摘要 目的：探究心臟CT參數(shù)與D-二聚體水平預測心房顫動病人左心耳血栓的預測價值。方法：回顧性選取2019年6月—2022年6月于我院進行診治的120例心房顫動病人作為研究對象，根據(jù)病人是否發(fā)生左心耳血栓分為未發(fā)生血栓的對照組（78例）和發(fā)生左心耳血栓的研究組（42例），比較兩組心臟CT肺靜脈參數(shù)、左心房參數(shù)及D-二聚體水平差異，探究心臟CT肺靜脈和左房參數(shù)及D-二聚體水平對心房顫動病人左心耳血栓的預測價值。結(jié)果：與對照組相比較，研究組病人肺靜脈S波、D波峰值速度、右下肺靜脈血流速度降低，左上、左下、右上、右下肺靜脈直徑增大（P＜0.05）；兩組肺動脈收縮壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究組病人左心房舒張末期容積、收縮末期容積、左房前后徑、二尖瓣E波峰值速度均高于對照組，左心房、左心耳射血分數(shù)低于對照組（P＜0.05），兩組間左心耳最大、最小容積比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組間纖維蛋白原水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究組凝血酶原活動度（PTA）水平低于對照組，活化部分凝血活酶時間（APTT）、D-二聚體水平高于對照組（P＜0.05）。左心房、左心耳射血分數(shù)，二尖瓣E波峰值速度，肺靜脈S波、D波峰值速度，右下肺靜脈血流速度及D-二聚體分別、聯(lián)合預測心房顫動病人發(fā)生左心耳血栓的曲線下面積（AUC）分別為0.795，0.760，0.807，0.894，0.900，0.827，0.919，0.982，聯(lián)合應(yīng)用的AUC值高于分別應(yīng)用。結(jié)論：對心房顫動病人進行心臟CT檢查，利用肺靜脈參數(shù)和左房參數(shù)結(jié)合D-二聚體水平來預測病人發(fā)生左心耳血栓的價值較高，可應(yīng)用于臨床。

關(guān)鍵詞 心房顫動；左心耳血栓；CT；D-二聚體；左房參數(shù)

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.21.023

基金項目 河北省廊坊市科學技術(shù)研究與發(fā)展計劃（No.2021013041）

作者單位 河北中石油中心醫(yī)院（河北廊坊 065000）

通訊作者 徐慧慧，E-mail：157623955@qq.com

引用信息 王紅輝，徐慧慧，郭素芳，等.心臟CT參數(shù)與D-二聚體水平對心房顫動病人左心耳血栓的預測價值［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（21）：3979-3983.

心房顫動是常見的持續(xù)性心律失常，調(diào)查研究顯示，我國心房顫動病人達2 000萬人，患病率為1.6%，且患病人數(shù)還在不斷增加^［1］。血栓栓塞是心房顫動常見的并發(fā)癥，也是導致心源性致死、致殘的主要原因^［2］。左心耳由于結(jié)構(gòu)特殊，是心房顫動病人血栓的主要形成部位，臨床上90%以上的非瓣膜性心房顫動血栓均位于左心耳^［3］。目前，對于左心耳血栓的診斷多采用經(jīng)食道心臟超聲，但由于左心耳解剖結(jié)構(gòu)復雜，加之病人配合度不高，給左心耳血栓診斷帶來諸多困難，“假陽性”率較高^［4］。心臟CT是一種無創(chuàng)影像學檢查方法，可以較好地顯示心臟解剖結(jié)構(gòu)參數(shù)，較食道超聲更易被病人接受。D-二聚體是凝血、纖溶系統(tǒng)的重要指標，當血栓形成時其水平顯著升高，對于血栓風險具有較好的預測價值^［5］。目前，關(guān)于心臟CT參數(shù)和D-二聚體水平與左心耳血栓的相關(guān)性研究報道較少。本研究探究心臟CT肺靜脈參數(shù)和左房參數(shù)結(jié)合D-二聚體水平預測心房顫動病人左心耳血栓的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年6月—2022年6月于我院進行診治的120例心房顫動病人作為研究對象，根據(jù)病人是否發(fā)生左心耳血栓分為未發(fā)生血栓的對照組（78例）和發(fā)生左心耳血栓的研究組（42例），兩組病人一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。病人及家屬均知情同意。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準（編號：KYLL-2021-05）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：病人經(jīng)臨床綜合診斷為心房顫動，經(jīng)動態(tài)心電圖證實；所有病人均經(jīng)食管超聲檢查證實左心耳是否存在血栓；病人均接受心臟CT檢查，且臨床和影像學資料完整；無既往心房顫動及血栓史；未接受過心臟手術(shù)。排除標準：由風濕性二尖瓣狹窄、二尖瓣置換術(shù)或二尖瓣修復術(shù)等疾病引起的心房顫動；病人服用抗凝藥物；病人存在嚴重的基礎(chǔ)疾??；合并惡性腫瘤病人；存在嚴重血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙。

1.3 方法

1）心臟CT檢查：所有受試者于平靜狀態(tài)下進行心臟CT檢查，保證心率＜80次/min，對于心率不達標者可口服美托洛爾，直到心率穩(wěn)定，檢查前指導病人進行呼吸訓練，使呼吸正常平穩(wěn)。病人平臥于CT檢查床，外周肘部靜脈5～6 mL/s團注碘佛醇，用量1～1.5 mg/kg，設(shè)置相關(guān)參數(shù)，掃描范圍取主動脈弓至心臟膈肌面包含全心范圍，之后進行動態(tài)掃描，掃描結(jié)束后，處理圖像數(shù)據(jù)，重建圖像，然后分析數(shù)據(jù)，測得兩組肺靜脈和左心房參數(shù)，肺靜脈參數(shù)包括病人的肺靜脈S波、D波峰值速度，右下肺靜脈血流速度，左上、左下、右上、右下肺靜脈直徑及肺動脈收縮壓；左心房參數(shù)包括左心房舒張末期、收縮末期容積，左房前后徑，二尖瓣E波峰值速度，左心房、左心耳射血分數(shù)，左心耳最大、最小容積等參數(shù)。2）血液檢測：采集所有受試者清晨空腹外周肘靜脈血3mL置于試管內(nèi)，在離心機4 000 r/min中離心15 min，取上層血清檢測。采用全自動凝血分析儀（日本希森美康，CS5100）測定血清凝血酶原活動度（PTA）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原、D-二聚體水平。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（xˉ±s）表示，采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ²檢驗。采用受試者工作特征（ROC）曲線探究上述指標對心房顫動病人左心耳血栓的預測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組肺靜脈參數(shù)比較

與對照組相比較，研究組肺靜脈S波、D波峰值速度、右下肺靜脈血流速度降低，左上、左下、右上、右下肺靜脈直徑增大（P＜0.05）；兩組間的肺動脈收縮壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.2 兩組左心房參數(shù)比較

研究組左心房舒張末期容積、收縮末期容積及左房前后徑、二尖瓣E波峰值速度均高于對照組，左心房、左心耳射血分數(shù)低于對照組（P＜0.05），兩組間左心耳最大、最小容積比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

2.3 兩組PTA、APTT、纖維蛋白原、D-二聚體水平比較

兩組纖維蛋白原水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究組PTA水平低于對照組，APTT、D-二聚體水平高于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

2.4 肺靜脈和左房參數(shù)及D-二聚體水平對心房顫動病人左心耳血栓的預測價值

繪制病人肺靜脈及左心房參數(shù)結(jié)合D-二聚體水平對心房顫動病人左心耳血栓預測價值的ROC曲線，對上述結(jié)果中的數(shù)據(jù)進行篩選，排除曲線下面積（AUC）值＜0.75的指標，最終納入肺靜脈及左心房參數(shù)指標為：左心房、左心耳射血分數(shù)，二尖瓣E波峰值速度，肺靜脈S波、D波峰值速度，右下肺靜脈血流速度及D-二聚體分別及聯(lián)合預測心房顫動病人發(fā)生左心耳血栓的AUC值分別為0.795，0.760，0.807，0.894，0.900，0.827，0.919，0.982，聯(lián)合應(yīng)用的AUC值高于分別應(yīng)用。詳見表5、圖1。

3 討 論

心房顫動是臨床常見的持續(xù)性心律失常，心房顫動時心房跳動節(jié)律達350～600次/min，心房肌運動不規(guī)則，容易導致心房內(nèi)血流形成渦流^［6-7］。此外心房肌無效收縮，血液瘀滯，容易引起血栓形成^［8-10］。左心耳內(nèi)存在豐富的梳狀肌及肌小梁，使得其內(nèi)部血流易產(chǎn)生渦流及流速減慢，是心房顫動病人血栓形成的好發(fā)部位^［11］。心房顫動病人左心房收縮功能基本喪失，血液瘀滯使得左房壓力升高，左房擴大。研究證實，心房顫動的發(fā)生與肺靜脈關(guān)系密切，肺靜脈在心房顫動的發(fā)作及維持中起重要作用，左房壓力升高使得肺靜脈回流受阻，肺靜脈內(nèi)徑增加^［12］。心臟CT是一種無創(chuàng)檢查，可以較好地反映血管內(nèi)徑、血液流速、左房參數(shù)等情況^［13］。D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物，對血栓性疾病具有重要的診斷價值^［14］。本研究通過對比心房顫動伴左心耳血栓與不伴左心耳血栓病人的肺靜脈、左心房參數(shù)、D-二聚體水平差異，探究心臟CT肺靜脈和左房參數(shù)結(jié)合D-二聚體水平對心房顫動病人左心耳血栓的診斷價值。

本研究結(jié)果顯示，與未合并左心耳血栓心房顫動病人相比，合并左心耳血栓病人的肺靜脈S波、D波峰值速度、右下肺靜脈血流速度降低，左上、左下、右上、右下肺靜脈直徑增大。說明心房顫動病人左心耳血栓形成與肺靜脈擴張具有相關(guān)性。肺靜脈血流能準確反映左心耳功能^［15］。心房顫動伴左心耳血栓病人左心耳收縮功能減低，左心耳結(jié)構(gòu)擴張，肺靜脈血流速也隨之下降^［16］。心房顫動病人左心房無效收縮，心房內(nèi)壓力增高，會引起肺靜脈擴張，左心耳血栓形成后，肺靜脈血流流速下降，肺靜脈內(nèi)血液進一步淤滯，導致肺靜脈直徑進一步增大。這與杜鑫^［17］的研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，心房顫動伴左心耳血栓病人的左心房舒張末期、收縮末期容積、左房前后徑、二尖瓣E波峰值速度均高于未伴左心耳血栓病人，左心房、左心耳射血分數(shù)低于未伴左心耳血栓病人。心房顫動病人左心房不規(guī)則運動導致心房無效收縮，血液瘀滯，房內(nèi)壓力升高，從而使得二尖瓣E波峰值速度升高^［18］。而長時間壓力負荷會使得心房肌纖維拉長，心房擴張，引起心房順應(yīng)性減低，病人的左心房舒張末期、收縮末期容積、左房前后徑增大^［19］。以上是引起左心耳血栓的基礎(chǔ)，在合并左心耳血栓時，前述病理變化會更加明顯。曾輝等^［20］研究發(fā)現(xiàn)，左心房容積擴張是左心耳血栓形成的危險因素。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心房顫動合并左心耳血栓形成病人的PTA水平降低，APTT、D-二聚體水平升高。正常流速血液內(nèi)，紅細胞和白細胞在血流的中層，外層是血小板，流動較紅、白細胞緩慢，最外層有一層血漿帶，可以將血小板與血管壁隔絕，防止血小板和內(nèi)膜接觸。當血流緩慢或血流產(chǎn)生漩渦時，血小板得以進入邊流，與左心耳內(nèi)膜接觸后粘連于內(nèi)膜上，激活凝血途徑，形成血栓^［21-23］。血栓形成需要消耗大量凝血因子，同時大量凝血酶原激活成為凝血酶參與血栓形成過程。過度消耗凝血酶原會導致凝血酶原活動度減低，而凝血酶原時間升高。此外，D-二聚體是機體在凝血過程中纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白的一種特異性產(chǎn)物，當體內(nèi)血栓形成時會激活纖溶酶系統(tǒng)抵抗血液高凝狀態(tài)，從而纖維蛋白降解增加，D-二聚體水平升高。研究顯示，D-二聚體對血栓形成的預測具有較高的敏感度，是臨床診斷血栓性疾病的可靠指標^［24-25］。

本研究ROC曲線分析顯示，心臟CT下測得的左心房參數(shù)、右下肺靜脈血流速度及D-二聚體等指標對左心耳血栓形成均具有一定的預測價值。而以上指標聯(lián)合應(yīng)用的ROC曲線下面積為0.982，其對心房顫動病人左心耳血栓形成的預測價值要高于單獨應(yīng)用，因此，值得臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，對心房顫動病人進行心臟CT檢查，根據(jù)肺靜脈和左房參數(shù)結(jié)合D-二聚體水平預測病人發(fā)生左心耳血栓的預測價值較高，可應(yīng)用于臨床。

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（收稿日期：2023-06-05）

（本文編輯 鄒麗）