【摘要】腦卒中是一種急性發(fā)病的腦血管疾病，該疾病具有極高的發(fā)病率、致殘率、死亡率及復(fù)發(fā)率，其嚴重性不容忽視，已經(jīng)對人類健康造成了嚴重威脅。吞咽功能障礙作為腦卒中的常見并發(fā)癥，會顯著增加患者水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良及吸入性肺炎等發(fā)病風(fēng)險，其危害不容小覷。間歇性經(jīng)口至食管管飼（IOE）是協(xié)助患者進食的一種腸內(nèi)營養(yǎng)方式，該喂養(yǎng)方式適用于腦卒中后吞咽功能障礙患者，旨在滿足其營養(yǎng)需求，并通過科學(xué)的方式有效改善患者的吞咽功能，幫助腦卒中患者提高生活質(zhì)量。本文內(nèi)容涵蓋IOE方法的基本概念、IOE在腦卒中后吞咽功能障礙患者中的實際應(yīng)用要素、效果評估、存在的局限等主要方面，為今后治療腦卒中吞咽功能障礙患者提供一種科學(xué)、合理、有效的方法，以期提升患者的生活質(zhì)量，促進其康復(fù)進程。

【關(guān)鍵詞】腦卒中 ; 吞咽功能障礙 ; 間歇性管飼 ; 間歇性經(jīng)口至食管管飼

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.11.0113.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.11.036

吞咽功能障礙是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，患者發(fā)生吞咽功能障礙后，由于無法經(jīng)口進食，或者經(jīng)口進食易導(dǎo)致嗆咳，會引發(fā)誤吸、營養(yǎng)不良、肺炎等，嚴重影響患者預(yù)后，延長住院時間、降低生活質(zhì)量，也會增加患者痛苦。間歇管飼作為近年來康復(fù)領(lǐng)域新興的研究熱點，指間歇性地經(jīng)口插入導(dǎo)管進食，進食結(jié)束后即可拔出，相比常規(guī)經(jīng)鼻插管進食增強了患者舒適感且操作簡便，是近年來《吞咽障礙康復(fù)護理專家共識》 [1]指南推薦的吞咽功能障礙患者進食方法。本研究通過對腦卒中后吞咽功能障礙患者采用間歇性經(jīng)口至食管管飼（IOE）的應(yīng)用現(xiàn)狀進行了全面系統(tǒng)的分析，以期為臨床護理人員提供關(guān)于吞咽功能障礙康復(fù)護理實踐的新觀念。

1 IOE技術(shù)概述

IOE是一種經(jīng)口間歇性的喂食方法，其核心在于將導(dǎo)管適時地插入食管，而非置于胃內(nèi)。當機體需要補充營養(yǎng)時，通過此導(dǎo)管向食管內(nèi)注入流質(zhì)營養(yǎng)物質(zhì)，喂食完成后，導(dǎo)管會立刻被拔出。該技術(shù)借助患者機體自身的胃腸消化與吸收功能，為機體提供必要的營養(yǎng)支持。根據(jù)曾西等[2]提出的觀點，該營養(yǎng)支持方式可為腦卒中后吞咽困難患者提供更優(yōu)質(zhì)的訓(xùn)練環(huán)境，同時插管本身也是一種吞咽訓(xùn)練，有助于改善患者的吞咽功能。1985年，F(xiàn)UNAHASHI等[3]及其團隊首次運用Nelaton導(dǎo)管（規(guī)格為6～7號），對罹患嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病并伴隨吞咽困難的兒童進行了經(jīng)口置管操作，旨在實現(xiàn)間歇性的營養(yǎng)供給支持。結(jié)果驗證，采用此方法治療的患兒誤咽情況下降了50%，咽拭子培養(yǎng)結(jié)果中未檢測到綠膿桿菌，發(fā)熱時間亦縮短，同時患兒的營養(yǎng)狀況得到了顯著改善。1988年，CAMPBELL-TAYLOR等[4]開展了一項臨床研究，采用IOE治療方法，選取咽反射減弱、拒絕接受鼻胃管或胃造口術(shù)的吞咽功能障礙患者作為研究對象，結(jié)果表明，經(jīng)過IOE治療的患者在治療依從性方面表現(xiàn)出良好的反應(yīng)。

2006年，NAKAJIMA等[5]研究首次在急性和慢性腦卒中后的吞咽功能障礙患者中應(yīng)用IOE，利用IOE技術(shù)可以通過不斷重復(fù)的插管操作來刺激患者口腔與咽部的肌肉，從而帶動吞咽肌肉進行被動活動，進而提高吞咽功能；此外，該技術(shù)還可縮短喂養(yǎng)時間，降低肺炎與誤吸的風(fēng)險。2017年，根據(jù)CHUN等[6]研究顯示，將IOE方式應(yīng)用于腦損傷引發(fā)的吞咽功能障礙患者中，能夠有效改善其吞咽功能，這一發(fā)現(xiàn)為臨床治療提供了新的思路和方法。如果腦卒中后的吞咽困難患者年紀較小且認知能力受損程度較低，其嘔吐反射也相對較弱的話，那么其接受IOE喂養(yǎng)時的插管成功率就會更高。國內(nèi)康復(fù)學(xué)者竇祖林將間歇管飼的相關(guān)專業(yè)知識，正式編入由人民衛(wèi)生出版社出版的《吞咽障礙的評估與治療（第2版）》 [7]中，這無疑為間歇管飼在吞咽功能障礙治療領(lǐng)域的深入應(yīng)用與廣泛理解，奠定了堅實的基礎(chǔ)。此外，依據(jù)2017年版《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017年版）第2部分治療與康復(fù)管理篇》 [8]中的指導(dǎo)建議，應(yīng)將IOE的護理措施應(yīng)用于由腦卒中導(dǎo)致的吞咽功能障礙患者之中，目的在于促進患者的康復(fù)效果并提升其生活質(zhì)量。盡管如此，根據(jù)最近發(fā)布的《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》 [9]中并未涉及關(guān)于如何使用IOE來處理因大腦損傷導(dǎo)致的進食困難的問題。隨著時間的推移，臨床開始嘗試用IOE降低腦卒中后吞咽功能障礙患者的鼻胃管綜合征發(fā)生率，改善咽部吞咽和氣道保護功能，這也使IOE成為提高吞咽功能障礙患者的生活質(zhì)量和生活水平的一種有效手段[10]。此外，口腔癌術(shù)后患者，或患有肌肉退化型多發(fā)性硬化的老年患者也可通過IOE來緩解進食困難的癥狀，但該結(jié)論還需更多科學(xué)依據(jù)進一步驗證。

2 IOE技術(shù)在腦卒中吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用要素

2.1 IOE技術(shù)應(yīng)用要素 關(guān)于IOE導(dǎo)管的選擇，國外的常用選項包括Nelaton橡膠導(dǎo)管和傳統(tǒng)的鼻胃管（8F～12F），而在國內(nèi)臨床更傾向于使用口腔營養(yǎng)管（內(nèi)徑5.4 mm，長度40 cm），其是由鄭州大學(xué)的吞咽功能障礙研究所主導(dǎo)研發(fā)一種口腔營養(yǎng)管，管道材料由硅膠制成，前面部分配有喂食設(shè)備接口，尾部設(shè)置了一條可以使食物穿過內(nèi)部和外部管壁的通道[11]。盡管各個研究團隊對于導(dǎo)管的選擇存在差異，但是目前為止還沒有公布因為導(dǎo)管的質(zhì)量問題導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或者治療效果受到影響的研究報告。陳念等[12]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，“咬嘴”組置管成功率及置管成功時間明顯優(yōu)于非“咬嘴”組，置管并發(fā)癥明顯少于非“咬嘴”組。鄭茶鳳等[13]將氣脈沖感覺刺激技術(shù)結(jié)合到營養(yǎng)管，設(shè)計出一款帶有氣脈沖發(fā)生器的經(jīng)口至食管營養(yǎng)管，該營養(yǎng)管相較于普通的IOE營養(yǎng)管能夠提高置管成功率，縮短置管時間，調(diào)節(jié)腦卒中所致吞咽功能障礙患者的營養(yǎng)狀態(tài)，改善患者的吞咽功能，幫助患者安全進食。于成超等[14]研究利用了呼出氣體中的二氧化碳含量作為參考標準，以此評估營養(yǎng)管放置的精確程度，其觀察到使用這種方法可以有效地檢測營養(yǎng)管的位置，同時具備高度的特異性和敏感性，并且能夠?qū)崟r跟蹤記錄數(shù)據(jù)。

2.2 IOE技術(shù)操作步驟 ⑴在插管之前，應(yīng)確?；颊卟扇∽换虬胱坏淖藙?。如果患者佩戴有假牙，應(yīng)將其取下。同時，要徹底清除患者口腔內(nèi)的分泌物，以確保插管過程的順利進行。此外，用溫水潤滑導(dǎo)管前端也是必不可少的步驟，這有助于減少插管過程中的不適感。對于咽反射較為敏感的患者，在插管前使用棉簽蘸取適量的2%利多卡因或丁卡因，對患者咽喉部進行表面麻醉。⑵插管：指導(dǎo)患者張開嘴巴，并稍微低下頭部，使頭部前傾。沿咽反射較弱或已消失的一側(cè)將導(dǎo)管緩慢并謹慎地插入患者的口腔中，當導(dǎo)管到達咽喉部時，指導(dǎo)患者進行吞咽動作，并順著這一自然吞咽動作，將導(dǎo)管輕柔地送至食管的中下段，具體位于距口腔28～30 cm的位置，同時確保導(dǎo)管與患者的口角邊緣保持適當距離。⑶插管成功的標準：首先判斷管道是否盤曲在口中，或反折在口咽部；其次判斷管道是否誤入氣道。①排除在口腔：觀察導(dǎo)管未盤旋在口腔內(nèi)；左右轉(zhuǎn)動、上下提插口飼管，無阻力；注水時無阻力，注水后未見水從口腔溢出；②排除在氣道：提插、轉(zhuǎn)動導(dǎo)管時或注水后，患者無嗆咳；將口飼管末端置于盛水的治療碗內(nèi)，無規(guī)律氣泡溢出。排除以上兩種情況后，可認定口飼管已經(jīng)安全插入食管。⑷在成功置入導(dǎo)管后，緊密連接注射器，確保無泄漏。隨后，通過導(dǎo)管將水、食物、藥物等必要物質(zhì)精確推送至食管的中下段，確保物質(zhì)能夠順利、安全地進入預(yù)定區(qū)域，注食時應(yīng)注意觀察患者的癥狀，進食量個體化循序漸進，意識清楚患者，可詢問患者是否有飽腹感，最大喂養(yǎng)量可達500 mL/次，注食頻率應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)需求和消化狀況進行個體化調(diào)整。一般來說，每天建議進行4～6次的插管注食。同時，為確?；颊叩陌踩褪孢m度，注食速度應(yīng)控制在50 mL/min的速度。⑸在完成管飼操作后，需用溫水徹底沖洗管腔，隨后將導(dǎo)管末端妥善折起。接下來，指導(dǎo)患者應(yīng)進行深呼吸，在患者呼氣末的時機，迅速而穩(wěn)妥地拔出導(dǎo)管。拔管后，患者應(yīng)保持床頭抬高狀態(tài)，30 min內(nèi)避免移動，以確保食物不會發(fā)生反流現(xiàn)象。⑹經(jīng)過操作后取出的導(dǎo)管，應(yīng)使用溫水或等滲鹽水進行徹底的沖洗，確保無殘留物。隨后，將導(dǎo)管自然陰干，每位患者都應(yīng)使用獨立的導(dǎo)管，并定期進行更換。

3 IOE技術(shù)在腦卒中吞咽功能障礙患者中的作用

3.1 IOE技術(shù)改善患者吞咽功能 對于腦卒中且存在吞咽困難的患者來說，IOE技術(shù)可以從兩個角度發(fā)揮重要作用：一是強化患者的吞咽訓(xùn)練；二是確保其能夠完成完整的吞咽治療和訓(xùn)練。KISA等[15]采用IOE技術(shù)治療存在吞咽功能障礙且伴有咽反射減弱的大腦損傷患者，將導(dǎo)管插入胃內(nèi)，采用傳統(tǒng)方法確認在胃內(nèi)后，再向上將導(dǎo)管拉回到食管下部的位置，其試驗結(jié)果也證實這一技術(shù)的有效性。KIM等[16]研究提出了IOE技術(shù)的主要目的是通過不斷的插管操作來刺激口咽部位，以此強化患者自主吞咽反應(yīng)，促進吞咽肌肉的鍛煉，并對54例因大腦受傷而導(dǎo)致吞咽問題接受IOE技術(shù)的患者進行跟蹤調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其中有超過1/3的患者已經(jīng)成功地重新開始用口腔進食，而且這些成功的案例中有相當一部分患者是由于腦卒中導(dǎo)致的吞咽困難患者。唐志明等[17]參加完日本第20屆攝食吞咽障礙康復(fù)年會暨國際攝食吞咽障礙論壇后，對日本木佐俊郎醫(yī)師在年會上提出的一種新的治療方法給予關(guān)注，即通過IOE技術(shù)刺激患者吞咽肌群來進行訓(xùn)練，這對促進口腔和咽部自主運動是非常有益的。IOE技術(shù)還可以避免長期留置胃管導(dǎo)致的軟腭上抬受阻、咽反射遲鈍等問題，經(jīng)過科學(xué)論證和實踐驗證，IOE不僅能為腦卒中后吞咽功能障礙患者提供必要的營養(yǎng)支持，更可以作為一種高效的吞咽訓(xùn)練工具，幫助患者逐步恢復(fù)吞咽功能。

3.2 IOE技術(shù)改善患者營養(yǎng)狀態(tài) 數(shù)據(jù)顯示，腦卒中后出現(xiàn)吞咽功能障礙的患者中，8.2%～49.0%的患者存在發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險[18]。營養(yǎng)不良可能導(dǎo)致患者的機體免疫功能下降，增加感染的風(fēng)險，進而對患者的預(yù)后產(chǎn)生嚴重影響。運用IOE技術(shù)，能夠精確控制單次食物攝入量，以滿足患者的生理需求。這種方法不僅確保了患者的營養(yǎng)攝入，還避免了長期使用鼻胃管可能引發(fā)的胃食管損傷，從而有助于提升患者的營養(yǎng)吸收效率。楊海燕等[19]研究中，采用隨機分組的方式，將40例腦卒中后吞咽功能障礙患者分為試驗組和對照組，各20例，試驗組患者接受IOE營養(yǎng)支持，而對照組患者則采用傳統(tǒng)留置胃管鼻飼方法。為了準確評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，研究團隊測量了兩組患者的血清白蛋白水平和肱三頭肌皮褶厚度（TSF），根據(jù)實驗數(shù)據(jù)，試驗組患者治療后血清白蛋白、TSF均高于對照組，這說明IOE營養(yǎng)支持可改善腦卒中后吞咽功能障礙患者營養(yǎng)狀態(tài)。

3.3 IOE技術(shù)可減少患者并發(fā)癥的發(fā)生 長時間放置鼻胃管可能導(dǎo)致食管括約肌喪失其完整性，增強咽部反應(yīng)閾值，提高食物進入氣管的風(fēng)險；同時還可能引發(fā)呼吸道分泌物增多，從而增加呼吸系統(tǒng)感染的風(fēng)險；亦可能導(dǎo)致食管或胃部出現(xiàn)潰瘍，甚至引發(fā)吸入性肺炎并發(fā)癥。IOE作為一種新型的營養(yǎng)支持方式，通過短暫地從口腔插入管道，喂食之后便立即取出，不但縮短了營養(yǎng)管在患者食管的停留時間，并且避免了患者賁門持續(xù)開啟的問題，從而有效控制胃酸的產(chǎn)生和胃內(nèi)容的反流，阻止胃中的細菌轉(zhuǎn)移至咽喉，進而被吸入肺部，大大降低了各種并發(fā)癥的發(fā)生概率。宗敏茹等[20]研究發(fā)現(xiàn)，通過采用IOE技術(shù)，并結(jié)合吞咽訓(xùn)練，能夠顯著降低吸入性肺炎和腹部積氣等并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，利用IOE技術(shù)對于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生具有顯著效果，這將在很大程度上促進患者的康復(fù)進程，對于提高患者的生活質(zhì)量具有積極意義。

3.4 IOE技術(shù)可提高患者舒適度 傳統(tǒng)的鼻胃管插入方式，由于其對患者產(chǎn)生的顯著不適感，以及需要長期置管，不可避免地增加了患者的痛苦。此外，這種方式還可能導(dǎo)致鼻咽部分泌物的增多，食管或胃部受損和潰瘍的風(fēng)險增加，進而影響患者的整體舒適度。引發(fā)患者恐懼和抵觸情緒，導(dǎo)致依從性降低。與傳統(tǒng)的鼻胃管插入方式相比，IOE更加貼合人體自然飲食的過程，可以滿足患者通過口腔攝入食物的需求，同時也減少因長時間攜帶鼻胃管所產(chǎn)生的異物感，盡可能調(diào)節(jié)患者不良情緒。董小方等[21]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的鼻胃管喂養(yǎng)相比，IOE技術(shù)能大大提升患者的舒適度，增強其對于康復(fù)訓(xùn)練的支持度。王愛霞等[22]研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)鼻胃管喂養(yǎng)相比，IOE技術(shù)在處理吞咽不適、鼻腔不適、咽喉疼痛及口咽干渴等問題時，展現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢，這些優(yōu)勢不僅極大提升了患者的舒適度，還增強了對康復(fù)的信心，從而激發(fā)患者更積極地參與康復(fù)訓(xùn)練。這種積極的參與態(tài)度，無疑會進一步加快患者的恢復(fù)進程。

3.5 IOE技術(shù)可改善患者生活質(zhì)量 腦卒中后吞咽功能障礙患者長期使用鼻胃管，可能會因形象受損而產(chǎn)生悲觀、焦慮、抑郁等負面情緒，這些情緒不僅會降低患者的生活質(zhì)量，還可能對康復(fù)產(chǎn)生不利影響。楊俊鋒等[23]進行了一項研究，旨在探討IOE技術(shù)對腦小血管病吞咽功能障礙患者的療效，以隨機數(shù)字表法將60例腦卒中后吞咽功能障礙患者分為對照組和試驗組，對照組患者

30例采用傳統(tǒng)的鼻胃管飼法進行治療，試驗組患者30例采用IOE技術(shù)進行治療，經(jīng)過2周的治療后，運用改良的Barthel指數(shù)對兩組患者的生活質(zhì)量進行了評估，評估結(jié)果顯示，試驗組患者的生活質(zhì)量明顯高于對照組，這一結(jié)果表明，IOE技術(shù)在治療腦小血管病吞咽功能障礙方面具有一定的優(yōu)勢，能夠有效提高患者的生活質(zhì)量。司馬振奮等[25]研究將42例腦卒中后吞咽功能障礙患者隨機分為兩組，其中試驗組患者采用IOE技術(shù)進行治療，而對照組患者則采用傳統(tǒng)的留置胃管鼻飼方法，為了評估兩組患者的情緒狀態(tài)，研究者采用了漢密爾頓焦慮量表和漢密爾頓抑郁量表進行測定，研究結(jié)果顯示，試驗組在情緒狀態(tài)評估中的得分顯著低于對照組。綜合前述分析，IOE技術(shù)在改善腦卒中患者生活質(zhì)量、緩解焦慮和抑郁情緒及促進心理健康方面表現(xiàn)出顯著效果。因此，該技術(shù)值得在臨床實踐中廣泛應(yīng)用與推廣。

4 IOE技術(shù)的局限性

盡管目前IOE技術(shù)被認為是腦卒中吞咽功能障礙患者的首選管飼方式，但其在應(yīng)用中仍存在一定的局限性。一方面該技術(shù)會導(dǎo)致護理人員工作量的增加；另一方面，由于對IOE技術(shù)的了解程度不夠高，加之部分護理人員尚未接受過相關(guān)的培訓(xùn)，操作手法異質(zhì)性高。在實際應(yīng)用中，由于部分患者及家屬的錯誤認知，害怕頻繁插入口飼管會對患者的口腔造成負面影響，接受度和配合度不高，從而使康復(fù)效果局限，臨床推廣受到阻礙。

5 小結(jié)與展望

綜合考慮國內(nèi)外文獻的研究，可以發(fā)現(xiàn)IOE技術(shù)在改善腦卒中患者吞咽功能方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。其核心機制在于持續(xù)激發(fā)舌喉肌群的活力，進而強化吞咽肌群的訓(xùn)練效果。此外，該技術(shù)還能有效規(guī)避營養(yǎng)管對訓(xùn)練過程的潛在干擾，從而確保吞咽訓(xùn)練的順暢進行。對于該類患者，臨床治療的主要目標是提高患者的生活質(zhì)量，同時保障其生存質(zhì)量。IOE技術(shù)在改善患者吞咽功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率及提升患者生活質(zhì)量方面，具有不可忽視的重要作用。但當前還存在一定問題，未來還需對導(dǎo)管選擇、置管方式的優(yōu)化、置管位置的判斷方法等方面進行深入研究，進一步優(yōu)化置管路徑，加強護士的培訓(xùn)，做好健康教育，提高患者和家屬的認知度和接受度，從而推進IOE在臨床的推廣應(yīng)用，以幫助腦卒中患者提高生活質(zhì)量。

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基金項目：首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項項目（編號：2024-2-5032）

作者簡介：王貝，大學(xué)本科，主管護師，研究方向：老年護理。

通信作者：丁瑜，碩士研究生，副主任護師，研究方向：老年護理。E-mail：18618210535@163.com