摘要 心房顫動是臨床常見的心律失常，伴隨高卒中風(fēng)險、轉(zhuǎn)為竇性心律后復(fù)發(fā)及臨床預(yù)后不良等問題。心房顫動屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇，中醫(yī)整體觀認(rèn)為，五臟皆可致悸，非獨心也，故辨治心悸之證，必當(dāng)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。因此，本研究從該角度出發(fā)，強調(diào)整體辨證，全面衡量，提出辨治心房顫動不可僅局限于心系病范圍，同時還要重視肺、脾、肝、腎等相關(guān)臟器的整體治療。臨床對于心房顫動的辨證和治療上，應(yīng)視其病位變化，虛實轉(zhuǎn)化，隨證變方。

關(guān)鍵詞 心房顫動；五臟相關(guān)；整體觀念；驗案

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.12.036

心房顫動是一種嚴(yán)重的心房電活動紊亂，臨床發(fā)作時，心房喪失正常的電活動，出現(xiàn)快速紊亂的顫動波，導(dǎo)致心房的泵血功能喪失，伴隨高卒中風(fēng)險、轉(zhuǎn)為竇性心律后復(fù)發(fā)及臨床預(yù)后不良問題，嚴(yán)重影響人類健康［1］。研究表明，老年心房顫動病人發(fā)生腦卒中的風(fēng)險較無心房顫動病人高5倍，而一旦發(fā)生卒中，病人一年的致殘率和死亡率超過50%，嚴(yán)重影響其預(yù)期壽命［2］。目前，西醫(yī)治療心房顫動的方法主要有藥物治療（包括抗心律失常藥、抗凝藥）和非藥物治療（包括射頻消融、左心耳封堵術(shù)、電復(fù)律等），但藥物的出血風(fēng)險、致心律失常性及心房顫動術(shù)后易復(fù)發(fā)等問題日益突出。而中醫(yī)藥治療心房顫動療效頗佳，在改善心房顫動的發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間、心功能、緩解臨床癥狀及提高生存率等方面有一定的優(yōu)勢［3－5］。

心房顫動的病位在心，發(fā)作時以心中急劇跳動，驚慌不安，甚則不能自主為典型癥狀，常伴有氣短、胸痛、疲乏、頭暈，甚者出現(xiàn)黑矇、暈厥等癥狀，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇。近年來，眾多醫(yī)者在探索心房顫動防治的過程中積累了豐富的臨床理論經(jīng)驗。整體觀是中醫(yī)重要的理論體系，貫穿于疾病發(fā)展的始終。中醫(yī)整體觀認(rèn)為，人體五臟之間相互聯(lián)系，密不可分，五臟皆可致悸，非獨心也，故辨治心悸之證，必當(dāng)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。因此，本研究從“五臟相關(guān)”視角來探討心房顫動的辨治，以期豐富臨床治療心房顫動的思路。

1 心房顫動與五臟的關(guān)系及辨治

1.1 心與心神同治

《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官也，神明出焉”，心主神明，為五臟六腑之大主，統(tǒng)帥全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅的生理活動和主司情志、思維、意識等精神活動，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“血氣己和，榮衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人。”素體虛弱，久病體虛，勞欲過度，心氣虛怯，耗傷陰血，血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)，則悸動不安；此外，平素憂思不解，心氣郁結(jié)，或心虛膽怯，突遇驚恐等七情忤犯，皆可動撼心神而發(fā)為心房顫動。因此，心主神明功能失調(diào)，心神不安，是心房顫動發(fā)病的重要原因，臨床施治心房顫動時應(yīng)配合寧心安神或鎮(zhèn)心安神之法。顧寧教授認(rèn)為陣發(fā)性心房顫動的病機以氣陰兩虛，心神失養(yǎng)為本，易致陽盛陰衰，陰陽失交，故臨床施治心房顫動時強調(diào)雙心治療，在益氣養(yǎng)陰治本的基礎(chǔ)上，兼以祛邪治標(biāo)，配合寧心安神方藥，有利于改善病人的生活質(zhì)量［6］。朱明軍教授亦認(rèn)為心為神之舍，心主血脈和心藏神的功能密不可分，陣發(fā)性心房顫動病人以心神虛者居多，因此，在祛邪治標(biāo)的同時，需輔以安神之法［7］。樊瑞紅教授認(rèn)為陣發(fā)性心房顫動主要以陰虛內(nèi)熱，心神失養(yǎng)或擾動為主要病機，并依此確定了滋陰清熱、寧心安神的治療原則，臨床在辨證論治的基礎(chǔ)上，善于使用養(yǎng)血安神或重鎮(zhèn)安神之藥，以護養(yǎng)心神［8］。丁書文教授從“火擾心神”角度論治心房顫動，認(rèn)為“火”是心房顫動發(fā)病的重要病理因素，現(xiàn)代人的飲食生活習(xí)慣易釀生痰濕與火搏結(jié)，日久致陰津虧損，心脈損傷，瘀血阻絡(luò)，擾亂心神，故丁書文教授基于此提出了清火化瘀安神的治則，臨床療效頗佳［9］。近代醫(yī)家張錫純認(rèn)為，“心藏神……心中氣血虧損，失其保護之職，心中神明遂覺不能自主，而怔忡之疾作焉”，故由此創(chuàng)制定心湯。梁益輝等臨床以定心湯加減化裁治療心房顫動，結(jié)果顯示，定心湯可有效改善心房顫動病人的心室率及心功能［10］。胺碘酮作為目前西醫(yī)治療心房顫動的常用藥物，療效較好，但長期服用該藥可導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化、肝功能異常、甲狀腺功能異常等。鄭利星［11］以益氣活血、安神定悸為治則，臨床自擬安神定悸湯聯(lián)合胺碘酮治療心房顫動，結(jié)果顯示，安神定悸湯可有效改善病人心房顫動的發(fā)作，減少胺碘酮藥物劑量，顯著改善病人的臨床癥狀。

1.2 心肺同治

肺為相傅之官，朝百脈，主治節(jié)，助心行血，《脈簡補義－卷下》曰：“百脈皆由肺聚于心，由心以達四肢百骸。”若病邪犯肺，肺失通調(diào)，水飲痰濕內(nèi)生，則凌心犯肺；或久病體虛，心氣（陽）陰不足，血脈鼓動無力，瘀血痰飲停滯心脈，則肺失治節(jié)，均可致心悸、怔忡、胸悶、氣喘等心肺同病之證。程志清教授臨床辨治心悸，善于從五臟生克乘侮關(guān)系出發(fā)，多臟同治，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)整體觀念。臨床論治心肺同病之心悸時，程志清教授主要將其分為兩種證型，1）邪毒犯心型：多見于急性病毒性心肌炎或慢性期夾外感表證者，針對此種證型常采用清金解毒之法，強調(diào)不可局限于治心，否則肺熱及邪毒不解，心中仍悸動不安，常用金銀花、板藍根、射干等清熱解毒利咽之藥；2）痰飲阻滯、瘀血阻脈型：多見于肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病而癥見心悸者，多以蠲飲化瘀為治則，臨方常以木防己湯加大半夏湯加減，效果顯著［12］。心房顫動臨床發(fā)作伴快速心室率時，病人常出現(xiàn)胸悶氣喘等肺系癥狀，病位雖在心，但與肺系密切相關(guān)，故治療心悸之證，當(dāng)心肺同治。吳靜瀅等從“肺主治節(jié)”角度出發(fā)，認(rèn)為快速型心律失常（心房顫動）以宗氣虧損為病機，同時兼有肺氣不利、水飲痰瘀留滯，治療時以益氣宣肺化飲、活血化瘀定悸為治則，臨方可選用升陷湯、苓桂術(shù)甘湯、血府逐瘀湯等，體現(xiàn)了心房顫動“心肺同治”之理論［13］。

1.3 心脾（胃）同治

脾胃主受納運化水谷，二者相表里，共有“后天之本”之稱，臟腑肢骸皆賴其所養(yǎng)，為氣血生化之源，其與心房顫動的發(fā)作密切相關(guān)?！兜は姆āん@悸怔忡》提出當(dāng)“責(zé)之虛與痰”。心屬火，脾（胃）屬土，火生土，二者相互資生，相輔相成。中焦脾胃受損，氣血津液化源不足，心氣及心血亦因之不足，則血脈瘀滯，心神失養(yǎng)，且氣虛日久，可致心陽虛弱，寒邪易乘，故致心悸動不寧；此外，中焦為生痰之源，脾胃健運及升降功能失常，致痰濁內(nèi)生，蒙蔽心神，遏制心陽，則引發(fā)心悸。王玉林教授在施治心房顫動的臨床實踐中積累了豐富理論經(jīng)驗，指出心房顫動的病位雖在心，但與脾胃功能失常密切相關(guān)，屬本虛標(biāo)實，以氣血陰陽虧損為本，痰、瘀、火、毒等實邪為標(biāo)，臨床以血虛痰瘀為多見［14］。王玉林教授臨床善從補脾調(diào)胃角度論治心房顫動，效果頗佳，同時強調(diào)中醫(yī)臨床診治疾病時應(yīng)當(dāng)“伏其所主，先其所因”，治病求本，當(dāng)提醒病人平素注意飲食調(diào)護，肥甘厚味、過飲食煙酒皆可損傷脾胃而生痰濁，故當(dāng)少食［14］?，F(xiàn)代人多偏嗜肥甘厚味或生冷之物，久食致脾胃運化失常，痰濕內(nèi)生，日久郁而化生火熱之邪，痰火擾動心神，致心中動悸不安，發(fā)為心房顫動，故痰火擾心是心房顫動發(fā)作的重要病機之一。王子珂等［15］以清熱燥濕化痰、健脾寧心安神為治則，臨床自擬清心化痰方，研究發(fā)現(xiàn)，該方藥可顯著改善心房顫動的發(fā)作次數(shù)，明顯提高病人的生活質(zhì)量。中氣為脾胃升降納化之機，《四圣心源》首重中氣，認(rèn)為中氣似樞軸，使四象輪旋，中氣不運，則輪輻不轉(zhuǎn)，脾胃升降失因，納運失司，燥濕失濟，殃及四象，百病由生?；诖耍暗龋?6］認(rèn)為施治心房顫動時，首當(dāng)培補中氣，臨證再分別以和胃降逆、燥濕健脾、升提脾氣、濡潤胃陰等法治之，使得中氣得復(fù)，軸輪得運，脾胃升降相因，清濁復(fù)位，陰陽平和，則房顫安矣?！峨y經(jīng)》曰：“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”，營衛(wèi)之氣來源于脾胃運化，故調(diào)其營衛(wèi)的關(guān)鍵在于調(diào)理脾胃。鹿小燕認(rèn)為，“心悸”與脾胃功能失調(diào)密切相關(guān)，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，其以“治心必調(diào)脾胃”為治則而自擬“調(diào)心方”治療心悸，該方健脾助運以化生心血，則心神得安，搏動有序［17］?！端貑枴わL(fēng)論篇》曰：“風(fēng)者，善行而數(shù)變”，陣發(fā)性心房顫動起病急，病情變化快，且臨床易反復(fù)發(fā)作，這些特征均與風(fēng)邪致病特點類似。李明軒等［18］認(rèn)為，脾胃與心關(guān)系密切，二者氣機相使、功能相續(xù)、氣血相濟、母子相依、心神脾意相助，故脾胃失職所生內(nèi)風(fēng)必會擾亂心系功能，“脾胃生風(fēng)”是陣發(fā)性心房顫動的重要病機，并將其具體歸納為脾胃氣虛生風(fēng)、血虛生風(fēng)、陰虛風(fēng)動及痰瘀生風(fēng)，提出論治時應(yīng)以益氣健脾、益陰養(yǎng)血、化痰祛瘀等為主，祛風(fēng)的同時注重恢復(fù)脾胃功能，以求標(biāo)本同治。

1.4 心肝同治

心者，為君主之官，主血脈、藏神；肝者，為剛臟，主疏泄、藏血。因此，從生理功能來看，心與肝的生理及病理聯(lián)系主要集中于人體血液運行和情志范疇?！鹅`樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂；心藏脈，脈舍神?！薄峨s病廣要》曰：“有因怒氣傷肝，有因驚氣入膽，母能令子虛，因而心血不足，又或嗜欲繁思，思想無窮，則心神耗散而心君不寧，此其所以有從肝膽出治也?！绷昼娤憬淌谡J(rèn)為，五臟六腑皆令人悸，豈可但治心，臨證善從心肝論治心房顫動［19］。林鐘香教授認(rèn)為，心肝兩臟均與氣血運行、精神情志活動有關(guān)，心血之運行有賴于肝氣之疏泄，臨證注重疏肝、柔肝、養(yǎng)肝，并結(jié)合虛、瘀、痰、氣施治，以改善氣血運行，從而達到心肝同治，心悸得復(fù)［19］。冠心病同時合并心房顫動在老年人群中并不少見，臨床證型以氣滯血瘀為多見，方卉［20］自擬理氣活血方（在柴胡疏肝散合血府逐瘀湯基礎(chǔ)上加減化裁）治療冠心病合并心房顫動病人，研究結(jié)果表明，理氣活血方可顯著改善病人的臨床癥狀、左心房內(nèi)徑及心臟射血分?jǐn)?shù)，體現(xiàn)了心肝同治之法。肝與心，五行中分屬于木與火，風(fēng)與火為肝、心主邪，陣發(fā)性心房顫動具有起病急、病情變化快等特點，這些特征均與風(fēng)邪、火邪致病特點類似，因此，從“取象比類”角度出發(fā)，肝風(fēng)為使、心火為源、風(fēng)火相煽為陣發(fā)性心房顫動的發(fā)病關(guān)鍵。《活幼心書》曰：“風(fēng)火陽物也，風(fēng)主乎動，火得風(fēng)則煙焰起。風(fēng)火相搏，肝藏魄，心藏神，因熱則神魂易動，故發(fā)驚也?！被诖耍涿澜淌谡J(rèn)為肝腎虧虛、內(nèi)生虛火或郁火，而致內(nèi)風(fēng)動躍、風(fēng)火相搏、痰瘀互結(jié)、直犯心腦是心房顫動起病及發(fā)生中風(fēng)嚴(yán)重變證的關(guān)鍵病機，并由此提出滋陰瀉火、息風(fēng)定悸等治法，臨床療效頗佳［21］。

1.5 心腎同治

《格致余論》曰：“人之有生，心為之火居上，腎為之水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮也?！毙膶訇柧由辖梗瑸榛鹋K， 在上者宜降；腎屬陰居下焦，為水臟，在下者宜升。心臟與腎臟水火升降互濟，維持了機體生理功能的協(xié)調(diào)平衡；若心腎不交，腎水不能上資于心以制約心火，腎陽不能上溫于心以推行血脈，則發(fā)為心房顫動?！额愖C治裁》曰：“心本于腎，上不安者由于下，心氣虛者由于精”。胡志耕教授認(rèn)為年高腎虛是老年性心房顫動的關(guān)鍵病因，亦是此病進展的根本所在，老年性心房顫動的發(fā)作主要責(zé)于心腎二臟，根源在腎臟，可涉及肝脾兩臟，為本虛標(biāo)實之證［22］。本虛主要因為年高正氣虧虛，五臟氣血陰陽虧損，尤以腎陰腎陽虧虛為主；標(biāo)實可涉及血瘀、水飲、痰濕等病理因素，但主要責(zé)于血瘀［22］。《醫(yī)林改錯》曰：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！迸R床施治老年性心房顫動時應(yīng)以“補腎活血化瘀”為治則，臨方選藥時以平補腎陰腎陽為主。當(dāng)歸六黃湯出自醫(yī)家李東垣的《蘭室秘藏》，具有滋陰瀉火、益氣榮脈、養(yǎng)血安神之功效，賴建巖臨床使用當(dāng)歸六黃湯加減化裁聯(lián)合華法林治療心房顫動（心腎陰虛火旺證），研究結(jié)果表明，當(dāng)歸六黃湯可改善心房顫動的發(fā)作頻率及控制心室率，同時可降低華法林的出血風(fēng)險［23］。

2 驗案舉隅

病人，女，61歲，因“陣發(fā)性心慌1年，加重半月”于2022年1月15日至我院就診。病人近1年來出現(xiàn)心慌反復(fù)發(fā)作，呈陣發(fā)性，于外院就診，診斷為陣發(fā)性心房顫動，予口服普羅帕酮片150 mg，每8 h 1次，利伐沙班片15 mg，每日1次。半月前病人因勞累過度出現(xiàn)陣發(fā)性心慌加重，伴胸悶，乏力氣短，五心煩熱，口渴喜飲，頭暈，夜寐差，多夢易醒，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔少，脈弦細。查體：血壓116/70 mmHg，心臟聽診提示心房顫動律，心率100次/min，兩肺未聞及啰音。心電圖顯示心房顫動，心室率101次/min。心臟彩超：輕度二尖瓣反流。B型鈉尿肽正常。西醫(yī)診斷：陣發(fā)性心房顫動。中醫(yī)診斷：心悸（氣陰兩虛證）。

治法：益氣養(yǎng)陰、安神定悸。處方：1）琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg口服，每日1次。2）中藥顆粒劑：黨參15 g，丹參15 g，川芎15 g，太子參9 g，麥冬12 g，五味子9 g，淮小麥30 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，黃芩30 g，苦參15 g，茯神30 g，合歡皮30 g，炙甘草6 g。用法：早晚溫開水沖服，每日1劑，14劑。二診：2022年2月2日，服用前方后，病人心慌、胸悶好轉(zhuǎn)，氣短好轉(zhuǎn)，五心煩熱緩解，口渴喜飲好轉(zhuǎn)，頭暈不顯，仍感乏力，易汗出，寐可，舌質(zhì)淡紅，苔少，脈細弱。復(fù)查心電圖：竇性心律。原方減黃芩，加黃芪15 g，北沙參15 g，麻黃根9 g，繼服14劑。三診：病人心慌癥狀較前進一步好轉(zhuǎn)，胸悶緩解，乏力汗出較前好轉(zhuǎn)，夜寐安，食納佳，故以前方為基礎(chǔ)加減化裁，服藥至今，病情穩(wěn)定。

按語：張景岳曰：“怔忡之病，心胸筑筑振動，惶惶惕惕，無時得寧者是也。此證惟陰虛勞損之人乃有之，蓋陰虛于下，則宗氣無根，氣不歸源，在上則浮撼于胸臆?！辈∪四赀^半載，久病傷正，復(fù)遇勞作，耗氣傷陰，致心氣不足，肝腎陰虛，氣陰兩傷，心失所養(yǎng)，心神不安；肝腎陰虛日久，水火不濟，瘀熱內(nèi)生，心火內(nèi)動，擾動心神，心中悸動不安，致虛實錯雜之證，發(fā)為心房顫動，臨床則出現(xiàn)心慌、胸悶、乏力、五心煩熱、口渴喜飲、失眠等癥狀。因此，處方從整體出發(fā)，以益氣養(yǎng)陰、安神定悸為治則，在益氣養(yǎng)心、滋補肝腎的同時，兼以清心瀉火、理氣化瘀，心肝腎三臟并治，調(diào)節(jié)氣血陰陽，使邪去正安，心神得寧，機體 “陰平陽秘” 之狀態(tài)得復(fù)。該方藥中以黨參、太子參、五味子、麥冬益氣養(yǎng)陰；以淮小麥、炙甘草配合枸杞子、菟絲子養(yǎng)心安神，滋補肝腎之陰；同時以黃芩、苦參清熱瀉火解毒而存陰；丹參、川芎寬胸理氣，活血化瘀；以茯神、合歡皮寧心安神。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，體現(xiàn)心與心神同治、心肝同治、心腎同治之法，從而達到陰平陽秘之功。

3 小 結(jié)

五臟皆可致悸，非獨心也。心房顫動的病位雖在心，但肺、脾、肝、腎四臟的病變亦可影響及心，發(fā)為心悸，故臨床辨治心房顫動，必當(dāng)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。本研究從該角度出發(fā)，強調(diào)五臟整體辨證，全面衡量，臨證須分清心與其余四臟病變的兼夾主次關(guān)系，從而采用多臟同治之法，避免單純以心系之疾治之。因此，臨床在心房顫動的辨證和治療上，應(yīng)視其病位變化，虛實轉(zhuǎn)化，隨證變方。

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（收稿日期：2022－11－21）

（本文編輯王麗）

基金項目 國家自然科學(xué)基金資助項目（No.82004319）；上海市衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生健康青年人才培養(yǎng)計劃（No.2022YQ040）；上海申康醫(yī)院發(fā)展中心臨床三年行動計劃重大臨床研究項目（No.SHDC2020CR4054）

通訊作者 吳瓊，E－mail：wuqiong1203@126.com

引用信息 張言玉，鄧躍毅，周尹軼凡，等.從“五臟相關(guān)”探討心房顫動的中醫(yī)證治［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（12）：2293－2296.