【摘要】 目的：評(píng)價(jià)土黃連水劑外敷在維持性血液透析（MHD）患者Ⅰ型內(nèi)瘺狹窄開(kāi)放手術(shù)后的應(yīng)用效果。方法：選取2019年4月—2021年5月桂林市中醫(yī)醫(yī)院收治的120例MHD期間因自體血管內(nèi)瘺出現(xiàn)Ⅰ型狹窄而行開(kāi)放手術(shù)治療者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=60）和觀察組（n=60）。對(duì)照組術(shù)后給予莫匹羅星軟膏治療，觀察組術(shù)后則給予土黃連水劑外敷治療。比較兩組尿素清除率（URR）、尿素清除指數(shù)（Kt/V）、血常規(guī)、血栓相關(guān)因子水平及內(nèi)瘺血管內(nèi)徑、血流量，統(tǒng)計(jì)兩組半年內(nèi)內(nèi)瘺再狹窄率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：治療7 d后，兩組URR、Kt/V均較治療前明顯升高，C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比（N%）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）均較治療前明顯下降，且觀察組血栓相關(guān)因子（FIB、D-D）和CRP均明顯低于對(duì)照組（Plt;0.05）；治療7 d后，兩組URR、Kt/V、WBC、N%比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。治療2周后，兩組內(nèi)瘺血管內(nèi)徑、血流量均較治療前明顯升高，且觀察組內(nèi)瘺血管內(nèi)徑、血流量均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組半年內(nèi)內(nèi)瘺再狹窄率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：土黃連水劑外敷可有效改善MHD期間Ⅰ型內(nèi)瘺狹窄開(kāi)放手術(shù)后患者內(nèi)瘺血管內(nèi)徑、血流量，并且可抑制患者炎癥反應(yīng)，防止血栓形成。

【關(guān)鍵詞】 土黃連水劑 維持性血液透析 Ⅰ型內(nèi)瘺狹窄 血流量

Application Effect of External Application of Tuhuanglian Aqueous Solution after Open Surgery in MHD Patients with Type Ⅰ Internal Fistula Stenosis/ZHAO Fengmao， WEI Xiaoshuang， XIONG Youming， TANG Jing， WANG Zixia， ZHANG Lu， LI Zhenqiao， JIANG Beile. //Medical Innovation of China， 2024， 21（16）： 00-005

[Abstract] Objective： To evaluate the application effect of external application of Tuhuanglian Aqueous Solution after open surgery in maintenance hemodialysis （MHD） patients with type Ⅰ internal fistula stenosis. Method： A total of 120 patients admitted to Guilin Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine from April 2019 to May 2021 who underwent open surgery for type Ⅰ stenosis of autologous vascular fistula during MHD were selected as the study objects， and were divided into control group （n=60） and observation group （n=60） according to random number table method. The control group was treated with Mupirocin Ointment after surgery， and the observation group was treated with external application of Tuhuanglian Aqueous Solution. Urea clearance ratio （URR）， urea clearance index （Kt/V）， blood routine， thrombus-related factors levels， internal fistula vessel diameter and blood flow were compared between the two groups， and the fistula restenosis rate within six months and complication rate were analyzed. Result： After 7 days of treatment， URR and Kt/V in both groups were significantly higher than those before treatment， C reactive protein （CRP）， white blood cell count （WBC）， neutrophil percentage （N%）， fibrinogen （FIB） and D-dimer （D-D） were significantly lower than those before treatment， and thrombus-related factors （FIB， D-D） and CRP in the observation group were significantly lower than those in the control group （Plt;0.05）. After"7 days of treatment， there were no significant differences in URR， Kt/V， WBC and N% between the two groups （Pgt;0.05）. After 2 weeks of treatment， the vessel diameter and blood flow of internal fistula in both groups were significantly higher than those before treatment， and the vessel diameter and blood flow of internal fistula in the observation group were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There were no significant differences in fistula restenosis rate within six months and complication rate between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： External application of Tuhuanglian Aqueous Solution can effectively improve the vessel diameter and blood flow of internal fistula in patients after open surgery for type Ⅰ internal fistula stenosis during MHD， and can inhibit the inflammatory response of patients and prevent thrombosis.

[Key words] Tuhuanglian Aqueous Solution Maintenance hemodialysis Type Ⅰ internal fistula stenosis Blood flowFirst-author's address： Department of Nephrology， Guilin Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guilin 541002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.16.001

維持性血液透析（MHD）是終末期腎病患者的腎臟替代療法，首選自體血管內(nèi)瘺作為血管通路。自體血管內(nèi)瘺出現(xiàn)狹窄時(shí)可影響血管通路的通暢性，甚至引起失功[1]。Ⅰ型內(nèi)瘺狹窄是指發(fā)生于吻合口或吻合口2 cm范圍內(nèi)的狹窄，目前臨床常采用開(kāi)放手術(shù)解除內(nèi)瘺狹窄，但手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞損傷和新生內(nèi)膜增生，導(dǎo)致術(shù)后可能再次發(fā)生狹窄[2]。莫匹羅星軟膏是Ⅰ型內(nèi)瘺狹窄解除開(kāi)放手術(shù)后常用的局部用藥，可有效預(yù)防感染[3]。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，終末期腎病患者多為本虛標(biāo)實(shí)證，正虛則無(wú)以御邪。手術(shù)后局部氣血阻滯，易感受外邪而發(fā)為感染，治則以清熱解毒、活血祛瘀為法[4]。土黃連由小檗科植物闊葉十大功勞提取精制而成的純中藥單方制劑，具有良好的抑菌、抗炎、促進(jìn)創(chuàng)面愈合等作用[5]。本研究分析土黃連水劑外敷在MHD患者Ⅰ型內(nèi)瘺狹窄解除開(kāi)放手術(shù)后的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2021年5月桂林市中醫(yī)醫(yī)院收治的120例MHD期間因自體血管內(nèi)瘺出現(xiàn)Ⅰ型狹窄而行開(kāi)放手術(shù)治療患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[6]《腎臟病學(xué)》中慢性腎臟?。蚨景Y期）標(biāo)準(zhǔn)，且進(jìn)行MHD治療；（2）年齡20～75歲；（3）接受自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，并出現(xiàn)Ⅰ型狹窄（狹窄超過(guò)內(nèi)瘺內(nèi)徑的50%，伴有物理檢查異常、血流量lt;500 mL/min、內(nèi)瘺靜脈壓升高等），且接受開(kāi)放手術(shù)；（4）患者整體狀況較好，預(yù)計(jì)生存期gt;1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有原位或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤；（2）術(shù)前伴有感染、皮膚破損或皮膚?。唬?）存在高度水腫、惡性心律失常、嚴(yán)重心力衰竭及嚴(yán)重動(dòng)脈硬化；（4）對(duì)藥物成分存在過(guò)敏；（5）伴有造血、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）依從性差；（2）失訪；（3）治療期間感染嚴(yán)重，影響觀察指標(biāo)監(jiān)測(cè)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（n=60）和觀察組（n=60）。本研究獲取本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或患者家屬知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組術(shù)后給予莫匹羅星軟膏（生產(chǎn)廠家：中美天津史克制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10930064，規(guī)格：2%）治療，創(chuàng)面外涂莫匹羅星軟膏適量，采用醫(yī)用無(wú)菌脫脂紗布包扎，1次/d。

觀察組術(shù)后則給予土黃連水劑外敷治療，土黃連經(jīng)煎煮、濃縮、配制、內(nèi)分裝、滅菌、成品，每100毫升溶液含原藥材（葉）100 g。取醫(yī)用無(wú)菌脫脂紗布20塊置于土黃連溶液250 mL中，加入麻油15 mL，高溫高壓滅菌備用。創(chuàng)面外敷土黃連紗布2層，再采用醫(yī)用無(wú)菌脫脂紗布包扎，1次/d。兩組均于術(shù)后立即對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行治療，至手術(shù)切口愈合拆線停藥。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療前（術(shù)后當(dāng)天）、治療7 d后，于透析前后取血檢測(cè)尿素氮水平，檢測(cè)儀器為日本日立株式會(huì)社7600型全自動(dòng)生化分析儀，記錄透析中血流量、超濾量、下機(jī)體重，計(jì)算尿素清除率（URR）、尿素清除指數(shù)（Kt/V）。URR=（透析前尿素氮-透析后尿素氮）/透析前尿素氮。Kt/V=-ln（R-0.03）+[（4-3.5R）×UF/透析后體重]，其中R=1-URR，UF=透析前體重-透析后體重。（2）治療前、治療7 d后，抽取患者外周靜脈血，采用Sysmex五分類血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血常規(guī)指標(biāo)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比（N%）。另取一份血標(biāo)本，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP），血栓相關(guān)因子纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D），試劑盒來(lái)自合肥萊爾生物科技有限公司，儀器為Sysmex CS5100系列酶標(biāo)儀。（3）于治療前、治療2周后，采用超聲檢測(cè)兩組內(nèi)瘺血管內(nèi)徑、血流量，檢測(cè)儀器：邁瑞Mindray多普勒彩超機(jī)，超聲探頭L11-3U。（4）觀察兩組半年內(nèi)內(nèi)瘺再狹窄及并發(fā)癥發(fā)生情況，其中，并發(fā)癥包括深靜脈血栓、切口周圍腫脹、滲出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)用SPSS 26.0處理。采用K-S檢驗(yàn)、Levene檢驗(yàn)分別檢驗(yàn)計(jì)量資料的正態(tài)性和方差齊性，應(yīng)用（x±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；應(yīng)用率（%）描述計(jì)數(shù)資料，使用字2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組MHD時(shí)間、頻次及原發(fā)病、性別等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組URR、Kt/V比較

治療前，兩組URR、Kt/V比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療7 d后，兩組URR、Kt/V均較治療前明顯升高（Plt;0.05），但兩組URR、Kt/V比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組血常規(guī)、血栓相關(guān)因子比較

治療前，兩組血常規(guī)、血栓相關(guān)因子（FIB、D-D）水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療7 d后，兩組CRP、WBC、N%、FIB、D-D均較治療前明顯下降，觀察組CRP、FIB、D-D均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；治療7 d后，兩組WBC、N%比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組內(nèi)瘺血管內(nèi)徑、血流量比較

治療前，兩組內(nèi)瘺血管內(nèi)徑、血流量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療2周后，兩組內(nèi)瘺血管內(nèi)徑、血流量均明顯較治療前升高，且觀察組內(nèi)瘺血管內(nèi)徑、血流量均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組半年內(nèi)內(nèi)瘺再狹窄率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組半年內(nèi)內(nèi)瘺再狹窄率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

Ⅰ型內(nèi)瘺狹窄是影響自體血管內(nèi)瘺功能的重要原因，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，有研究認(rèn)為，動(dòng)脈血未通過(guò)微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈等緩沖系統(tǒng)而直接進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，導(dǎo)致靜脈承受動(dòng)脈高壓，平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞遷徙至內(nèi)膜，反應(yīng)性代償機(jī)制導(dǎo)致靜脈管壁增厚、狹窄，并伴有靜脈瓣膜增生或鈣化，從而影響血液透析治療的順利實(shí)施[7-8]。Ⅰ型內(nèi)瘺狹窄患者供穿刺的血管資源比較豐富，可以選擇吻合口近心端處切除病變血管，重建內(nèi)瘺，具有良好的遠(yuǎn)期通暢率[9-10]。有研究發(fā)現(xiàn)，感染可導(dǎo)致血液高凝、血栓形成、血管內(nèi)皮過(guò)度增生，加重內(nèi)瘺術(shù)后血管損傷，甚至導(dǎo)致切口愈合延遲或需要閉合內(nèi)瘺，給患者造成較大的身心痛苦[11]。目前西醫(yī)對(duì)于手術(shù)切口感染的治療以局部換藥、應(yīng)用抗生素為主，由于抗生素易產(chǎn)生耐藥性，整體療效并不十分理想[12]。

中醫(yī)外治法在創(chuàng)傷修復(fù)治療中的應(yīng)用歷史悠久，通過(guò)殺菌抑菌、調(diào)節(jié)免疫、酸化創(chuàng)面環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)濕潤(rùn)創(chuàng)面、促進(jìn)局部血液循環(huán)、形成保護(hù)膜、止痛等途徑發(fā)揮療效[13]。闊葉十大功勞是小檗科植物，《本草再新》認(rèn)為其可“治虛勞咳嗽”；《陸川本草》有云：“瀉火退熱。治溫病發(fā)熱，心煩，下痢，赤眼”[14]。本研究中所使用的土黃連水劑是由闊葉十大功勞制成的院內(nèi)制劑，目前在良性乳頭溢液、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張伴炎癥、乳腺癌放射性皮炎、潰瘍期壓瘡、前庭大腺膿腫、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后創(chuàng)口等各種創(chuàng)面的治療中均有所應(yīng)用[15-16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療7 d后URR、Kt/V均較治療前明顯升高，但組間比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。采用土黃連水劑外敷治療者治療2周后內(nèi)瘺血管內(nèi)徑、血流量均明顯高于采用莫匹羅星治療者。兩組半年內(nèi)內(nèi)瘺再狹窄率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。上述結(jié)果提示，土黃連水劑外敷可以獲得與抗生素相仿的預(yù)防感染效果，可預(yù)防再次狹窄，改善透析充分性。與抗生素相比，土黃連水劑外敷可更好地?cái)U(kuò)張內(nèi)瘺血管內(nèi)徑、增加局部血流量。這是由于十大功勞含有20多種芐基異喹啉類生物堿對(duì)金黃色葡萄球菌、傷寒桿菌、菌痢疾桿菌、大腸菌等常見(jiàn)致病菌均具有抑制作用，防止感染引起的纖維母細(xì)胞代謝受損，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。小檗胺具有類似皮質(zhì)甾醇作用，能抑制花生四烯酸誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，防止血管及周圍組織瘢痕形成，從而改善局部血流量[17]。

局部過(guò)度的炎癥反應(yīng)是影響內(nèi)瘺創(chuàng)面愈合的重要病理機(jī)制，在炎癥狀態(tài)下，血管內(nèi)膜增生、硬化、動(dòng)脈管腔狹窄[18]。CRP是急性期時(shí)相反應(yīng)蛋白，在創(chuàng)傷、炎癥、感染發(fā)生后迅速升高[19]。WBC、N%是反映機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)狀態(tài)的重要血細(xì)胞，在感染、炎癥時(shí)增多[20]。FIB、D-D則是反映纖溶系統(tǒng)功能亢進(jìn)和血液高凝狀態(tài)的指標(biāo)，水平過(guò)高時(shí)提示血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加[21]。本研究通過(guò)檢測(cè)血常規(guī)、血栓相關(guān)因子水平發(fā)現(xiàn)，采用土黃連水劑外敷治療者除WBC、N%外的其他炎癥指標(biāo)和血栓相關(guān)因子水平均低于采用莫匹羅星治療者，土黃連水劑外敷可更好地減輕MHD期間Ⅰ型內(nèi)瘺狹窄開(kāi)放手術(shù)后患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，糾正血液高凝狀態(tài)，防止血栓形成，這是其促進(jìn)Ⅰ型內(nèi)瘺狹窄開(kāi)放手術(shù)后恢復(fù)的重要機(jī)制。

綜上所述，土黃連水劑外敷可有效改善MHD期間Ⅰ型內(nèi)瘺狹窄開(kāi)放手術(shù)后患者內(nèi)瘺血管內(nèi)徑、血流量，并且可抑制患者炎癥反應(yīng)，防止血栓形成。

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（收稿日期：2023-11-23） （本文編輯：陳韻）

*基金項(xiàng)目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題（Z20180073）

①桂林市中醫(yī)醫(yī)院腎病科 廣西 桂林 541002

通信作者：蔣背樂(lè)