摘要:目前,全球89.8%的國(guó)家和地區(qū)有孕產(chǎn)婦乙型肝炎檢測(cè)的政策。2022年,全球乙型肝炎疫苗出生接種率、第3劑接種率分別為45%、85%,約3%高病毒載量孕產(chǎn)婦接受了抗病毒治療,5歲及以下兒童乙型肝炎表面抗原流行率約為0.7%。全球各國(guó)乙型肝炎母嬰傳播取得階段性進(jìn)展,但進(jìn)展差異較大,且面臨諸多挑戰(zhàn)。全球各地乙型肝炎流行情況、疫苗接種情況、抗病毒藥物獲取情況不同,此外,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力不足、感染孕產(chǎn)婦難以持續(xù)獲得治療干預(yù)等因素均對(duì)消除HBV母嬰傳播造成了阻礙。
關(guān)鍵詞:乙型肝炎病毒;傳染性疾病傳播,垂直;疾病消除
Advances and challenges in eliminating mother-to-child transmission of hepatitis B virus worldwide
ZHENG Hongqiao1,WANG Ailing2.(1.Chinese Center for Disease Control and Prevention,Beijing 102206,China;2.National Center for Women and Children’s Health,NHC,PRC,Beijing 100081,China)
Corresponding author:Wang Ailing,ailing@chinawch.org.cn(ORCID:0000-0003-4801-6186)
Abstract:At present,there are policies for hepatitis B testing in 89.8%of countries and regions around the world.In 2022,the global hepatitis B vaccine birth dose coverage reached 45%,while the third-dose coverage reached 85%.Approximately 3%of pregnant women with high viral loads have received antiviral therapy,and the prevalence rate of HBsAg is about 0.7%among children aged≤5 years.While significant progress has been made in various countries towards eliminating mother-to-child transmission of hepatitis B virus(HBV),there are still large gaps across countries and numerous challenges.There are differences in the prevalence of hepatitis B,vaccination,and access to antiviral drugs across the globe,and in addition,the factors such as insufficient laboratory testing capacity and difficulties in ensuring sustained access to treatment among pregnant and parturient women with HBV infection pose obstacles to eliminating the mother-to-child transmission of HBV.
Key words:Hepatitis B Virus;Infectious Disease Transmission,Vertical;Disease Eradication
據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估計(jì),2022年全球約2.54億人患有乙型肝炎(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙肝),每年新增感染病例約120萬(wàn)例[1]。HBV母嬰傳播是乙肝新發(fā)感染的主要來(lái)源,全球90%的HBV感染是由于母嬰傳播,主要發(fā)生在HBV患病率高且資源有限的國(guó)家[2]。2022年,全球5歲及以下兒童乙肝表面抗原(HBsAg)流行率約為0.7%,相當(dāng)于560萬(wàn)名兒童感染HBV[3]。若嬰幼兒感染HBV,發(fā)展成慢性乙肝的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)約95%,而成人感染HBV導(dǎo)致慢性乙肝的病例不到5%[1]。因此,消除HBV母嬰傳播成為全球乙肝防控策略中的重中之重。近年來(lái),全球在消除HBV母嬰傳播方面取得了顯著進(jìn)展,但同時(shí)也面臨諸多挑戰(zhàn)。
1全球HBV母嬰傳播流行與進(jìn)展
1.1 HBV感染在孕產(chǎn)婦和兒童中的流行現(xiàn)狀全球范圍內(nèi),不同國(guó)家和地區(qū)的孕產(chǎn)婦與兒童HBV感染情況各異,其中一些地區(qū)的HBsAg流行率較高?,F(xiàn)有數(shù)據(jù)[4]顯示,喀麥隆孕產(chǎn)婦的HBsAg流行率高達(dá)7.85%,埃塞俄比亞孕產(chǎn)婦的HBsAg流行率則為6.1%[5]。2013—2020年中國(guó)大陸孕產(chǎn)婦的HBsAg總體流行率為6.27%(95%CI:6.26%~6.28%)[6],這意味著每年平均約有90萬(wàn)HBsAg陽(yáng)性孕產(chǎn)婦分娩。在加納,孕產(chǎn)婦血清HBsAg粗流行率為6.14%(95%CI:5.97%~6.31%),5歲以下兒童的HBsAg流行率為1.87%(95%CI:1.07%~3.27%)[7]。柬埔寨的篩查數(shù)據(jù)[8]也顯示,孕產(chǎn)婦HBsAg流行率為4.28%,母嬰傳播率為2.86%。值得注意的是,泰國(guó)孕產(chǎn)婦的HBV感染率從2003年的6.11%顯著下降到2022年的3.15%[9]。而在英格蘭,僅有0.4%的孕產(chǎn)婦患有乙肝[10]。
1.2國(guó)際消除HBV母嬰傳播的策略國(guó)際組織在消除HBV母嬰傳播方面展現(xiàn)出高度的重視和堅(jiān)定的努力。2017年,泛美衛(wèi)生組織發(fā)布了《EMTCT plus:消除艾滋病、梅毒、乙肝和美洲錐蟲(chóng)病母嬰傳播框架》[11]。隨后,西太平洋區(qū)域委員會(huì)于2018年也發(fā)布了《亞洲及太平洋地區(qū)消除艾滋病、乙肝和梅毒母嬰傳播區(qū)域框架(2018—2030年)》[12]。2020年,WHO推出了第一版《預(yù)防HBV母嬰傳播:孕期抗病毒預(yù)防指南》[13]。至2021年,《關(guān)于認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)和程序的全球指南:消除艾滋病、梅毒和HBV母嬰傳播》[14]問(wèn)世,標(biāo)志著艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播的消除已成為針對(duì)這些疾病的關(guān)鍵共同干預(yù)措施。早在2010年,中國(guó)就在全球率先提出整合的預(yù)防艾滋病、梅毒和HBV母嬰傳播策略,2015年實(shí)現(xiàn)了全國(guó)全覆蓋的服務(wù)。2019年,蒙古國(guó)將HBV納入國(guó)家母嬰傳播指導(dǎo)方針中。柬埔寨和越南已制定了消除艾滋病、梅毒和有關(guān)感染的國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃,菲律賓和巴布亞新幾內(nèi)亞正在制定國(guó)家框架[13]。然而,截止2024年7月,仍有一些國(guó)家尚未制定孕產(chǎn)婦乙肝篩查策略,如玻利維亞、尼日爾、博茨瓦納、莫桑比克、斯里蘭卡、緬甸等國(guó)家[15]。
目前,國(guó)際社會(huì)普遍認(rèn)為,對(duì)初次接受孕產(chǎn)期保健的孕產(chǎn)婦進(jìn)行HBV感染血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè),HBsAg陽(yáng)性孕產(chǎn)婦進(jìn)行HBV DNA定量檢測(cè),根據(jù)孕產(chǎn)婦情況進(jìn)行抗病毒治療;以及對(duì)HBsAg陽(yáng)性孕產(chǎn)婦所生兒童接種乙肝疫苗(HepB)和注射乙肝免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin,HBIG),在接種最后一劑次HepB后進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)(postvaccination serological testing,PVST)及隨訪[13,16],可有效預(yù)防HBV母嬰傳播。
1.3消除HBV母嬰傳播效果情況
1.3.1孕產(chǎn)婦乙肝檢測(cè)情況據(jù)報(bào)告[15],全球有89.8%(106/118)的國(guó)家制定了孕產(chǎn)婦HBV篩查策略,55個(gè)國(guó)家在產(chǎn)前保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展了孕產(chǎn)婦HBsAg檢測(cè),35個(gè)國(guó)家對(duì)HBsAg陽(yáng)性孕產(chǎn)婦進(jìn)行了HBeAg或HBV DNA檢測(cè)。這表明,大部分國(guó)家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到孕產(chǎn)婦乙肝檢測(cè)的重要性,并將其納入到國(guó)家公共衛(wèi)生政策之中,以進(jìn)一步減少乙肝母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn),保護(hù)母嬰健康。但在實(shí)際執(zhí)行層面,尤其是產(chǎn)前保健環(huán)節(jié),仍有很大的提升空間。例如,目前尼日利亞孕產(chǎn)婦產(chǎn)前HBV篩查覆蓋率僅為7.2%(20萬(wàn)/280萬(wàn))[17]。
1.3.2 HepB和HBIG的應(yīng)用情況WHO推薦對(duì)HBV感染孕產(chǎn)婦所生嬰兒進(jìn)行至少3劑HepB普遍接種,并強(qiáng)調(diào)及時(shí)接種出生劑量乙肝疫苗(HepB-BD),即在出生后盡快(最好24 h內(nèi))接種。研究[18]表明,完成HepB接種可為超過(guò)95%的兒童提供免疫保護(hù)和預(yù)防感染,與單獨(dú)接種HepB相比,嬰兒聯(lián)合接種HepB和HBIG可顯著降低傳播風(fēng)險(xiǎn),風(fēng)險(xiǎn)比為0.52(95%CI:0.30~0.91)[19]。主、被動(dòng)聯(lián)合免疫(及時(shí)接種HepB和HBIG)阻斷HBV母嬰傳播成功率(97.16%)顯著高于單純用HepB阻斷的成功率(93.01%)[20]。此外,預(yù)防效果與HBIG劑量無(wú)相關(guān)性,聯(lián)合應(yīng)用HepB和單劑量100 IU HBIG可達(dá)到理想的預(yù)防母嬰傳播效果[21]。
2018年全球第3劑HepB接種覆蓋率為84%,HepB-BD接種覆蓋率為42%,但非洲地區(qū)僅為4%[13,22]。2022年,全球45%的新生兒在24 h內(nèi)接種了HepB-BD[23],非洲地區(qū)的接種率僅為18%,而西太平洋地區(qū)則達(dá)到了80%[24]。研究者[3]根據(jù)模型預(yù)測(cè),2022年全球有85%的嬰兒在1歲完成了3劑HepB的接種,14%的嬰兒在接種3劑疫苗的同時(shí)接種了HBIG。整體來(lái)看,全球HepB-BD接種覆蓋率有所提高,但不同地區(qū)之間存在顯著差異。
1.3.3抗病毒藥物的應(yīng)用據(jù)估計(jì)全球約3%高HBV病毒載量的母親接受了抗病毒治療[3],對(duì)HBV感染孕產(chǎn)婦進(jìn)行藥物干預(yù)可以顯著減少HBV母嬰傳播。用藥組HBV感染孕產(chǎn)婦所生嬰兒在7月齡時(shí)檢測(cè)到的HBsAg、HBeAg及HBV DNA均為陰性;相比之下,未接受藥物干預(yù)的孕產(chǎn)婦所生嬰兒在7月齡時(shí)的HBsAg、HBeAg及HBV DNA的流行率均較高,HBV母嬰傳播率高達(dá)20%[25]。
替諾福韋(TDF)和替比夫定(LdT)都是預(yù)防HBV母嬰傳播的有效藥物,但產(chǎn)前暴露于LdT可能會(huì)影響嬰兒的神經(jīng)發(fā)育[26],而TDF在降低病毒載量和可能的肝臟安全性方面具有優(yōu)勢(shì),且嬰兒體質(zhì)量、身高和頭圍均符合國(guó)家身體發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)[27-29]。因此,WHO為進(jìn)一步減少母嬰傳播,推薦對(duì)于HBV DNA≥2×105 IU/mL或HBeAg陽(yáng)性的孕產(chǎn)婦從孕中期開(kāi)始服用抗病毒藥物治療,可以提高母嬰阻斷效果[30]。我國(guó)最新乙肝防治指南則推薦HBV DNA≥2×105 IU/mL的孕婦在孕24~28周啟動(dòng)抗病毒治療以阻斷母嬰傳播[31],孕產(chǎn)婦于分娩當(dāng)日或分娩后停藥均不會(huì)明顯增加產(chǎn)后肝功能異常的風(fēng)險(xiǎn)[32]。
1.3.4 PVST情況WHO建議嬰兒完成PVST,用于確定疫苗接種效果、嬰兒HBV暴露情況。在中國(guó)某些地區(qū),嬰兒完成PVST的比例并不理想,約有20%(994/4 988)的嬰兒未能完成這一檢測(cè),其完成率受到多種因素的影響,包括父母的態(tài)度和選擇、技術(shù)操作問(wèn)題及嬰兒的流動(dòng)性等[29]。
1.3.5消除HBV母嬰傳播效果情況據(jù)估計(jì),2022年全球5歲及以下兒童HBsAg流行率約為0.7%,而2020年的流行率為0.94%[3,33],說(shuō)明全球乙肝控制工作已取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。中國(guó)自2010年在全球率先提出整合的預(yù)防艾滋病、梅毒和HBV母嬰傳播策略,在各級(jí)政府和專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的高度重視與共同努力下,預(yù)防HBV母嬰傳播工作取得了顯著成就,2014年血清學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,5歲以下兒童HBsAg流行率已降至0.32%[34]。另外,以國(guó)家綜合預(yù)防母嬰傳播項(xiàng)目為基礎(chǔ)的全國(guó)多中心真實(shí)世界實(shí)施研究——“SHIELD”項(xiàng)目顯示,中國(guó)總體HBV母嬰傳播率為0.23%(39/16 908,95%CI:0.16%~0.32%)[35]。
1.4我國(guó)預(yù)防艾滋病、梅毒和HBV母嬰傳播項(xiàng)目進(jìn)展2010年,我國(guó)將預(yù)防艾滋病、梅毒和HBV母嬰傳播納入國(guó)家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目,2015年擴(kuò)展到全國(guó)。為孕產(chǎn)婦免費(fèi)提供艾滋病、梅毒和乙肝篩查,近5年來(lái)孕產(chǎn)婦艾滋病、梅毒和乙肝檢測(cè)率均在95%以上;同時(shí)我國(guó)免費(fèi)為發(fā)現(xiàn)的感染孕產(chǎn)婦及所生兒童提供預(yù)防母嬰傳播綜合干預(yù)服務(wù),在2017年,幾乎所有(99.7%)HBV感染孕產(chǎn)婦所生嬰兒在出生時(shí)接種了HepB-BD和HBIG[36]。國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)了《消除艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播行動(dòng)計(jì)劃(2022—2025年)》,拉開(kāi)了我國(guó)從預(yù)防母嬰傳播到消除母嬰傳播的序幕。為此,國(guó)家衛(wèi)健委成立了消除母嬰傳播評(píng)估專(zhuān)家組,舉辦了消除母嬰傳播培訓(xùn)班及工作推進(jìn)會(huì),并開(kāi)發(fā)制作標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)課程、開(kāi)展消除母嬰傳播現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。2023年,北京、江蘇、湖南、廣東、云南五?。ㄊ校┮淹ㄟ^(guò)國(guó)家級(jí)消除評(píng)估認(rèn)證,接下來(lái)我國(guó)將進(jìn)一步加快和擴(kuò)大消除及認(rèn)證工作,爭(zhēng)取早日通過(guò)WHO消除艾滋病、梅毒和HBV母嬰傳播的認(rèn)證。
2消除HBV母嬰傳播的認(rèn)證與挑戰(zhàn)
WHO于2021年提出消除HBV母嬰傳播的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn),將HBV降低到一個(gè)不再構(gòu)成公共衛(wèi)生問(wèn)題的較低程度,明確了消除HBV母嬰傳播的結(jié)果指標(biāo)和過(guò)程指標(biāo):5歲及以下兒童HBsAg流行率≤0.1%或HBV母嬰傳播率≤2%(及時(shí)接種HepB-BD的國(guó)家),HepB第3劑接種率≥90%,HepB-BD接種率≥90%,若是還未實(shí)現(xiàn)全面及時(shí)接種HepB-BD的國(guó)家,除滿足第3劑HepB和HepB-BD接種率≥90%外,還需HBsAg檢測(cè)覆蓋率≥90%,符合條件的HBsAg陽(yáng)性孕產(chǎn)婦接受抗病毒治療率≥90%[14]。到目前為止,通過(guò)WHO認(rèn)證的消除艾滋病和/或梅毒的國(guó)家/地區(qū)有19個(gè),另外,非洲納米比亞正處于消除HIV和HBV母嬰傳播進(jìn)程中[24],博茨瓦納則處于消除HBV母嬰傳播進(jìn)程中,目前還沒(méi)有國(guó)家/地區(qū)通過(guò)WHO消除HBV母嬰傳播的認(rèn)證。
由于消除HBV母嬰傳播涉及從孕期檢測(cè)、用藥到分娩及產(chǎn)后免疫接種、血清學(xué)檢測(cè)等多個(gè)環(huán)節(jié)管理,數(shù)量龐大的目標(biāo)人群將會(huì)對(duì)精細(xì)化管理及防控措施的落實(shí)帶來(lái)諸多挑戰(zhàn)。據(jù)估計(jì),2023年仍有41個(gè)國(guó)家未達(dá)到此前制定的2020年目標(biāo)——5歲及以下兒童HBsAg流行率≤1%[37]。
2.1地區(qū)差異顯著
全球各地區(qū)HBV流行情況不同,在預(yù)防和控制HBV母嬰傳播方面仍面臨著不同的挑戰(zhàn)和機(jī)遇,部分地區(qū)HepB、HepB-BD接種覆蓋率低,疫苗甚至不可及,部分地區(qū)TDF價(jià)格較高,致使需治療的孕產(chǎn)婦無(wú)法獲得TDF治療。如果不能保障充足的資源條件支持,那么孕產(chǎn)婦及嬰兒無(wú)法持續(xù)獲得及時(shí)的消除HBV母嬰傳播服務(wù)。
2.1.1各地HBV流行情況、疫苗覆蓋情況不同非洲地區(qū)HBV感染流行率高,但育齡婦女中HBeAg流行率低于東南亞地區(qū),嬰兒疫苗接種覆蓋率不理想,HepB-BD覆蓋率低,體外診斷基礎(chǔ)設(shè)施和HBIG等供應(yīng)有限。美洲地區(qū)HBV感染流行率較低,但在土著居民中流行率較高;盡管大部分國(guó)家和地區(qū)已進(jìn)行HepB-BD接種,但仍需積累圍產(chǎn)期預(yù)防的經(jīng)驗(yàn)。東地中海地區(qū)HBV感染處于中等流行程度,孕產(chǎn)婦HBeAg感染率較低,第3劑HepB接種率較高,但HepB-BD接種率較低。歐洲地區(qū)大多數(shù)國(guó)家的HBV感染流行程度處于中低水平,但在南高加索、中亞、東歐和中歐地區(qū)的部分國(guó)家HBV感染率較高,部分國(guó)家未實(shí)施HepB免疫接種[13,37]。
東南亞地區(qū)各國(guó)HBV感染流行情況各不相同,一些國(guó)家流行率中等或低,而有些國(guó)家流行率較高,土著居民的HBV感染率也較高;盡管第3劑HepB覆蓋率較高,但HepB-BD覆蓋率處于中等水平,且部分HBsAg低流行率國(guó)家沒(méi)有及時(shí)接種HepB-BD的免疫計(jì)劃。西太平洋地區(qū)慢性HBV感染率較高,但一些國(guó)家已實(shí)現(xiàn)了低HBsAg流行率的目標(biāo);HepB-BD和第3劑HepB的覆蓋率總體較高,研究[38]表明,1992—2019年,中國(guó)實(shí)施的HepB免疫及母嬰阻斷策略有效保護(hù)了約5 000萬(wàn)人免于慢性HBV感染,并顯著減少早死病例。但西太平洋地區(qū)一些國(guó)家在實(shí)現(xiàn)高覆蓋率方面仍面臨挑戰(zhàn),且由于人口眾多,母嬰傳播感染仍占圍產(chǎn)期感染的很大一部分。各國(guó)需要不斷加強(qiáng)疫苗接種工作,提高醫(yī)療資源的可及性,并加強(qiáng)圍產(chǎn)期預(yù)防經(jīng)驗(yàn)的積累和實(shí)踐[13,37]。
2.1.2各地TDF價(jià)格不同在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū),如果HBIG難以獲取或價(jià)格高昂,除了及時(shí)為新生兒接種HepB外,使用TDF預(yù)防治療,也能降低母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn),從而減少健康不公平現(xiàn)象[13]。在2023年,大多數(shù)病毒性肝炎防治國(guó)家已將TDF納入其國(guó)家病毒性肝炎治療指南和基本藥物清單;然而,在初級(jí)衛(wèi)生保健中能使用TDF的國(guó)家卻只有45%[24],也就意味著半數(shù)以上國(guó)家符合治療條件的孕產(chǎn)婦不能得到及時(shí)的抗病毒治療。此外,全球TDF基準(zhǔn)價(jià)格為每月2.4美元,但在26個(gè)國(guó)家中,只有7個(gè)國(guó)家的價(jià)格達(dá)到或低于基準(zhǔn)價(jià)格。各國(guó)報(bào)告的每月治療最低價(jià)格從中國(guó)和印度的30片1.22美元到俄羅斯的30片34.20美元不等。這種較大的價(jià)格差異可能導(dǎo)致一些國(guó)家的孕產(chǎn)婦由于藥品價(jià)格過(guò)高而無(wú)法獲得必要的TDF治療。
2.2服務(wù)利用障礙當(dāng)前感染孕產(chǎn)婦及暴露兒童的隨訪管理存在薄弱點(diǎn),拒絕隨訪和失訪人員仍占據(jù)一定比例[39];在某些HBV感染流行地區(qū),預(yù)防HBV母嬰傳播措施利用不足,存在5%~10%的病例免疫預(yù)防失敗,是消除HBV母嬰傳播的障礙之一[40]。這表明感染孕產(chǎn)婦對(duì)隨訪的重要性認(rèn)識(shí)不足,需要加強(qiáng)消除母嬰傳播措施的推廣和落實(shí)。另外,女性受教育程度與持續(xù)接受醫(yī)療服務(wù)有關(guān),一些育齡婦女和/或乙肝孕產(chǎn)婦對(duì)乙肝相關(guān)知識(shí)了解有限,致使其不能及時(shí)就醫(yī)、接受相關(guān)檢測(cè)和抗病毒治療[41]。部分地區(qū)在疾病防治宣傳教育、感染孕產(chǎn)婦的干預(yù)服務(wù)、健康管理關(guān)懷救助等方面的工作難以真正做到高質(zhì)量服務(wù)。在感染率比較低的地區(qū),由于需要進(jìn)行大量的檢測(cè),只發(fā)現(xiàn)極少數(shù)是陽(yáng)性病例,所以維持高質(zhì)量服務(wù)存在挑戰(zhàn)[39],尤其涉及到實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等方面。2.3檢測(cè)能力不足在對(duì)HBsAg陽(yáng)性孕產(chǎn)婦進(jìn)行HBV DNA檢測(cè)以確定其是否符合抗病毒治療存在較大挑戰(zhàn),尤其是在撒哈拉以南非洲地區(qū),對(duì)陽(yáng)性孕產(chǎn)婦提供HBV DNA檢測(cè)能力有限。為此,有研究[42]評(píng)估了HBeAg檢測(cè)在識(shí)別高HBV DNA(≥2×105 IU/mL)孕產(chǎn)婦中的性能,結(jié)果顯示,HBeAg識(shí)別高HBV DNA水平的總體靈敏度和特異度分別為88.2%和92.6%。這意味著HBeAg檢測(cè)能夠較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)哪些孕產(chǎn)婦具有較高的HBV DNA水平,從而識(shí)別高暴露孕產(chǎn)婦。在資源受限的情況下,建議將HBeAg檢測(cè)作為HBV DNA檢測(cè)的替代方法,以確定抗病毒預(yù)防資格[43]。如果無(wú)法進(jìn)行HBV DNA檢測(cè),2024年WHO指南提供了一種選擇,即對(duì)所有HBsAg陽(yáng)性孕產(chǎn)婦進(jìn)行抗病毒預(yù)防[30]。
研究[39]發(fā)現(xiàn)基層助產(chǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)乙肝的檢測(cè)能力、檢測(cè)結(jié)果解讀、檢測(cè)效率參差不齊,檢測(cè)試劑供應(yīng)、儲(chǔ)備和運(yùn)送等環(huán)節(jié)缺少規(guī)范與保障,部分基層助產(chǎn)機(jī)構(gòu)檢測(cè)服務(wù)流程與孕產(chǎn)婦檢測(cè)要求的“準(zhǔn)確、便捷、快速”不匹配。2015年,全球HIV感染者中的HBV感染率估計(jì)為7.6%,270萬(wàn)人同時(shí)感染HBV和HIV[44]。這進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了提升檢測(cè)能力、加強(qiáng)檢測(cè)和監(jiān)測(cè)體系的重要性,以便更有效地應(yīng)對(duì)包括乙肝在內(nèi)的多重感染挑戰(zhàn)。
2.4難以實(shí)現(xiàn)消除的目標(biāo)值對(duì)于HBV流行率較高的國(guó)家可能難以實(shí)現(xiàn)消除認(rèn)證的目標(biāo)值,顯然,即便其在預(yù)防HBV母嬰傳播方面取得了較大進(jìn)展,但是實(shí)現(xiàn)消除的目標(biāo)值還需要一定時(shí)間。另一方面,全國(guó)范圍內(nèi)5歲及以下兒童HBsAg流行率的流行病學(xué)調(diào)查由于人群龐大、資源有限等原因難以落實(shí),即使WHO指出年齡可以放寬限制。WHO在2021年6月—2022年5月期間,對(duì)部分國(guó)家開(kāi)展了消除認(rèn)證的試點(diǎn)工作。雖然格魯吉亞、盧旺達(dá)和泰國(guó)3個(gè)國(guó)家在2022年已實(shí)現(xiàn)5歲及以下兒童HBsAg流行率≤0.1%這一標(biāo),但該指標(biāo)的調(diào)查人群年齡不一致。具體而言,盧旺達(dá)是在10~14歲兒童中進(jìn)行,格魯吉亞則調(diào)查了5~17歲兒童,泰國(guó)是在2014年對(duì)6個(gè)月~5歲的兒童進(jìn)行了HBV血清調(diào)查,作為國(guó)家擴(kuò)大免疫方案成功的證據(jù)之一[45]。此外,通過(guò)全國(guó)調(diào)查來(lái)衡量5歲及以下兒童HBsAg流行率這一影響指標(biāo)的成本可能會(huì)阻礙監(jiān)測(cè)和實(shí)現(xiàn)消除HBV母嬰傳播的進(jìn)展。
為此,WHO提出了“消除路徑”(path to elimination,PTE)計(jì)劃[37],適用于盡管取得顯著進(jìn)展但仍無(wú)法達(dá)到消除目標(biāo)值的高負(fù)擔(dān)國(guó)家,這些國(guó)家5歲及以下兒童HBsAg流行率≥1%或普通人群感染率超過(guò)5%。對(duì)于HBV負(fù)擔(dān)較重國(guó)家,PTE計(jì)劃認(rèn)可其實(shí)施HepB接種干預(yù)措施方面所取得的重大成就,同時(shí)也肯定了這些國(guó)家在產(chǎn)前HBV檢測(cè)及對(duì)符合條件的孕產(chǎn)婦進(jìn)行抗病毒預(yù)防方面所取得的一定進(jìn)展。PTE的每一級(jí)都代表著消除進(jìn)展的一個(gè)里程碑,而消除認(rèn)證是最終目標(biāo)。
3小結(jié)
在全球消除HBV母嬰傳播的征途中,各國(guó)制定并采取了相應(yīng)針對(duì)性的策略和措施,切實(shí)維護(hù)母嬰安全、促進(jìn)母嬰健康,極大地推動(dòng)了消除HBV母嬰傳播目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。然而,在取得這些成就的同時(shí),也面臨著上述諸多挑戰(zhàn),全球消除HBV母嬰傳播的道路仍然漫長(zhǎng)且充滿艱辛。展望未來(lái),需要繼續(xù)加強(qiáng)國(guó)際合作,共同應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)。通過(guò)加強(qiáng)政策制定與實(shí)施、優(yōu)化資源配置、提高檢測(cè)能力、提高公眾認(rèn)知與消除歧視、消除服務(wù)利用障礙、加大科研投入與成果轉(zhuǎn)化以及加強(qiáng)國(guó)際合作與交流,對(duì)疾病負(fù)擔(dān)較重、服務(wù)覆蓋面和質(zhì)量存在較大差距的地方開(kāi)展精準(zhǔn)防控,有望在未來(lái)實(shí)現(xiàn)消除HBV母嬰傳播的目標(biāo)。
利益沖突聲明:本文不存在任何利益沖突。
作者貢獻(xiàn)聲明:鄭洪巧負(fù)責(zé)文章撰寫(xiě);王愛(ài)玲負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路,指導(dǎo)文章撰寫(xiě),修改論文并最后定稿。
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收稿日期:2024-09-13;錄用日期:2024-10-11
本文編輯:王瑩
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