【摘要】 目的：觀察益氣溫陽活血化瘀法對慢性腎衰竭患者自體動靜脈內瘺的影響。方法：選取2022年1月—2023年12月贛州市中醫(yī)院收治的慢性腎功能衰竭患者60例作為研究對象，采用簡單隨機、單盲、相互對照的試驗設計方法，將其分為兩組，均為自體動靜脈內瘺成形術后，對照組采用基礎治療，觀察組在常規(guī)治療基礎上按照益氣溫陽活血化瘀法給予中藥熏浴治療。兩組均治療6周，比較兩組血流量、內瘺管徑、血漿D-二聚體、凝血功能及不良反應。結果：術后1 d，兩組血流量、內瘺管徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），觀察組術后6周的血流量、內瘺管徑均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。兩組治療前血漿D-二聚體比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），觀察組治療后血漿D-二聚體低于對照組與治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。治療前，組內凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），治療后，觀察組APTT、FIB均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），對照組治療前后PT、APTT、FIB比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。兩組吻合口狹窄、皮疹不良發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結論：對自體動靜脈內瘺的慢性腎衰竭患者施以益氣溫陽活血化瘀法治療，可以有效改善血流量，擴寬內瘺管徑，降低血漿D-二聚體，安全性較高。

【關鍵詞】 益氣溫陽活血化瘀法 中藥熏浴 慢性腎衰竭 自體動靜脈內瘺

The Effect of Yiqi Wenyang Huoxue Huayu Method on Autologous Arteriovenous Fistula in Chronic Renal Failure Patients/ZENG Dongmei， WU Peng， HUANG Lin， GONG Min， WU Jianxin， WU Honghao. //Medical Innovation of China， 2024， 21（16）： 0-066

[Abstract] Objective： To observe the effect of Yiqi Wenyang Huoxue Huayu method on autologous arteriovenous fistula in patients with chronic renal failure. Method： A total of 60 patients with chronic renal failure admitted to Ganzhou Hospital of TCM from January 2022 to December 2023 were selected as the study objects， and were divided into two groups by a simple randomized， single-blind and cross-control experimental design method， all were after autologous arteriovenous internal fistula， the control group was treated with basic treatment， and the observation group was treated with traditional Chinese medicine fumigation bath according to the method of Yiqi Wenyang Huoxue Huayu on the basis of conventional treatment. Both groups were treated for 6 weeks. Blood flow， internal fistula diameter， plasma D-dimer， coagulation function and adverse reactions were compared between the two groups. Result： One day after surgery， there were no statistical significance in blood flow and internal fistula diameter between the two groups （Pgt;0.05）， but the blood flow and internal fistula diameter of the observation group at 6 weeks after surgery were higher than those of the control group， with statistical significance （Plt;0.05）. There was no significant difference in plasma D-dimer between the two groups before treatment （Pgt;0.05）， and the plasma D-dimer in the observation group after treatment was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Before treatment， there were no statistically significant differences in prothrombin time （PT）， activated partial thromboplastin time （APTT） and fibrinogen （FIB） in two groups （Pgt;0.05）; after treatment， APTT and FIB in the observation group were lower than before treatment， there were statistically significant differences （Plt;0.05）; there were no statistically significant differences in PT， APTT and FIB in control group before and after treatment （Pgt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of anastomotic stenosis and adverse rash between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： The treatment of chronic renal failure patients with autologous arteriovenous fistula using the method of Yiqi Wenyang Huoxue Huayu can effectively improve blood flow， widen the diameter of the fistula， reduce plasma D-dimer， and have high safety.

[Key words] Yiqi Wenyang Huoxue Huayu method Traditional Chinese medicine fumigation bath Chronic renal failure Autologous arteriovenous fistula

First-author's address： Department of Internal Medicine， Ganzhou Hospital of TCM， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.16.013

慢性腎衰竭并非是一種獨立的疾病，而是由多種腎臟疾病導致的腎功能損害，發(fā)展至晚期的一種臨床綜合征。終末期腎病是慢性腎衰竭發(fā)展的最嚴重的一個階段。據相關資料調查顯示，終末期腎病的發(fā)病率較高，且有增長趨勢。疾病發(fā)展至終末期腎病時，患者須接受腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析及腎移植。出于對工作情況、生活習慣、經濟條件等原因的考慮，我國終末期腎病患者首選腎臟替代治療為血液透析。血液透析需建立血管通路，自體動靜脈內瘺是長期性血管通路的首要選擇，其使用率能夠達到80%以上。中醫(yī)外治法對于促進自體動靜脈內瘺具有較高價值，如中藥熏浴，通過中藥熏蒸的方式，透皮吸收，讓藥物滲透至內里，達到藥效最大化，實現(xiàn)調節(jié)臟腑功能、經絡的目標，且這種治療方式簡便易行，易于推廣。基于此，本課題組在中醫(yī)“益氣溫陽、活血化瘀”理論指導下，予以中藥熏浴治療，觀察采用益氣溫陽活血化瘀法的中藥熏浴對自體動靜脈內瘺成形術后的療效，并結合現(xiàn)代生物學相應關聯(lián)指標，深層次探討中醫(yī)治療的優(yōu)勢，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2023年12月贛州市中醫(yī)院收治的慢性腎功能衰竭60例患者作為研究對象。診斷標準：臨床診斷符合文獻[1]2012年國際NKF-K/DOQI臨床實踐指南標準。納入標準：（1）根據2012年國際NKF-K/DOQI臨床實踐指南，在1年之內需要進行血液透析治療的患者，或是腎小球濾過率lt;25 mL/min或血清肌酐gt;4 mg/dL

（352 μmol/L）；（2）為單側前臂第一次手術；（3）耐受手術，靜脈直徑≥2.0 mm，且該側肢體近心端深靜脈和/或中心靜脈無明顯狹窄、明顯血栓或鄰近組織病變；動脈直徑≥1.5 mm。排除標準：（1）心血管狀態(tài)不佳，心力衰竭未控制，低血壓；（2）年齡18歲以下，75歲以上；（3）中藥熏蒸藥物過敏或疑似過敏；（4）近期接受抗凝藥物治療對此次研究結果存在影響的干預措施；（5）妊娠及哺乳期婦女；（6）無法判斷病情或資料不全。采用簡單隨機、單盲、相互對照分組，將其分為觀察組（n=30）與對照組（n=30）。本研究經贛州市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且患者及家屬知曉同意本研究。

1.2 方法

兩組均開展自體動靜脈內瘺成形術：仰臥位，手術側上肢外旋外展，用手術劃線筆進行動靜脈血管標記，碘伏消毒液消毒，1%的利多卡因局部浸潤麻醉。橈動脈、頭靜脈之間縱行切開皮膚3～4 cm，切口盡可能暴露橈動脈、頭靜脈，便于分離血管。鈍性分離皮下組織，分離頭靜脈、橈動脈，于頭靜脈遠心端結扎，離斷頭靜脈，將頭靜脈近心端修剪呈喇叭口狀，在橈動脈兩側上動脈夾后做一長6～8 mm的縱向切口，后行頭靜脈、橈動脈端側吻合，吻合血管后，近心端可觸及血管震顫，觀察術區(qū)無滲血，清創(chuàng)縫合包扎傷口，固定上肢。

對照組術后給予基礎治療：予以阿司匹林腸溶片（生產廠家：德國拜耳醫(yī)藥保健公司生產，批準文號：國藥準字HJ20160685，規(guī)格：100 mg×30片）100 mg/次，1次/d治療。

觀察組術后給予基礎治療+中藥熏浴治療。中藥熏浴在術后2周術口愈合拆線后開始實施。采用溫陽活血湯，由益氣溫陽活血化瘀法組方：黃芪30 g，丹參30 g，紅花20 g，當歸20 g，桃仁10 g，補骨脂20 g，仙茅30 g，仙靈脾30 g，肉桂10 g，紅景天10 g，川芎20 g。操作方法：將上述處方中1劑藥物放入容器中，加水2 000 mL，溫火煮沸后改用文火沸騰30 min，再使用一個能夠容納前臂的容器，將藥汁倒入后再兌入溫水至5 000～10 000 mL，用溫度計測量，保持藥液溫度在43 ℃左右，將術肢內瘺術口3 cm以上前臂置入藥液中進行熏浴30 min。熏浴過程中，注意觀察患者的生命體征及手部的反應，若中途出現(xiàn)不適，則立即停止熏浴。熏浴完畢后，清潔皮膚。每日上、下午各熏浴一次?；A治療同對照組。

治療周期：兩組均治療6周。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流量、內瘺管徑 采用彩色超聲診斷系統(tǒng)，觀察術后1 d、6周超聲下自體動靜脈內瘺血流量、內瘺管徑。

1.3.2 血漿D-二聚體 治療前后在清晨患者空腹狀態(tài)下抽取肘部靜脈血樣5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿D-二聚體。

1.3.3 凝血功能 采用全自動血細胞分析測定凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）。

1.3.4 不良反應 統(tǒng)計治療期間吻合口狹窄、皮疹發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有數據納入SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計數資料采用率（%）表示，比較用字2檢驗；計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

對照組30例，男17例，女13例；年齡25～75歲，平均（60.95±12.3）歲；病程0.6～3年，平均（1.51±0.28）年。觀察組30例，男18例，女12例；年齡25～75歲，平均（60.24±12.7）歲；病程0.6～3年，平均（1.61±0.27）年。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組血流量、內瘺管徑比較

術后1 d，組間血流量、內瘺管徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后6周，觀察組血流量、內瘺管徑、組內差值均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后血漿 D-二聚體比較

治療前，組間血漿D-二聚體差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組血漿D-二聚體均下降，觀察組較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后凝血功能比較

治療前后，組內PT、APTT、FIB比較差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），治療后觀察組APTT、FIB低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），對照組PT、APTT、FIB治療前后差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.5 兩組不良反應發(fā)生情況比較

兩組吻合口狹窄、皮疹不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.218，P=0.640），見表3。

3 討論

據相關臨床資料調查顯示，慢性腎衰竭已經成為繼高血壓、糖尿病、心血管疾病以外的又一項嚴重的公共衛(wèi)生問題[2]。2017年我國成人慢性腎衰竭患病率為13.2%，且該概率有增長的趨勢。由于慢性腎臟病的患者越來越多，人們對于血液透析也有了更加深入的了解，自體動靜脈內瘺是血液透析首選的通路方式。通常情況下，自體動靜脈內瘺的成熟時間一般需要4～12周，期間仍需進行血透的患者將面臨中心靜脈導管置入的風險，為避免導管感染等并發(fā)癥的風險，加快內瘺成熟、維持內瘺暢通成為醫(yī)學研究的重點[3]。自體動靜脈內瘺成熟率偏低也是一直以來面臨的一大難題，有資料表示有28%～53%的自體動靜脈內瘺無法成熟[4-5]?，F(xiàn)階段，臨床尚無促進自體動靜脈內瘺成熟的有效方式，多以口服抗凝藥物為主，如阿司匹林腸溶片，其具有良好的抗血小板聚集、抗血凝效果，對預防血栓有顯著療效，但其藥物效果有明顯局限性，不利于患者預后恢復[6-7]。中藥外治作為我國中醫(yī)治療的一大特色，在促進自體動靜脈內瘺成熟中具有較高應用價值，并且其具有操作簡單、藥物獲取容易、價格低廉、毒副作用小等優(yōu)勢，便于在臨床中推廣應用。中醫(yī)認為慢性腎衰竭，歸屬“水腫”“虛勞”“關格”等范疇，探究其病因乃是風邪入體，氣血兩虛之證，故治療之法以益氣溫陽、活血化瘀法為原則。王洲力等[8]采用溫陽降濁湯治療慢性腎衰竭，表示可顯著提高腎功能，降低微炎癥因子水平，改善臨床癥狀；羅銘錦等[9]在絡脈理論為基礎采用溫陽利水法可改善慢性腎臟病心腦并發(fā)癥均有療效；張旭等[10]采用益氣活血化瘀湯對大鼠進行病理機制研究，結果表示益氣活血化瘀湯改善慢性腎衰竭模型大鼠的鈣磷代謝紊亂，緩解血管鈣化程度。

本研究根據慢性腎衰竭的病因病機，考慮其歸屬“水腫”“虛勞”“關格”等范疇，認為“先天不足，后天失養(yǎng)，瘀血內阻，情志失調”是主要病機[11-12]?！端貑枴ば魑鍤馄芬苍谖闹刑岢觥鞍螂撞焕麨轳?，不約為遺溺”，又一次表述了慢性腎衰竭的病因病機，而《靈樞·本輸》中指明了治療的方式與原則，應以祛邪通瘀為主。綜上，濕、毒、熱、瘀是慢性腎衰竭的重要環(huán)節(jié)，針對此病機，臨床治療應以“益氣溫陽、活血化瘀”為主要治療原則[13]。

本研究中觀察組以益氣溫陽活血化瘀法為指導，考慮到慢性腎衰竭患者對于水的攝入量具有嚴格的限制，可見中藥湯劑內服促進內瘺成熟的方式對于少尿、無尿的患者存在明顯局限性，因此，選擇中藥熏?。ㄏ矗┑姆绞礁鼮榘踩c便捷。中藥熏浴（洗）是中醫(yī)的一種外治法，有數千年的歷史，現(xiàn)代臨床研究中功效卓越，元代齊德之在《外科精義》中曾指出其有“疏導腠理，通調血脈，使無凝滯”的作用。其作用機制為熱力與藥力一起發(fā)揮作用的，利用中草藥與物理熱量結合之后產生大量的藥蒸氣及中藥離子透過皮膚，直達病所，擴張腕部毛細血管，增加供氧量，加快血流，促進血液及淋巴循環(huán)，加快新陳代謝，不僅對炎癥的吸收和消散有利，還能使組織的細胞活力和再生能力加速，可促使組織胺樣物質包括慢性反應性物質的排除[14-15]；局部采用中藥外治法在活血化瘀、疏通經絡、消腫止痛，減輕局部組織的緊張壓力的同時，緩解皮膚、血管、肌肉、肌腱及韌帶的緊張、痙攣，從而達到疏通血管、消炎、止痙的作用[16]。

本次研究中藥方劑內含黃芪、丹參、紅花、當歸、桃仁、補骨脂、仙茅、仙靈脾、肉桂、紅景天、川芎等多種藥材，其中黃芪可補氣升陽、托毒生??；丹參、紅花、肉桂、紅景天、川芎可活血化瘀、消腫散結、止痛活絡；當歸、桃仁可活血止痛、潤腸通便；補骨脂、仙茅、仙靈脾可補腎壯陽、固精縮尿、強健筋骨、祛除風濕。諸位藥材，相輔相成，借助熱力將藥效發(fā)散至最大，有效成分滲透至皮膚間隙，達到局部毛細血管擴張，改善微循環(huán)的狀態(tài)。據張钘等[17]研究顯示，中藥熏洗患者在內瘺管的內徑、血流量、血管壁距皮膚深度等指標更為接近預期值，促進內瘺成熟的效果更為顯著；據史月欣等[18]研究顯示，外用活血散結方患者血流量增加更為顯著；據周煥萍等[19]研究顯示，中醫(yī)定向透藥療法的患者血流量、血管管徑改善更為顯著，促進動靜脈內瘺成熟。上述多項研究均證實，中醫(yī)外治能夠經通絡，直達病源，達到維護內瘺功能的目的。

本研究結果顯示，術后6周，觀察組血流量、內瘺管徑均高于對照組（Plt;0.05）。表明益氣溫陽活血化瘀法指導下的中藥熏洗可改善術后血流量，擴寬血管內徑，促進內瘺成熟。此次研究所用方劑，選用行氣化瘀散結類藥物為主藥，輔助止痛生肌藥物，改善術后腫痛等癥狀，修復內瘺血管，實現(xiàn)內瘺通暢，達到促進成熟的目的。本研究結果顯示，兩組治療后血漿D-二聚體均低于治療前（Plt;0.05）；且觀察組APTT、FIB治療前后比較有差異（Plt;0.05），組間比較，兩組檢驗指標治療前后均無統(tǒng)計學差異（Pgt;0.05）；表明中藥外治在改善微循環(huán)、疏通經絡方面具有顯著效果，可進一步保障血管經絡的通暢度，降低血栓形成的風險[20]。此外，本研究結果顯示，兩組吻合口狹窄、皮疹不良發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（Pgt;0.05），表明中藥外治聯(lián)合基礎治療安全性較高。

綜上所述，基于益氣溫陽活血化瘀法的指導原則，采用基礎治療聯(lián)合中藥熏洗治療效果更為確切，在改善血流量、內瘺管徑、血管微循環(huán)中具有顯著效果。

參考文獻

[1] National Kidney Foundation.KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease[J].Open Journal of Nephrology，2013，3（1）：1-163.

[2]李麗容，黃雪霞，韋婷婷，等.中醫(yī)外治法治療慢性腎衰竭研究進展[J].廣西中醫(yī)藥大學學報，2020，23（4）：51-54.

[3] NKF-KDOQI工作組，王海燕，王梅.慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

[4]梁玉楓，陳勇平，涂淑珍，等.預測自體動靜脈內瘺成熟的列線圖模型的建立[J].中國血液凈化，2019，18（2）：110-114.

[5]李鴻博.維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺并發(fā)癥的危險因素分析及風險預測模型的構建[J].中國血液凈化，2023，22（11）：861-865.

[6]王雪，于為民.促進自體動靜脈內瘺成熟的潛在藥物治療方法[J].中國血液凈化，2023，22（11）：853-855.

[7]楊瑤，于燕，李駿峰，等.吲哚布芬對維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺血栓形成的療效分析[J].臨床內科雜志，2022，39（3）：177-180.

[8]王洲力，馬宇坤，李歡，等.溫陽降濁湯治療慢性腎衰竭臨床觀察及其對微炎癥因子水平的影響[J].湖北中醫(yī)藥大學學報，2023，25（1）：38-41.

[9]羅銘錦，鐘瑜，魯盈.基于絡脈理論探討溫陽利水法改善慢性腎臟病心腦并發(fā)癥[J].浙江中醫(yī)雜志，2023，58（7）：494-495.

[10]張旭，趙芳園.益氣活血化瘀湯對慢性腎衰竭大鼠鈣磷代謝紊亂及血管鈣化的影響及其機制研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2022，32（12）：25-32.

[11]溫雪雁，童安榮.童安榮從升降理論論治慢性腎衰竭經驗[J].中國民間療法，2023，31（17）：22-24.

[12]梁立鋒.中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭研究近況[J].中醫(yī)學，2022，11（1）：132-136.

[13]周祿陽.活血化瘀方治療對維持性血液透析患者臨床療效、動靜脈穿刺成功率及內瘺血流量的影響[J].智慧健康，2022，8（33）：82-85.

[14]郭郡浩，陳林囡，李華.中藥熏蒸療法研究近況[J].時珍國醫(yī)國藥，2000，11（10）：948-949.

[15]廖朝艷，鐘建，謝麗，等.壯藥溻腫熏洗劑聯(lián)合尿激酶溶栓在自體動靜脈內瘺急性血栓中的應用效果[J].河北中醫(yī)，2023，45（1）：61-64.

[16]陳娟，陳拉斯，王自強，等.失笑散外敷防治血液透析患者自體動靜脈內瘺局部硬結的臨床應用及其機制研究[J].吉林中醫(yī)藥，2022，42（10）：1175-1178.

[17]張钘，蘭麗麗，吳婷.中藥熏洗聯(lián)合康復護理對尿毒癥患者自體動靜脈內瘺管成熟的干預效果[J].護理實踐與研究，2022，19（20）：3140-3144.

[18]史月欣，劉福生，曹釙，等.外用活血散結方改善維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺功能臨床觀察[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床，2022，29（2）：1-6，18.

[19]周煥萍，文輝，寧宇華.中醫(yī)定向透藥療法配合紅外線照射提高慢性腎衰竭患者動靜脈內瘺成熟質量的臨床研究[J].上海醫(yī)藥，2023，44（2）：20-22.

[20]韋微光，唐喜寧，吳燕霞，等.藥線點灸對血液透析患者動靜脈內瘺成熟及并發(fā)癥的影響[J].中國醫(yī)藥科學，2023，13（1）：127-131.

（收稿日期：2024-04-22） （本文編輯：何玉勤）

*基金項目：江西省中醫(yī)藥管理局科技計劃項目（2021B254）

①贛州市中醫(yī)院內科 江西 贛州 341000

通信作者：曾冬梅