【摘要】目的 研究腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)中不同氣腹壓力下治療胃穿孔對(duì)患者臨床指標(biāo)、胃腸激素、胃電節(jié)律指標(biāo)的影響。方法 選取佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院2019年12月至2023年12月期間收治的70例胃穿孔患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、研究組，各35例，兩組患者均實(shí)施腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)，設(shè)置氣腹壓力分別為15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、10 mmHg，均觀察至出院。比較兩組患者術(shù)后3 d臨床療效，臨床指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后3 d胃腸激素水平與胃電節(jié)律指標(biāo)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與對(duì)照組比，研究組患者術(shù)后3 d總有效率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；與對(duì)照組比，研究組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)均更短；與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清胃動(dòng)素（MTL）、血管活性腸肽（VIP）、胃泌素（GAS）水平及胃電主頻、正常慢波節(jié)律比均升高，且研究組均高于對(duì)照組；主頻不穩(wěn)定系數(shù)、胃電主功率均降低，研究組均低于對(duì)照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 與15 mmHg氣腹壓力相比，腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)中采用10 mmHg氣腹壓力治療胃穿孔，可改善患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，更有效恢復(fù)胃腸激素分泌水平與胃電節(jié)律，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】胃穿孔 ; 腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù) ; 氣腹壓力 ; 胃腸激素 ; 胃電節(jié)律 ; 并發(fā)癥

【中圖分類號(hào)】R573 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.11.0051.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.11.017

胃穿孔是臨床多發(fā)疾病，疾病發(fā)作的早期階段癥狀表現(xiàn)明顯，主要是以上腹部或穿孔部位疼痛為主，伴惡心、嘔吐，嚴(yán)重情況下甚至導(dǎo)致休克，增加治療難度，危及生命安全。臨床研究顯示，胃穿孔的發(fā)生與飲食不節(jié)制存在直接關(guān)系，是胃潰瘍的一種常見并發(fā)癥，發(fā)病比較急，若治療不及時(shí)，易造成患者死亡，對(duì)患者生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[1]。目前，臨床治療胃穿孔以手術(shù)治療為主，其中腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)在臨床治療中的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。但臨床上關(guān)于手術(shù)理想的氣腹壓力值尚未統(tǒng)一定論。研究顯示，鑒于人工氣腹會(huì)影響心功能、機(jī)體呼吸、外周循環(huán)，若設(shè)定較高的氣腹壓力，可能觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)，增加氣栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]，因此有研究建議在制造人工氣腹時(shí)，氣腹壓力由原來的15 mmHg降低至10 mmHg，可減輕對(duì)膈肌的牽拉作用、減少碳酸的產(chǎn)生[3]。但目前關(guān)于氣腹壓力還未形成定論，基于此，本研究旨在探討腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)中不同氣腹壓力下對(duì)胃穿孔患者臨床治療效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院2019年12月至2023年12月期間收治的70例胃穿孔患者，以隨機(jī)數(shù)字表分組，各35例。對(duì)照組患者男性20例，女性15例；年齡25～55歲，平均（40.05±1.17）歲；胃體小彎部穿孔、幽門管穿孔、胃竇后壁穿孔、胃竇前壁穿孔分別為12、10、8、5例；發(fā)病至入院時(shí)間2～14 h，平均（7.18±1.35） h。研究組患者男性19例，女性16例；年齡24～56歲，平均（40.10±1.09）歲；胃體小彎部穿孔、幽門管穿孔、胃竇后壁穿孔、胃竇前壁穿孔分別為13、10、7、5例；發(fā)病至入院時(shí)間2～13 h，平均（7.15±1.29） h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《外科學(xué)（第8版）》 [4]中胃穿孔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)指征；⑵美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[5]lt;Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴精神障礙；⑵近30 d內(nèi)服用疾病治療相關(guān)藥物；⑶嚴(yán)重自身免疫系統(tǒng)疾病；⑷妊娠期或哺乳期女性；⑸凝血功能異常；⑹合并上消化道出血或幽門梗阻；⑺胃腸道惡性腫瘤。本研究經(jīng)佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均進(jìn)行腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療，全身麻醉，消毒鋪巾，引導(dǎo)患者保持頭高足低仰躺臥位，建立二氧化碳（CO2）氣腹，臍下緣行弧形切口，對(duì)照組氣腹壓力設(shè)置為15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），研究組氣腹壓力設(shè)置為10 mmHg，插入導(dǎo)管，對(duì)穿孔情況進(jìn)行分析，置入10 mm套管針，通過一次性使用多通道單孔腹腔鏡手術(shù)穿刺器（普瑞德醫(yī)療器械科技江蘇有限公司，型號(hào)：TS）觀察，確定手術(shù)位置，于右鎖骨中下線2 cm處、左鎖骨中下線5 cm處各行一切口，進(jìn)行腹部探查，做好腔內(nèi)液體和殘?jiān)那謇?，取出少量穿孔組織，實(shí)施活檢，排除患癌可能性。然后縫合穿孔部位，大網(wǎng)膜結(jié)扎固定。在確認(rèn)腹腔下方?jīng)]有出血或液體泄漏后，放置引流管。術(shù)后實(shí)施常規(guī)胃腸減壓、補(bǔ)液、抗感染等治療。并于術(shù)后3 d檢測各項(xiàng)指標(biāo)情況，觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床療效。顯效：術(shù)后3 d若惡心、嘔吐、劇烈腹痛等癥狀消失，且胃腸功能恢復(fù)正常。胃穿孔愈合完好；有效：上述癥狀緩解，胃腸功能明顯改善，穿孔愈合良好；無效：癥狀與胃腸功能未改善甚至加重，胃穿孔未愈合[4]?？傆行?顯效率+有效率。⑵臨床指標(biāo)。記錄患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間。⑶胃腸激素指標(biāo)，采集患者術(shù)前、術(shù)后3 d空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取上層血清，采用放射免疫法檢測血清胃動(dòng)素（MTL）、血管活性腸肽（VIP）、胃泌素（GAS）水平。⑷胃電節(jié)律指標(biāo)。采用胃腸電圖檢測系統(tǒng)（浙江邁達(dá)佩思醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：MEGG-04A）檢測患者術(shù)前、術(shù)后3 d胃電主功率、胃電主頻、正常慢波節(jié)律比、主頻不穩(wěn)定系數(shù)。⑸并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)患者切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫等發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率等于各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料（臨床總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率）以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（臨床指標(biāo)、胃腸激素指標(biāo)、胃電節(jié)律指標(biāo)）符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 術(shù)后3 d，與對(duì)照組比，研究組患者臨床總有效率更高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 與對(duì)照組比，研究組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間均更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者胃腸激素水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者胃腸激素水平均升高，且與對(duì)照組比，研究組胃腸激素指標(biāo)均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者胃電節(jié)律指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者主頻不穩(wěn)定系數(shù)、胃電主功率均降低，研究組均低于對(duì)照組，胃電主頻、正常慢波節(jié)律比均升高，研究組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 與對(duì)照組比，研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率更低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表5。

3 討論

胃穿孔發(fā)作與暴飲暴食有關(guān)，容易導(dǎo)致胃酸和胃蛋白酶分泌、胃容量突然增加，從而增加胃穿孔發(fā)生概率。胃穿孔發(fā)生后，會(huì)導(dǎo)致胃內(nèi)容物可能進(jìn)入腹腔，引起十二指腸水腫、腹膜炎等，導(dǎo)致出血與疼痛狀況的發(fā)生，且以上腹部反復(fù)急性疼痛為主要表現(xiàn)，并具有周期性變化特征[6]。為保障患者安全，需重視治療的實(shí)施，并對(duì)穿孔部位進(jìn)行縫合和修補(bǔ)，實(shí)現(xiàn)疾病的有效控制。

手術(shù)是臨床關(guān)于該疾病的主要治療措施，臨床研究顯示，胃穿孔手術(shù)治療中，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用較為廣泛，腹腔鏡手術(shù)具有視野寬、安全性高、創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快以及診斷準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，從各個(gè)方面減少對(duì)腹腔內(nèi)臟的刺激，效果顯著[7]。術(shù)中通過建立人工CO2氣腹，可以幫助獲得清晰的術(shù)野，進(jìn)而保障手術(shù)順利實(shí)施。CO2具有良好的溶解性，是人工氣腹首選的氣體，但是氣腹會(huì)使腹內(nèi)壓力升高，若過高則刺激胃腸道機(jī)械感受器，致使傳入迷走神經(jīng)興奮性增高，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。與高氣腹壓力相比，本研究中研究組設(shè)置10 mmHg氣腹壓力，可以保障機(jī)體呼吸循環(huán)系統(tǒng)正常，由正常機(jī)體代謝順利排出；同時(shí)10 mmHg氣腹壓力在使用電凝治療可避免對(duì)腹部器官造成巨大創(chuàng)傷，降低術(shù)中出血量，進(jìn)而加快術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)速度；且10 mmHg氣腹壓力可更好保護(hù)患者胃腸道灌注，減輕腸黏膜缺血，可促使術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)[8-9]。此研究顯示，與對(duì)照組比，研究組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間均更短，兩組患者臨床總有效率與不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明不同氣腹壓力均可保證腹腔鏡手術(shù)治療胃穿孔的效果，但與高氣腹壓力相比，低氣腹壓力更能改善患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。

胃穿孔發(fā)生后可導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，其中影響最大的為胃腸功能狀態(tài)，而VIP、GAS、MTL等胃腸激素指標(biāo)均可反映患者胃腸功能狀況，在胃穿孔發(fā)生后上述指標(biāo)易受創(chuàng)傷的影響，會(huì)呈現(xiàn)異常降低的狀態(tài)，影響胃腸功能正常運(yùn)作[10-11]。同時(shí)胃電節(jié)律指標(biāo)也與患者胃腸功能紊亂有關(guān)，主頻不穩(wěn)定系數(shù)、胃電主功率、胃電主頻、正常慢波節(jié)律比是反映患者胃部狀態(tài)的重要功能指標(biāo)，在胃部受損的胃穿孔患者中，常處于異常狀態(tài)[12]。腹內(nèi)壓升高并貫穿整個(gè)手術(shù)過程，術(shù)中氣腹壓力較大，會(huì)導(dǎo)致氧供減少、過氧化應(yīng)激、低灌注以及胃腸道淤血性損傷發(fā)生，影響胃部功能恢復(fù)。設(shè)定氣腹壓力為10 mmHg是安全、合理的，有利于減輕術(shù)中創(chuàng)傷，保護(hù)胃腸道黏膜，進(jìn)而恢復(fù)正常胃電節(jié)律指標(biāo)，加快術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，促進(jìn)胃腸動(dòng)力的恢復(fù)；同時(shí)氣腹壓力設(shè)置為10 mmHg，可更好地縮短腹腔壓力恢復(fù)至正常所需時(shí)間，能較快地吸收，也可促進(jìn)胃電節(jié)律指標(biāo)恢復(fù)正常[13-14]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者主頻不穩(wěn)定系數(shù)、胃電主功率均降低，研究組均低于對(duì)照組，血清MTL、VIP、GAS水平及胃電主頻、正常慢波節(jié)律比均升高，研究組均高于對(duì)照組，這提示與15 mmHg氣腹壓力相比，腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)中采用10 mmHg氣腹壓力，可最大限度幫助胃穿孔患者有效改善胃腸激素指標(biāo)狀況，恢復(fù)胃電節(jié)律指標(biāo)。

綜上，與15 mmHg氣腹壓力相比，腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)中采用10 mmHg氣腹壓力，可改善患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，最大限度地幫助患者有效改善胃腸激素指標(biāo)狀況，恢復(fù)胃電節(jié)律指標(biāo)，且安全性良好，值得臨床推廣。

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作者簡介：區(qū)永賢，大學(xué)本科，醫(yī)師，研究方向：胃腸、肛腸外科。