摘要：2024年7月REDISCOVER國際指南共識小組發(fā)布了《交界可切除及局部晚期胰腺癌手術(shù)患者圍手術(shù)期管理》，該規(guī)范基于目前臨床存在的問題，從循證醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，在交界可切除及局部晚期胰腺癌的診斷、分期及外科治療等方面提出的推薦性意見具有重要意義，本文對該指南進(jìn)行解讀，以期更好地指導(dǎo)臨床。

關(guān)鍵詞：胰腺腫瘤；圍手術(shù)期；診療準(zhǔn)則

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金（82172853）

Interpretation of REDISCOVER international guidelines on the perioperative care of surgical patients withborderline-resectable and locally advanced pancreatic cancer（2024）

ZENG Jiahuia，b，WEI Kongyuana，b，QIAN Weikuna，b，WANG Zhenga，b，HAN Lianga，b.（a.Department of Hepatobiliary Surgery，b.Pancreatic Diagnosis and Treatment Center，The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，China）

Corresponding author：HAN Liang，hanliangxjtu@163.com（ORCID：0000-0002-3268-5214）

Abstract：The REDISCOVER international guidelines on the perioperative care of surgical patients with borderline-resectable and locally advanced pancreatic cancer were released in July 2024，and based on the existing clinical challenges，the guidelines provide important recommendations for the diagnosis，staging，and surgical treatment of borderline-resectable and locally advanced pancreatic cancer from an evidence-based perspective.This article gives an interpretation of the guidelines，in order to better guide clinical practice.

Key words：Pancreatic Neoplasms；Perioperative Period；Practice Guideline

Research funding：National Natural Science Foundation of China（82172853）

胰腺導(dǎo)管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）是一種具有高度侵襲性和高致死率的惡性消化道腫瘤［1］，由于PDAC早期診斷較為困難，且對新輔助治療應(yīng)答率較低，其預(yù)后較差［2-4］。約1/3的PDAC病例可能出現(xiàn)周圍血管組織侵襲，進(jìn)而發(fā)展為交界可切除PDAC（borderline resectable PDAC，BR-PDAC）或局部晚期PDAC（locally advanced PDAC，LA-PDAC）［5］。BR-PDAC及LA-PDAC均伴有不同程度的血管侵犯，手術(shù)切除難度較大，風(fēng)險(xiǎn)較高，因此單純手術(shù)切除不被推薦為此類PDAC的標(biāo)準(zhǔn)治療措施［6］。隨著胰腺癌新輔助治療的應(yīng)用，以及國際上對于BR-PDAC的A（Anatomic，解剖學(xué)）、B（Biological，生物學(xué)）、C（Conditional條件性）分類法的逐步推廣［7］，曾經(jīng)作為手術(shù)適應(yīng)證的腫瘤解剖學(xué)特征逐漸被生物學(xué)特征所取代，提高了BR-PDAC和LA-PDAC的可切除率，并促使一種基于預(yù)后的可切除性評估的臨床管理模式受到廣泛關(guān)注［8-10］。

鑒于BR-PDAC及LA-PDAC的治療現(xiàn)狀［11-12］，意大利外科協(xié)會胰腺俱樂部于2023年9月牽頭成立了REDISCOVER國際指南共識［13］，該共識名為“再發(fā)現(xiàn)”，由國際胰腺外科小組（international study group of pancreatic surgery，ISGPS）全程參與，旨在重新認(rèn)識BR-PDAC及LA-PDAC患者的圍手術(shù)期管理，是對以往ISGPS制定的BR-PDAC圍手術(shù)期管理共識［14］的更新。該指南制定小組由指南指導(dǎo)委員會、推薦意見審核小組、共識研究小組、共識專家小組以及國際多學(xué)科專家小組共同組成。指南制定方法以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基本框架，循證證據(jù)通過蘇格蘭校際指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)（SIGN）方法［15］、GRADE證據(jù)等級評價(jià)［16］、Delphi法以及AGREEⅡ-GRS工具產(chǎn)生［17-18］，結(jié)合臨床共識證據(jù)最后形成此指南。其目的是探討B(tài)R-PDAC和LA-PDAC手術(shù)患者圍手術(shù)期管理中的多個問題及爭議，為臨床實(shí)踐提供系統(tǒng)、科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)支持和一定程度的建議及指導(dǎo)。該指南共涵蓋34個臨床問題及相應(yīng)的推薦意見，本文將逐一進(jìn)行闡述。

1 REDISCOVER國際指南

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)REDISCOVER國際指南工作組從PubMed、Embase及Cochrane數(shù)據(jù)庫中初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)共計(jì)14 845篇，其中包含重復(fù)文獻(xiàn)566篇。經(jīng)過對題目或摘要的審閱后，排除了11 954篇無關(guān)文獻(xiàn)。在全文審閱過程中，又排除2 185篇無關(guān)文獻(xiàn)，最終納入140篇文獻(xiàn)（圖1），為相關(guān)臨床問題提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1.2會議工作流程首先，指南指導(dǎo)委員會與會議主席共同針對BR-PDAC及LA-PDAC提出了52個臨床問題。隨后，指南指導(dǎo)委員會帶領(lǐng)共識研究小組進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，并根據(jù)檢索證據(jù)的質(zhì)量為每個臨床問題制定相應(yīng)的推薦意見。接下來，依據(jù)Delphi法，共識專家小組對這些推薦意見進(jìn)行首輪投票，其中39條意見因通過率達(dá)到90%或以上而被保留。其余13條意見則由指南指導(dǎo)委員會和共識研究小組進(jìn)行進(jìn)一步修改。之后，共識專家小組對所有推薦意見進(jìn)行第二輪投票，所有意見的通過率均達(dá)到80%或以上并被保留。在此基礎(chǔ)上，REDISCOVER國際指南工作組在第125屆意大利外科學(xué)會全國代表大會上逐一闡述52條推薦意見，超過150名與會人員參與討論，并否決了3條推薦意見。最后，推薦意見審核小組進(jìn)一步評估審核，最終將12條意見合并為6條，并否決了9條推薦意見，最終形成34條正式推薦意見（圖2）。

2問題及推薦意見

問題1：是否存在一套標(biāo)準(zhǔn)，用于確定哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備集中處理BR-PDAC和LA-PDAC患者手術(shù)的資格？

推薦意見1：目前尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)來確定BR-PDAC和LA-PDAC手術(shù)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)。建議將接受胰腺手術(shù)聯(lián)合血管切除的患者集中到具有特定手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的高手術(shù)量醫(yī)療中心。患者應(yīng)納入前瞻性數(shù)據(jù)庫和/或登記系統(tǒng)。（證據(jù)等級：低；專家共識意見）

問題2：胰腺外科醫(yī)生是否應(yīng)該接受專門的血管切除與重建技術(shù)培訓(xùn)？

推薦意見2：血管切除與重建已成為當(dāng)代胰腺手術(shù)不可或缺的技術(shù)組成部分。因此，胰腺外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掌握血管切除與重建技術(shù)。（證據(jù)等級：低；專家共識意見）

問題3：在接受新輔助治療之后，對于適合手術(shù)的BR-PDAC患者，與繼續(xù)接受治療相比，手術(shù)是否能提高生存率？

推薦意見3：對于適合手術(shù)的BR-PDAC患者，在接受新輔助治療之后，進(jìn)行手術(shù)切除可以提高生存率。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

問題4：在接受新輔助治療之后，對于適合手術(shù)的LA-PDAC患者，與繼續(xù)接受治療相比，手術(shù)切除是否能提高生存率？

推薦意見4：對于接受新輔助治療后無疾病進(jìn)展且對治療反應(yīng)良好的LA-PDAC患者，應(yīng)考慮手術(shù)切除以提高生存率。所有患者均需經(jīng)過多學(xué)科小組（multidisciplinary team，MDT）討論。建議在高手術(shù)量醫(yī)院開展此類手術(shù)。（證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：弱）

問題5：對于適合手術(shù)的BR-PDAC患者，若因任何原因無法接受新輔助化療，與替代療法相比，手術(shù)是否能提高其生存率？

推薦意見5：對于適合手術(shù)的BR-PDAC患者，若因任何原因無法接受新輔助多藥化療，直接進(jìn)行手術(shù)也可能提高生存率。新輔助化療聯(lián)合放療可以作為一種替代方案。所有患者均需經(jīng)過MDT討論。此類手術(shù)建議僅在高手術(shù)量醫(yī)院開展。（證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：弱）

問題6：在接受新輔助化療±放療后，對于BR-PDAC或LA-PDAC患者，何時進(jìn)行手術(shù)切除最為適宜？

推薦意見6：目前尚無充分證據(jù)界定BR-PDAC或LA-PDAC患者在接受新輔助化療±放療后進(jìn)行外科手術(shù)切除的最佳時機(jī)。根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南，建議在完成化療4～8周后進(jìn)行手術(shù)。所有患者均需經(jīng)過MDT討論。（證據(jù)等級：低；專家共識意見）

問題7：在BR-PDAC或LA-PDAC患者接受胰腺切除術(shù)的情況下，與單獨(dú)使用化療相比，新輔助化療聯(lián)合放療是否會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度？

推薦意見7：目前沒有證據(jù)表明，與單獨(dú)使用化療相比，新輔助化療聯(lián)合放療會增加BR-PDAC患者接受胰腺切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。（證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：弱）

問題8：對于接受過新輔助治療的BR-PDAC患者，若其適合手術(shù)且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移跡象，但出現(xiàn)CA19-9指標(biāo)升高的情況，與進(jìn)行胰腺切除術(shù)相比，繼續(xù)采用內(nèi)科治療是否能更好地改善生存期？

推薦意見8：CA19-9升高被認(rèn)為是術(shù)后早期復(fù)發(fā)的一個重要不良預(yù)后因素。對于接受新輔助治療后適合手術(shù)的BR-PDAC患者，即使出現(xiàn)CA19-9升高但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也應(yīng)由MDT討論，以決定是否進(jìn)行手術(shù)。此類手術(shù)建議在高手術(shù)量醫(yī)院實(shí)施。（證據(jù)等級：低；專家共識意見）

問題9：對于接受過新輔助治療的BR-PDAC患者，若其適合手術(shù)但出現(xiàn)寡轉(zhuǎn)移，與腫瘤切除術(shù)相比，繼續(xù)采用內(nèi)科治療是否能更好地改善生存期？

推薦意見9：對于接受化療后可進(jìn)行手術(shù)的BR-PDAC患者，若在新輔助治療期間出現(xiàn)寡轉(zhuǎn)移，則應(yīng)視為疾病進(jìn)展，不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除。然而，對于新輔助治療前已存在寡轉(zhuǎn)移但化療反應(yīng)良好的特殊患者，在與患者及其家屬充分溝通并經(jīng)MDT討論后，可考慮手術(shù)治療。建議在高手術(shù)量醫(yī)院開展此類手術(shù)。（證據(jù)等級：低；專家共識意見）

問題10：對于BR-PDAC和LA-PDAC，在初診時應(yīng)當(dāng)如何分期？

推薦意見10：BR-PDAC和LA-PDAC患者的臨床分期應(yīng)基于基線CA19-9（和/或癌胚抗原以及CA12-5）水平、上腹部增強(qiáng)CT（以明確胰腺及其周圍組織器官受累情況），必要時還應(yīng)包括胰腺及其周圍的MRI及氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描（FDG-PET）。（證據(jù)等級：低；專家共識意見）

問題11：對于CA19-9水平未升高的BR-PDAC和LA-PDAC患者，是否需要進(jìn)行額外的常規(guī)檢查？

推薦意見11：對于CA19-9未升高的BR-PDAC和LA-PDAC患者，癌胚抗原和CA12-5都可用于臨床檢驗(yàn)和診斷。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：弱）

問題12：對于BR-PDAC和LA-PDAC患者，開始術(shù)前腫瘤學(xué)治療是否總是需要先進(jìn)行活檢？

推薦意見12：經(jīng)過MDT討論后，對于BR-PDAC和LA-PDAC患者，如果具備典型的病史、明確的放射學(xué)特征，并且在無膽汁淤積的情況下CA19-9（和/或CA12-5）異常升高，在排除自身免疫性胰腺炎并取得患者知情同意后，可無需活檢即開始術(shù)前腫瘤學(xué)治療，并定期評估腫瘤對治療的反應(yīng)。（證據(jù)等級：低；專家共識意見）

問題13：FDG-PET在BR-PDAC和LA-PDAC的診斷和治療中是否有顯著的應(yīng)用價(jià)值？

推薦意見13：常規(guī)使用FDG-PET在BR-PDAC和LA-PDAC中并無顯著作用。然而，對于隱匿性轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，F(xiàn)DG-PET可以選擇性地用于評估術(shù)前腫瘤治療后的代謝應(yīng)答情況。（證據(jù)等級：低；專家共識意見）

問題14：對于BR-PDAC和LA-PDAC患者，是否都應(yīng)該僅為了分期目的而行超聲內(nèi)鏡檢查？

推薦意見14：目前沒有證據(jù)支持對所有BR-PDAC和LA-PDAC患者僅出于分期目的進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查。（證據(jù)等級：低；專家共識意見）

問題15：對于被診斷為BR-PDAC和LA-PDAC的患者，在確診后是否應(yīng)進(jìn)行腹腔鏡探查，以完善分期來判斷后續(xù)治療是否有可能達(dá)到根治的目的？

推薦意見15：對于BR-PDAC和LA-PDAC患者，不建議將腹腔鏡探查作為常規(guī)分期手段。腹腔鏡檢查僅能在部分患者中發(fā)現(xiàn)隱匿性轉(zhuǎn)移灶。（證據(jù)等級：低；專家共識意見）

問題16：在接受新輔助治療之后，對于BR-PDAC患者，腹腔鏡探查分期的作用是什么？

推薦意見16：對于BR-PDAC患者，如果懷疑存在隱匿性轉(zhuǎn)移或不可切除的情況，建議在胰腺切除術(shù)前進(jìn)行腹腔鏡探查分期。（證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：弱）

問題17：在接受新輔助治療之后，對于LA-PDAC患者，腹腔鏡探查分期的作用是什么？

推薦意見17：對于LA-PDAC患者，在手術(shù)前建議進(jìn)行腹腔鏡探查分期。（證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：弱）

問題18：分子生物標(biāo)志物檢測在選擇適宜手術(shù)的BR-PDAC和LA-PDAC患者中是否有作用？

推薦意見18：目前沒有證據(jù)表明分子生物標(biāo)志物能夠幫助篩選出不同術(shù)式獲益的人群。然而，建議進(jìn)行遺傳突變和分子腫瘤譜的基因檢測。（證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：弱）

問題19：在接受新輔助/初始腫瘤學(xué)治療后，對于BR-PDAC和LA-PDAC患者，是否有證據(jù)表明應(yīng)等待超過6周，以確保病情穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)？

推薦意見19：目前沒有足夠的證據(jù)支持在新輔助化療結(jié)束后需要等待超過6周再進(jìn)行手術(shù)。MDT應(yīng)為每位患者確定手術(shù)切除的最佳時機(jī)。（證據(jù)等級：低；專家共識意見）

問題20：在接受新輔助治療之后，術(shù)中超聲檢查在提高BR-PDAC和LA-PDAC的可切除性評估中，是否具有價(jià)值？

推薦意見20：在新輔助治療后評估BR-PDAC和LA-PDAC的可切除性時，沒有明確證據(jù)支持常規(guī)使用術(shù)中超聲檢查。（證據(jù)等級：低；專家共識意見）

問題21：與標(biāo)準(zhǔn)麻醉/鎮(zhèn)痛相比，硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛是否能改善接受血管切除的胰腺切除術(shù)患者的早期結(jié)局？

推薦意見21：盡管沒有證據(jù)表明硬膜外麻醉在改善接受血管切除的胰腺切除術(shù)患者的早期結(jié)局上優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)麻醉/鎮(zhèn)痛，但硬膜外麻醉仍可作為一種選擇應(yīng)用。（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

問題22：整體切除（整塊切除腫瘤及其侵犯的血管），與先切除腫瘤再進(jìn)行血管切除及重建相比，是否具有優(yōu)勢？

推薦意見22：整體切除是腫瘤學(xué)中的一個既定原則，應(yīng)當(dāng)遵循。（證據(jù)等級：低；專家共識意見）

問題23：在進(jìn)行胰腺切除術(shù)時，可以使用哪些移植物/補(bǔ)片來進(jìn)行血管重建？

推薦意見23：在胰腺切除術(shù)中進(jìn)行血管重建時，可以選擇自體移植物（如血管或腹膜）、同種異體移植物（通常是血管）、異種移植物（通常是牛心包）及人工合成移植物，具體選擇取決于材料的可用性、重建類型及外科醫(yī)生的偏好。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：弱）

問題24：在接受新輔助腫瘤學(xué)治療之后，動脈周圍組織的病理學(xué)冷凍切片在區(qū)分癌細(xì)胞浸潤與血管周圍纖維化方面的準(zhǔn)確性如何？

推薦意見24：目前沒有足夠的證據(jù)表明動脈周圍組織的快速冷凍切片在鑒別癌細(xì)胞浸潤與血管周圍纖維化方面具有重要價(jià)值。然而，陽性冷凍切片組織學(xué)結(jié)果可用于決定是否繼續(xù)進(jìn)行血管切除或終止手術(shù)。（證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：弱）

問題25：對于BR-PDAC和LA-PDAC，與動脈切除相比，動脈剝離是否增加了R1切除的比率？

推薦意見25：對于BR-PDAC和LA-PDAC，目前沒有明確證據(jù)表明動脈剝離相較于動脈切除會增加R1切除率。（證據(jù)等級：低；專家共識意見）

問題26：對于聯(lián)合靜脈切除與重建的胰腺切除術(shù)患者，術(shù)后抗凝治療（包括短期及長期）應(yīng)該如何管理？

推薦意見26：關(guān)于聯(lián)合靜脈切除和重建的胰腺切除術(shù)后抗凝治療，目前尚無明確的證據(jù)指導(dǎo)。（證據(jù)等級：低；專家共識意見）

問題27：對于聯(lián)合動脈切除與重建的胰腺切除術(shù)患者，術(shù)后抗凝治療（包括短期以及長期）應(yīng)該如何管理？

推薦意見27：目前缺乏關(guān)于聯(lián)合動脈切除和重建的胰腺手術(shù)后抗凝治療的充分證據(jù)，無法為臨床實(shí)踐提供明確的指導(dǎo)。（證據(jù)等級：低；專家共識意見）

問題28：在接受新輔助腫瘤學(xué)治療之后，對于BR-PDAC和LA-PDAC，最佳的淋巴結(jié)清掃術(shù)是什么？

推薦意見28：目前沒有證據(jù)支持BR-PDAC和LA-PDAC的最佳淋巴結(jié)清掃術(shù)的具體手術(shù)方式。（證據(jù)等級：低；專家共識意見）

問題29：在進(jìn)行合并腹腔干切除的遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)時，應(yīng)在哪個時間點(diǎn)重建肝總動脈？

推薦意見29：對于合并腹腔干切除的遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)，考慮到肝缺血的風(fēng)險(xiǎn)，可進(jìn)行肝總動脈重建。然而，目前沒有足夠的證據(jù)支持具體的肝總動脈重建時機(jī)。（證據(jù)等級：低；專家共識意見）

問題30：對于擬接受合并肝總動脈切除的遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)的患者，預(yù)先進(jìn)行肝總動脈栓塞，與術(shù)中評估側(cè)支循環(huán)再重建肝動脈相比，是否能減少缺血并發(fā)癥的發(fā)生率和降低嚴(yán)重程度？

推薦意見30：預(yù)先栓塞肝總動脈可以為遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)聯(lián)合腹腔干切除術(shù)作準(zhǔn)備，但并不能完全預(yù)防肝和/或胃的缺血并發(fā)癥。（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

問題31：對于需要進(jìn)行動脈切除和重建的患者（單獨(dú)進(jìn)行或與腸系膜上靜脈-門靜脈聯(lián)合進(jìn)行），全胰腺切除術(shù)與部分胰腺切除術(shù)相比，是否能改善術(shù)后結(jié)果？

推薦意見31：對于需要進(jìn)行動脈切除和重建的患者，全胰腺切除術(shù)與部分胰腺切除術(shù)均為可行的選擇。全胰腺切除術(shù)可能在復(fù)雜的血管重建中更具優(yōu)勢，并且對于特定患者，尤其是在高胰瘺風(fēng)險(xiǎn)的情況下，全胰腺切除術(shù)是一個選擇。建議將聯(lián)合施行了動脈切除術(shù)的病例信息及結(jié)局登記到前瞻性數(shù)據(jù)庫和/或注冊系統(tǒng)中。（證據(jù)等級：低；專家共識意見）

問題32：對于聯(lián)合腹腔干切除的全胰腺切除術(shù)，胃缺血能否預(yù)防？

推薦意見32：對于聯(lián)合腹腔干切除的全胰腺切除術(shù)，胃缺血無法完全預(yù)防。外科醫(yī)生應(yīng)注意靜脈充血情況。如果出現(xiàn)胃血供障礙，應(yīng)考慮實(shí)施部分或全胃切除術(shù)。（證據(jù)等級：低；專家共識意見）

問題33：在BR-PDAC患者的外科治療中，微創(chuàng)手術(shù)是否有一席之地？

推薦意見33：目前關(guān)于新輔助治療后的BR-PDAC患者進(jìn)行微創(chuàng)胰腺切除術(shù)的有效性證據(jù)不足。然而，微創(chuàng)胰腺切除術(shù)可能在血管剝離和重建方面具有一定優(yōu)勢。（證據(jù)等級：低；專家共識意見）

問題34：在LA-PDAC患者的外科治療中，微創(chuàng)手術(shù)是否有一席之地？

推薦意見34：對于接受新輔助治療后的LA-PDAC患者，目前尚不清楚微創(chuàng)胰腺切除術(shù)的意義，并且其在血管剝離和重建方面的作用也十分有限。（證據(jù)等級：低；專家共識意見）

3指南解讀

REDISCOVER國際指南旨在促進(jìn)對BR-PDAC和LA-PDAC患者臨床管理的科學(xué)理解。近年來，越來越多的研究［19-22］表明，對于BR-PDAC和LA-PDAC患者，在接受有效的新輔助治療后，符合手術(shù)條件的情況日益增多。然而，由于缺乏統(tǒng)一的指南和前瞻性研究的支持，實(shí)際手術(shù)決策仍存在顯著差異［23］。因此，建立基于循證實(shí)踐的BR-PDAC和LA-PDAC患者圍術(shù)期臨床管理指南，并進(jìn)一步確定未來的研究合作與方向是十分必要的。REDISCOVER國際指南的提出，作為建立具有全球合作性、持續(xù)性及標(biāo)準(zhǔn)化BR-PDAC和LA-PDAC圍術(shù)期管理的第一步，其意義在于尋找外科相關(guān)臨床問題的答案，解決外科實(shí)踐中存在且與當(dāng)前腫瘤學(xué)指南相關(guān)的爭議問題，并依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)對一些未包含在早期指南中的新概念進(jìn)行評估。

3.1手術(shù)患者選擇REDISCOVER國際指南指出，對于BR-PDAC和LA-PDAC患者，選擇適宜手術(shù)的人群至關(guān)重要。分子生物標(biāo)志物是量化腫瘤生物學(xué)行為以衡量預(yù)后及可切除性的有效方法［24］。目前，手術(shù)仍是BR-PDAC治療的重要選項(xiàng)，對于LA-PDAC患者，即使在滿足包括腫瘤消退或穩(wěn)定、CA19-9水平顯著下降及身體條件適合等嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)后，也應(yīng)考慮手術(shù)治療［25］。當(dāng)患者預(yù)期體能狀態(tài)不佳，腫瘤表現(xiàn)出中等惡性生物學(xué)行為，或在充分討論權(quán)衡利弊后認(rèn)為手術(shù)難度較高時，應(yīng)否定腫瘤切除。

3.2醫(yī)生能力全面性除了選擇適宜的人群，一臺胰腺手術(shù)的質(zhì)量往往還與外科醫(yī)生的能力相關(guān)。對于新輔助治療后的BR-PDAC和LA-PDAC，在胰腺手術(shù)基礎(chǔ)上額外進(jìn)行胰周血管切除是外科治療的一大難點(diǎn)。盡管額外進(jìn)行胰周血管切除會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，但最近的幾項(xiàng)研究［22，26］表明，即使在需要動脈切除術(shù)的情況下，血管切除術(shù)對于患者預(yù)后的改善仍有積極影響，這要求胰腺外科醫(yī)生不僅具備常規(guī)手術(shù)技能，還需掌握超出原手術(shù)計(jì)劃范圍的靜脈或動脈切除及重建技術(shù)［27］。尤其是在LA-PDAC的切除過程中，外科醫(yī)生需掌握超出常規(guī)胰腺切除術(shù)的技術(shù)技能，包括但不限于：基于新輔助治療后影像學(xué)的手術(shù)規(guī)劃［28］；門靜脈高壓的管理［29］；在遵循腫瘤學(xué)外科切除原則的前提下，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)血管的安全保護(hù)和重要臟器的血液供應(yīng)；根據(jù)患者解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)調(diào)整手術(shù)操作，以最大限度地減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中出血；以及圍術(shù)期患者的綜合管理等［30］。因此，對胰腺外科醫(yī)生的專業(yè)水平進(jìn)行全面評估，并為年輕外科醫(yī)生提供血管切除和重建技術(shù)的集中培訓(xùn)是必要的。

3.3診療中心精英化，復(fù)雜手術(shù)集中化此外，大量研究［31-32］表明，在高手術(shù)量的診療中心進(jìn)行胰腺切除術(shù)，其預(yù)后會顯著改善。然而，值得注意的是，并非所有高手術(shù)量的診療中心都能肯定動脈切除給患者帶來的腫瘤學(xué)價(jià)值，以及具備處理胰周動脈的能力。結(jié)合前文對于血管切除與重建能力的要求，REDISCOVER國際指南提出了胰腺外科診療中心精英化的概念。精英級的胰腺外科診療中心應(yīng)當(dāng)為患者提供由高水平專業(yè)技術(shù)人員實(shí)施的全面、跨學(xué)科治療，從而保障治療質(zhì)量［33］。因此，除了擁有龐大的手術(shù)量（每年超過50～100例胰十二指腸切除術(shù)）外，精英級的胰腺外科診療中心還應(yīng)具備處理復(fù)雜病例的能力，為絕大多數(shù)患者提供更佳的預(yù)后（例如，降低臨床相關(guān)的嚴(yán)重術(shù)后胰瘺發(fā)生率）［34］，并且應(yīng)建立或擁有PDAC患者的前瞻性數(shù)據(jù)庫。

據(jù)報(bào)道［35］，目前胰腺切除術(shù)的年發(fā)生率約為6/10萬。對于BR-PDAC和LA-PDAC的切除，其年發(fā)生率分別降至約0.5/10萬和0.16/10萬［36］。這些數(shù)據(jù)進(jìn)一步支持了BR-PDAC和LA-PDAC切除集中化的可行性和必要性。然而，需要指出的是，仍有許多困難阻礙了集中化的廣泛實(shí)施，復(fù)雜胰腺切除術(shù)集中進(jìn)行目前僅在少數(shù)國家實(shí)現(xiàn)［37］。

3.4動脈切除與剝離盡管REDISCOVER指南強(qiáng)調(diào)了胰腺外科醫(yī)生需要具備額外的血管處理能力，但由于動脈切除仍然與較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)［26-27］，指南并不在常規(guī)實(shí)踐中提倡動脈切除術(shù)。僅允許在MDT的基礎(chǔ)上，由精英級胰腺外科診療中心對符合條件的患者（例如，僅腹腔干和/或肝動脈受累，而不涉及腸系膜上動脈）謹(jǐn)慎施行動脈切除術(shù)。此外，要求將相關(guān)數(shù)據(jù)納入前瞻性數(shù)據(jù)庫并完善注冊登記［29-30］。

對于累及腸系膜上動脈的LA-PDAC患者，考慮到胰腺切除術(shù)聯(lián)合腸系膜上動脈切除重建術(shù)（pancreatectomy with resection and reconstruction of the superior mesenteric artery，PRR-SMA）的難度高，并且通常與不良預(yù)后相關(guān)，指南并未推薦這一術(shù)式的廣泛應(yīng)用。然而，隨著技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累，PRR-SMA的術(shù)后結(jié)局正在得到顯著改善［20，30］，并且沒有證據(jù)表明在新輔助治療后LA-PDAC的預(yù)后劣于BR-PDAC［38］。這反映了進(jìn)一步開展PRR-SMA以獲取更多臨床證據(jù)的合理性?；诩谢途⒒挠^念，建議PRR-SMA在精英級胰腺診療中心集中進(jìn)行，以降低不良事件的發(fā)生率，并確保臨床資料的詳實(shí)記錄。

總體而言，動脈切除術(shù)的實(shí)施要求外科醫(yī)生必須投入大量的時間和資源，不僅限于手術(shù)技能的提升，還包括全面的術(shù)前評估和制訂手術(shù)計(jì)劃的能力。研究［26-27］表明，相比于計(jì)劃性動脈切除，非計(jì)劃性動脈切除術(shù)的患者圍手術(shù)期病死率更高，且非計(jì)劃性動脈切除通常是由于動脈剝離時發(fā)生的醫(yī)源性損傷所致。盡管有文獻(xiàn)［39］指出，動脈剝離可能作為避免行動脈切除的一種治療選擇，但考慮到上述風(fēng)險(xiǎn)及動脈剝離可能導(dǎo)致的冰凍切片組織學(xué)假陰性［40］，REDISCOVER國際指南不推薦動脈剝離作為動脈切除術(shù)的替代方法。

3.5化療不耐受、效果不佳的處理及化療周期的選擇一般而言，良好的化療應(yīng)答是進(jìn)行外科干預(yù)的前提，然而，新輔助化療并不適用于所有患者。REDISCOVER指南指出，對于無法進(jìn)行新輔助化療的BR-PDAC患者，早期手術(shù)可能提高其生存率［9］；而對于LA-PDAC患者，則應(yīng)盡可能進(jìn)行新輔助化療，單純進(jìn)行切除并不會提供明顯預(yù)后獲益［41］。

CA19-9作為衡量根治性切除可行性的重要參數(shù)之一，對PDAC患者具有明確的預(yù)后意義［42］，腫瘤治療期間CA19-9水平的降低幅度是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)之一［43］。有文獻(xiàn)［44］報(bào)道，在新輔助腫瘤治療后，約10%的患者CA19-9水平并未降低或繼續(xù)升高。因此，對于這類新輔助治療后“效果不佳”的患者，臨床抉擇尤為重要。鑒于LA-PDAC和BR-PDAC具有相似的生物學(xué)特性，以及LA-PDAC切除手術(shù)的復(fù)雜性和較高風(fēng)險(xiǎn)，REDISCOVER指南建議對于新輔助治療后未能顯示良好療效（CA19-9水平穩(wěn)定或上升）的患者，僅對BR-PDAC進(jìn)行切除，而不建議對LA-PDAC進(jìn)行手術(shù)。

目前，由于證據(jù)不足，國際上對于BR-PDAC和LA-PDAC患者術(shù)前新輔助化療理想的周期數(shù)尚未達(dá)成一致［45］。此外，新輔助治療劑量減少及減少程度對確定手術(shù)人群的影響仍不確定。迫切需要進(jìn)一步的研究來回答這些問題。

3.6 LA-PDAC中放化療與單純化療的療效比較及寡轉(zhuǎn)移患者的管理盡管新輔助化療目前應(yīng)用廣泛，但對于LA-PDAC患者，其效果往往低于預(yù)期。相較于單純化療，放化療在細(xì)胞毒性作用的基礎(chǔ)上聯(lián)合了放療的局部控制作用，理論上對于LA-PDAC患者效果更佳［46］。但實(shí)際上，有文獻(xiàn)［47］報(bào)道，放化療并未能改善總體生存率?？赡軞w因于放療作用于腹膜后疤痕組織，導(dǎo)致接受放化療患者的手術(shù)難度增加?？傮w而言，LA-PDAC新輔助治療方案的選擇通?；诟麽t(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)踐和偏好。因此，確定最佳治療途徑是現(xiàn)階段的關(guān)鍵研究目標(biāo)之一。

此外，隨著腫瘤學(xué)相關(guān)概念的更新，“寡轉(zhuǎn)移”逐漸進(jìn)入大眾視野。伴有寡轉(zhuǎn)移的LA-PDAC指早期表現(xiàn)出轉(zhuǎn)移性播散的PDAC，常見的寡轉(zhuǎn)移包括肝轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移，但對其最大轉(zhuǎn)移數(shù)量目前尚無統(tǒng)一界定。寡轉(zhuǎn)移最初可能微小并且無法檢測，在這種情況下，轉(zhuǎn)移的數(shù)量和部位有限，使得局部癌癥治療具有潛在的益處。由于肺轉(zhuǎn)移表現(xiàn)出的較低侵襲性生物學(xué)行為，PDAC中孤立性肺轉(zhuǎn)移灶的切除術(shù)已被視為針對特定人群的一種治療選擇［48］。而對于肝臟寡轉(zhuǎn)移，一般而言，在8～9個月內(nèi)對化療表現(xiàn)出強(qiáng)烈反應(yīng)且在停止化療后不久未見進(jìn)展跡象的患者，可以考慮切除原發(fā)腫瘤旁的肝轉(zhuǎn)移瘤［49］。總體而言，在LA-PDAC中，寡轉(zhuǎn)移的概念尚未得到廣泛確定。未來的研究重點(diǎn)應(yīng)致力于明確PDAC寡轉(zhuǎn)移的定義，并闡明其預(yù)后影響和對應(yīng)的治療策略。

3.7 BR-PDAC及LA-PDAC定義的不足REDISCOVER國際指南指出了目前研究中存在的若干關(guān)鍵問題。首先，與BR-PDAC有A、B、C三個分類相比，LA-PDAC僅有解剖學(xué)一個分類［7］；其次，REDISCOVER指南僅在動脈受累限于腹腔干的情況下，才將手術(shù)作為LA-PDAC的治療選擇；再者，解剖數(shù)據(jù)的解釋存在較大的異質(zhì)性［50］，橫截面成像中的腫瘤解剖結(jié)構(gòu)可能與新輔助治療后的腫瘤組織學(xué)不匹配，從而無法準(zhǔn)確預(yù)測局部惡性受累的程度［51］。最后，在術(shù)前全身治療的多管理模式下，新輔助治療后應(yīng)由MDT重新評估BR-PDAC和LA-PDAC的解剖學(xué)定義，在考慮患者對新輔助治療的反應(yīng)、患者的年齡和基線狀況，以及整合解剖學(xué)和生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)后，決定是否手術(shù)切除。

4總結(jié)

REDISCOVER國際指南針對BR-PDAC和LA-PDAC患者的手術(shù)治療實(shí)際問題提出了34點(diǎn)建議，涵蓋患者篩選、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)建設(shè)及醫(yī)療決策制訂等諸多方面。特別指出，對于經(jīng)過嚴(yán)格遴選且具有明確PDAC臨床及放射學(xué)表現(xiàn)的患者，若病理獲取困難，在充分告知并獲得其同意后，應(yīng)盡早考慮啟動新輔助化療，可無需在治療前進(jìn)行組織診斷。作為指南的解讀者，筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為胰腺癌和部分慢性胰腺炎、免疫相關(guān)胰腺炎仍難以鑒別診斷，為避免誤診，仍應(yīng)該獲得病理學(xué)診斷，必要時行多次、多途徑活檢。REDISCOVER國際指南對指導(dǎo)當(dāng)前胰腺外科醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何管理BR-PDAC和LA-PDAC患者具有重要意義。然而，需要注意的是，由于缺乏足夠的證據(jù)，指南中85%的推薦證據(jù)等級較低，且相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)年限較早，限制了REDISCOVER國際指南指導(dǎo)當(dāng)前臨床工作的普適性，要求臨床工作者在面對具體問題時還應(yīng)注重各診療中心自身的經(jīng)驗(yàn)及思考。此外，許多納入的研究將BR-PDAC和LA-PDAC作為一個整體進(jìn)行分析，其定義過于主觀，缺乏明確的預(yù)后指示意義。這種概念的混淆，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了更新BR-PDAC和LA-PDAC定義的重要性，突顯了對更多高質(zhì)量研究的迫切需要。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：曾家輝、魏孔源負(fù)責(zé)指南翻譯，分析討論以及撰寫論文；錢偉琨、王錚負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章；韓亮負(fù)責(zé)修改文章并最終定稿。

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收稿日期：2024-08-29；錄用日期：2024-09-25

本文編輯：林姣

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