【摘 要】 文章介紹李定祥教授基于“祛瘀行舟”的思想治療功能性便秘的經(jīng)驗(yàn)。李定祥教授認(rèn)為瘀血是導(dǎo)致功能性便秘的重要因素，瘀與氣、血、津液運(yùn)行相關(guān)，論治本病采用“祛瘀行舟”的方法，用藥以活血祛瘀為主，兼顧益氣健脾，養(yǎng)陰增液；在臨床上取得了良好的療效，并附驗(yàn)案一則以資佐證。

【關(guān)鍵詞】 祛瘀行舟；功能性便秘；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；李定祥

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A""" 【文章編號(hào)】1007-8517（2024）14-0094-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.14.zgmzmjyyzz202414018

Li Dingxiang Based on the Experience of “Removing Blood Stasis and Traveling Boat”

in the Treatment of Functional Constipation

WEI Sai1 LI Dingxiang2*

1. The First Clinical College of TCM，Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410007，China；

2. Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410208，China

Abstract：This paper introduces Professor Li Dingxiang’s experience in the treatment of functional constipation based on the idea of “removing blood stasis and traveling boat”. Professor Li Dingxiang believes that blood stasis is an important factor leading to functional constipation，and blood stasis is related to the movement of qi，blood and body fluid. The method of “removing blood stasis and traveling boat” is adopted to treat this disease. The main method of medication is to promote blood stasis and remove blood stasis，taking into account the benefits of qi and spleen，Yin and fluid. Good clinical effect has been obtained，and an experimental case is attached as evidence.

Key words：Removing Blood Stasis and Traveling Boat；Functional Constipation；Experience of Famous Doctors；Li Dingxiang

功能性便秘是臨床上常見(jiàn)的疾病，屬中醫(yī)學(xué)“便秘”范疇，是指排除器質(zhì)性病變因素，表現(xiàn)為便意少，便次減少，排便艱難費(fèi)力，排便不暢的疾?。?］。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)老年人便秘患病率為18.1%，兒童患病率為18.8%，均顯著高于一般人群的8.2%［2］。本病發(fā)病機(jī)制尚未十分明確，可能與胃腸道卡哈爾間質(zhì)細(xì)胞分布異常、腸神經(jīng)遞質(zhì)紊亂、氧化應(yīng)激指標(biāo)不平衡、離子水平異常改變、腸道菌群紊亂、結(jié)直腸感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能異常、精神心理因素影響等機(jī)制相關(guān)［3］。西醫(yī)多予以瀉藥、促動(dòng)力藥或微生物制劑治療，但存在藥物依賴性或破壞腸道菌群、改變腸道粘膜結(jié)構(gòu)等風(fēng)險(xiǎn)［4］。而中醫(yī)藥對(duì)于治療本病具有顯著改善臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率的優(yōu)勢(shì)。

李定祥教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研工作30余年。中醫(yī)理論功底深厚，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)于慢性胃腸病的中醫(yī)藥調(diào)治具有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)功能性便秘的治療頗有心得。其認(rèn)為，瘀血是造成便秘的重要因素，功能性便秘大多病程長(zhǎng)，久病必虛，久病兼瘀。腸胃燥熱、津液耗傷、勞倦內(nèi)傷、氣血不足等因素均可導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能失常而引起便秘，這些因素最終又會(huì)導(dǎo)致血瘀，而血瘀反過(guò)來(lái)又可以直接或間接引起便秘［5］。氣、血、津液貫穿疾病始終，血瘀宜通之，采用“祛瘀行舟”之法治療功能性便秘，可使瘀血去而正氣無(wú)所傷?，F(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 瘀血是重要病理因素 瘀血不僅是一種病理產(chǎn)物，還是一種致病因素。正如《血證論·卷六·便閉》中記載：“此外又有瘀血閉結(jié)之證，或失血之后，血積未去，或跌打損傷，內(nèi)有瘀血，停積不行，大便閉結(jié)?！薄夺t(yī)學(xué)入門》強(qiáng)調(diào)了血的病理作用，“人皆知百病生于氣，而不知血為百病之始也”。血為氣之母，瘀血形成后，阻滯于腸道之間，氣機(jī)運(yùn)行不暢而形成氣滯?！堆C論·吐血》云“血瘀氣亦滯”，同時(shí)，氣滯無(wú)力推動(dòng)，反過(guò)來(lái)又會(huì)加重便秘。《難經(jīng)》中記載“血者濡也”，突出血具有滋養(yǎng)濡潤(rùn)的作用。缺乏血的濡養(yǎng)，正常的生理功能得不到保障，從而形成瘀血，其阻于腸間，致腸道脈絡(luò)阻滯，腸中精微物質(zhì)輸送受阻，不能布散，腸間失養(yǎng)，腸道干澀，致大便秘結(jié)難下［6］。葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出：“久病入絡(luò)，入絡(luò)屬血病……絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉?！惫δ苄员忝卮蠖嗖〕涕L(zhǎng)，久病則易耗傷氣血，氣血虧虛，則血脈不通，血行緩慢，停滯脈中，易形成瘀阻；氣為血之帥，氣虛則血液運(yùn)行無(wú)推動(dòng)之力，亦可形成瘀血。瘀血阻于腸道之間，影響腸道氣機(jī)，則導(dǎo)致便秘發(fā)生；另一方面，血瘀日久，瘀血不去，新血不生，可致血虛，而津血同源，故血虛津亦虧，從而津液不能下潤(rùn)大腸，傳導(dǎo)失職，導(dǎo)致大便秘結(jié)［7］。《辨證奇聞》云：“蓄血，傷寒癥多有之，今不感風(fēng)寒，何以有蓄血癥？不知?dú)庋肆魍ㄒ簧?，一有抑塞，遂遏皮膚而為癰，留腸胃而成痛，摶結(jié)成塊，阻住傳化，隔斷糟粕，大腸因而不通?！别鲅坏┬纬?，影響氣機(jī)升降，致腑道傳化功能障礙而引起便秘，而大便日秘久積，勢(shì)必影響腸腑氣血運(yùn)行，復(fù)又加重血瘀，或?qū)е吗鲅纬桑斐裳鲋卤忝?，便秘致血瘀的惡性循環(huán)，從而形成瘀血便秘［8］。因此，“瘀血阻滯”是功能性便秘久病加重的關(guān)鍵病機(jī)。

1.2 “祛瘀行舟”是首要治法 《素問(wèn)·五臟別論》云：“六府者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也。”強(qiáng)調(diào)六腑的功能主要是以傳化為主，以通為順，不通則病。因此，李定祥教授認(rèn)為，瘀血阻于腸道、傳導(dǎo)失司的便秘，應(yīng)以“通”為主要治法?！鹅`樞·九針十二原》云“宛陳則除之”，故以祛瘀之法治療便秘不僅順應(yīng)大腸的特性，也與《內(nèi)經(jīng)》治則相和?！办铕鲂兄邸狈ㄒ彩腔凇蹲x醫(yī)隨筆》中記載的“增水行舟”之法演變而來(lái)。大腸主津，在傳導(dǎo)糟粕的同時(shí)，糟粕還能同時(shí)吸收部分水分；大腸傳導(dǎo)功能正常時(shí)，經(jīng)過(guò)燥化變成糞便排出體外；若傳導(dǎo)失司，吸收水分過(guò)多，則腸道干燥，而津血本屬同源，今津液虧少，血安得不燥，血燥則易澀，故又致血燥血澀，最終致大便秘結(jié)。通過(guò)活血化瘀配合滋陰潤(rùn)燥的方法治療便秘，達(dá)到“祛瘀行舟”之效。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

李定祥教授認(rèn)為瘀血導(dǎo)致的便秘多見(jiàn)于大便秘結(jié)日久，表現(xiàn)為大便質(zhì)硬而艱澀難下，排便費(fèi)力，胸脅、腹部脹滿疼痛，噯氣、矢氣頻，舌質(zhì)黯紅，少津，脈細(xì)澀等。即使沒(méi)有明顯的瘀血癥狀，李定祥教授在治療功能性便秘時(shí)依據(jù)“久病血傷入絡(luò)”的理論，常在辨證論治的基礎(chǔ)上加用一些活血化瘀的藥物，如桃仁、當(dāng)歸等。桃仁性質(zhì)平和，既能潤(rùn)腸通便，又善于活血化瘀?！夺t(yī)學(xué)起源》記載桃仁“治大便血結(jié)”，多與杏仁配合治療便秘，杏仁辛開(kāi)苦泄，宣肺肅氣，二藥均甘潤(rùn)多脂，這一對(duì)藥，氣血并調(diào)，上宣下泄，且性質(zhì)平和，無(wú)論寒熱虛實(shí)均可使用［9］?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》言“當(dāng)歸為血家必用之藥”，當(dāng)歸為血中氣藥，擅補(bǔ)血活血，又可濡潤(rùn)腸腑，暢達(dá)氣機(jī)上下，行氣潤(rùn)腸通便。如《本草備要》記載當(dāng)歸“血滯能通，血虛能補(bǔ)，血枯能潤(rùn)，血亂能撫”。研究［10］表明，當(dāng)歸可改善結(jié)腸黏膜萎縮、增加結(jié)腸黏液分泌，從而軟化糞便，促進(jìn)糞便排出，對(duì)于伴血瘀癥狀的功能性便秘患者均可使用。

功能性便秘的主要病位在大腸，但與脾胃、肝密切相關(guān)。脾為后天之本，氣血生化之源，是故健脾以益氣，脾氣充則大腸方可傳導(dǎo)糟粕。白術(shù)為“健脾益氣第一要藥”，專入脾經(jīng)、胃經(jīng)，既能實(shí)脾又能緩脾，生白術(shù)具有健脾益氣、燥濕利水的功效，有補(bǔ)而不滯、能守能走之兩重作用。白術(shù)健脾有助于化生氣機(jī)，氣機(jī)得化則津液得生，血運(yùn)旺則腸道澀滯可解，胃腸濡潤(rùn)有力則便秘得治。早在《傷寒論》中就有白術(shù)治療便秘的記載，“若其人大便秘，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”。《王旭高·醫(yī)術(shù)六種》也記載：“白術(shù)生腸胃之津液，大便硬是腸胃之津液干枯，故加白術(shù)?！卑仔g(shù)的主要藥性成分包含蒼術(shù)酮、白術(shù)內(nèi)酯等揮發(fā)油類，白術(shù)多糖等多糖類以及氨基酸等［11］，其分子主要作用于腸道，可修復(fù)胃腸黏膜損傷，調(diào)節(jié)胃腸道蠕動(dòng)功能，維持腸道微生態(tài)平衡［12］。李定祥教授在治療功能性便秘常重用白術(shù)至30g，可助運(yùn)化而升清，理氣而降濁，氣機(jī)調(diào)暢而推動(dòng)有力，津液輸布致胃腸濡潤(rùn)，則便秘自除。肝主疏泄，是調(diào)暢全身氣機(jī)、推動(dòng)血和津液運(yùn)行的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，《本草經(jīng)讀》曰：“芍藥，氣平下降，味苦下泄而走血，為攻下之品，非補(bǔ)養(yǎng)之物也……氣滯之病，其主之者，以苦平而泄其氣也；血滯之病，其主之者，以苦平而行其血也。”《本經(jīng)疏證》中記載“芍藥能入脾開(kāi)結(jié)”及“芍藥合甘草以破胃腸之結(jié)”。芍藥主入肝經(jīng)，善養(yǎng)肝血斂肝陰，肝體陰而用陽(yáng)，且肝的生理特性是以肝血、肝陰為基礎(chǔ)，肝陰血充足，則疏泄功能正常［13］，故李定祥教授常重用白芍30g補(bǔ)肝之陰血，起到通便之效。

便秘以“大腸傳導(dǎo)失司”為基本病機(jī)。臨床患者多有津液不足的病變基礎(chǔ)，李定祥教授認(rèn)為在治療時(shí)應(yīng)配合滋陰養(yǎng)液之品，如生地、玄參、麥冬，取增液湯之效。重用玄參，苦咸寒涼，壯水制火；生地甘寒之品，清熱養(yǎng)陰；麥冬味甘微寒，滋陰肺胃陰津以潤(rùn)腸燥。正如吳鞠通所言，“以補(bǔ)藥之體，作瀉藥之用”，三藥合用，滋陰潤(rùn)腸，糟粕得以下［14］。氣機(jī)不暢阻于腸道，多見(jiàn)腹部脹滿，配伍厚樸、枳實(shí)達(dá)到行氣除脹之效。枳實(shí)苦泄辛散，行氣之力較猛，善走下焦；厚樸苦燥辛溫，燥濕、下氣除滿，二者合而用之，既能消痞除滿，又使胃腸氣機(jī)通降下行。

3 驗(yàn)案舉隅

患者女，60歲，2023年5月4日來(lái)院就診，主訴：反復(fù)便秘10余年?；颊?天解1次大便，質(zhì)干結(jié)，量少，多呈羊屎狀，使用蘆薈膠囊后未見(jiàn)明顯改善，未至醫(yī)院行相關(guān)診療?？滔掳Y見(jiàn)：每3天解1次大便，質(zhì)干結(jié)，排便困難費(fèi)力，量少，無(wú)大便帶血，伴肚臍偏左側(cè)脹痛，食欲欠佳，無(wú)口干口苦，平素怕冷，夜寐欠安，多夢(mèng)，小便可，性情焦慮，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：功能性便秘。中醫(yī)診斷：便秘（腸燥津虧，氣滯血瘀證）。處方：當(dāng)歸10g，桃仁10g，杏仁10g，玄參30g，生地20g，麥冬15g，白術(shù)30g，白芍30g，枳實(shí)15g，厚樸15g，肉蓯蓉20g，百合30g。7劑，每天1劑，水煎服，早晚分服。1周后復(fù)診，患者自訴便秘癥狀明顯好轉(zhuǎn)，每天解1次大便，成形，稍干，繼服原方7劑后改為丸劑鞏固療效，囑其飲食清淡。

按語(yǔ)：患者病程10年余，素體陽(yáng)虛，且性情焦慮。大腸傳導(dǎo)失職，糟粕阻于腸間，耗傷津液，腸道濡養(yǎng)失常，則見(jiàn)排便困難，大便干結(jié)如羊屎狀，臍腹脹痛等表現(xiàn)，便秘日久則瘀，遂予以“祛瘀行舟”之自擬方治療。方中以當(dāng)歸、桃仁為君藥，有活血化瘀兼潤(rùn)腸通便之功；大腸與肺相表里，配伍杏仁宣降肺氣，與桃仁合用，達(dá)氣血并調(diào)之效。臣以玄參、生地、麥冬，取“增液行舟”之力，寓瀉于補(bǔ)，以補(bǔ)藥之體，作瀉藥之用，既可攻實(shí)，又可防虛。重用白芍、白術(shù)，健脾利水，柔肝養(yǎng)血，助脾胃運(yùn)化使氣機(jī)調(diào)暢，津液正常輸布?；颊咚伢w陽(yáng)虛，當(dāng)歸與肉蓯蓉配伍，取濟(jì)川煎之意，溫腎益精，暖腰潤(rùn)腸。病程日久影響其氣血運(yùn)行，肝血不足則影響睡眠，配伍百合以養(yǎng)陰安神。全方共奏活血化瘀，健脾利水，養(yǎng)陰增液之效。

4 小結(jié)

根據(jù)臨床觀察，功能性便秘除了大便排出困難的癥狀外，還有臍腹脹滿、情緒煩躁焦慮、夜不能寐等癥狀，嚴(yán)重影響人們的身心健康和生活質(zhì)量。該病難以根治，治療過(guò)程較長(zhǎng)，多見(jiàn)于老年人，又因粗纖維食物攝入少，缺乏運(yùn)動(dòng)，常反復(fù)發(fā)作。李定祥教授運(yùn)用“祛瘀行舟”之法治療功能性便秘，強(qiáng)調(diào)活血化瘀為主，同時(shí)注重健脾和滋陰藥物的配伍。并囑進(jìn)行生活方式的干預(yù)，養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣，做到中病及止，靈活加減，規(guī)避可能存在的陰虧液傷、耗傷正氣的弊端，為臨床治療提供參考。

參考文獻(xiàn)

［1］王垂杰．功能性便秘診療指南［J］．中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（17）：127-128．

［2］CHU H，ZHONG L，LI H，et al． Epidemiology characteristics of constipation for general population，pediatric population，and elderly population in china［J］． Gastroenterol Res Pract， 2014（2014）：532734．

［3］安大偉，史圣華，吳佳紅，等．功能性便秘的機(jī)制研究進(jìn)展［J］．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2023，61（4）：121-124，128．

［4］史勇，董巖．老年慢性便秘臨床治療研究進(jìn)展［J］．中國(guó)老年學(xué)雜志，2022，42（23）：5897-5903．

［5］胡小勤，陳利國(guó)．談便秘與血瘀的關(guān)系［J］．貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004（1）：34-36．

［6］周春燕．從“瘀血”談便秘［J］．大家健康（學(xué)術(shù)版），2016，10（3）：1．

［7］陳格格，張濤，王欣，等．從“滯、郁、虛、瘀”論治功能性便秘［J］．北京中醫(yī)藥，2022，41（4）：361-364．

［8］彭軍良，王琛，鄭德，等．陸金根從瘀血論治習(xí)慣性便秘經(jīng)驗(yàn)［J］．湖南中醫(yī)雜志，2018，34（12）：20-23．

［9］俞宜年．桃仁治療習(xí)慣性便秘［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2003（4）：317．

［10］杜麗東，任遠(yuǎn)，吳國(guó)泰，等．當(dāng)歸對(duì)實(shí)驗(yàn)性血虛便秘模型小鼠結(jié)腸組織形態(tài)和黏液分泌的影響［J］．中國(guó)應(yīng)用生理學(xué)雜志，2018，34（4）：367-370，378．

［11］張曉娟，左冬冬．白術(shù)化學(xué)成分及藥理作用研究新進(jìn)展［J］．中醫(yī)藥信息，2018，35（6）：101-106．

［12］王晶，張世洋，盛永成，等．白術(shù)治療胃腸道疾病藥理作用研究進(jìn)展［J］．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2018，36（12）：2854-2858．

［13］劉洪明．重用白芍治便秘［J］．山東中醫(yī)雜志，1997（2）：33．

［14］石鎮(zhèn)陽(yáng)，林愛(ài)珍．林愛(ài)珍教授運(yùn)用“增水行舟法”治療老年功能性便秘診治經(jīng)驗(yàn)［J］．亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2022，18（9）：116-119．

（收稿日期：2023-10-20 編輯：徐 雯）