摘要：以《民法典》第1227條為核心的過度醫(yī)療規(guī)制體系，規(guī)范內(nèi)涵存在不確定性，出現(xiàn)了對(duì)“過度”的判斷標(biāo)準(zhǔn)不一等問題。過度醫(yī)療在行為上包括過度檢查、過度治療與過度護(hù)理。過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件應(yīng)以“主體+違反診療規(guī)范/不必要醫(yī)療行為+損害+過錯(cuò)”的四要件為宜。其中，違反診療規(guī)范/不必要醫(yī)療行為是核心要件，其判斷思路是首先檢視是否存在適度醫(yī)療，超出這一范圍的醫(yī)療行為推定為過度醫(yī)療行為，該要件可通過建立“三步檢驗(yàn)法”輔助法院進(jìn)行判斷。損害與過錯(cuò)要件還應(yīng)考察與其他條文的聯(lián)系。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療侵權(quán)；過度醫(yī)療；診療規(guī)范；一般技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；成本效果分析

中圖分類號(hào)：D923.3" " " "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" " " 文章編號(hào)：1003-8477（2024）08-0135-09

過度醫(yī)療作為醫(yī)事行為中存在的惡性現(xiàn)象，是個(gè)“老生常談”的話題。 [1]（p80-81）過度醫(yī)療一方面增加患者的醫(yī)療開支，甚至使患者被迫承受更大的健康風(fēng)險(xiǎn)，破壞醫(yī)患間的信賴關(guān)系；另一方面也浪費(fèi)有限的醫(yī)療資源和醫(yī)?；穑瑩p害醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的健康發(fā)展，造成更大范圍內(nèi)的社會(huì)矛盾。因此，過度醫(yī)療行為亟須得到法律規(guī)制。目前，我國《民法典》第1227條、《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第54條等條文均對(duì)過度醫(yī)療作出了禁止性規(guī)定，形成了過度醫(yī)療法律規(guī)制的公私法合力。與公法側(cè)重事前防控性的行為管制不同，私法的規(guī)制手段更加依賴事后的損害賠償責(zé)任威懾，個(gè)案性地發(fā)揮著遏制過度醫(yī)療行為、補(bǔ)償受害患者損害、化解醫(yī)患糾紛的效果。然而，《民法典》關(guān)于過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的具體司法認(rèn)定，條文規(guī)定得極為概括和簡略。第1227條僅就檢查行為作出了禁止性規(guī)定，規(guī)制的行為范圍過小，且構(gòu)成要件的描述亦頗為含糊。如“診療規(guī)范”“不必要”等表述含義不清，導(dǎo)致過度醫(yī)療的涵射范圍、構(gòu)成要件、界定標(biāo)準(zhǔn)等在實(shí)踐中存在極強(qiáng)的模糊性與不確定性。各地法院在處理相關(guān)案件的過程中，因標(biāo)準(zhǔn)缺失，裁判時(shí)容易“各說各話”，導(dǎo)致同案不同判等問題。除構(gòu)成要件不清晰以外，由于該條文亦缺乏法律后果等必要要素，有意見認(rèn)為《民法典》第1227條為不完全法條，可歸納為“低抽象度的輔助規(guī)范”，意在對(duì)特定請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)的構(gòu)成要件或者法效果的進(jìn)一步具體化。[2]（p104）此外，民法學(xué)界針對(duì)以《民法典》第1227條為基礎(chǔ)的過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任認(rèn)定的研究進(jìn)展有限，學(xué)術(shù)未竟之處頗多。立法和學(xué)說雙重不足的局面導(dǎo)致第1227條在實(shí)務(wù)中未能充分、有效地發(fā)揮其對(duì)過度醫(yī)療的私法規(guī)制作用，同時(shí)也大大抑制了過度醫(yī)療之公私法協(xié)力規(guī)制機(jī)制的運(yùn)行效率和效果。

一、過度醫(yī)療私法規(guī)制的前提——“過度醫(yī)療”的范疇厘清

對(duì)過度醫(yī)療實(shí)行有效私法規(guī)制的前提是明確“過度醫(yī)療”究竟指向何種醫(yī)療行為，實(shí)踐中究竟哪些醫(yī)療行為具有規(guī)制之必要，或曰“過度醫(yī)療”的表現(xiàn)形式為何。

（一）過度醫(yī)療的實(shí)踐外延

我國《民法典》第1227條在文義中僅規(guī)定了“檢查”，相比《侵權(quán)責(zé)任法草案》中原用詞“過度診療行為”，范圍急劇縮小。基于社會(huì)現(xiàn)實(shí)，僅對(duì)檢查做出規(guī)定是不夠的，過度醫(yī)療所輻射的范圍應(yīng)包括醫(yī)療的全部流程，如檢查以后的門診、手術(shù)、輸液、注射、觀察等，[3]（p10）但到底應(yīng)該涵蓋哪些行為還存在一定爭議。有學(xué)者以“保健”和“醫(yī)療”區(qū)分過度醫(yī)療的具體行為，以過度保健吸收過度醫(yī)療，擴(kuò)大規(guī)制范圍。[4]（p1-2）有學(xué)者認(rèn)為過度治療應(yīng)限縮為過度用藥，并增設(shè)過度護(hù)理的部分。[5]（p57）還有學(xué)者在過度檢查、治療、用藥之外，主張?jiān)O(shè)立一種“其他過度醫(yī)療”以求兜底。[6]（p141）本文認(rèn)為過度醫(yī)療可提煉為三種行為：過度檢查、過度治療與過度護(hù)理。

首先，過度醫(yī)療的范疇包括檢查與治療等醫(yī)療行為。檢查與治療是公眾一般認(rèn)知中就醫(yī)的主要過程，如果出現(xiàn)不必要的檢查或治療，自然可以稱為過度醫(yī)療。有學(xué)者認(rèn)為可將過度用藥單獨(dú)分類，并予以超規(guī)格的重視。[6]（p141）這一觀點(diǎn)有值得商榷之處：第一，用藥屬治療的一部分，若僅以過度用藥行為較為普遍為由，將之與過度治療相并列，容易造成邏輯上的混亂。第二，過度用藥作為過度治療的一個(gè)部分并無不當(dāng)，這并不會(huì)導(dǎo)致社會(huì)對(duì)過度用藥的不重視。在語義上把用藥與其他治療聯(lián)系到一起，做出整體的認(rèn)定，反而更有利于緩解過度用藥普遍且嚴(yán)重的現(xiàn)狀。

其次，過度護(hù)理應(yīng)理解為過度醫(yī)療的一種類型。理由有三：第一，護(hù)理行為在我國已經(jīng)大規(guī)模普及，對(duì)護(hù)理行為予以重視存在現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。依照《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025年）》，我國目前基本實(shí)現(xiàn)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)全覆蓋。第二，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第2條，療養(yǎng)院等專門從事護(hù)理服務(wù)的主體屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)其適用過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任并無主體不適格問題。第三，療養(yǎng)院及其工作人員也有可能因各種因素采取不必要或額外高價(jià)的護(hù)理措施，造成受護(hù)理人的損害。

最后，“其他過度醫(yī)療行為”的兜底是否具備正當(dāng)性存疑。兜底的規(guī)定雖有面對(duì)不確定情況的優(yōu)勢(shì)，但也面臨再解釋的壓力，并可能導(dǎo)致過度醫(yī)療的無限擴(kuò)張。當(dāng)前所謂的其他過度醫(yī)療行為，主要包括對(duì)無救助意義患者的醫(yī)療介入等，實(shí)際并未超越檢查或治療的范疇，完全可以被目前的過度醫(yī)療范疇體系所涵蓋，因而無設(shè)置兜底性規(guī)定之必要。

（二）過度醫(yī)療的規(guī)范要素

依據(jù)《民法典》第1227條——“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查”，以及上文的實(shí)踐外延闡釋，可將過度醫(yī)療界定為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反診療規(guī)范實(shí)施的不必要的醫(yī)療行為”，其規(guī)范要素因而有三：作為主體要素的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員”（以下統(tǒng)稱“醫(yī)療服務(wù)提供人”）；作為行為要素的“違反診療規(guī)范”；作為性質(zhì)要素的“不必要”。由于法條表述過于簡單，除主體要素比較明確以外，對(duì)于“違反診療規(guī)范”“不必要”兩項(xiàng)要素的解釋，往往存在較多爭議。目前，學(xué)界針對(duì)過度醫(yī)療條文中“違反診療規(guī)范”與“不必要醫(yī)療”之間的關(guān)系，存在“或然說”與“且然說”兩種意見。前者不討論違反診療規(guī)范與不必要的關(guān)系，或認(rèn)為兩者構(gòu)成或然關(guān)系，即過度醫(yī)療是指違反診療規(guī)范的醫(yī)療行為或不必要的醫(yī)療行為。[7]（p115）后者則認(rèn)為違反診療規(guī)范與不必要之間系并存關(guān)系，即過度醫(yī)療是指違反診療規(guī)范且不必要的醫(yī)療行為。[8]（p191）

基于我國對(duì)診療規(guī)范定義不明晰，且等級(jí)較高的診療規(guī)范數(shù)量不足的現(xiàn)狀，不宜認(rèn)為兩項(xiàng)規(guī)范要素之間系并存關(guān)系，更優(yōu)解是將違反診療規(guī)范與不必要認(rèn)定為擇一關(guān)系，或者將后者作為前者的補(bǔ)充。當(dāng)實(shí)踐中出現(xiàn)爭議且無診療規(guī)范予以指引時(shí)，法院可通過誠實(shí)信用等基本原則，結(jié)合實(shí)踐中的醫(yī)療一般標(biāo)準(zhǔn)以“不必要”認(rèn)定過度醫(yī)療行為。故總體來說，“或然說”更具可取之處，但也有深化的空間。

從比較法層面看，過度醫(yī)療行為在美國幾近泛濫，該國對(duì)過度醫(yī)療的法律規(guī)制有一定參考意義?！睹绹ǖ洹返?395y條（1）（A）—（D）項(xiàng)為規(guī)制過度醫(yī)療提供了規(guī)范基礎(chǔ)。但該法典將過度醫(yī)療僅描述為“不合理及不必要之醫(yī)療”（Unreasonable and Unnecessary Treatment），同樣語義模糊，難以適應(yīng)實(shí)踐的需要。[9]（p41-42）該條后文中雖以列舉具體行為的方式闡述了部分行為應(yīng)屬過度醫(yī)療，卻未以提取公因式的方式總結(jié)出過度醫(yī)療的具體范圍與構(gòu)成。美國學(xué)界圍繞“不合理及不必要”對(duì)這一問題的解決進(jìn)行了嘗試。[10]（p1278-1283）

在實(shí)務(wù)中，美國因保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)達(dá)，多數(shù)過度醫(yī)療糾紛產(chǎn)生于患者與保險(xiǎn)公司之間關(guān)于涉訴醫(yī)療行為是否應(yīng)當(dāng)?shù)玫劫r付的爭議。美國司法在判斷涉案醫(yī)療行為是否為過度醫(yī)療時(shí)有一條主線，即在個(gè)案中審查治療某種病癥的“醫(yī)療一般標(biāo)準(zhǔn)”，如經(jīng)過審查確認(rèn)這一標(biāo)準(zhǔn)成立，則再去比對(duì)涉案行為，得出是否為過度醫(yī)療的結(jié)論。早期保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同中僅約定為對(duì)不必要的醫(yī)療有權(quán)拒賠，不做細(xì)化解釋。美國司法出于對(duì)弱勢(shì)患者一方的保護(hù)，經(jīng)常認(rèn)可患者舉證提出的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致被告保險(xiǎn)公司敗訴。保險(xiǎn)公司為了節(jié)省保險(xiǎn)業(yè)務(wù)成本和訴訟的證明成本，逐漸在合同里不再使用比較寬泛的描述，而是通過雙方約定的形式認(rèn)定了過度醫(yī)療的范圍，如果患者接受了列舉的過度醫(yī)療手段，保險(xiǎn)公司可以基于約定予以拒賠。于是，有的保險(xiǎn)公司通過長篇幅列舉的方式，對(duì)何為過度醫(yī)療予以約定，也有保險(xiǎn)公司認(rèn)為列舉太多會(huì)使消費(fèi)者產(chǎn)生抵觸，不利于保險(xiǎn)產(chǎn)品的市場推廣，因而采取部分列舉+預(yù)先授權(quán)（Prior Authorization）的方式對(duì)醫(yī)療行為予以控制，即部分昂貴的醫(yī)療行為，僅得到保險(xiǎn)公司授權(quán)后，方可為之。[11]（p435-439）需說明的是，即便雙方約定已比較詳細(xì)，也并不意味著美國法院放棄了審查“醫(yī)療一般標(biāo)準(zhǔn)”的做法，個(gè)案中法院依然可以依職權(quán)審視案件中一般標(biāo)準(zhǔn)的合理性，進(jìn)而認(rèn)定涉訴醫(yī)療行為是否必要。如美國法院在Wit v. United Behavioral Health一案中，將保險(xiǎn)公司采用的自定過度醫(yī)療判斷標(biāo)準(zhǔn)與“一般技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)”相比對(duì)后得出裁判的結(jié)論。1總的來說，美國司法在規(guī)制過度醫(yī)療方面存在極強(qiáng)的特殊性，我國實(shí)踐中基本不存在約定了何者為過度醫(yī)療的合同，不能對(duì)這一模式進(jìn)行直接復(fù)制，但美國采取的個(gè)案中舉證一般標(biāo)準(zhǔn)并予以認(rèn)定比對(duì)的裁判方法，有一定的借鑒意義。

二、過度醫(yī)療私法規(guī)制的核心——“過度醫(yī)療”的判定體系

依我國通說，侵權(quán)責(zé)任由四要件構(gòu)成，即不法行為、過錯(cuò)、損害、因果關(guān)系。在過度醫(yī)療的案件中，不法行為對(duì)應(yīng)過度醫(yī)療行為，對(duì)其的識(shí)別和判斷無疑是四要件的核心。如果不能判斷涉訴行為是否屬于“過度醫(yī)療”，其他三個(gè)要件的判斷也毫無意義。故此，在認(rèn)定是否成立過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任時(shí)，首先應(yīng)識(shí)別相關(guān)醫(yī)療行為是否“過度”，其次再審視其他要件。對(duì)于過錯(cuò)、損害等要件，可能出現(xiàn)特殊的考察。因過度醫(yī)療中對(duì)因果關(guān)系的判斷比較簡單，本文將不再對(duì)該要件作專門討論。

侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件的不法行為，應(yīng)受意思支配，且對(duì)他人造成侵害。[12]（p88）具體到過度醫(yī)療語境，指違反診療規(guī)范或不必要的醫(yī)療。但對(duì)此的具體解釋和適用卻成為過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任認(rèn)定中最關(guān)鍵且最棘手的問題。

（一） “過度醫(yī)療”的認(rèn)定路徑

因“過度”認(rèn)定實(shí)難操作，學(xué)界遂提出一種“適度醫(yī)療”的判斷方法，即在個(gè)案中首先判斷何者為適度的醫(yī)療，超出這一范圍的則推定為過度醫(yī)療。[4]（p3）這一提法確有進(jìn)步之處，回歸了過度醫(yī)療行為責(zé)任的原義，且由于適度的判斷是科學(xué)證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，可通過文獻(xiàn)研究、專家意見或其他方式得出一定的標(biāo)準(zhǔn)，故相比直接判斷過度醫(yī)療，其難度較低。但該方法也存在一定弊端：首先，適度醫(yī)療的邊界也存在不清晰的問題，科學(xué)發(fā)展的局限性使得難以判斷不少醫(yī)療措施是否適度，并且不同患者有差異，對(duì)A為適度的醫(yī)療未必同樣對(duì)B適度，所以實(shí)踐中除提出一種普遍性的標(biāo)準(zhǔn)外，也應(yīng)允許對(duì)這一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行個(gè)體化的調(diào)整。其次，正面界定適度醫(yī)療可能會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供人產(chǎn)生一定限制。如果界定“過度”醫(yī)療，則醫(yī)療服務(wù)提供人僅就落入過度醫(yī)療范圍內(nèi)的行為承擔(dān)責(zé)任，對(duì)于其他情形可依專業(yè)知識(shí)自行決定而無須承擔(dān)責(zé)任。但如果界定“適度”醫(yī)療，那么只有適度醫(yī)療范圍內(nèi)的行為醫(yī)療服務(wù)提供人不必承擔(dān)責(zé)任，在此之外的醫(yī)療行為皆需承擔(dān)責(zé)任，這會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供人實(shí)施醫(yī)療行為時(shí)相對(duì)死板。不過，目前由于直接界定過度醫(yī)療確有困難，我國實(shí)務(wù)中仍然應(yīng)該以界定“適度醫(yī)療”為基礎(chǔ)，超出的部分則推定為過度醫(yī)療。

但過度醫(yī)療的認(rèn)定問題并沒有因?yàn)榇_定了首先判斷適度醫(yī)療的思路而當(dāng)然得以解決。什么是適度醫(yī)療，又成為過度醫(yī)療判斷中的一個(gè)大問題。針對(duì)適度醫(yī)療的定義，我國目前還未達(dá)成一致意見。美國對(duì)何為適度醫(yī)療有幾種不同說法。美國醫(yī)療協(xié)會(huì)曾經(jīng)發(fā)布一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為適度醫(yī)療應(yīng)當(dāng)“符合公認(rèn)的醫(yī)療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)；在類型、頻率和持續(xù)時(shí)間方面具有臨床適當(dāng)性；主要不是為了健康保險(xiǎn)和購買者的經(jīng)濟(jì)利益或?yàn)榱嘶颊?、治療醫(yī)生或其他健康者的方便而提供”。[13]（p440）在In re Managed Care Litigation一案中，1美國法院認(rèn)為，適度醫(yī)療系醫(yī)生通過謹(jǐn)慎的臨床判斷，為預(yù)防、評(píng)估、診斷或治療疾病、損傷而向患者提供的醫(yī)療保健服務(wù)，適度醫(yī)療的判斷應(yīng)當(dāng)包括：首先，符合公認(rèn)的醫(yī)療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)；其次，具有臨床適當(dāng)性，并被認(rèn)為對(duì)患者的疾病或損傷有效；最后，不比可替代的服務(wù)更昂貴?？傊?，涉案醫(yī)療行為若為適度醫(yī)療，則應(yīng)與可替代治療方案具有手段和經(jīng)濟(jì)上的相當(dāng)性。綜合來看，美國對(duì)適度醫(yī)療的判斷以“醫(yī)學(xué)行業(yè)普遍標(biāo)準(zhǔn)”為核心。

（二）“過度醫(yī)療”的具體認(rèn)定步驟

由于《民法典》第1227條文義模糊，各法院往往無從下手，只得依托專業(yè)鑒定的結(jié)論，導(dǎo)致在事實(shí)層面上鑒定結(jié)論直接等同于過度醫(yī)療案件的裁判結(jié)果。這一現(xiàn)象一方面存在合理性，過度醫(yī)療的判斷本質(zhì)上還是一個(gè)科學(xué)問題，交由專業(yè)人士予以判斷自屬正當(dāng)；但另一方面，完全依靠鑒定在實(shí)踐中產(chǎn)生了不良效果，過度醫(yī)療行為在某些情況下仍然有必要由法官予以認(rèn)定，法官如何科學(xué)、合理地認(rèn)定過度醫(yī)療行為依然需要一個(gè)比較成熟的判斷步驟。在上述認(rèn)定路徑下，本文擬提出“三步驟檢視法”用于判斷過度醫(yī)療（圖1）。lt;D：＼DTP＼社會(huì)科學(xué)＼2024＼202408＼圖＼a.pnggt;

本步驟檢視的流程為：第一步，檢視是否在特定醫(yī)療領(lǐng)域存在診療規(guī)范，如果存在，以涉訴行為與其比對(duì)，如果涉訴醫(yī)療行為違反診療規(guī)范，暫推定為過度醫(yī)療，其后如果沒有其他因素推翻診療規(guī)范，則得出涉訴醫(yī)療行為為過度醫(yī)療的結(jié)論；

第二步，如果不存在診療規(guī)范或診療規(guī)范被推翻，則通過鑒定或?qū)＜乙庖妼徱曉擃I(lǐng)域的一般技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，考察涉訴醫(yī)療行為是否存在可替代醫(yī)療方案，如果得出涉訴醫(yī)療行為是某病癥的唯一解，則得出不構(gòu)成過度醫(yī)療的結(jié)論，如果存在可替代醫(yī)療方案，考察涉訴行為對(duì)比這一方案是否可以避免，如可以，則認(rèn)定為過度醫(yī)療，如不可以，進(jìn)入下一步；

第三步，通過成本效果分析，得出涉訴醫(yī)療方案與可替代方案之間的經(jīng)濟(jì)效比，如果涉訴醫(yī)療行為的成本顯著高出，則得出過度醫(yī)療的判斷，如沒有，則認(rèn)定不構(gòu)成過度醫(yī)療。

舉例而言，患者求醫(yī)，醫(yī)療服務(wù)提供人認(rèn)為這一癥狀同時(shí)涉及AB兩種病癥，遂同時(shí)實(shí)施了A病與B病的檢查，最終確診為A病，事后患者認(rèn)為B病的檢查構(gòu)成過度醫(yī)療，糾紛遂起。法院在處理本案時(shí)應(yīng)按順序適用以上框架：第一步，檢視是否有明確的診療規(guī)范可循，若有則予以比對(duì)。第二步，若無相關(guān)規(guī)范或被告舉證推翻診療規(guī)范，則檢視醫(yī)療服務(wù)提供人的行為是否符合一般技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，如不符合一般標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)對(duì)B病的檢查構(gòu)成過度醫(yī)療；如檢視一般標(biāo)準(zhǔn)后認(rèn)為B病的檢查可能是唯一方案，則判斷不為過度醫(yī)療；如對(duì)B病的檢查確基于一般技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的合理檢查（但也不是唯一方案），則進(jìn)入第三步進(jìn)行成本效果分析。第三步，法院應(yīng)檢視可替代的其他檢查，如若B病的檢查開銷處于合理區(qū)間，法院可以認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)提供人沒有實(shí)施過度醫(yī)療。

這一步驟在適用過程中有需澄清之處，以下分予釋之：

1.診療規(guī)范之所指

《民法典》第1227條所稱“診療規(guī)范”具體指向?yàn)楹?，在法律層面尚不明確。目前具有代表性的意見認(rèn)為：診療規(guī)范不僅包括法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章，也包括各級(jí)衛(wèi)生行政部門、各類醫(yī)學(xué)行業(yè)協(xié)會(huì)組織制定的各種標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、制度、指南、指引等文件。[14]（p165）依學(xué)理，診療規(guī)范是指導(dǎo)診療實(shí)踐的規(guī)則，體現(xiàn)當(dāng)前科學(xué)發(fā)展所能支撐的且可負(fù)擔(dān)的一般醫(yī)療水平。實(shí)踐中，診療規(guī)范應(yīng)起到明確提示醫(yī)療服務(wù)提供人應(yīng)采取的措施之作用，屬于醫(yī)療服務(wù)提供人知道且應(yīng)當(dāng)知道的事項(xiàng)，違背診療規(guī)范即產(chǎn)生法律上的可責(zé)性。自2001年起，我國衛(wèi)生部（現(xiàn)衛(wèi)生健康委）、國家中醫(yī)藥管理局等機(jī)構(gòu)開始大范圍制定或委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)及其各分會(huì)制定各學(xué)科的診療規(guī)范（如《臨床診療指南》等）。目前已制定的診療規(guī)范多達(dá)幾十部，但相比龐大的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，還存在較大的缺口。除了大范圍的臨床診療指南外，我國還專門針對(duì)某種病癥特別制定了針對(duì)性的規(guī)范，在特別時(shí)期，我國還會(huì)針對(duì)特別病癥制定診療標(biāo)準(zhǔn)化方案，如《新型冠狀病毒肺炎診療方案》。但總體來說，診療規(guī)范的制定現(xiàn)狀還不能滿足實(shí)踐需要，有相當(dāng)程度的擴(kuò)大和深化空間。

2.診療規(guī)范“被推翻”的情形

步驟一中簡單的比對(duì)方式還存有潛在的問題：醫(yī)療服務(wù)提供人能否通過舉證推翻診療規(guī)范？實(shí)踐中，因診療規(guī)范制定、修訂時(shí)間不一，制定主體不一，甚至相互之間存在一定矛盾，醫(yī)療服務(wù)提供人能否通過證明予以比對(duì)的診療規(guī)范已經(jīng)“過時(shí)”或“不符合當(dāng)前技術(shù)發(fā)展”，使涉訴醫(yī)療行為獲得正當(dāng)性？這一思路得到了學(xué)界的認(rèn)可，理由如下：

首先，法律制度應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)生的創(chuàng)新而不僅是限制醫(yī)生的行為。比如某罕見病癥，醫(yī)師經(jīng)過說明獲取患者同意后，采取了實(shí)驗(yàn)性的治療方法，該治療方式超出診療規(guī)范所載的一般標(biāo)準(zhǔn)，且通常開銷不菲?；颊呓邮茚t(yī)治后，如以超出診療規(guī)范為由，主張醫(yī)院過度醫(yī)療反而要求予以賠償，未免太不合理。此時(shí)，應(yīng)當(dāng)至少允許醫(yī)療服務(wù)提供人就本案例中診療的合理性予以舉證，或?qū)却嬖\療規(guī)范的不合理性予以說明，甚至在個(gè)案中推翻診療規(guī)范。

其次，診療規(guī)范雖然具有一般性，但患者情況各異，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)醫(yī)生各病各治，對(duì)癥下藥。比如，醫(yī)師針對(duì)某種病癥本應(yīng)做出A檢查，但考慮到病人存在基礎(chǔ)疾病或遺傳疾病，于是開出了超出診療規(guī)范的B檢查，患者能否以診療規(guī)范為基礎(chǔ)主張B檢查為過度醫(yī)療？此時(shí)，至少應(yīng)當(dāng)允許醫(yī)院對(duì)本個(gè)案的情況予以說明，雖未必推翻診療規(guī)范，但可舉證涉訴行為的合理性。

最后，診療規(guī)范的使用在我國存在很大缺陷。根據(jù)我國2017年的一項(xiàng)調(diào)查，有超過60%的醫(yī)務(wù)人員沒有遵守診療規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，有超過30%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為現(xiàn)有指南的臨床適用性不高，需要重新評(píng)估。[15]（p40）一方面，很多診療規(guī)范性質(zhì)的文件制定之后沒有及時(shí)予以修訂，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，這類診療規(guī)范已經(jīng)無法適應(yīng)實(shí)踐發(fā)展；另一方面，已制定的診療規(guī)范雖然數(shù)量較多，但質(zhì)量不一，有的診療規(guī)范過于籠統(tǒng)，指引性較弱（這尤其體現(xiàn)在較早制定的診療規(guī)范中），有的是國際指引的直接翻譯，沒有完全考慮到中國的國情，種種原因致使成文的診療規(guī)范不能完整反映現(xiàn)實(shí)醫(yī)療技術(shù)的使用，也就無怪乎基層醫(yī)療人員認(rèn)為診療規(guī)范“雞肋”了。

據(jù)此，我國需要繼續(xù)完善診療規(guī)范，確定一般性的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，為適度醫(yī)療確定范圍。同時(shí)，針對(duì)診療規(guī)范比對(duì)不足以滿足過度醫(yī)療判斷的現(xiàn)實(shí)，應(yīng)該允許醫(yī)療服務(wù)提供人通過舉證在個(gè)案中推翻診療規(guī)范。

3.一般技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)考察

由于診療規(guī)范可能缺失，我國司法實(shí)踐必須保留一種在沒有診療規(guī)范的情況下，仍然可以尋找適度醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的途徑。實(shí)踐中存在一種現(xiàn)象，即當(dāng)診療規(guī)范缺失時(shí)，患者提交其他具有臨床指導(dǎo)意義的文件并主張其構(gòu)成第1227條所稱“診療規(guī)范”，是否具有正當(dāng)性？如患者提交“百度查找資料”“對(duì)抗生素使用的規(guī)定”“醫(yī)學(xué)教科書”“網(wǎng)絡(luò)上醫(yī)生的專業(yè)文章”1等證據(jù)，能否填補(bǔ)診療規(guī)范缺失的空白？前文既述，診療規(guī)范應(yīng)體現(xiàn)專業(yè)性，判斷醫(yī)療行為是否具備實(shí)施的正當(dāng)性，應(yīng)由專業(yè)技術(shù)人員予以判斷，其結(jié)果呈現(xiàn)為成文的診療規(guī)范，這一概念不宜擴(kuò)張為其他不具備專業(yè)性或?qū)I(yè)保障的文件。值得討論的是，醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)書籍或科研成果是否與診療規(guī)范具有相當(dāng)性？醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)書籍由本領(lǐng)域?qū)＜矣枰宰珜?，不能以專業(yè)性不足為由質(zhì)疑其指引作用。雖然專業(yè)教學(xué)書籍的功能指向?yàn)榛A(chǔ)教學(xué)，在特定領(lǐng)域未必非常精細(xì)，但其記載的至少是在這一領(lǐng)域通常適用且無爭議的治療方法。故此，雖然醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)書籍具備教學(xué)性質(zhì)，且存在不同版本、流派之間無法統(tǒng)一的問題，但考慮到原告的舉證難度，權(quán)威性的教科書應(yīng)當(dāng)可以作為對(duì)診療規(guī)范缺失的填補(bǔ)。相對(duì)而言，前沿科研成果的理論意義較強(qiáng)，且對(duì)某些沒有診療規(guī)范的疑難病癥具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)價(jià)值，乍看之下似乎也應(yīng)當(dāng)作為診療規(guī)范缺失的補(bǔ)充，但前沿的科研成果可能對(duì)物質(zhì)條件具有較高要求，尚未轉(zhuǎn)化為一般性的臨床指引文件，未必能代表一般性的醫(yī)療水平，故不足以作為診療規(guī)范的替代?？傊鳛檫m度醫(yī)療的一般標(biāo)準(zhǔn)，其必須經(jīng)過廣泛的臨床實(shí)踐證實(shí)，屬于業(yè)界通識(shí)，具有普適性。[16]（p201-202）

當(dāng)然，以上論述雖然否定了大部分的證據(jù)形式，但并不意味著：只要沒有成文的診療規(guī)范，醫(yī)療服務(wù)提供人就無須承擔(dān)過度醫(yī)療的侵權(quán)責(zé)任。在判斷過度醫(yī)療行為時(shí)，相關(guān)領(lǐng)域若無明確成文指引，則至少應(yīng)當(dāng)允許患者就該領(lǐng)域的“一般技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)”（即適度醫(yī)療）予以舉證，這一標(biāo)準(zhǔn)在文獻(xiàn)收集之外，可經(jīng)由同行評(píng)議的鑒定予以做出?！渡钲谑嗅t(yī)師過度醫(yī)療和醫(yī)療欺詐認(rèn)定辦法（試行）》第17條第（4）項(xiàng)提出，判斷過度醫(yī)療的方法可以包括：醫(yī)師采取的醫(yī)療行為是否合乎診療規(guī)范；醫(yī)療行為是否可以避免或由其他診療行為替代；實(shí)施的檢查和治療是否必要等。美國在判斷必要醫(yī)療時(shí)，采用的兩種最常見的標(biāo)準(zhǔn)McKesson InterQual標(biāo)準(zhǔn)（McKesson InterQual Criteria）和Milliman護(hù)理指南（Milliman Care Guidelines）。兩種標(biāo)準(zhǔn)的制定主體皆為獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)聯(lián)系1000余名醫(yī)生，每年通過對(duì)既有文獻(xiàn)資料和技術(shù)方法的收集評(píng)估改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)。

在我國司法實(shí)踐中，當(dāng)雙方就醫(yī)療行為是否過度存在爭議且法官無法判斷時(shí)，應(yīng)允許中立第三方參與判斷，即如若能夠舉證證明涉訴醫(yī)療行為符合/不符合醫(yī)療行業(yè)的一般行為標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)該允許這一標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成案件判斷過度醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)。我國目前不存在專門對(duì)過度醫(yī)療行為進(jìn)行判斷的機(jī)構(gòu)，當(dāng)事人如需舉證證明特定醫(yī)療領(lǐng)域的一般技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，至少應(yīng)包含三個(gè)方面的要求：首先，過度醫(yī)療予以比對(duì)的一般技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不同于一般理性人標(biāo)準(zhǔn)，一般理性人標(biāo)準(zhǔn)通常以普通主體所具備或應(yīng)當(dāng)具備的知識(shí)水平、行動(dòng)能力為限度。[17]（p111-113）但是醫(yī)療領(lǐng)域所需的一般標(biāo)準(zhǔn)必須基于醫(yī)學(xué)技術(shù)、倫理的發(fā)展，是對(duì)既有成果的總結(jié)歸納，只能由具備高度醫(yī)學(xué)知識(shí)的人予以判斷，遠(yuǎn)超出一般理性人知道或應(yīng)當(dāng)知道的范疇。其次，醫(yī)療中的一般技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，要符合案發(fā)時(shí)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀?？茖W(xué)在不斷發(fā)展，新技術(shù)、新療法會(huì)不斷出現(xiàn)，但是一般標(biāo)準(zhǔn)作為多數(shù)情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)涵蓋特定地域、時(shí)期內(nèi)多數(shù)醫(yī)療服務(wù)提供人可以做到且應(yīng)當(dāng)做到的程度。且這一標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)吻合案發(fā)時(shí)期的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，因訴訟活動(dòng)可能因種種原因耗時(shí)冗長，其間醫(yī)療科技可能快速發(fā)展，患者不得以在后的先進(jìn)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，主張?jiān)谙鹊尼t(yī)療手段為過度醫(yī)療，僅得以接受醫(yī)療行為之時(shí)或之前的標(biāo)準(zhǔn)以舉證。最后，這一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該交由無利害關(guān)系的第三方予以判斷，否則利益相關(guān)方既當(dāng)“選手”，又做“裁判”，有失公允。

通過本步驟對(duì)一般技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的舉證比對(duì)，能夠得出具備不同法律后果的三種結(jié)論：

第一種，對(duì)一般技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)予以分析后，認(rèn)為涉案醫(yī)療行為不可替代，是本領(lǐng)域目前針對(duì)該病癥的唯一解，則過度醫(yī)療的主張不成立。即雖然沒有診療規(guī)范予以劃定，但通過專業(yè)知識(shí)的研判后認(rèn)為，非此不足以對(duì)患者進(jìn)行治療，則涉訴醫(yī)療行為應(yīng)當(dāng)被排除在過度醫(yī)療以外。但值得注意與分析的是，美國在判斷適度醫(yī)療時(shí)，嚴(yán)格限定“實(shí)驗(yàn)性”（experimental）與“調(diào)查性”（investigational）的醫(yī)療行為不屬于適度醫(yī)療，并已經(jīng)被廣泛運(yùn)用于司法實(shí)踐之中。1這一限定是基于實(shí)驗(yàn)性的醫(yī)療手段既耗費(fèi)成本，又不一定具備療效，故美國的醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)此予以拒絕賠付，是一種出于節(jié)省保險(xiǎn)基金開支的政策考量。但就理論意義而言，患者來到采取實(shí)驗(yàn)性療法階段，很有可能是已經(jīng)判斷既有的手段無法治愈或者該領(lǐng)域沒有公認(rèn)的一般治療手段，此時(shí)實(shí)驗(yàn)性的治療可能是該領(lǐng)域的“唯一解”，不一定屬于過度醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同個(gè)案予以各判。

第二種，對(duì)一般技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)予以分析后，認(rèn)為涉案醫(yī)療行為超出一般技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，是可以避免或者不必要的醫(yī)療，此時(shí)得出過度醫(yī)療的肯定結(jié)論。應(yīng)當(dāng)予以釋明的是，即便在訴訟過程中醫(yī)療服務(wù)提供人舉證推翻了診療規(guī)范，依然有可能在比對(duì)一般技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，得出超出標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)論。舉例而言，診療規(guī)范中所載的醫(yī)療手段為A，醫(yī)療服務(wù)提供人實(shí)際采取的醫(yī)療手段為B+C，在訴訟過程中原告舉證訴稱被告構(gòu)成過度醫(yī)療，此時(shí)被告舉證認(rèn)為A已經(jīng)嚴(yán)重落后于醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，最終推翻了診療規(guī)范，進(jìn)入一般技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)考察，通過第三方評(píng)議，認(rèn)為目前的一般技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為B，則此時(shí)醫(yī)療服務(wù)提供人仍然可能對(duì)不必要的C治療承擔(dān)過度醫(yī)療的責(zé)任。

第三種，對(duì)一般技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)予以分析后，認(rèn)為涉案醫(yī)療行為大致符合一般技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，是必要的醫(yī)療或一般標(biāo)準(zhǔn)的可替代性方案，得出這一結(jié)論的個(gè)案則進(jìn)入第三步——成本效果分析，審查涉案醫(yī)療行為是否在經(jīng)濟(jì)層面上過高地增加了患者的負(fù)擔(dān)。一般技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)考察的步驟如圖2：

4.成本效果分析

進(jìn)入成本效果分析的涉訴醫(yī)療所涵蓋的范圍應(yīng)該是在技術(shù)層面與適度醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)?shù)尼t(yī)療手段，即比對(duì)對(duì)象為可替代的醫(yī)療方案，若經(jīng)濟(jì)代價(jià)超出替代方案一定幅度（這一幅度可以依據(jù)實(shí)踐適時(shí)變更），則應(yīng)認(rèn)定對(duì)患者造成了損害，是過度醫(yī)療。即涉訴醫(yī)療行為已經(jīng)是行業(yè)認(rèn)可的治療方式（足以治愈病患，在醫(yī)療手段上沒有問題），但是其開銷超出可替代方案過多，應(yīng)構(gòu)成《民法典》第1227條所稱“不必要”。不必要醫(yī)療認(rèn)定的關(guān)鍵是建立一種客觀判斷的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)此，美國所采成本效果分析（Cost-Effectiveness Analysis）的客觀判斷方式，有其可取之處。成本效果分析系對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的特定醫(yī)療行為（相比既存醫(yī)療手段）的價(jià)值測算方法。[18]（p1-2）這一分析方法在過度醫(yī)療情形下的使用應(yīng)當(dāng)包括三個(gè)步驟：第一，在過度醫(yī)療判斷步驟中尋找并確定可替代性醫(yī)療方案，如在診療規(guī)范中可能已經(jīng)說明某種病癥存在A、B、C三種診療方案，此時(shí)醫(yī)療服務(wù)提供人可能采取了更加昂貴的C方案，則A與B方案構(gòu)成可替代醫(yī)療方案；第二，如果沒有文獻(xiàn)可循，則根據(jù)“類似效果”在一般技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)判斷中定位可替代醫(yī)療手段，即圈定可以產(chǎn)生類似醫(yī)療效果的醫(yī)療手段或藥品，如與涉訴用藥同樣治愈某種癥狀的平替藥物；第三，比較涉訴醫(yī)療行為與可替代醫(yī)療方案的成本差異，這一比較應(yīng)排除其他變量（如不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)、不同人群等），[19]（p793-794）僅與其他普通醫(yī)療服務(wù)提供人就涉訴醫(yī)療行為的基礎(chǔ)開銷做比對(duì)，得出客觀的差量，如過度用藥的情形下可體現(xiàn)為藥物價(jià)值比對(duì)。必須予以說明的是，成本效果分析比對(duì)是一種經(jīng)濟(jì)學(xué)的專業(yè)分析，通常需要比較大的樣本，應(yīng)委托專業(yè)人員予以判斷，并非簡單的價(jià)目比對(duì)。且在過度醫(yī)療的語境下，假定不同醫(yī)療手段實(shí)現(xiàn)類似（治愈同一疾?。┑哪繕?biāo)只需考慮成本，而在實(shí)際生活中，不同介入手段，實(shí)現(xiàn)的效果（effect）與成本（cost）各不相同，成本效果分析對(duì)損害的比較會(huì)更加復(fù)雜。

若通過成本效果分析，得出可替代方案在同一療效的前提下成本更低廉，則涉案醫(yī)療行為的成本與可替代醫(yī)療行為的成本產(chǎn)生了一個(gè)差量，那這一差量如何與不必要相聯(lián)系？或者說，成本高出多少就構(gòu)成過度醫(yī)療？這個(gè)問題并不存在統(tǒng)一的解決方案，可交由法官最終判斷，以量化標(biāo)準(zhǔn)（如超出百分比例）的方式劃定一個(gè)不必要的最低標(biāo)準(zhǔn)作為參考，如通過司法解釋劃定超出30%以上的，可能構(gòu)成不必要的醫(yī)療。當(dāng)然即便劃定了比例，也不能絕對(duì)排除法官的自由裁量，應(yīng)允許各地法院根據(jù)當(dāng)?shù)厥杖肭闆r等其他因素，綜合判定。

三、過度醫(yī)療私法規(guī)制的補(bǔ)充——損害及過錯(cuò)要件檢視

如前所述，除作為不法行為要件的過度醫(yī)療外，過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成還需對(duì)損害和過錯(cuò)要件作出專門討論。

（一）損害要件

過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任中的損害，通常體現(xiàn)為因不必要的醫(yī)療行為導(dǎo)致的患者固有財(cái)產(chǎn)的減少。除財(cái)產(chǎn)利益損害外，精神損害是否構(gòu)成過度醫(yī)療損害的組成部分，卻不無疑問。精神損害究其內(nèi)涵，是受害人生理、心理（精神）上的痛苦，與財(cái)產(chǎn)增減本身無必然邏輯聯(lián)系，且具撫慰功能。[20]（p152-155）考慮到在過度醫(yī)療案件中，確有可能出現(xiàn)患者因不必要的介入醫(yī)療手段承擔(dān)了額外的生理和精神痛苦，故依照精神賠償?shù)哪康膽?yīng)獲得賠償。[21]（p78）

還有一種具有一定爭議的情形是，某醫(yī)療行為本應(yīng)構(gòu)成過度醫(yī)療，但該行為卻“歪打正著”給患者的健康狀態(tài)帶來了巨大增益，此時(shí)能否形成對(duì)侵權(quán)責(zé)任的抗辯？如患者本欲對(duì)A病進(jìn)行檢查，醫(yī)療服務(wù)提供人故意增加不必要的B病檢查，結(jié)果恰因這一檢查使得患者B病得到確診。在該案型下，醫(yī)療服務(wù)提供人實(shí)施的B病檢查是否對(duì)患者造成了損害？此時(shí)如若過度醫(yī)療只限定于經(jīng)濟(jì)上的損害，則B病檢查屬治療A病的不必要檢查，給患者帶來了經(jīng)濟(jì)上的損害。但此時(shí)因患者確實(shí)被診療出B病，給患者人身利益帶來了“增益”（若無此額外檢查則B病沒有治療的可能性，有可能導(dǎo)致患者人身利益的巨大損害甚至危及患者生命），則醫(yī)療服務(wù)提供人不應(yīng)該為此承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

當(dāng)然，此類“歪打正著”的抗辯也必須得到一定限制，因過度醫(yī)療意外得以查明或治療的病癥阻卻侵權(quán)責(zé)任應(yīng)當(dāng)包括兩方面的限制：病癥新發(fā)性與治療有效性。所謂病癥新發(fā)性，即該病癥為患者不知道已然患有的病癥，比如患者本就知道自己患有乙肝，醫(yī)療服務(wù)提供人出于故意開具不必要的乙肝檢查，即便看上去查出了乙肝病癥，但并沒有給患者帶來增益，患者對(duì)身體患病狀態(tài)的認(rèn)識(shí)沒有獲得增加，因而僅僅是一種重復(fù)性的檢查而已。所謂治療有效性，是指所采取的醫(yī)療措施，可以檢查出或治愈這一疾?。ɑ蛑辽賹?duì)治愈這一疾病產(chǎn)生療效），否則依然應(yīng)認(rèn)定為不必要的醫(yī)療。比如，患者本人與醫(yī)療服務(wù)提供人均不知患者已然患有A病，此時(shí)醫(yī)療服務(wù)提供人為創(chuàng)收，開具了對(duì)A病有癥狀緩解的止痛類藥物或保健性藥物，日后雙方因此發(fā)生糾紛，醫(yī)療服務(wù)提供人突然獲知患者確患有A病，于是提出上述抗辯。此時(shí)，應(yīng)對(duì)這一抗辯做出限制，醫(yī)療服務(wù)提供人開具的藥物如果對(duì)A病治療僅僅起輔助性作用，仍然應(yīng)當(dāng)承擔(dān)過度醫(yī)療的侵權(quán)責(zé)任。

（二）過錯(cuò)要件

侵權(quán)責(zé)任意義上的過錯(cuò)是指行為人的主觀心理狀態(tài)，并以故意與過失區(qū)分。以過度醫(yī)療而論，幾乎都是醫(yī)療服務(wù)提供人主動(dòng)為之，少與注意義務(wù)的違反相聯(lián)系，幾乎沒有過失的適用空間，故以故意為主要表現(xiàn)形式。當(dāng)然，因診療行為出現(xiàn)注意義務(wù)違反的過失，亦有可能構(gòu)成其他侵權(quán)行為，如因誤診等過失客觀上對(duì)患者實(shí)施了不必要的治療，此時(shí)患者可基于醫(yī)療技術(shù)損害請(qǐng)求醫(yī)療服務(wù)提供人予以賠償，而非過度醫(yī)療。

值得提出的是，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供人過錯(cuò)的檢視存在一定限制。醫(yī)療服務(wù)提供人可因患者的主動(dòng)要求，阻卻過錯(cuò)要件的成立，進(jìn)而對(duì)侵權(quán)責(zé)任做出抗辯。這一現(xiàn)象在生活中經(jīng)常出現(xiàn)，如患者基于經(jīng)驗(yàn)或其他因素，在問診時(shí)要求醫(yī)療服務(wù)提供人為其實(shí)施某種檢查或開具某種藥品。在此前提下，若不論患者的主觀意圖而僅對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供人課以過度醫(yī)療的責(zé)任，顯然有失公平，且容易滋生患者的道德風(fēng)險(xiǎn)。這一抗辯的適用應(yīng)當(dāng)有兩點(diǎn)限制：首先，患者必須主動(dòng)提出需求某種醫(yī)療行為，而非經(jīng)醫(yī)療服務(wù)提供人的引導(dǎo)，即醫(yī)療服務(wù)提供人不能以患者同意免責(zé)，而僅能以患者主動(dòng)的“要求”作為免責(zé)的前提；其次，患者主動(dòng)提出后，醫(yī)療服務(wù)提供人應(yīng)以診療規(guī)范或知識(shí)經(jīng)驗(yàn)告知該要求為過度醫(yī)療（或不必要的醫(yī)療），即經(jīng)明確提示后，患者仍然要求施以某種醫(yī)療。此時(shí)醫(yī)療服務(wù)提供人因完整履行自身義務(wù)阻卻責(zé)任，患者此時(shí)則自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，不能以此為由主張過度醫(yī)療的損害賠償。

除此之外，司法實(shí)踐中審視過錯(cuò)要件時(shí)還應(yīng)與其他法條相聯(lián)系，由于過度醫(yī)療有可能出現(xiàn)在違反診療規(guī)范的情形中，符合《民法典》第1222條文義，在訴訟中產(chǎn)生推定醫(yī)療服務(wù)提供人有過錯(cuò)的法律效果。但過度醫(yī)療中的過錯(cuò)推定有一定限制：其一，過錯(cuò)推定的前提是患者應(yīng)就診療規(guī)范與違反診療規(guī)范的基本事實(shí)予以舉證。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第6條，法院不應(yīng)僅僅根據(jù)當(dāng)事人不經(jīng)證明的主張就推定被訴侵權(quán)人具有過錯(cuò)，而是患者應(yīng)首先證明第1222條所稱違反診療規(guī)范的情形客觀存在，即舉證診療規(guī)范及違反診療規(guī)范的客觀行為，隨后發(fā)生舉證責(zé)任倒置等后果。其二，應(yīng)許可醫(yī)療服務(wù)提供人對(duì)過錯(cuò)推定進(jìn)行反駁。法律推定，確切說是“法律上的事實(shí)推定”，指的是法規(guī)范從基礎(chǔ)事實(shí)的存在，推斷出主要事實(shí)的存在，第1222條所稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)，更多指向于醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)。就本條所稱的推定過錯(cuò)，被訴侵權(quán)人能否舉證推翻，學(xué)界存在不同看法。[22]（p121-124）在過度醫(yī)療的語境下，肯定醫(yī)療服務(wù)提供人可以推翻這一推定為宜，比如雖然違反了診療規(guī)范，但選擇了對(duì)患者更有利的、沒有記載于診療規(guī)范的治療方式，因而未必具有顯著的可責(zé)性。[23]（p52-53）此時(shí)若不允許推翻推定，則未免有失公平，且不利于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。

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