Application of rehabilitation training plan based on interval test effect in out?of?hospital rehabilitation of elderly patients with hip replacement

Keywords" interval testing effect； rehabilitation training； the aged； hip replacement surgery； out?of?hospital rehabilitation； nursing

摘要" 目的：探討基于間隔測試效應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練計劃在老年髖關(guān)節(jié)置換病人院外康復(fù)中的應(yīng)用效果。方法：采用便利抽樣法，選取2022年9月—2023年5月在武漢市某三級甲等醫(yī)院關(guān)節(jié)外科接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的86例老年病人為研究對象，將其隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，各43例。對照組病人給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，干預(yù)組病人給予基于間隔測試效應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。比較兩組出院時和出院后1、3、6個月的髖關(guān)節(jié)功能和鍛煉依從性。結(jié)果：干預(yù)組髖關(guān)節(jié)功能及鍛煉依從性均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：基于間隔測試效應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練計劃可有效改善老年髖關(guān)節(jié)置換病人的髖關(guān)節(jié)功能和鍛煉依從性。

關(guān)鍵詞" 間隔測試效應(yīng)；康復(fù)訓(xùn)練；老年人；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；院外康復(fù)；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.23.020

人工髖關(guān)節(jié)置換是治療各種原因?qū)е碌捏y關(guān)節(jié)終末期疾病的首選方法，我國在2019年手術(shù)量就已超60萬臺，并以每年16.67%的趨勢增長[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要可緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、重建髖關(guān)節(jié)，但是術(shù)后會造成持續(xù)性的功能缺陷，如肌力減弱、關(guān)節(jié)活動度受限、穩(wěn)定性下降，日常生活活動能力減退等[2]。研究表明，康復(fù)訓(xùn)練對術(shù)后病人活動能力的恢復(fù)、生活質(zhì)量的提高具有決定性作用，是鞏固手術(shù)效果的主要手段，更是改善髖關(guān)節(jié)功能的重要保障[3]。隨著醫(yī)療體制改革的推進(jìn)，平均住院日縮短，術(shù)后病人的康復(fù)訓(xùn)練重點(diǎn)轉(zhuǎn)移至院外。然而，出院可能導(dǎo)致病人康復(fù)指導(dǎo)中斷、訓(xùn)練形式改變、知識掌握欠缺、訓(xùn)練依從性降低，從而嚴(yán)重影響病人院外康復(fù)的效果。因此，亟待探索有效的院外康復(fù)途徑。目前，多數(shù)研究采用單向輸入形式，如口頭、圖文手冊、視頻播放或非面對面交流方式，如電話、語音通話等進(jìn)行院外康復(fù)教育[4]，但缺乏雙向信息傳遞及反饋，對康復(fù)效果產(chǎn)生了一定影響，成為康復(fù)進(jìn)程中的薄弱環(huán)節(jié)。間隔效應(yīng)是指信息以一定時間間隔進(jìn)行呈現(xiàn)和重復(fù)，相比單個時間點(diǎn)，能更有效地促進(jìn)學(xué)習(xí)和保留[5]。測試效應(yīng)是指通過測試評估個體在某方面的能力或認(rèn)知水平[6]。研究發(fā)現(xiàn)，基于間隔測試效應(yīng)的教育方法是一種行之有效的干預(yù)策略，能有效提高知識獲取、促進(jìn)知識保留、增加依從性和改善行為表現(xiàn)[7]。研究表明，基于間隔測試效應(yīng)的干預(yù)在知識學(xué)習(xí)、臨床相關(guān)技能和運(yùn)動技能等領(lǐng)域均表現(xiàn)出良好的效果[8]。本研究旨在探討基于間隔測試效應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練計劃對老年髖關(guān)節(jié)置換病人院外康復(fù)的影響，以改善病人的康復(fù)鍛煉依從性和髖關(guān)節(jié)功能，為臨床康復(fù)治療提供參考。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2022年9月—2023年5月在武漢市某三級甲等醫(yī)院關(guān)節(jié)外科接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的86例老年病人作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和干預(yù)組，各43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）自愿參加本研究并簽署知情同意書者；2）初次接受單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)且年齡gt;65歲；3）出院后會使用有視頻等功能的電子產(chǎn)品者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或惡性腫瘤等疾病者；2）認(rèn)知障礙，不能配合者；3）預(yù)期在康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束時不能安全行走的病人。兩組性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。詳見表1。本研究已通過武漢大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：WDRY2022?K213）。

1.2 研究方法

對照組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。術(shù)前給予康復(fù)宣教，指導(dǎo)病人康復(fù)的重要性及訓(xùn)練計劃，術(shù)后由康復(fù)治療師與醫(yī)護(hù)人員商討后按病人的實際情況給予每日1次的康復(fù)指導(dǎo)和功能鍛煉，內(nèi)容包括：踝泵運(yùn)動、股四頭肌收縮練習(xí)、直腿抬高運(yùn)動、滑移屈膝訓(xùn)練、助行器站立練習(xí)和5 min行走、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等。病人出院時，康復(fù)治療師與病人共同制訂院外康復(fù)計劃，并給予指導(dǎo)和演示，同時給予髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練圖文手冊和訓(xùn)練視頻，內(nèi)容包括：關(guān)于肌力、關(guān)節(jié)活動度、負(fù)重與行走鍛煉、日常生活活動能力的被動→主動→漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練。讓病人或家屬加入康復(fù)微信群，出院后1周電話隨訪，1、3、6個月后來院復(fù)查，給予康復(fù)指導(dǎo)。干預(yù)組在住院期間康復(fù)訓(xùn)練同對照組，保證干預(yù)同質(zhì)性，出院時，兩組病人給予相同的康復(fù)內(nèi)容，僅傳播方法不同。干預(yù)組方法如下。

1.2.1 成立院外康復(fù)小組

由骨科主任牽頭，包括2名康復(fù)治療師、1名關(guān)節(jié)外科專業(yè)醫(yī)師、2名碩士骨科?？谱o(hù)士。骨科主任負(fù)責(zé)統(tǒng)籌督導(dǎo)整體康復(fù)計劃的實施；康復(fù)治療師負(fù)責(zé)病人的康復(fù)計劃、測試及評價效果；骨科醫(yī)生負(fù)責(zé)病人院后復(fù)查及醫(yī)療保障；護(hù)士負(fù)責(zé)全程跟蹤協(xié)調(diào)，發(fā)放資料，同時安排視頻測試并登記檔案。小組成員均進(jìn)行集中專業(yè)培訓(xùn)，包括間隔測試效應(yīng)的原理、目的及意義，基于此效應(yīng)的康復(fù)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容、實施方案、評價指標(biāo)等。所有成員均考核合格后參與研究。

1.2.2 建立檔案

護(hù)士在病人出院時建立檔案，記錄并保存病人的基本信息、疾病資料、康復(fù)訓(xùn)練計劃以及間隔重復(fù)發(fā)送康復(fù)訓(xùn)練的時間和內(nèi)容，同時記錄測試時間、結(jié)果及評價結(jié)果等信息。

1.2.3 加入專屬微信群

病人出院時，邀請病人及家屬加入由醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師組成的一對一專屬微信群，并確?？祻?fù)治療師院內(nèi)院外治療均為同一人。同時指導(dǎo)病人或家屬具備發(fā)送和接受微信消息、視頻通話的能力。

1.2.4 實施康復(fù)方案

由醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)治療師、病人共同制定出院后康復(fù)計劃，包括體現(xiàn)間隔效應(yīng)的具有不同側(cè)重內(nèi)容的3個康復(fù)階段訓(xùn)練方案和體現(xiàn)測試效應(yīng)的具有評價反饋機(jī)制的實施方案，及隨訪時間安排和配合事項等。見表2。

1.2.4.1 間隔效應(yīng)的康復(fù)方案

康復(fù)訓(xùn)練計劃歷時3個月，康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容基于改善病人的肌力、關(guān)節(jié)活動度、平衡、日常生活活動能力而設(shè)定。依照病人術(shù)后肌肉功能恢復(fù)情況分為3個階段，詳見表2。根據(jù)不同時期的康復(fù)階段在微信群內(nèi)將相對應(yīng)的訓(xùn)練內(nèi)容每周1次重復(fù)發(fā)放給病人及家屬。出院當(dāng)日指導(dǎo)病人及家屬第1階段康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容及動作示范，發(fā)送第1階段訓(xùn)練圖文手冊及訓(xùn)練視頻。

1.2.4.2 測試效應(yīng)的實施方案

在病人出院后2周，院外康復(fù)小組首次通過微信視頻對病人進(jìn)行測試，觀察并評估病人演示動作要點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)性，包括動作姿態(tài)、幅度、力量、強(qiáng)度、穩(wěn)定性、維持時間等，詢問病人每日、每周訓(xùn)練頻率及次數(shù)，以確定其訓(xùn)練效果是否與訓(xùn)練計劃一致。如符合預(yù)期，則每2周測試1次，如不符合預(yù)期，及時查找原因并給予糾正，同時提供反饋，根據(jù)病人的關(guān)節(jié)和肌肉功能恢復(fù)情況及時調(diào)整訓(xùn)練計劃。此外在視頻結(jié)束后，針對病人的薄弱點(diǎn)和錯誤之處發(fā)送相對應(yīng)的指導(dǎo)文字資料和訓(xùn)練視頻。并于1周后增加1次視頻測試，重復(fù)此機(jī)制2次，直至達(dá)到預(yù)期效果，以此類推，直至完成3個月的康復(fù)訓(xùn)練。出院后1、3、6個月后復(fù)查。測試機(jī)制示意圖見圖1。

1.3 評價工具

1.3.1 Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表（Harris Hip Score，HHS）

Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表是目前評估髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人髖關(guān)節(jié)功能的最常用量表之一，包括疼痛程度（44分）、日?；顒庸δ埽?4分）、步態(tài)（11分）、行走輔助器（11分）、行走距離（11分）、畸形（4分）和活動范圍（5分）7個維度，總分0～100分，得分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為一般，lt;70分為差，評分越高，表示髖關(guān)節(jié)功能越好[9]。

1.3.2 鍛煉依從性調(diào)查問卷（the Exercise Adherence Rating Scale，EARS）

EARS問卷是一種可靠且經(jīng)過驗證的測量評估問卷，可以評估病人鍛煉的依從性，包括16個條目，各條目采用Likert 5級評分法評分，“完全同意”到“完全不同意”計0～4分，總分0～64分，得分越高，表示鍛煉依從性越好[10?11]。

1.4 資料收集方法

在病人出院時和出院后1、3、6個月復(fù)查時，由康復(fù)小組中專門負(fù)責(zé)評定方法的成員使用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分表和EARS問卷對病人的髖關(guān)節(jié)功能及依從性進(jìn)行評估。未按時復(fù)查的病人由小組成員電話提醒督促返院。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Excel軟件雙人錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗和重復(fù)測量方差分析；定性資料用例數(shù)表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 兩組病人髖關(guān)節(jié)功能比較

兩組病人Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表評分隨著時間的延長而逐漸增加（Plt;0.01）。出院后1、3、6個月，干預(yù)組病人Harris評分均高于對照組（Plt;0.01）。詳見表3。

2.2 兩組病人EARS評分比較

出院時，兩組病人EARS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。干預(yù)組EARS評分在出院后1、3個月得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.01），見表4。

3" 討論

3.1 基于間隔效應(yīng)的康復(fù)方案有助于提高髖關(guān)節(jié)置換病人的關(guān)節(jié)功能

間隔效應(yīng)是一種將學(xué)習(xí)內(nèi)容分散在多個時間區(qū)域并重復(fù)呈現(xiàn)的策略。本研究運(yùn)用此原理，將髖關(guān)節(jié)置換病人院外康復(fù)訓(xùn)練計劃分為3個階段，每個階段的內(nèi)容在4周內(nèi)每周重復(fù)發(fā)送至病人專屬微信群。此舉旨在加深病人對知識的記憶印象，提高知識掌握及保留程度。由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人多為老年人，受到記憶力和理解力的限制，康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容繁多復(fù)雜，導(dǎo)致老年病人在出院時難以短時間內(nèi)記住或理解透徹，可能出現(xiàn)記憶偏差和學(xué)習(xí)內(nèi)容錯誤，從而影響康復(fù)效果。有研究表明，髖關(guān)節(jié)置換病人在接受教育后，只能記住信息的20%～60%，并且反饋的信息只有50%是正確的[12]。同時，醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)重，講解時間有限，無法有效檢驗實施效果，難以滿足病人對康復(fù)知識獲取的需求[13]，這導(dǎo)致病人對知識的接受率和準(zhǔn)確率下降、訓(xùn)練自我效能低、訓(xùn)練行為受阻，進(jìn)而影響髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。因此，本研究采取分散重復(fù)發(fā)送資料的方式，不僅有助于病人更好地回憶知識，而且通過反復(fù)接觸信息，病人可以與記憶中的信息進(jìn)行比較，從而意識到自身的不足，更有針對性地提升自己。同時，在不同訓(xùn)練階段提供對應(yīng)、適合的訓(xùn)練內(nèi)容，可以有效避免不正確的訓(xùn)練方法及其帶來的傷害，確保病人訓(xùn)練安全。這與趙文旭等[14]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組在各個時間點(diǎn)的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.01），說明基于間隔效應(yīng)的康復(fù)方案能有效地促進(jìn)病人掌握和保留知識，為髖關(guān)節(jié)置換病人關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供重要基礎(chǔ)。

3.2 基于測試效應(yīng)的實施方案有助于提高髖關(guān)節(jié)置換病人的關(guān)節(jié)功能

已有研究充分證實了髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后康復(fù)的有效性和重要性，康復(fù)效果決定了病人活動能力的恢復(fù)程度[15]。然而，有研究指出，出院后僅有50%的病人采取了推薦的康復(fù)方案[16]。因此，長期、可持續(xù)的院外康復(fù)計劃的實施仍面臨重大挑戰(zhàn)。本研究采用具有評價反饋機(jī)制的測試方法，旨在檢測髖關(guān)節(jié)置換病人的康復(fù)效果，并督促其積極訓(xùn)練。測試不僅是一種評估學(xué)習(xí)知識、衡量學(xué)習(xí)效果的手段，又是一種主動回憶的學(xué)習(xí)形式，它通過對已學(xué)知識的反饋強(qiáng)化學(xué)習(xí)效果，是比被動學(xué)習(xí)更為有效的學(xué)習(xí)策略[17]。髖關(guān)節(jié)置換病人在測試過程中可以進(jìn)行自我反思，發(fā)現(xiàn)并彌補(bǔ)知識、技能的不足。同時，通過視頻通話實現(xiàn)面對面交流，可以減少信息誤差，干預(yù)人員也能直觀、動態(tài)地觀察測試過程，及時給予反饋和糾正錯誤。這種方式改變了臨床上一貫采用的以口頭、書面或視頻宣教為主的單向灌輸模式[18]，具有規(guī)范化的監(jiān)督機(jī)制。測試不僅有利于知識的長期保留，還能促進(jìn)知識的遷移和應(yīng)用[19]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.01）。表明基于測試效應(yīng)的實施方案能有助于髖關(guān)節(jié)置換病人將康復(fù)鍛煉融入日常生活活動，從而促進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練，改善關(guān)節(jié)功能。

3.3 基于間隔測試效應(yīng)的訓(xùn)練計劃有助于提高髖關(guān)節(jié)置換病人康復(fù)鍛煉依從性

研究顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的鍛煉依從性處于中等水平，并且隨著時間延長，病人的鍛煉依從性逐漸降低[20]，與本研究結(jié)果一致。病人院外依從性低的原因可能為：1）隨著身體功能逐步恢復(fù)，病人的重視程度下降；2）康復(fù)難度加大，缺乏正確、及時的專業(yè)指導(dǎo)；3）病人認(rèn)知和接受能力較低，缺乏主動參與；4）病人對康復(fù)持消極態(tài)度，信心不足[21]。為了減緩病人依從性降低，出院后采取積極的措施至關(guān)重要。研究表明，解決病人依從性的有效方法是設(shè)定目標(biāo)、被評價和接受反饋[22]。本研究結(jié)果表明，干預(yù)組在實施基于間隔測試效應(yīng)的訓(xùn)練計劃后，出院1個月的EARS評分提高，出院3個月的EARS評分僅略有降低。提示采用體現(xiàn)間隔測試效應(yīng)的訓(xùn)練計劃可以有效督促病人積極參與鍛煉，增加互動性。同時，由專業(yè)人員動態(tài)評估后提供的指導(dǎo)方法確保了內(nèi)容的準(zhǔn)確性與可靠性，使病人能夠安全、及時地進(jìn)行鍛煉，避免因活動不當(dāng)或盲目鍛煉而導(dǎo)致功能恢復(fù)不良的情況。因此，實施基于間隔測試效應(yīng)的訓(xùn)練計劃有助于充分激發(fā)病人康復(fù)運(yùn)動認(rèn)知與行為改變的內(nèi)在動力，增強(qiáng)病人的康復(fù)信念，從而提高病人的主動訓(xùn)練意識和依從性。

4" 小結(jié)

本研究為髖關(guān)節(jié)置換病人制定了3個康復(fù)階段的訓(xùn)練方案，每周重復(fù)發(fā)送相應(yīng)內(nèi)容，并多次實施了具有評價反饋機(jī)制的測試?；陂g隔測試效應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練計劃可有效改善病人的髖關(guān)節(jié)功能和鍛煉依從性，為髖關(guān)節(jié)置換病人院外康復(fù)提供了新思路。然而，由于資源和時間的限制，病人知識及行為改變的更遠(yuǎn)期效果需進(jìn)一步論證。

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