【摘要】目的 探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激與認知康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)用對腦卒中后認知功能障礙患者的治療效果，為臨床治療提供參考。方法 選取91例腦卒中后認知功能障礙患者為研究對象，選例時間為2022年5月至2024年3月，選例地點為江蘇省揚州五臺山醫(yī)院，按照隨機數(shù)字表法分為參照組（45例）和試驗組（46例）。參照組患者進行認知康復(fù)訓(xùn)練治療，試驗組患者在參照組基礎(chǔ)上聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。比較兩組患者心理狀況、活動能力、生活質(zhì)量、血清學指標水平、認知功能、精神狀態(tài)、神經(jīng)功能、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 治療1個月后，兩組患者漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分均降低，且試驗組均低于對照組；兩組患者改良Barthel指數(shù)（MBI）評分、腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）評分、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分、簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分均升高，且試驗組均高于對照組；兩組患者膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、髓鞘堿性蛋白（MBP）水平均降低，且試驗組均低于對照組（均Plt;0.05）。兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激與認知康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合治療腦卒中后認知功能障礙效果好，能有效改善患者抑郁、焦慮與精神狀態(tài)，提高認知功能，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，提升生活質(zhì)量，安全性高，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；認知康復(fù)訓(xùn)練；腦卒中；認知功能障礙

【中圖分類號】R743 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.23.0055.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.23.017

腦卒中后認知功能障礙是指腦卒中后患者出現(xiàn)認知功能（如記憶力、注意力、語言能力、空間認知能力等）減退的現(xiàn)象[1]。臨床常采用控制血壓、血糖、血脂，并進行認知康復(fù)訓(xùn)練等常規(guī)治療手段緩解患者癥狀。其中，認知康復(fù)訓(xùn)練主要用于改善不同原因?qū)е碌恼J知功能障礙情況，通過訓(xùn)練可改善患者的認知功能，提升神經(jīng)的可塑性，但單純依靠認知康復(fù)訓(xùn)練難以全面、有效地恢復(fù)神經(jīng)生理功能[2]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種無創(chuàng)的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，能調(diào)節(jié)大腦的神經(jīng)活動，逐漸被應(yīng)用于腦卒中后認知功能障礙的治療中[3]?；诖?，本研究探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和認知康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后認知功能障礙的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取91例腦卒中后認知功能障礙患者為研究對象，選例時間為2022年5月至2024年3月，選例地點為江蘇省揚州五臺山醫(yī)院，按照隨機數(shù)字表法分為參照組（45例）和試驗組（46例）。參照組患者中男性25例，女性20例；年齡40～64歲，平均年齡（54.34±2.03）歲；病程25～118 d，平均病程（56.84±7.47）d；高血壓14例，糖尿病14例，高血脂癥13例。試驗組患者中男性25例，女性21例；年齡41～63歲，平均年齡（54.29±2.02）歲；病程27～120 d，平均病程（56.79±7.49）d；高血壓15例，糖尿病16例，高血脂癥13例。兩組患者極限資料比較，差異不存在統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)江蘇省揚州五臺山醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會核準通過，患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：⑴符合腦卒中后認知功能障礙的相關(guān)診斷標準[4]，且經(jīng)臨床相關(guān)檢查確診；⑵生命體征平穩(wěn)。排除標準：⑴存在酗酒史者；⑵既往有腦卒中病史者；⑶既往有顱腦手術(shù)史者；⑷合并其他精神類疾病者；⑸合并顱內(nèi)感染者；⑹合并惡性腫瘤者。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均接受常規(guī)抗血小板聚集、保護神經(jīng)細胞等對癥治療，并控制血壓、血糖、血脂水平在正常范圍內(nèi)。

參照組患者進行認知康復(fù)訓(xùn)練治療：⑴病情評估。使用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）[5]和簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）[6]對患者的認知功能進行全面評估，確定認知功能障礙的具體類型和程度，為患者制訂個性化的認知康復(fù)計劃。⑵注意力訓(xùn)練。視覺追蹤訓(xùn)練：患者注視1個移動的物體（如指針、小球等）視線追蹤物體移動；聽覺注意力訓(xùn)練：播放不同的聲音，患者分辨特定的聲音或指令，并做出相應(yīng)的反應(yīng)。⑶記憶力訓(xùn)練?；貞浻?xùn)練：引導(dǎo)患者回憶近期發(fā)生的事件、見過的人或物品；聯(lián)想記憶訓(xùn)練：將不同的事物進行關(guān)聯(lián)，幫助患者記憶；記憶技巧訓(xùn)練：教授患者記憶方法（如分類記憶、故事記憶等）。⑷語言能力訓(xùn)練。發(fā)音訓(xùn)練：糾正患者的發(fā)音錯誤，進行簡單的發(fā)音練習；詞匯訓(xùn)練：擴大患者的詞匯量，借助圖片、實物等讓患者學習新的詞匯；語句表達訓(xùn)練：進行句子的構(gòu)造和表達練習，提高患者的語言表達能力。⑸視空間能力訓(xùn)練。圖形識別訓(xùn)練：讓患者識別不同的圖形、圖案，提高對形狀和空間關(guān)系的認知能力；空間定位訓(xùn)練：讓患者指出自己在空間中的位置，或指出物體在空間中的位置；拼圖訓(xùn)練：通過拼圖游戲，鍛煉患者的空間組合能力。⑹執(zhí)行功能訓(xùn)練。問題解決訓(xùn)練：給出實際問題，讓患者思考并提出解決方案；計劃制定訓(xùn)練：讓患者制定日?；顒拥挠媱?。認知康復(fù)訓(xùn)練30 min/次、1次/d、5 d/周，共治療1個月。

試驗組患者在參照組基礎(chǔ)上聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療：患者取仰臥位，選取左側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)為刺激點，采用磁刺激儀（南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司，蘇械注準20162090870，型號：Magneuro100），設(shè)置治療峰值強度為2 T、頻率為5 Hz、序列為20個，每個序列均持續(xù)刺激3 s，間隔15 s，重復(fù)90次，共1 000脈沖，20 min/次、1次/d、5 d/周，共治療1個月。

1.3 觀察指標 ⑴心理狀況、活動能力、生活質(zhì)量。評估時間為治療前、治療1個月后，使用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[7]評估患者抑郁癥狀的嚴重程度，滿分54分，分值越高提示患者抑郁癥狀越嚴重；使用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[8]評估患者焦慮癥狀的嚴重程度，滿分56分，分值越高提示患者焦慮癥狀越嚴重；使用改良Barthel指數(shù)（MBI）[9]評估患者日常生活活動能力，滿分100分，分值越高提示患者日常生活能力越強；采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）[10]評估患者生活質(zhì)量，滿分245分，分值越高提示患者生活質(zhì)量越高。⑵血清學指標。評估時間為治療前、治療1個月后，采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速（離心半徑8 cm）離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、髓鞘堿性蛋白（MBP）水平。⑶認知功能、精神狀態(tài)、神經(jīng)功能。評估時間為治療前、治療1個月后，使用MoCA評估患者認知功能，滿分30分，分值越高提示患者認知功能恢復(fù)越好[5]；使用MMSE評估患者精神狀態(tài)，滿分30分，分值越高提示患者精神狀態(tài)越好[6]；使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[11]評估患者神經(jīng)功能，滿分42分，分值越高提示患者神經(jīng)功能受損程度越嚴重。⑷不良反應(yīng)（頭痛、頭暈、胃腸道不適）的發(fā)生情況。不良反應(yīng)總發(fā)生率=不良反應(yīng)總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 運用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（x）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心理狀況、活動能力、生活質(zhì)量比較 治療1個月后，兩組患者HAMD評分、 HAMA評分均降低，且試驗組兩項評分均低于對照組；兩組患者MBI評分、SS-QOL評分均升高，且試驗組兩項評分均高于對照組，差異均具備統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者血清學指標比較 治療1個月后，兩組患者GFAP、 NSE、 MBP水平均降低，且試驗組三項指標水平均低于對照組，差異均具備統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者認知功能、精神狀態(tài)、神經(jīng)功能比較 治療1個月后，兩組患者MoCA評分、 MMSE評分均升高，且試驗組兩項評分均高于對照組；兩組患者NIHSS評分均降低，且試驗組均低于對照組，差異均具備統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異不存在統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

臨床針對腦卒中后認知功能障礙采用認知康復(fù)訓(xùn)練進行治療，有助于大腦受損區(qū)域的功能恢復(fù)，但認知康復(fù)訓(xùn)練患者的康復(fù)效果常存在較大差異。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激通過線圈產(chǎn)生快速變化的磁場，在大腦皮層內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電流，從而刺激或抑制特定腦區(qū)的神經(jīng)元活動[12]。

本研究結(jié)果顯示，試驗組患者治療1個月后的HAMD、HAMA、NIHSS評分均低于對照組；MBI、SS-QOL、MoCA、MMSE評分高于對照組；試驗組患者治療1個月后的GFAP、NSE、MBP水平比對照組低；兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。分析原因為，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能影響大腦中的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，增加血清素、多巴胺等與情緒調(diào)節(jié)密切相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)分泌，有助于改善患者的抑郁和焦慮情緒[13]。同時，通過刺激神經(jīng)元再生和突觸連接建立，且大腦功能改善后，患者的運動控制、注意力、執(zhí)行功能等得到提升，可進一步增強日常生活能力。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激通過增強認知相關(guān)腦區(qū)的功能，與認知康復(fù)訓(xùn)練相互聯(lián)合，有助于重建和強化大腦的認知神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，提高信息處理和認知功能的效率。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和認知康復(fù)訓(xùn)練均為非侵入性的治療方法，不涉及使用藥物和有創(chuàng)操作，避免不良反應(yīng)或術(shù)后感染的發(fā)生。此外，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能通過磁場作用調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮性，促進神經(jīng)可塑性，有助于修復(fù)腦卒中后受損的神經(jīng)回路；同時，減少星形膠質(zhì)細胞的活化，從而降低GFAP水平。另外，通過對神經(jīng)元產(chǎn)生的直接影響，調(diào)節(jié)神經(jīng)元的代謝和功能，促進受損的神經(jīng)元恢復(fù)，減少NSE的釋放。腦卒中發(fā)生后，髓鞘會受到損傷，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激通過刺激神經(jīng)干細胞或調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)等機制，促進髓鞘的修復(fù)，降低MBP的釋放[14]。

綜上所述，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激與認知康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合治療腦卒中后認知功能障礙效果好，能有效改善患者抑郁、焦慮與精神狀態(tài)，提高認知功能，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，提升生活質(zhì)量，安全性高，值得臨床應(yīng)用。

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