【摘要】 目的：觀察去骨瓣減壓聯(lián)合著力部位硬膜外血腫清除治療對(duì)沖性重癥顱腦損傷的臨床效果。方法：選取福建省福清市醫(yī)院2020年1月—2023年2月收治的216例對(duì)沖性重癥顱腦損傷患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，各108例。對(duì)照組采用去骨瓣減壓聯(lián)合常規(guī)開(kāi)顱血腫清除治療，研究組采用去骨瓣減壓聯(lián)合著力部位硬膜外血腫清除治療。對(duì)比兩組臨床癥狀、預(yù)后、意識(shí)狀態(tài)、術(shù)后并發(fā)癥、創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。結(jié)果：研究組預(yù)后良好率和術(shù)后7 d格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分均高于對(duì)照組，術(shù)后7 d對(duì)側(cè)血腫厚度及中線移位均小于對(duì)照組，術(shù)后7 d顱內(nèi)壓、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后7 d腎上腺素（E）、β-內(nèi)啡肽（β-EP）、皮質(zhì)醇（Cor）水平均低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論：去骨瓣減壓聯(lián)合著力部位硬膜外血腫清除治療對(duì)沖性重癥顱腦損傷效果顯著，不僅能夠清除患者腦血腫，降低顱內(nèi)壓，減輕中線移位和創(chuàng)傷應(yīng)激，還可改善患者意識(shí)狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 去骨瓣減壓 著力部位硬膜外血腫清除 對(duì)沖性重癥顱腦損傷 創(chuàng)傷應(yīng)激 顱內(nèi)壓

Observation on the Effect of Decompressive Craniectomy Combined with Evacuation of Epidural Hematoma at the Focus Area in the Treatment of Contrecoup Severe Traumatic Brain Injury/LIN Xiaodi， WANG Yaliang， DU Huibiao. //Medical Innovation of China， 2024， 21（16）： 0-048

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of decompressive craniectomy combined with evacuation of epidural hematoma at the focus area in the treatment of contrecoup severe traumatic brain injury. Method： A total of 216 patients with contrecoup severe traumatic brain injury treated in Fuqing City Hospital， Fujian Province from January 2020 to February 2023 were selected and divided into study group and control group according to random number table method， with 108 cases in each group. The control group was treated with decompressive craniectomy combined with conventional craniotomy evacuation of hematoma， and the study group was treated with decompressive craniectomy combined with evacuation of epidural hematoma at the focus area. The clinical symptoms， prognosis， conscious state， postoperative complications and traumatic stress reaction were compared between the two groups. Result： The good prognosis rate and Glasgow coma scale （GCS） scores at 7 days after surgery in the study group were higher than those in the control group， the hematoma thickness and midline displacement at 7 days after surgery were lower than those in the control group， the intracranial pressure at 7 days after surgery， the incidence of postoperative complications， and the levels of adrenaline （E）， β-endorphin （β-EP） and cortisol （Cor） at 7 days after surgery were lower than those of control group （Plt;0.05）. Conclusion： Decompressive craniectomy combined with evacuation of epidural hematoma at the focus area has a significant effect in the treatment of contrecoup severe traumatic brain injury， which can not only remove cerebral hematoma， reduce intracranial pressure， relieve midline displacement and traumatic stress， but also improve patients' conscious state， reduce postoperative complications， and improve prognosis.

[Key words] Decompressive craniectomy Evacuation of epidural hematoma at the focus area Contrecoup severe traumatic brain injury Traumatic stress Intracranial pressure

First-author's address： Department of Neurosurgery， Fuqing City Hospital， Fujian Province， Fuqing 350300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.16.009

對(duì)沖性重癥顱腦損傷即頭部受創(chuàng)時(shí)著力點(diǎn)對(duì)側(cè)部位腦組織出現(xiàn)損傷，是較為復(fù)雜的嚴(yán)重頭部疾病，患者常出現(xiàn)意識(shí)障礙、著力點(diǎn)和對(duì)側(cè)硬膜外血腫、腦挫裂傷、腦內(nèi)淤血、神經(jīng)功能異常和顱內(nèi)壓升高等表現(xiàn)，若治療不及時(shí)，還會(huì)引發(fā)腦疝等疾病，影響患者身心健康[1]。目前，臨床針對(duì)對(duì)沖性重癥顱腦損傷可采用去骨瓣減壓聯(lián)合常規(guī)開(kāi)顱血腫清除術(shù)進(jìn)行治療，其能夠有效降低患者顱內(nèi)壓，延緩腦挫裂傷，并清除著力部位硬膜外血腫、腦內(nèi)淤血和組織碎塊，從而降低致死致殘率，改善預(yù)后[2-3]。不過(guò)由于患者著力處硬膜外血腫進(jìn)展速度較對(duì)側(cè)硬膜外血腫和腦挫裂傷等病癥表現(xiàn)更快，不穩(wěn)定性更高，容易受去骨瓣減壓聯(lián)合常規(guī)開(kāi)顱血腫清除術(shù)影響，繼發(fā)對(duì)側(cè)更大面積血腫，不僅會(huì)造成患者腦組織受壓移位，出現(xiàn)顱內(nèi)感染、腦脊液漏和急性腦膨出等并發(fā)癥，還會(huì)直接影響手術(shù)效果和患者意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)等預(yù)后表現(xiàn)。為此，本研究提出去骨瓣減壓聯(lián)合著力部位硬膜外血腫清除治療對(duì)沖性重癥顱腦損傷的臨床方案。去骨瓣減壓聯(lián)合著力部位硬膜外血腫清除術(shù)以患者著力處硬膜外血腫為主要治療方向，通過(guò)先一步清除該部位血腫，防止腦組織受壓，一方面可以在降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)抑制對(duì)側(cè)血腫厚度和腦中線移位，充分提高手術(shù)降顱壓效果，另一方面也有助于保護(hù)患者正常腦組織及血氧循環(huán)，減輕腦部因創(chuàng)傷和手術(shù)造成的創(chuàng)傷應(yīng)激刺激，加快其術(shù)后意識(shí)恢復(fù)[4-5]。為進(jìn)一步探究去骨瓣減壓聯(lián)合著力部位硬膜外血腫清除治療對(duì)沖性重癥顱腦損傷的臨床效果，本研究特對(duì)福建省福清市醫(yī)院2020年1月—2023年2月收治的216例對(duì)沖性重癥顱腦損傷患者進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020年1月—2023年2月收治的216例對(duì)沖性重癥顱腦損傷患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[6]《重型顱腦損傷救治指南第四版》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，（1）患者出現(xiàn)腦震蕩表現(xiàn)，包括神志不清或完全昏迷、面色蒼白、四肢肌張力降低、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸淺慢、生理反射消失等；（2）伴有著力點(diǎn)和對(duì)側(cè)硬膜外血腫、腦挫裂傷、腦內(nèi)淤血，以及進(jìn)行性顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)，包括頭痛、噴射樣嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高等，部分患者還會(huì)出現(xiàn)肢體抽搐、癱瘓、失語(yǔ)、記憶力減退和定向力障礙等神經(jīng)功能障礙。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合對(duì)沖性重癥顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≤70歲，一般資料完整，且無(wú)其他嚴(yán)重臟器病變；（2）可耐受常規(guī)檢查及治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究期間，患者依從性差，影響評(píng)估效果；（2）在研究未結(jié)束之前退出，影響評(píng)估持續(xù)性；（3）正在參加其他臨床試驗(yàn)，影響評(píng)估獨(dú)立性。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組，各108例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者家屬知情同意。

1.2 方法

兩組入院后均進(jìn)行積極搶救，開(kāi)通手術(shù)綠色通道。

研究組采用去骨瓣減壓聯(lián)合著力部位硬膜外血腫清除：患者取合適體位，實(shí)施氣管插管全身麻醉，術(shù)前CT檢查確認(rèn)血腫位置及大小等特征，在血腫最厚點(diǎn)做腦部弧形切口，使用骨鉆在顱骨面上開(kāi)骨窗，大小約為3 cm×3 cm，使用負(fù)壓吸引器清除血腫，待無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)電凝止血，后二次檢查是否有活動(dòng)性出血點(diǎn)，確認(rèn)后留置引流管；后續(xù)可根據(jù)病情變化需要繼續(xù)實(shí)施對(duì)側(cè)硬膜外血腫清除，手術(shù)時(shí)先處理繼發(fā)腦疝側(cè)病變，未繼發(fā)腦疝則需考慮中線移位方向進(jìn)行手術(shù)。

對(duì)照組則采用去骨瓣減壓聯(lián)合常規(guī)開(kāi)顱血腫清除治療：做好麻醉、血腫位置CT確認(rèn)等準(zhǔn)備后，在血腫近端額顳部做切口，開(kāi)顱后，依序翻開(kāi)頭皮、皮下組織和顳肌，打開(kāi)骨窗，清除硬膜外血腫，剪開(kāi)硬腦膜，探查腦組織挫傷部位，清除血腫后電凝止血，留置引流管后根據(jù)患者病情判斷是否需要繼續(xù)實(shí)施對(duì)側(cè)硬膜外血腫清除。兩組均待著力部位和對(duì)側(cè)血腫清除結(jié)束后縫合硬膜，關(guān)閉顱腔，并做好術(shù)后抗感染和止痛鎮(zhèn)靜等常規(guī)治療措施。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床癥狀：觀察記錄兩組術(shù)后5、7 d的顱內(nèi)壓變化情況，同時(shí)術(shù)前和術(shù)后7 d，顱腦CT檢測(cè)記錄兩組對(duì)側(cè)血腫厚度和中線移位程度。（2）預(yù)后：術(shù)后3個(gè)月，分別采用格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome scale，GOS）評(píng)估兩組預(yù)后情況，GOS評(píng)分為1～5分，分別對(duì)應(yīng)死亡、植物人狀態(tài)、重度殘疾、輕度殘疾和恢復(fù)良好，其中4～5分為預(yù)后良好[7]。（3）意識(shí)狀態(tài)：術(shù)前和術(shù)后5、10 d，分別采用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)估兩組術(shù)后意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)情況，GCS包括運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、睜眼3項(xiàng)內(nèi)容，共3～15分，GCS評(píng)分越高顯示意識(shí)狀態(tài)越好[8]。（4）術(shù)后并發(fā)癥：觀察記錄兩組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括顱內(nèi)感染、腦脊液漏和急性腦膨出等。（5）創(chuàng)傷應(yīng)激：術(shù)后5、7 d，分別抽取兩組靜脈血3 mL，離心后取上層血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)樣本中的腎上腺素（epinephrine，E）、β-內(nèi)啡肽（β-endorphin，β-EP）和皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）水平，其中E正常范圍為不超過(guò)480 pmol/L，β-EP正常范圍為44.5～47.5 pg/mL，Cor正常范圍為160.0～400.0 nmol/L，超過(guò)正常范圍的水平越高顯示患者創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 22.0軟件分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

研究組男66例，女42例；年齡14～70歲，平均（42.23±2.78）歲；致病原因：車(chē)禍84例，高空墜落18例，外物意外打擊6例；受傷至手術(shù)時(shí)長(zhǎng)1.9～6.7 h，平均（4.16±0.52）h。對(duì)照組男68例，女40例；年齡14～70歲，平均（42.11±2.82）歲；致病原因：車(chē)禍87例，高空墜落17例，外物意外打擊4例；受傷至手術(shù)時(shí)長(zhǎng)2.1～6.9 h，平均（4.30±0.54）h。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床癥狀和意識(shí)狀態(tài)比較

術(shù)前，兩組對(duì)側(cè)血腫厚度、中線移位和GCS評(píng)分，以及術(shù)后5 d的顱內(nèi)壓和GCS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后7 d，兩組GCS評(píng)分上升，對(duì)側(cè)血腫厚度和中線移位均縮小，顱內(nèi)壓均降低，且術(shù)后7 d，研究組對(duì)側(cè)血腫厚度及中線移位均小于對(duì)照組，顱內(nèi)壓低于對(duì)照組，GCS評(píng)分高于對(duì)照組（Plt;0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組預(yù)后良好率比較

研究組預(yù)后良好率高于對(duì)照組（字2=3.941，P=0.047），見(jiàn)表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（字2=4.320，P=0.038），見(jiàn)表3。

2.5 兩組創(chuàng)傷應(yīng)激比較

術(shù)后5 d，兩組E、β-EP、Cor水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后7 d，兩組E、β-EP、Cor水平均降低，且研究組E、β-EP、Cor水平均低于對(duì)照組（Plt;0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

顱腦損傷是由于外力作用于頭部造成腦組織器質(zhì)性損傷，重癥情況下還會(huì)導(dǎo)致腦血管破裂而引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，而對(duì)沖性重癥顱腦損傷則是同時(shí)伴有著力部位對(duì)側(cè)硬膜外血腫、腦挫裂傷等表現(xiàn)。目前，對(duì)沖性重癥顱腦損傷治療多采用去骨瓣減壓聯(lián)合常規(guī)開(kāi)顱血腫清除術(shù)，其能夠有效清除血腫，降低顱內(nèi)壓，但受限于著力部位和對(duì)側(cè)硬膜外血腫等病癥損傷表現(xiàn)進(jìn)展不一，使得該術(shù)式應(yīng)用情況有限，難以顯著促進(jìn)患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)[9-10]。因此，選擇更為合適的聯(lián)合手術(shù)方案，對(duì)病癥特點(diǎn)進(jìn)行觀察分析，明確手術(shù)治療與患者預(yù)后和意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)功能、創(chuàng)傷應(yīng)激之間的關(guān)系成為現(xiàn)下對(duì)沖性重癥顱腦損傷臨床研究重點(diǎn)。

過(guò)往臨床研究結(jié)果顯示，受到外傷沖擊影響，一方面會(huì)在著力部位造成硬膜外血腫、顱骨骨折等，另一方面還會(huì)在對(duì)側(cè)出現(xiàn)硬膜外血腫、腦挫裂傷、腦內(nèi)淤血等表現(xiàn)，也即形成對(duì)沖性重癥顱腦損傷，進(jìn)一步加重腦血液循環(huán)紊亂和神經(jīng)功能障礙[11-12]。因此鄭春雷[13]認(rèn)為，對(duì)于對(duì)沖性重癥顱腦損傷的臨床治療，應(yīng)該以清除硬膜外血腫，降低顱內(nèi)壓為基礎(chǔ)，以改善腦血液循環(huán)，并緩解由此造成的神經(jīng)、意識(shí)和肢體功能異常，進(jìn)而穩(wěn)定引導(dǎo)患者病癥向良性發(fā)展。而臨床實(shí)踐中常采取的去骨瓣減壓聯(lián)合常規(guī)開(kāi)顱血腫清除術(shù)通過(guò)去骨瓣開(kāi)骨窗降低顱內(nèi)壓，并清除顱內(nèi)血腫和腦組織碎塊，控制矢狀竇等多血管撕裂出血，可以在降低顱內(nèi)壓的同時(shí)保護(hù)腦干組織等重要腦功能區(qū)[14-15]。所以去骨瓣減壓聯(lián)合常規(guī)顳額部開(kāi)顱血腫清除術(shù)被認(rèn)為是治療對(duì)沖性重癥顱腦損傷的良好選擇。不過(guò)該方案也有著些許不足，由于重癥顱腦損傷患者術(shù)后極易出現(xiàn)二次出血，當(dāng)著力部位硬膜外血腫進(jìn)展速度快于對(duì)側(cè)硬膜外血腫、腦挫裂傷等表現(xiàn)時(shí)，會(huì)壓迫患者腦組織，使其出現(xiàn)中線移位，并造成顱內(nèi)感染、急性腦膨出等并發(fā)癥，同時(shí)還會(huì)阻礙腦血液循環(huán)，影響腦組織血氧供給，產(chǎn)生創(chuàng)傷性應(yīng)激刺激，影響患者術(shù)后恢復(fù)[16-17]。為此，本研究認(rèn)為，針對(duì)對(duì)沖性重癥顱腦損傷的臨床治療，應(yīng)該在進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)額顳部血腫清除前，先一步清除著力部位硬膜外血腫，防止腦組織二次受壓，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并減輕創(chuàng)傷應(yīng)激表現(xiàn)，促進(jìn)意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)?；诖死砟?，本研究提出去骨瓣減壓聯(lián)合著力部位硬膜外血腫清除治療對(duì)沖性重癥顱腦損傷的臨床方案。該方案同樣以去骨瓣方式實(shí)現(xiàn)顱內(nèi)壓減小，而在此基礎(chǔ)上，著力部位硬膜外的血腫清除有助于降低額顳部血腫清除過(guò)程中潛在的腦組織移位風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果中，研究組術(shù)后對(duì)側(cè)血腫厚度及中線移位均小于對(duì)照組，顱內(nèi)壓低于對(duì)照組也證實(shí)了這一結(jié)論，分析其原因，還是著力部位硬膜外血腫的高效預(yù)先清除，能夠處理該部位血腫的占位效應(yīng)，與去骨瓣減壓術(shù)的聯(lián)合不僅可以短期內(nèi)快速實(shí)現(xiàn)顱壓平衡，避免中線結(jié)構(gòu)移位，緩解腦組織受創(chuàng)和二次壓迫損傷程度，還能夠減少顱內(nèi)既有血腫量，從而為降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加快患者意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)奠定基礎(chǔ)[18-19]。而在本研究中，研究組預(yù)后良好率和術(shù)后7 d GCS評(píng)分均高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，也充分說(shuō)明上述去骨瓣減壓聯(lián)合著力部位硬膜外血腫清除手術(shù)的可行性及其優(yōu)勢(shì)的實(shí)用性。此外，根據(jù)過(guò)往研究結(jié)果，患者腦組織受創(chuàng)和手術(shù)二次損傷后會(huì)不可避免地出現(xiàn)血氧供給障礙現(xiàn)象，導(dǎo)致氧自由基快速增加，加重患者病情的同時(shí)也會(huì)影響意識(shí)恢復(fù)，而去骨瓣減壓聯(lián)合著力部位硬膜外血腫清除術(shù)的實(shí)施則能夠在清除顱內(nèi)血腫的同時(shí)最大限度保護(hù)正常腦組織，穩(wěn)定其血氧循環(huán)，減輕氧化應(yīng)激影響[20]。正如本研究結(jié)果，研究組術(shù)后7 d的E、β-EP、Cor水平均低于對(duì)照組，側(cè)面印證與去骨瓣減壓聯(lián)合常規(guī)顳額部開(kāi)顱血腫清除手術(shù)相比，著力部位硬膜外血腫清除術(shù)輔助治療對(duì)于患者腦組織創(chuàng)傷應(yīng)激的改善明顯。不過(guò)受限于本研究樣本數(shù)量局限性，后續(xù)仍需進(jìn)一步探究去骨瓣減壓聯(lián)合著力部位硬膜外血腫清除治療對(duì)沖性重癥顱腦損傷的臨床效果。

綜上所述，去骨瓣減壓聯(lián)合著力部位硬膜外血腫清除治療對(duì)沖性重癥顱腦損傷效果顯著，能夠有效清除顱內(nèi)血腫及腦組織碎塊，降低顱內(nèi)壓和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并保護(hù)腦組織，改善腦血氧供給循環(huán)，減輕創(chuàng)傷應(yīng)激刺激，有助于加快患者意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)。

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（收稿日期：2023-12-19） （本文編輯：陳韻）

①福建省福清市醫(yī)院神經(jīng)外科 福建 福清 350300

通信作者：杜輝標(biāo)