【摘要】目的 分析艾司氯胺酮聯(lián)合納布啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）中的效果，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2022年3月至2024年3月于天水市第一人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)的240例產(chǎn)婦的臨床資料，根據(jù)術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛藥物的不同分為對(duì)照組和研究組，各120例。術(shù)后給予對(duì)照組患者納布啡進(jìn)行PCIA，術(shù)后給予研究組患者艾司氯胺酮聯(lián)合納布啡進(jìn)行PCIA。比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分、泌乳素（PRL）水平、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 研究組產(chǎn)婦首次下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間、排尿恢復(fù)時(shí)間和首次泌乳時(shí)間均短于對(duì)照組，愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）評(píng)分低于對(duì)照組（均Plt;0.05）。兩組產(chǎn)婦VAS疼痛評(píng)分均有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異，兩組產(chǎn)婦術(shù)后6～48 h VAS疼痛評(píng)分均呈先升高后降低的趨勢(shì)，且研究組術(shù)后6、12、24 h均低于對(duì)照組（均Plt;0.05）。術(shù)后24 h，兩組產(chǎn)婦PRL、IL-6和TNF-α水平均高于術(shù)前，研究組PRL水平高于對(duì)照組，IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組（均Plt;0.05）。兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 在剖宮產(chǎn)術(shù)后的PCIA中應(yīng)用艾司氯胺酮聯(lián)合納布啡，可促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)，提高鎮(zhèn)痛效果，緩解產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁情緒，促進(jìn)泌乳功能改善，且安全性理想。

【關(guān)鍵詞】艾司氯胺酮；納布啡；剖宮產(chǎn)；自控靜脈鎮(zhèn)痛

【中圖分類號(hào)】R714 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.15.0010.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.15.004

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科常見(jiàn)手術(shù)之一，術(shù)后疼痛不僅會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)婦康復(fù)時(shí)間，還可能會(huì)引起產(chǎn)后抑郁，影響其術(shù)后遠(yuǎn)期康復(fù)效果[1]。因此，術(shù)后需采取有效的鎮(zhèn)痛方法，自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）可以控制藥物用量，且在控制疼痛和縮短住院時(shí)間等方面也有較好的應(yīng)用效果，被廣泛用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛[2]。納布啡作為一種鎮(zhèn)痛藥物，能夠有效地抑制疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，還可拮抗部分μ受體，不良反應(yīng)較輕微，且對(duì)新生兒無(wú)明顯影響，是剖宮產(chǎn)術(shù)后PCIA常用的鎮(zhèn)痛藥物，但其有封頂效應(yīng)，當(dāng)藥物劑量超過(guò)一定閾值時(shí)，其鎮(zhèn)痛效果不再增加，此時(shí)繼續(xù)增加劑量甚至?xí)巩a(chǎn)婦發(fā)生呼吸抑制、頭暈等不良反應(yīng)[3]。艾司氯胺酮可通過(guò)拮抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體發(fā)揮強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，并能夠影響腦部神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，不良反應(yīng)較少[4]。基于此，本研究探討艾司氯胺酮聯(lián)合納布啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后PCIA中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年3月至2024年3月于天水市第一人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)的240例產(chǎn)婦的臨床資料，根據(jù)術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛藥物的不同分為對(duì)照組（120例）和研究組（120例）。對(duì)照組產(chǎn)婦孕周37～41周，平均孕周（38.41±1.35）周；年齡22～39歲，平均年齡（27.83±3.44）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[5]：Ⅰ級(jí)77例，Ⅱ級(jí)43例；文化程度：高中及以下55例，大專及以上65例。研究組產(chǎn)婦孕周37～42周，平均孕周（38.52±1.49）周；年齡21～38歲，平均年齡（27.55±3.23）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)74例，Ⅱ級(jí)46例；文化程度：高中及以下53例，大專及以上67例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)天水市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴行剖宮產(chǎn)者；⑵無(wú)妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓者；⑶ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑷意識(shí)清晰可自主溝通者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并精神疾病者；⑵對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏者；⑶合并凝血、重要臟器功能障礙者；⑷有藥物、酒精依賴史者；⑸有慢性疼痛病史者。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 兩組產(chǎn)婦術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，監(jiān)測(cè)生命體征，常規(guī)消毒、鋪巾。均在腰硬聯(lián)合麻醉成功后進(jìn)行剖宮產(chǎn)。兩組產(chǎn)婦均采用鎮(zhèn)痛泵（深圳市普博醫(yī)療科技股份有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20233141748，型號(hào)：TP-1000 Air）進(jìn)行術(shù)后PCIA。給予對(duì)照組產(chǎn)婦納布啡進(jìn)行PCIA。取2 mg/kg納布啡注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130127，規(guī)格：2 mL∶20 mg）（最大劑量為160 mg）與100 mL生理鹽水混勻。給予研究組產(chǎn)婦艾司氯胺酮聯(lián)合納布啡進(jìn)行PCIA。取2 mg/kg納布啡（最大劑量為160 mg）、0.5 mg/kg艾司氯胺酮注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336，規(guī)格：2 mL∶50 mg）（最大劑量為25 mg/次）與100 mL生理鹽水混勻。背景輸注量為2 mL/h，自控鎮(zhèn)痛（PCA）量為0.5 mL，鎖定時(shí)間為15 min，術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)情況。術(shù)后恢復(fù)情況包括首次下床、排氣時(shí)間、排尿恢復(fù)時(shí)間、首次泌乳時(shí)間和愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）評(píng)分[6]（術(shù)后3 d測(cè)定，量表包含10個(gè)問(wèn)題，每項(xiàng)問(wèn)題分值0～3分，總分范圍0～30分，評(píng)分越高代表抑郁程度越嚴(yán)重）。⑵比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分。在術(shù)后6、12、24和48 h時(shí)評(píng)估兩組產(chǎn)婦的疼痛情況，VAS疼痛評(píng)分范圍為0～10分，評(píng)分越高代表疼痛越嚴(yán)重[7]。⑶比較兩組產(chǎn)婦泌乳素（PRL）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。采集兩組產(chǎn)婦術(shù)前、術(shù)后24 h的靜脈血3 mL，采用離心機(jī)離心10 min（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，半徑為12 cm），取血清，以化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)PRL水平；以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定TNF-α、IL-6水平。⑷比較兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)總發(fā)生率=各項(xiàng)不良反應(yīng)（惡心嘔吐、嗜睡、頭暈頭痛、皮膚瘙癢和噩夢(mèng)）發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x）表示，行t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)結(jié)果比較行重復(fù)測(cè)量方差分析，其兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)情況比較 研究組產(chǎn)婦首次下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間、排尿恢復(fù)時(shí)間和首次泌乳時(shí)間均短于對(duì)照組，EPDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較 兩組產(chǎn)婦VAS疼痛評(píng)分均有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異，兩組產(chǎn)婦術(shù)后VAS疼痛評(píng)分均呈先升高后降低的趨勢(shì)，且研究組術(shù)后6、12、24 h均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦PRL、IL-6、TNF-α水平比較 術(shù)前，兩組產(chǎn)婦PRL、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；術(shù)后24 h，兩組產(chǎn)婦PRL、IL-6和TNF-α水平均高于術(shù)前，研究組PRL水平高于對(duì)照組，IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛不僅會(huì)降低泌乳量，還可能增加產(chǎn)后抑郁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。有效鎮(zhèn)痛可促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)，阿片類藥物雖有良好的鎮(zhèn)痛效果，但使用劑量過(guò)大時(shí)會(huì)引起呼吸抑制，有一定應(yīng)用局限性[9]。故需尋找可提高鎮(zhèn)痛效果和發(fā)揮多模式鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)的方案。

本研究結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，EPDS評(píng)分低于對(duì)照組；兩組產(chǎn)婦VAS疼痛評(píng)分均有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異，兩組產(chǎn)婦術(shù)后VAS疼痛評(píng)分均呈先升高后降低的趨勢(shì)，且研究組術(shù)后6、12、24 h均低于對(duì)照組，提示研究組鎮(zhèn)痛方案用于剖宮產(chǎn)術(shù)后PCIA效果顯著，有利于產(chǎn)婦術(shù)后早期恢復(fù)，減少產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。分析原因?yàn)?，艾司氯胺酮通過(guò)調(diào)節(jié)大腦中的谷氨酸系統(tǒng)來(lái)發(fā)揮其抗抑郁作用。谷氨酸是大腦中的一種重要神經(jīng)遞質(zhì)，參與多種神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)。艾司氯胺酮能夠抑制谷氨酸受體的功能，特別是NMDA受體，從而影響突觸傳遞及突觸可塑性信號(hào)通路的調(diào)控[4]。同時(shí)，納布啡對(duì)內(nèi)臟痛有良好的抑制作用，鎮(zhèn)痛持久、起效快，并可拮抗部分μ受體，減少呼吸抑制的發(fā)生；艾司氯胺酮為氯胺酮的右旋異構(gòu)體，可拮抗NMDA受體，調(diào)控痛覺(jué)傳導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，還可與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)[10]。有研究顯示，艾司氯胺酮聯(lián)合納布啡可協(xié)同發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，更利于產(chǎn)婦快速康復(fù)[11]，與本研究結(jié)果相符。

剖宮產(chǎn)術(shù)會(huì)引起抗炎和促炎指標(biāo)水平失衡，以血清促炎因子（IL-6、TNF-α等）異常升高為主要表現(xiàn)，并且術(shù)后疼痛也會(huì)加重炎癥反應(yīng)。PRL是一種由垂體分泌的多肽激素，在妊娠晚期和哺乳期會(huì)被大量分泌，在剖宮產(chǎn)術(shù)后，由于產(chǎn)婦妊娠狀態(tài)的結(jié)束和即將進(jìn)入哺乳期，PRL水平會(huì)升高。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，兩組產(chǎn)婦PRL、IL-6和TNF-α水平均升高，且研究組PRL水平高于對(duì)照組，IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組，提示聯(lián)合用藥可抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)產(chǎn)婦泌乳。PRL影響乳汁分泌，術(shù)后疼痛可降低PRL水平，納布啡可直接對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺素軸產(chǎn)生影響，導(dǎo)致血清PRL水平升高，而聯(lián)合艾司氯胺酮鎮(zhèn)痛效果更顯著，有利于促進(jìn)術(shù)后PRL分泌，促進(jìn)產(chǎn)婦泌乳[10]。另外，艾司氯胺酮能夠拮抗NMDA受體，納布啡為阿片受體激動(dòng)拮抗劑，2種藥物聯(lián)合具有良好的鎮(zhèn)痛效果，進(jìn)而減輕術(shù)后產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)，減少炎癥介質(zhì)釋放。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示艾司氯胺酮聯(lián)合納布啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后PCIA的安全性理想。分析原因?yàn)?，艾司氯胺酮主要作用于中樞神?jīng)系統(tǒng)，通過(guò)抑制NMDA受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用；納布啡可拮抗μ受體的部分作用，減輕阿片類藥物的不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心和嘔吐等。鄭青麒等[11]研究發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮聯(lián)合納布啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛未增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，具有良好的安全性，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)術(shù)后的PCIA中予以艾司氯胺酮聯(lián)合納布啡，可促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)，可提高鎮(zhèn)痛效果，緩解產(chǎn)婦術(shù)后抑郁情緒，促進(jìn)泌乳功能改善，且安全性理想。

參考文獻(xiàn)

梁永港，嚴(yán)艾，段光友，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛與鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué)， 2023， 52（5）： 772-775， 781.

陳姝聿，朱偉，韓傳寶.無(wú)背景劑量羥考酮用于剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志， 2020， 36（7）： 673-676.

劉曉峰，劉猛，徐豐瀛，等.納布啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果及對(duì)血清泌乳素的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志， 2020， 36（12）： 1224-1225.

王莎莎，張敏.剖宮產(chǎn)術(shù)中輔助應(yīng)用亞麻醉劑量艾司氯胺酮對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量的影響[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志， 2022， 30（11）： 2485-2489.

FITZ-HENRY J. The ASA classification and peri-operative risk[J]. Annals of the Royal College of Surgeons of England， 2011， 93（3）： 185-187.

毋小茜.愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表在產(chǎn)后抑郁癥篩查中的應(yīng)用[J].國(guó)際精神病學(xué)雜志， 2020， 47（2）： 343-346， 354.

孫兵，車曉明.視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[J].中華神經(jīng)外科雜志， 2012， 28（6）： 645.

吳文雙，王亮.艾司氯胺酮聯(lián)合納布啡PCIA對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛、恢復(fù)質(zhì)量和產(chǎn)后抑郁的影響[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志， 2023， 31（8）： 1812-1817.

閆龍劍，李春偉，姚瑩瑩，等.右美托咪定聯(lián)合納布啡靜脈自控鎮(zhèn)痛在單胎足月妊娠初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后的應(yīng)用效果[J].山東醫(yī)藥， 2022， 62（3）： 61-64.

厲榮康，陳玉芳，張抒宇，等.艾司氯胺酮復(fù)合納布啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛及產(chǎn)后抑郁[J].河南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2023， 42（6）： 427-430.

鄭青麒，林全陽(yáng)，馬保新，等.艾司氯胺酮聯(lián)合納布啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及其對(duì)產(chǎn)后抑郁的影響[J].實(shí)用藥物與臨床， 2024， 27（3）： 197-201.