【摘要】 目的：探討腦卒中吞咽障礙患者實(shí)行不同舌骨上肌群加強(qiáng)訓(xùn)練方法的干預(yù)效果。方法：選取2022年12月—2023年12月蚌埠醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的90例腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為各45例的兩組。所有患者均給予常規(guī)吞咽訓(xùn)練，對照組給予基于舌骨上肌群的標(biāo)準(zhǔn)Shaker訓(xùn)練法，研究組給予基于舌骨上肌群的下頦抗阻力（CTAR）訓(xùn)練法。比較兩組干預(yù)效果、吞咽功能恢復(fù)情況、電視透視檢查吞咽試驗(yàn)（VFSS）運(yùn)動學(xué)參數(shù)及生活質(zhì)量。結(jié)果：研究組治療總有效率較對照組高（Plt;0.05）。干預(yù)后，研究組標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表（SSA）評分較對照組低，VFSS評分較對照組高（Plt;0.05）。干預(yù)后，研究組舌骨上移幅度、舌骨前移幅度及甲狀軟骨上移距離均高于對照組（Plt;0.05）。干預(yù)后，研究組生活質(zhì)量各項(xiàng)評分均較對照組高（Plt;0.05）。結(jié)論：Shaker訓(xùn)練法和CTAR訓(xùn)練法均可使腦卒中患者吞咽障礙獲得良好改善，但 CTAR訓(xùn)練法的治療總有效率更高，生活質(zhì)量更優(yōu)，實(shí)踐價值較高。

【關(guān)鍵詞】 腦卒中 吞咽障礙 舌骨上肌群 下頦抗阻力訓(xùn)練法 吞咽檢查

Application Effect of Intensive Training Methods of Different Suprahyoid Muscle Groups in Stroke Swallowing Disorder Patients/LIU Chun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（30）： 0-086

[Abstract] Objective： To investigate the intervention effect of different reinforcement training methods for suprahyoid muscle group in stroke patients with dysphagia. Method： A total of 90 stroke patients with dysphagia admitted to the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical University from December 2022 to December 2023 were selected for this study. The patients were divided into two groups with 45 cases in each group according to random number table method. All patients were given routine swallowing training， the control group was given standard Shaker training based on suprahyoid muscle group， and the study group was given chin tuck against resistance （CTAR） training based on suprahyoid muscle group. The therapeutic effect， recovery of swallowing function， kinematic parameters of video-fluoroscopic swallowing study （VFSS） and quality of life were compared between the two groups. Result： The total effective rate of the study group was higher than that of the control group （Plt;0.05）. After intervention， the standardized swallowing assessment （SSA） score of the study group was lower than that of the control group， and the VFSS score was higher than that of the control group （Plt;0.05）. After intervention， the ascending range of hyoid bone， the ascending range of hyoid bone and the ascending distance of thyroid cartilage in the study group were higher than those in the control group （Plt;0.05）. After intervention， the scores of quality of life in the study group were higher than those in the control group （Plt;0.05）. Conclusion： Both Shaker training method and CTAR training method can improve the dysphagia of stroke patients， but CTAR training method has higher treatment efficiency， better quality of life and higher practical value.

[Key words] Stroke Swallowing disorder Suprahyoid muscle group Chin tuck against resistance training Swallowing examination

First-author's address： Department of Neurology， the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical University， Bengbu 233000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.30.019

①蚌埠醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 安徽 蚌埠 233000

通信作者：劉春

吞咽障礙是常見的腦卒中并發(fā)癥，可達(dá)至45%～65%的發(fā)病率[1]?；颊咴诎l(fā)病過程中常伴有不同類型并發(fā)癥，包括營養(yǎng)不良、脫水、誤吸，病情較重的患者可誘發(fā)呼吸道感染，從而影響患者的恢復(fù)過程，提高住院成本，延長住院天數(shù)，提升死亡率[2]。吞吐程序通常分為3個階段：口腔期、咽期和食道期。吞咽期是最關(guān)鍵時期，當(dāng)舌將食團(tuán)塞進(jìn)咽腔后，將軟腭向上提起，同時保持舌骨向前和向上的動作，拉動咽喉向上，打開喉后間隙，加速會厭返折，將喉蓋封閉后預(yù)防誤吸，喉部及舌骨運(yùn)動可實(shí)現(xiàn)食管上括約肌開放，方便食管內(nèi)食物順利進(jìn)入[3]。表示收縮舌骨上肌群可上抬舌骨和喉部及前移十分關(guān)鍵?，F(xiàn)階段，一般選用康復(fù)治療法給予腦卒中吞咽障礙患者臨床治療，是通過對舌骨上肌的收縮刺激上提咽喉，促使上段括約肌打開，從而達(dá)到較好的治療效果[4]。下頦抗阻力（CTAR）訓(xùn)練法是以Shaker訓(xùn)練法為基礎(chǔ)，利用皮球彈力抗阻，增強(qiáng)舌體上肌的肌力[5]。針對以上情況，本研究選取觀察者為腦卒中吞咽障礙患者，分析實(shí)行不同舌骨上肌群加強(qiáng)訓(xùn)練方法的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年12月—2023年12月蚌埠醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的90例腦卒中吞咽障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)影像學(xué)檢查與腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表篩查，出現(xiàn)吞咽障礙[6]；（2）年齡≥60歲；（3）具備清醒意志及穩(wěn)定生命體征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有短暫性腦出血；（2）合并認(rèn)知障礙及交流障礙；（3）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；（4）合并嚴(yán)重精神疾病及血液疾??；（5）因各種原因退出本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組。本研究通過蚌埠醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；所有患者自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

給予所有患者日常的吞咽鍛煉。（1）鍛煉舌功能：做舌肌的收縮鍛煉，做上下、左右各個方向的擺舌運(yùn)動，可針對舌肌的不同部位進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。這些訓(xùn)練有助于提高舌肌的靈活性和力量，從而改善吞咽功能。（2）唇部運(yùn)動訓(xùn)練：抿唇，用唇將壓舌板吸起做阻力訓(xùn)練、吹肥皂泡、吹口哨。（3）下顎運(yùn)動：活動口腔的開合，前后運(yùn)動，開展上、下牙齒的扣齒操。（4）溫度刺激訓(xùn)練：采用冰棉簽給予咽壁、舌根及軟腭刺激，增強(qiáng)對外界的刺激，再進(jìn)行深呼吸運(yùn)動，并利用冰袋進(jìn)行透發(fā)和加強(qiáng)對吞咽運(yùn)動的控制。所有訓(xùn)練項(xiàng)目保持10次重復(fù)，每天訓(xùn)練2次，5 d/周，持續(xù)6周。

1.2.1 對照組 實(shí)行基于舌骨上肌群的標(biāo)準(zhǔn)Shaker訓(xùn)練法：協(xié)助患者平躺于平整的床面，將頭、頸抬高，肩部貼近床體，下頜盡量貼近前胸，眼睛可以看見腳尖，長抬頭3次后進(jìn)行30次抬頭練習(xí)。在練習(xí)過程中，Shaker等距縮短練習(xí)是在做完抬頭動作后，頭部保持仰臥姿勢60 s休息，以上動作重復(fù)3次，然后實(shí)行Shake方法，每天訓(xùn)練2次，5 d/周，持續(xù)6周。

1.2.2 研究組 實(shí)行基于舌骨上肌群的CTAR訓(xùn)練法，患者呈坐位，將可膨脹的氣球置于胸骨柄與下頦間，盡最大可能擠壓皮球，在完成3個等長CTAR練習(xí)后，再做30個等距CTAR練習(xí)。CTAR的等距運(yùn)動為保持60 s，再保持60 s休息，上述過程均重復(fù)3次。CTAR等張力收縮練習(xí)是指通過對皮球的持續(xù)壓迫練習(xí)，經(jīng)頸部與下顎的位置相結(jié)合，使皮球處于交替擠壓與松弛狀態(tài)進(jìn)行擠壓動作，持續(xù)30次，CTAR訓(xùn)練法2次/d，5 d/周，共行6周連續(xù)干預(yù)。在此過程中，臨床醫(yī)生指導(dǎo)患者及其家屬以上訓(xùn)練方法，患者家屬在患者出院后進(jìn)行監(jiān)督，指導(dǎo)其持續(xù)完成干預(yù)程序。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 效果評估 患者經(jīng)干預(yù)后恢復(fù)正常吞咽功能為痊愈；患者經(jīng)干預(yù)后降低2級吞咽功能為有效；患者經(jīng)干預(yù)后并未提高及改善吞咽功能為無效；治療總有效率=（痊愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 吞咽功能恢復(fù)情況 使用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表（SSA）評估兩組吞咽功能，相關(guān)維度包括聲音強(qiáng)弱、意識水平及自主咳嗽，評分區(qū)間18～46分，高分?jǐn)?shù)表示未獲得良好吞咽功能[6]；采用電視透視檢查吞咽試驗(yàn)（VFSS）評估兩組吞咽功能，吞咽造影檢查所有患者，檢查過程中輔助患者呈坐臥位，下頜狀態(tài)保持水平，采用彩色多普勒超聲診斷儀供給患者診斷，在頦下區(qū)域的正中矢狀面放置探頭，設(shè)置為2～5 MHz頻率、5～9 MHz頻率的低頻探頭、高頻探頭，圖像記錄內(nèi)容為22.5幅/s的影像，對口腔內(nèi)食物進(jìn)入咽喉的程序詳細(xì)記錄，在咽期、口腔期，吞咽障礙評分：嚴(yán)重為0分；中度為1分；輕度為2分；無為3分。誤吸癥狀評分：嚴(yán)重為0分；中度為1分；輕度為2分；無為3分；高分?jǐn)?shù)表示患者吞咽能力明顯改善[7]。

1.3.3 VFSS運(yùn)動學(xué)參數(shù) 給予所有患者吞咽造影，檢測方法與VFSS評分相同，y軸為頸2、4椎體的前緣點(diǎn)，x軸線為頸椎體前下緣的垂直線，x和 y垂直方向上的舌骨上緣至甲狀軟骨的間距，同時對患者的舌骨和甲狀軟骨進(jìn)行詳細(xì)的解剖觀測，同時囑患者服用增稠劑和硫酸鋇混懸液制作的5 mL造影劑。連續(xù)拍攝并記錄下吞咽情況；在此基礎(chǔ)上，采用數(shù)字圖像處理技術(shù)對該模型進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，舌骨上移幅度、舌骨前移幅度、甲狀軟骨上移距離及甲狀軟骨前移距離為安靜及吞咽狀態(tài)下設(shè)置的距離差，以評價患者基于該運(yùn)動模式下的舌骨-喉復(fù)合體的運(yùn)動程度[8]。

1.3.4 生活質(zhì)量 使用簡明健康狀況調(diào)查表（SF-36）評價兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量，評估維度包括情感職能、軀體疼痛、活力、精神健康、健康狀況、生理職能、生理功能、社會功能，滿分100分，分?jǐn)?shù)高表示患者生活質(zhì)量更高[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，吞咽功能恢復(fù)情況、VFSS運(yùn)動學(xué)參數(shù)及生活質(zhì)量等計量資料以（x±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組臨床效果比較

研究組治療總有效率為95.56%，高于對照組的80.00%（字2=5.126，P=0.024），見表2。

2.3 兩組吞咽功能恢復(fù)情況比較

干預(yù)前，兩組SSA評分、VFSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，兩組SSA評分較干預(yù)前更低，VFSS評分更高，且研究組SSA評分較對照組低，VFSS評分較對照組高（Plt;0.05）。見表3。

2.4 兩組VFSS運(yùn)動學(xué)參數(shù)比較

干預(yù)前，兩組VFSS運(yùn)動學(xué)參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，兩組舌骨上移幅度、舌骨前移幅度、甲狀軟骨上移距離、甲狀軟骨前移距離均較干預(yù)前高，且研究組舌骨上移幅度、舌骨前移幅度、甲狀軟骨上移距離均高于對照組（Plt;0.05）。見表4。

2.5 兩組生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量各項(xiàng)評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，研究組生活質(zhì)量各項(xiàng)評分均高于對照組（Plt;0.05）。見表5。

3 討論

吞咽過程相對復(fù)雜，基于舌骨上肌群作用下，上抬喉部，這對于在吞咽過程中，對于吞咽期間擴(kuò)張食管上括約肌非常有利，便于進(jìn)食[10]。腦卒中疾病很容易導(dǎo)致顱內(nèi)神經(jīng)損害，使咽反射消失，聲帶麻痹，無法上提軟腭，出現(xiàn)環(huán)咽肌痙攣、咽縮肌無力、舌萎縮等癥狀，從而引起吞咽功能的異常，嚴(yán)重降低患者生存品質(zhì)[11-12]。

目前，對腦卒中吞咽障礙恢復(fù)仍以康復(fù)訓(xùn)練作為主流方法，常規(guī)吞咽訓(xùn)練可提升患者環(huán)咽肌20%的正常開放率，良好作用于改善吞咽障礙[13]。伴隨不斷發(fā)展康復(fù)醫(yī)學(xué)，提出較多優(yōu)勢明顯的訓(xùn)練方法[14]。Shaker訓(xùn)練法是一種針對咽期吞咽障礙的訓(xùn)練方法，也被稱為頭抬升訓(xùn)練或等長等張吞咽訓(xùn)練，主要作用是加強(qiáng)舌骨肌和舌骨上肌的收縮功能，使上食道上括約肌打開，喉部上提[15-16]。有關(guān)研究顯示，在進(jìn)行抗疲勞性訓(xùn)練時，可顯著提高機(jī)體的蛋白合成速率[17]。Shaker康復(fù)治療可提高腦卒中吞咽障礙患者的胸鎖乳突肌抗力，經(jīng)一階段循環(huán)后，可循序漸進(jìn)消除疲勞感，提升治療有效率。CTAR訓(xùn)練法是基于Shaker訓(xùn)練法提出的訓(xùn)練模式，在訓(xùn)練期間是于座椅上完成，可獲得良好療效[18]。治療腦卒中吞咽障礙功能恢復(fù)主要采用下頜內(nèi)收，通過頸伸肌、舌骨肌和舌骨上肌的主動收縮，促使舌骨下肌、甲狀舌骨肌和舌骨上肌通過下頜的牽引至胸骨[19]。CTAR訓(xùn)練法通過皮球彈力對抗提高舌上肌肉群的收縮能力，其含義與Shaker訓(xùn)練方法的含義基本相同[20]。

本研究結(jié)果顯示，研究組較對照組治療總有效率更高（Plt;0.05）?？梢?，Shaker訓(xùn)練法和CTAR訓(xùn)練法均可收獲較高的治療有效率，但CTAR訓(xùn)練法是基于前者的訓(xùn)練方法，更容易完成和被患者接受，獲得更高的治療有效率，但在實(shí)際應(yīng)用中，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和病情發(fā)展選擇合適的訓(xùn)練方法，并結(jié)合其他康復(fù)措施進(jìn)行綜合治療，以進(jìn)一步提升患者臨床效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組SSA評分較對照組低，VFSS評分較對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）?？梢姡琒haker訓(xùn)練法和CTAR訓(xùn)練法均通過增強(qiáng)吞咽相關(guān)肌群的力量和協(xié)調(diào)性來改善吞咽功能。兩種訓(xùn)練模式注重通過主動或被動的方式對肌群進(jìn)行刺激和訓(xùn)練，以達(dá)到改善吞咽功能的目的。吞咽功能的改善可使患者能夠更輕松進(jìn)食和進(jìn)水，減少因吞咽障礙而造成的不便和痛苦。本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后舌骨上移幅度、舌骨前移幅度及甲狀軟骨上移距離均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）?？梢姡琒haker訓(xùn)練法更側(cè)重于直接增強(qiáng)舌骨上肌群的力量，從而促進(jìn)舌骨和可能間接影響甲狀軟骨的移動；而CTAR訓(xùn)練法則主要通過改善下頜肌肉的力量和穩(wěn)定性來間接促進(jìn)吞咽功能的改善，對吞咽期間甲狀軟骨、舌骨前移、上移幅度效果更明顯，能夠顯著改善患者的吞咽功能、減少并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，研究組生活質(zhì)量評分比對照組高（Plt;0.05）?？梢?，Shaker訓(xùn)練法通過增強(qiáng)舌骨上肌群力量，可改善患者吞咽功能，提升患者自信心及生活質(zhì)量，CTAR訓(xùn)練法通過增加下頜支阻力，加強(qiáng)下頜肌肉的力量和穩(wěn)定性，改善患者吞咽功能，提升生活質(zhì)量。本研究提出的CTAR訓(xùn)練法較另一種效果更為明顯。但兩種方法各有優(yōu)勢，適用于不同類型的吞咽障礙患者。在實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和需要選擇合適的訓(xùn)練方法，并在專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行。通過系統(tǒng)的訓(xùn)練和康復(fù)治療，患者的生活質(zhì)量可得到顯著改善。

綜上所述，Shaker訓(xùn)練法和CTAR訓(xùn)練法均可使腦卒中患者吞咽障礙獲得良好改善，但CTAR訓(xùn)練法的治療有效率更高，生活質(zhì)量更優(yōu)，實(shí)踐價值較高。

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（收稿日期：2024-08-05） （本文編輯：馬嬌）