【摘要】 目的：對比改良垂直鋼絲聯(lián)合鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定與鋼絲張力帶聯(lián)合微型鋼板固定對髕骨下極骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量的影響，以及兩者對骨代謝、疼痛介質(zhì)的影響。方法：回顧性選取鷹潭一八四醫(yī)院2021年6月—2022年12月診治的99例髕骨下極骨折患者臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法不同，將改良垂直鋼絲聯(lián)合鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定的髕骨下極骨折的患者作為觀察組（50例），將鋼絲張力帶聯(lián)合微型鋼板固定的患者作為對照組（49例）。隨訪12個(gè)月，觀察兩組手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合及功能恢復(fù)情況（B?stman評分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度）、術(shù)前術(shù)后疼痛視覺模擬評分（VAS）、術(shù)后3個(gè)月日常生活能力（Barthel指數(shù)）、骨代謝指標(biāo)[血清骨鈣素（BGP）、骨堿性磷酸酶（BALP）、骨膜蛋白（POSTN）]及疼痛介質(zhì)水平[血清神經(jīng)肽Y（NPY）、前列腺素E2（PGE2）、P物質(zhì)（SP）、多巴胺（DA）]。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；骨折愈合情況及功能恢復(fù)：兩組術(shù)后骨折愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后12個(gè)月觀察組B?stman評分[（28.04±1.93）分]高于對照組[（25.53±2.45）分]（Plt;0.05），兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度隨著時(shí)間逐漸增高（Plt;0.05），且觀察組術(shù)后1、3、6個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于對照組（Plt;0.05）。觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)率高于對照組（Plt;0.05）；疼痛評分：兩組術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的VAS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后30 d，觀察組VAS評分低于對照組（Plt;0.05）。觀察組Barthel指數(shù)為（82.53±10.29）分，高于對照組的（70.16±8.45）分（Plt;0.001）。術(shù)后30 d，觀察組BGP、BALP、POSTN水平均高于對照組，NPY、PGE2、SP、DA均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組均無術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論：改良垂直鋼絲聯(lián)合鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定與鋼絲張力帶聯(lián)合微型鋼板固定治療髕骨下極骨折均安全有效，調(diào)節(jié)骨代謝，抑制疼痛介質(zhì)，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，但改良垂直鋼絲聯(lián)合鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定在改善髕骨下極骨折患者膝關(guān)節(jié)功能方面更為優(yōu)秀。

【關(guān)鍵詞】 髕骨下極骨折 改良垂直鋼絲 鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定

Modified Vertical Wiring Combined with Wire Cerclage Internal Fixation in the Treatment of Inferior Patella Fracture and Its Effect on Bone Metabolism and Pain Factors/ZHANG Yu， YANG Jun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（16）： 0-044

[Abstract] Objective： To compare the effects of modified vertical wiring combined with wire cerclage internal fixation and wire tension band combined with mini-plate fixation on postoperative knee joint function and quality of life in patients with inferior patella fracture， and their influence in bone metabolism and pain mediators. Method： The clinical data of 99 patients with inferior patella fracture in Yingtan No. 184 Hospital from June 2021 to December 2022 were retrospectively selected. According to different surgical methods， patients with inferior patella fracture who were internally fixed with modified vertical wires combined with wire cerclage internal fixation were selected as the observation group （50 cases）， patients fixed with steel wire tension bands combined with mini-plates fixation were selected as the control group （49 cases）. The two groups were followed up for 12 months， and the operation time， incision length， intraoperative blood loss， postoperative fracture healing and functional recovery （B?stman score， knee joint mobility）， preoperative and postoperative VAS， and Barthel index， and bone metabolic markers [serum bone gla protein （BGP）， bone alkaline phosphatase （BALP）， periostin （POSTN）] and pain mediators levels [serum neuropeptide Y （NPY）， prostaglandin E2 （PGE2）， substance P （SP）， dopamine （DA）] at 3 months after operation in both groups were observed. There was no postoperative complication in both groups. Result： There were no statistically significant differences in the operation time， incision length， and intraoperative blood loss between the two groups （Pgt;0.05）; fracture healing and functional recovery： there was no statistical difference in postoperative fracture healing time between the two groups （Pgt;0.05）， the B?stman score of the observation group [（28.04±1.93） points] was higher than that of the control group [（25.53±2.45） points] 12 months after operation （Plt;0.05）， and the postoperative knee joint mobility gradually of the two groups were increased over time （Plt;0.05）， and the knee joint mobility of the observation group were higher than those of the control group 1， 3， 6 months after surgery （Plt;0.05）. The rate of knee joint function in the observation group being excellent was higher than that in the control group （Plt;0.05）; pain score： there were no significant differences in VAS scores between the two groups before operation， 3 days and 7 days after operation （Pgt;0.05）. On the 30th day after operation， VAS score in the observation group was lower than that in the control group （Plt;0.05）. The Barthel index of the observation group was （82.53±10.29） points， which was higher than （70.16±8.45） points of the control group （Plt;0.001）. 30 days after surgery， the BGP， BALP， and POSTN levels of the observation group were higher than those of the control group， while NPY， PGE2， SP， and DA were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Modified vertical wiring combined with wire cerclage internal fixation and steel wire tension band combined with micro-plate fixation are safe and effective in treating inferior patella fracture， can regulate bone metabolism， inhibit pain mediators， improve the function of patients' knee joints and quality of life， but modified vertical wiring combined with wire cerclage internal fixation is better at improving knee joint function in patients with inferior patella fracture.

[Key words] Inferior patella fracture Modified vertical wiring Wire cerclage internal fixation

First-author's address： Department of Orthopedics， Yingtan No. 184 Hospital， Yingtan 335000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.16.008

髕骨下極骨折是指髕骨遠(yuǎn)端1/4處骨折，常由直接暴力、牽引暴力及二者聯(lián)合引起，髕骨是人體最大的籽骨，附著有股四頭肌肌腱、髕腱、髕韌帶，骨折嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能。髕骨下極骨折的治療以盡力保留髕骨，恢復(fù)連續(xù)性伸膝裝置，盡可能解剖復(fù)位，促進(jìn)髕骨生物力學(xué)功能恢復(fù)，維持股四頭肌肌力傳導(dǎo)及力臂長度[1]。主要手術(shù)方法有髕骨下極切除髕韌帶修補(bǔ)、切開復(fù)位內(nèi)固定、垂直鋼絲固定技術(shù)、藍(lán)網(wǎng)狀鋼板、微型鋼板等[2-5]，各有優(yōu)缺點(diǎn)。其中，藍(lán)網(wǎng)狀鋼板對髕韌帶結(jié)構(gòu)和功能存在較大損傷，使髕韌帶縮短或破裂[6]。研究顯示，鋼絲張力帶聯(lián)合微型鋼板固定在髕骨下極骨折中獲得較好療效，但這些研究多為單臂研究[7-8]。垂直鋼絲固定由Song首次使用，逐步在臨床推廣，手術(shù)效果較好，固定強(qiáng)度大，且操作簡單[9]。但垂直鋼絲固定仍存在局限性，在支具的保護(hù)下雖然可以早期鍛煉，但對于老年骨質(zhì)疏松患者，不能進(jìn)行完全伸屈功能，也不能早期負(fù)重功能鍛煉。而經(jīng)過不斷改進(jìn)，改良垂直鋼絲聯(lián)合鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定應(yīng)運(yùn)而生[10-11]。本研究對比鋼絲張力帶聯(lián)合微型鋼板固定、改良垂直鋼絲聯(lián)合鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定在髕骨下極骨折的臨床效果，以期為臨床術(shù)式選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021年6月—2022年12月鷹潭一八四醫(yī)院診治的99例髕骨下極骨折患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查，符合髕骨下極骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；骨折前四肢健全，肢體功能正常；骨折移位gt;3 mm，具備手術(shù)指征；單側(cè)新鮮骨折；同一組治療醫(yī)師完成手術(shù)；入院后手術(shù)行改良垂直鋼絲聯(lián)合鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定，或鋼絲張力帶聯(lián)合微型鋼板固定；接受并配合隨訪12個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：高齡；重度骨質(zhì)疏松；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；肝腎等重要臟器損傷；凝血功能異常；病理性骨折、多發(fā)性骨折、陳舊性骨折；代謝性骨??；伴發(fā)骨關(guān)節(jié)炎癥性病變。根據(jù)手術(shù)方法不同，將改良垂直鋼絲聯(lián)合鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定的髕骨下極骨折的患者作為觀察組（50例），將鋼絲張力帶聯(lián)合微型鋼板固定的患者作為對照組（49例）。本研究已通過鷹潭一八四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2023081250）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用鋼絲張力帶聯(lián)合微型鋼板固定?；颊哐雠P，將止血帶綁于患側(cè)大腿根部，硬膜外麻醉或全身麻醉，取髕骨正前方縱向切口，將髕骨骨折斷端、髕韌帶髕骨止點(diǎn)顯露后，清除患肢血腫、軟組織、關(guān)節(jié)內(nèi)骨碎屑，沖洗關(guān)節(jié)腔時(shí)注意查看骨質(zhì)缺損及判斷骨折斷端復(fù)位，然后開始復(fù)位骨折端。伸直患肢，暴露髕骨肌腱及脛骨面間隙，預(yù)先彎微型鋼板，將鋼板自脛骨面間隙插到髕骨下緣，骨塊較大者經(jīng)鋼板置入螺釘，將鋼板與骨塊固定牢固，之后鋼絲張力帶固定，骨塊較小者先利用縫線將骨塊與髕韌帶合并，之后與鋼板固定，以髕骨上極內(nèi)、外側(cè)為入口，鉆入2枚直徑2 mm克氏針，以髕骨縱軸沿髕骨下極經(jīng)微型鋼板釘孔鉆出，在肌膜外留出5 mm，將鋼絲以“8”字交叉束于髕骨前并扭緊，在C形臂X線機(jī)透視下，確認(rèn)骨折復(fù)位及固定牢靠，可吸收縫線修補(bǔ)縫合髕韌帶及兩側(cè)支持帶，經(jīng)X線機(jī)透視獲取滿意骨折復(fù)位質(zhì)量。

1.2.2 觀察組 采用改良垂直鋼絲聯(lián)合鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定。患者仰臥，將止血帶綁于患側(cè)大腿根部，硬膜外麻醉或全身麻醉，取髕骨正前方縱向切口，將骨折斷端與髕韌帶髕骨止點(diǎn)顯露，清除血腫、軟組織、關(guān)節(jié)內(nèi)骨碎屑，沖洗關(guān)節(jié)腔時(shí)注意查看骨質(zhì)缺損及判斷骨折斷端復(fù)位，然后開始復(fù)位骨折端。經(jīng)髕韌帶緊貼髕骨下極穿入預(yù)置（不收緊）1根環(huán)扎鋼絲（1 mm），取克氏針（1 mm）在髕骨上極鉆孔形成骨隧道，從髕骨近端骨折斷端進(jìn)針，沿關(guān)節(jié)面從近端髕骨中上方的前側(cè)皮質(zhì)鉆出，穿入鋼絲（直徑1 mm，3根），出口距骨折線3 cm，3根預(yù)穿鋼絲遠(yuǎn)端經(jīng)髕骨遠(yuǎn)端骨塊后方、預(yù)置的1根環(huán)扎鋼絲遠(yuǎn)端穿過髕韌帶，繞至髕骨中上方的前側(cè)皮質(zhì)，骨折斷端復(fù)位，在X線機(jī)透視下，確定骨折復(fù)位后，將垂直鋼絲在髕骨前側(cè)中上方收緊，接著收緊環(huán)扎的鋼絲，確定固定牢靠，可吸收縫線修補(bǔ)縫合髕韌帶及兩側(cè)支持帶，常規(guī)沖洗傷口、逐層縫合、包扎。膝關(guān)節(jié)充分被動(dòng)屈伸，檢測骨折穩(wěn)定性，判斷膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后無支具固定，常規(guī)預(yù)防控制切口感染，給予止痛等對癥治療。術(shù)后次日協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后2周督促并指導(dǎo)髕骨下極骨折患者負(fù)重鍛煉，術(shù)后4～6周膝關(guān)節(jié)屈曲gt;120°。骨折愈合后自主負(fù)重鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組均隨訪12個(gè)月。觀察指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合及功能恢復(fù)（膝關(guān)節(jié)功能、膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率）、疼痛情況[疼痛視覺模擬評分（VAS）]、日常生活能力（Barthel指數(shù)）、骨代謝指標(biāo)及疼痛介質(zhì)水平。

骨折愈合情況及功能恢復(fù)：骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)，患者術(shù)后經(jīng)檢查，患肢無壓痛、叩擊痛，X線片檢查結(jié)果為連續(xù)性骨痂通過骨折線；統(tǒng)計(jì)兩組骨折愈合時(shí)間；膝關(guān)節(jié)功能，術(shù)后12個(gè)月采用B?stman評分，條目包括膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛、上樓梯等，總分30分，分值越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率評定，將術(shù)后12個(gè)月B?stman評分gt;27分設(shè)為優(yōu)，評分20～27分設(shè)為良，評分lt;20分設(shè)為差，統(tǒng)計(jì)比較兩組優(yōu)良率；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：于術(shù)后1、3、6個(gè)月由同一組醫(yī)師測量膝關(guān)節(jié)主動(dòng)最大屈曲活動(dòng)度。

疼痛情況及日常生活能力：于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d、術(shù)后30 d患者靜息時(shí)，以VAS評定兩組疼痛情況，總分10分，評分越高疼痛越重。術(shù)后3個(gè)月評測兩組日常生活能力，采用Barthel指數(shù)，條目包括步行、二便控制、上下樓梯等，0～100分，分值越高骨折患者日常生活能力越好[13]。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：分別在術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后30 d，采集患者空腹靜脈血5 mL，離心（4 000 r/min、10 min），將上清液低溫（-80 ℃）保存待測。兩組骨代謝指標(biāo)和疼痛介質(zhì)水平采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測（邁瑞B(yǎng)S-280全自動(dòng)化分析儀，萬孚生物技術(shù)有限公司提供試劑盒），骨代謝指標(biāo)包括血清骨鈣素（BGP）、骨堿性磷酸酶（BALP）、骨膜蛋白（POSTN）；疼痛介質(zhì)水平包括血清神經(jīng)肽Y（NPY）、前列腺素E2（PGE2）、P物質(zhì)（SP）、多巴胺（DA）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0處理，計(jì)量資料以（x±s）描述，正態(tài)分布時(shí)行t檢驗(yàn)，兩組髕骨下極骨折患者不同時(shí)間段指標(biāo)的對比觀察采用F檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量比較

兩組手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組骨折愈合情況及功能恢復(fù)比較

兩組術(shù)后骨折愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。術(shù)后12個(gè)月，兩組膝關(guān)節(jié)功能對比，觀察組B?stman評分高于對照組（Plt;0.05）。兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度隨著時(shí)間逐漸增高（Plt;0.05），術(shù)后1、3、6個(gè)月觀察組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均優(yōu)于對照組，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)46例（92.00%），良4例（8.00%），對照組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)35例（71.43%），良14例（28.57%），兩組均未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)評分lt;20分（差）。兩組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率一致，但觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)率高于對照組（字2=7.040，P=0.008）。

2.4 兩組疼痛評分比較

兩組術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的VAS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后30 d，觀察組VAS評分低于對照組（Plt;0.05）。見表4。

2.5 兩組Barthel指數(shù)比較

術(shù)后3個(gè)月，觀察組的Barthel指數(shù)為（82.53±10.29）分，對照組為（70.16±8.45）分，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.530，Plt;0.001）。

2.6 兩組骨代謝指標(biāo)比較

術(shù)前、術(shù)后3 d，兩組骨代謝指標(biāo)（BGP、BALP、POSTN）水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后30 d，觀察組骨代謝指標(biāo)（BGP、BALP、POSTN）水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表5。

2.7 兩組疼痛介質(zhì)水平比較

術(shù)前、術(shù)后3 d，兩組疼痛介質(zhì)（NPY、PGE2、SP、DA）水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后30 d，觀察組NPY、PGE2、SP、DA四項(xiàng)疼痛介質(zhì)水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表6。

2.8 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后兩組切口均愈合，無感染，切口未發(fā)生延遲愈合，鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定無松動(dòng)、斷裂、激惹反應(yīng)等。

3 討論

髕骨下極骨折屬關(guān)節(jié)外骨折，其不累及關(guān)節(jié)面。治療方法主要分為，（1）形成骨與骨愈合，保留髕骨下極并進(jìn)行骨折內(nèi)固定；（2）實(shí)現(xiàn)骨與肌腱愈合，切除髕骨下極聯(lián)合髕韌帶重建。目前以前者為主，完整的髕骨結(jié)構(gòu)可以維持自身生物力學(xué)狀態(tài)，促進(jìn)伸膝裝置連續(xù)性恢復(fù)。后者去除髕骨下極骨塊后，股四頭肌力臂縮短，髕骨關(guān)節(jié)面壓強(qiáng)增大，術(shù)后容易出現(xiàn)髕骨關(guān)節(jié)退行性改變，但對于骨缺損較多的患者、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重及患者軟組織條件差的，切除髕骨下極聯(lián)合髕韌帶重建也是較常用且有效的方法[14-15]。

本研究兩組手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。說明改良垂直鋼絲聯(lián)合鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定與鋼絲張力帶聯(lián)合微型鋼板固定耗時(shí)差異不大，同樣耗時(shí)下切口長度、患者術(shù)中出血量無明顯差異。骨折愈合情況及術(shù)后疼痛：兩組術(shù)后骨折愈合時(shí)間及術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的VAS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后30 d，觀察組VAS評分疼痛評分低于對照組（Plt;0.05）。說明兩種術(shù)式術(shù)后髕骨下極骨折患者骨折愈合良好，療效相當(dāng)，且愈合時(shí)間無明顯差異，但在降低髕骨下極骨折患者疼痛方面，觀察組更有優(yōu)勢。且隨訪12個(gè)月后，觀察組B?stman評分高于對照組（Plt;0.05），雖然兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度隨著時(shí)間逐漸增高（Plt;0.05），但觀察組術(shù)后1、3、6個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于對照組（Plt;0.05），膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)率（B?stman評分28～30分）高于對照組（Plt;0.05）。說明改良垂直鋼絲聯(lián)合鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定與鋼絲張力帶聯(lián)合微型鋼板固定雖然隨著時(shí)間增長，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加，但使用改良垂直鋼絲聯(lián)合鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定的髕骨下極骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度改善得更為明顯，優(yōu)于鋼絲張力帶與微型鋼板聯(lián)合固定。在術(shù)后日常生活能力方面，觀察組術(shù)后3個(gè)月日常生活能力評分Barthel指數(shù)明顯高于對照組（Plt;0.001）。說明改良垂直鋼絲與鋼絲環(huán)扎聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)后患者日常生活能力改善優(yōu)于鋼絲張力帶聯(lián)合微型鋼板固定。分析原因，改良垂直鋼絲與鋼絲環(huán)扎聯(lián)合內(nèi)固定，在垂直鋼絲技術(shù)的基礎(chǔ)上增添了鋼絲環(huán)扎，使張力帶及環(huán)扎技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合，有效固定髕骨下極散碎骨塊，將髕骨前方的張力轉(zhuǎn)變成軸向壓力，骨塊間的聚合力隨之增高[16-18]。優(yōu)于鋼絲張力帶聯(lián)合微型鋼板固定，原因還可能與改良垂直鋼絲是骨與骨之間加壓，減少了內(nèi)固定物對軟組織造成的激惹反應(yīng)，加上鋼絲環(huán)扎是對髕骨邊緣加壓，降低了骨道內(nèi)軟組織壓力，因此術(shù)后疼痛癥狀較少，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度增大，使患者術(shù)后日常生活能力更早開始，更為獨(dú)立[19-20]。徐希斌等[10]研究也證實(shí)，髕骨下極骨折患者采用改良垂直鋼絲與鋼絲環(huán)扎聯(lián)合內(nèi)固定，手術(shù)操作不僅簡單，術(shù)后患者切口均一期愈合，療效可靠，術(shù)后患者可盡早進(jìn)行功能鍛煉，B?stman評分平均28.9分，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較為滿意。

骨折愈合過程中，骨代謝發(fā)生著變化，疼痛介質(zhì)影響著患者的痛覺感受。BGP、BALP、POSTN均為臨床常用的骨代謝指標(biāo)，BGP為成熟骨細(xì)胞釋放，在骨折愈合過程中，調(diào)節(jié)骨代謝平衡，反映骨細(xì)胞活性，表達(dá)越高骨愈合越有利，BALP為成骨細(xì)胞，參與骨折后新骨形成，POSTN為細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，可在成年機(jī)體的骨組織中表達(dá)，骨折術(shù)后，POSTN可促進(jìn)激活成骨細(xì)胞分化、增殖和黏附，檢測含量越高骨折恢復(fù)程度越佳。NPY、PGE2、SP及DA水平是臨床常見的觀察患者疼痛的介質(zhì)因子，機(jī)體在創(chuàng)傷后DA逐步上升，刺激感覺神經(jīng)末梢，患者產(chǎn)生疼痛感，PGE2通過刺激損傷感覺神經(jīng)末梢受體，增強(qiáng)痛覺感受，SP廣泛存在于細(xì)胞神經(jīng)纖維中，是一種傷害性刺激神經(jīng)肽，促進(jìn)增強(qiáng)神經(jīng)疼痛的傳遞，NPY為骨內(nèi)調(diào)節(jié)因子，通過促進(jìn)間充質(zhì)干細(xì)胞成骨，來促進(jìn)骨折后愈合。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，兩組骨代謝指標(biāo)（BGP、BALP、POSTN）和疼痛介質(zhì)水平（NPY、PGE2、SP、DA）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），但術(shù)后30 d，觀察組BGP、BALP、POSTN三項(xiàng)骨代謝指標(biāo)水平均高于對照組（Plt;0.05），NPY、PGE2、SP、DA四項(xiàng)疼痛介質(zhì)水平均低于對照組（Plt;0.05）。說明改良垂直鋼絲聯(lián)合鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定與鋼絲張力帶聯(lián)合微型鋼板固定后，均可通過調(diào)控骨代謝，加速骨重建，改善骨愈合，但前者更利于骨重建，術(shù)后疼痛更輕?？赡芘c改良垂直鋼絲聯(lián)合鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定后，張力帶結(jié)合環(huán)扎技術(shù)，將髕骨下極散碎骨塊合理固定，增加聚合力，骨與骨間加壓，髕骨前方產(chǎn)生軸向壓力，另外鋼絲環(huán)扎降低了骨道內(nèi)軟組織壓力，減少了內(nèi)固定物對軟組織造成的激惹反應(yīng)，局部炎癥因子釋放減少，最終使疼痛介質(zhì)水平降低，促進(jìn)骨代謝[21]。

綜上所述，改良垂直鋼絲聯(lián)合鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定與鋼絲張力帶聯(lián)合微型鋼板固定治療髕骨下極骨折均安全有效，可調(diào)控骨代謝，抑制疼痛介質(zhì)，改善髕骨下極骨折后膝關(guān)節(jié)功能，提高髕骨下極骨折患者生活質(zhì)量，但與鋼絲張力帶聯(lián)合微型鋼板固定對比，改良垂直鋼絲聯(lián)合鋼絲環(huán)扎固定更利于髕骨下極骨折膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。本研究樣本量有限，今后仍需進(jìn)一步多中心、大樣本、生物力學(xué)試驗(yàn)等前瞻性研究。

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（收稿日期：2023-12-21） （本文編輯：何玉勤）

①鷹潭一八四醫(yī)院骨科 江西 鷹潭 335000

通信作者：楊俊