng)組（P＜0.05）；兩組皮瓣切取面積、皮瓣愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組足踝功能比較：術(shù)后6個(gè)月，兩組Maryland足功能評(píng)分均較術(shù)前明顯升高（P＜0.05），但兩組Maryland足功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組足踝感覺(jué)功能比較：術(shù)后6個(gè)月，改良組S3～S4級(jí)比例高于傳統(tǒng)組，兩組足踝感覺(jué)功能分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組修復(fù)美觀滿意度比較：術(shù)后6個(gè)月，傳統(tǒng)組患者修復(fù)美觀度滿意率為91.18%，改良組為94.48%，兩組美觀度滿意率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

2.6 典型病例：某女，39歲，熱壓傷致足跟部皮膚軟組織缺損。創(chuàng)面清創(chuàng)換藥2周后行逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)，術(shù)后1年復(fù)查恢復(fù)良好。見(jiàn)圖1。

3" 討論

足踝部受到損傷后，易導(dǎo)致組織、血管、跟腱外露，若未及時(shí)進(jìn)行皮瓣修復(fù)會(huì)造成組織壞死，影響患者足踝功能。腓腸神經(jīng)周?chē)胸S富的血管穿支，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)保留了主干血管，不僅可營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，還能營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)周?chē)浗M織，在足踝部及小腿創(chuàng)面修復(fù)中應(yīng)用廣泛[7]。丁春雷等[8]在小腿及足踝部軟組織缺損創(chuàng)面的修復(fù)中應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣，皮瓣質(zhì)地良好、厚薄適中，術(shù)后血運(yùn)良好，成活率高，可獲得理想的美容重建效果。值得注意的是，隨著腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣的廣泛應(yīng)用，術(shù)后神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)喪失、靜脈回流障礙、皮瓣遠(yuǎn)端壞死等并發(fā)癥的發(fā)生相繼見(jiàn)于報(bào)道[9]。因此，有必要尋找更為安全、可靠的術(shù)式，以保證修復(fù)效果、降低術(shù)后并發(fā)癥。

本研究對(duì)比了逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)術(shù)中切斷腓腸神經(jīng)與保留腓腸神經(jīng)修復(fù)足踝部軟組織缺損的療效，研究結(jié)果顯示，所有患者皮瓣均成活，術(shù)后6個(gè)月Maryland足功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但改良組2PD差值小于傳統(tǒng)組，感覺(jué)功能分級(jí)優(yōu)于傳統(tǒng)組，提示術(shù)中保留腓腸神經(jīng)、神經(jīng)外膜及周?chē)芫W(wǎng)于皮瓣內(nèi)對(duì)術(shù)后患者2PD影響較小，有利于患者支配區(qū)感覺(jué)的恢復(fù)。有學(xué)者對(duì)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的血運(yùn)特點(diǎn)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，小腿后外側(cè)存在以神經(jīng)、血管為中心的串狀動(dòng)脈網(wǎng)，與腓腸神經(jīng)及小隱靜脈周?chē)芫W(wǎng)共同為小腿后方及其遠(yuǎn)端提供血運(yùn)，為皮瓣的大面積切取提供良好解剖學(xué)基礎(chǔ)[10]。為最大限度保護(hù)腓腸神經(jīng)周?chē)鸂I(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)、保證皮瓣血供，皮瓣切取過(guò)程中應(yīng)切斷腓腸神經(jīng)并攜帶于皮瓣內(nèi)[11]。朱瑞明等[12]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中切斷腓腸神經(jīng)會(huì)破壞支配區(qū)感覺(jué)，保留腓腸神經(jīng)于原位不僅有利于術(shù)后外踝、足背外側(cè)等部位感覺(jué)恢復(fù)，還不會(huì)對(duì)皮瓣血供造成嚴(yán)重影響，但分離神經(jīng)及外膜操作難度較大，難以在技術(shù)欠發(fā)達(dá)地區(qū)推廣。本研究改良組患者接受改良逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)術(shù)治療，通過(guò)保留腓腸神經(jīng)于供區(qū)、借助顯微器械分離神經(jīng)外膜等操作保護(hù)周?chē)芫W(wǎng)分支，使腓腸神經(jīng)的伴行血管張力、近端蒂皮瓣微循環(huán)得到明顯改善，可促進(jìn)患者術(shù)后支配區(qū)感覺(jué)恢復(fù)至術(shù)前水平[13]；同時(shí)，結(jié)扎小隱靜脈能夠促進(jìn)皮瓣靜脈生理性回流，在改善皮瓣血液循環(huán)的同時(shí)，預(yù)防蒂部卡壓，有利于皮瓣成活[14]。對(duì)于解剖關(guān)系復(fù)雜的患者來(lái)說(shuō)，切取分離腓腸神經(jīng)操作難度較大，分離時(shí)可能損傷神經(jīng)周?chē)苕?，?duì)術(shù)者技術(shù)及儀器設(shè)備要求較高，這也解釋了本研究中改良組手術(shù)時(shí)間為何長(zhǎng)于傳統(tǒng)組。對(duì)比兩組患者的修復(fù)美觀度滿意率發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)組與改良組患者的修復(fù)美觀度滿意率高于90%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損美觀度較高，術(shù)中切斷腓腸神經(jīng)與保留腓腸神經(jīng)操作不會(huì)影響修復(fù)美觀度。因此，實(shí)際應(yīng)用中可考慮對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)患者神經(jīng)血管解剖關(guān)系、局部血供狀態(tài)及醫(yī)師顯微外科經(jīng)驗(yàn)等選擇是否保留腓腸神經(jīng)。

綜上所述，逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)術(shù)中保留腓腸神經(jīng)可使足踝部軟組織缺損患者獲得更好的術(shù)后神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)，但存在手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)等缺點(diǎn)。臨床可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方式，以提高修復(fù)療效。

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[收稿日期]2023-04-21

本文引用格式：石建國(guó)，楊彥君，王繼宏，等.改良與傳統(tǒng)逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損的療效對(duì)比[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2024，33（7）：100-103.