摘要目的：構(gòu)建慢性心力衰竭病人遠(yuǎn)期主要不良心血管事件（MACE）的預(yù)測(cè)模型并驗(yàn)證。方法：選取2021年1月—2022年12月本院收治的89例慢性心力衰竭病人作為研究對(duì)象。所有病人均接受規(guī)范藥物治療，隨訪6個(gè)月，根據(jù)慢性心力衰竭病人是否發(fā)生遠(yuǎn)期MACE分為MACE組與非MACE組。對(duì)比兩組的臨床資料，分析慢性心力衰竭病人發(fā)生遠(yuǎn)期MACE的危險(xiǎn)因素，建立Nomogram列線圖模型預(yù)測(cè)慢性心力衰竭病人發(fā)生遠(yuǎn)期MACE的風(fēng)險(xiǎn)，并繪制受試者工作特性曲線（ROC），以ROC曲線下面積（AUC）證實(shí)預(yù)測(cè)模型對(duì)慢性心力衰竭病人發(fā)生遠(yuǎn)期MACE的預(yù)測(cè)效能。結(jié)果：隨訪6個(gè)月，有31例發(fā)生遠(yuǎn)期MACE，MACE發(fā)生率為34.83%，其中心源性休克5例，持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速6例，心力衰竭加重15例，頑固性心力衰竭2例，急性心肌梗死2例，心源性猝死1例。MACE組左心房?jī)?nèi)徑（LAD）≥48.84 mm占比、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、血肌酐≥10.20 mg/L占比、血尿素氮、C反應(yīng)蛋白（CRP）≥4.53 mg/L占比、B型尿鈉肽（BNP）≥2 280.54 pg/mL占比高于非MACE組（P＜0.05），估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）水平低于非MACE組（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，LAD≥48.84 mm、血肌酐≥10.20 mg/L、CRP≥4.53 mg/L、BNP≥2 280.54 pg/mL均為慢性心力衰竭病人發(fā)生遠(yuǎn)期MACE的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。Bootstrap法內(nèi)部驗(yàn)證顯示C-index指數(shù)為0.785［95%CI（0.671，0.832）］，區(qū)分度良好。ROC曲線結(jié)果顯示列線圖模型預(yù)測(cè)慢性心力衰竭病人發(fā)生遠(yuǎn)期MACE的敏感度為70.97%，特異度為86.21%，AUC為0.873。結(jié)論：LAD、血肌酐、CRP、BNP較高的慢性心力衰竭病人規(guī)范化藥物治療后發(fā)生遠(yuǎn)期MACE的風(fēng)險(xiǎn)較高，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型有助于預(yù)測(cè)慢性心力衰竭病人發(fā)生遠(yuǎn)期MACE風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞慢性心力衰竭；主要不良心血管事件；影響因素；風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型；列線圖

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.17.019

慢性心力衰竭的發(fā)病率、病死率均較高，嚴(yán)重威脅病人的生命安全［1］。近年來(lái)，慢性心力衰竭治療取得較大進(jìn)展，隨著醛固酮拮抗劑、血管緊張素受體拮抗劑等藥物的廣泛應(yīng)用，慢性心力衰竭病人的生存率及住院率得到了一定程度的改善，然而，即使采用有效的治療方案，仍有部分病人心功能進(jìn)行性惡化，預(yù)后較差，治療效果不理想［2-3］。相關(guān)研究指出，規(guī)范化藥物治療不僅可逆轉(zhuǎn)心力衰竭病人左室重塑，改善心功能，而且可降低死亡率與再住院率［4］。然而，盡管嚴(yán)格按照指南選擇接受規(guī)范化藥物治療的病人，仍有部分病人未能從治療中獲益，增加主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［5］。研究慢性心力衰竭病人規(guī)范化藥物治療后發(fā)生遠(yuǎn)期MACE相關(guān)因素，對(duì)高危病人治療前及治療后進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，能夠明顯降低遠(yuǎn)期MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于慢性心力衰竭病人規(guī)范化藥物治療后長(zhǎng)期生存具有重要意義。列線圖是一種可視化、定量化的預(yù)測(cè)圖像，近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于預(yù)測(cè)心血管疾病、炎癥、腫瘤等多種疾病預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)［6］。本研究選取89例慢性心力衰竭病人，建立Nomogram列線圖模型預(yù)測(cè)慢性心力衰竭病人發(fā)生遠(yuǎn)期MACE的風(fēng)險(xiǎn)，以期為降低病人遠(yuǎn)期MACE風(fēng)險(xiǎn)及病死率提供一定的科學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2021年1月—2022年12月本院收治的89例慢性心力衰竭病人作為研究對(duì)象，隨訪6個(gè)月，根據(jù)慢性心力衰竭病人是否發(fā)生遠(yuǎn)期MACE分為MACE組與非MACE組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；均接受規(guī)范化藥物治療；均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性腦卒中；凝血功能障礙者；嚴(yán)重肝、功能不全者；未經(jīng)控制的感染；合并惡性腫瘤者；活動(dòng)性胃腸道出血、結(jié)締組織?。唤谟袊?yán)重外傷者。該研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2研究方法

1.2.1治療方法

所有病人均接受規(guī)范化藥物治療，包括利尿劑、血管緊張素受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、洋地黃類藥物等。

1.2.2遠(yuǎn)期MACE評(píng)估

從出院之日以門診復(fù)查等形式隨訪6個(gè)月，每個(gè)月隨訪1次，評(píng)估美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)，進(jìn)行心功能檢查，記錄病人MACE的發(fā)生情況。MACE包括惡性心律失常、心源性休克、心功能惡化、急性心肌梗死、新發(fā)心力衰竭等。

1.2.3資料收集

包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、飲酒史、合并基礎(chǔ)疾?。ǜ咧Y、糖尿病、高血壓）、病程、明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷（MLHFQ）評(píng)分、心臟超聲指標(biāo)［右室舒張末期內(nèi)徑（RVEDD）、左房?jī)?nèi)徑（LAD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）］、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)［血肌酐、血尿素氮、C反應(yīng)蛋白（CRP）、B型尿鈉肽（BNP）、估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）］。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。建立多因素Logistic回歸分析模型篩選慢性心力衰竭病人發(fā)生遠(yuǎn)期MACE的危險(xiǎn)因素，采用R軟件（R3.6.3）構(gòu)建Nomogram列線圖模型，并以Bootstrap法驗(yàn)證，計(jì)算C-index指數(shù)，繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），以ROC曲線下面積（area under curve，AUC）評(píng)估預(yù)測(cè)效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1遠(yuǎn)期MACE的發(fā)生情況

隨訪6個(gè)月，有31例發(fā)生遠(yuǎn)期MACE，MACE發(fā)生率為34.83%（31/89），其中心源性休克5例，持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速6例，心力衰竭加重15例，頑固性心力衰竭2例，急性心肌梗死2例，心源性猝死1例。

2.2兩組一般資料比較

MACE組LAD≥48.84 mm占比、LVEDD、血肌酐≥10.20 mg/L（1 mg/L＝8.84 μmol/L）占比、血尿素氮、CRP≥4.53 mg/L占比、BNP≥2280.54 pg/mL占比高于非MACE組（P＜0.05），MACE組eGFR水平低于非MACE組（P＜0.05）。詳見表1。

2.3慢性心力衰竭病人發(fā)生遠(yuǎn)期MACE的危險(xiǎn)因素

以慢性心力衰竭病人是否發(fā)生遠(yuǎn)期MACE為因變量（是＝1，否＝0），以LAD（≥48.84 mm＝1，＜48.84 mm＝0）、LVEDD（實(shí)測(cè)值）、血肌酐（≥10.20 mg/L＝1，＜10.20 mg/L＝0）、血尿素氮（實(shí)測(cè)值）、CRP（≥4.53 mg/L＝1，＜4.53mg/L＝0）、BNP（≥2280.54pg/mL＝1，＜2 280.54 pg/mL＝0）、eGFR（實(shí)測(cè)值）為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示LAD≥48.84 mm、血肌酐≥10.20 mg/L、CRP≥4.53 mg/L、BNP≥2 280.54 pg/mL為慢性心力衰竭病人發(fā)生遠(yuǎn)期MACE的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。詳見表2。

2.4慢性心力衰竭病人發(fā)生遠(yuǎn)期MACE風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型建立

以影響慢性心力衰竭病人發(fā)生遠(yuǎn)期MACE的危險(xiǎn)因素作為預(yù)測(cè)變量，建立列線圖預(yù)測(cè)模型。各因素賦值如下：LAD≥48.84 mm為82分，血肌酐≥10.20 mg/L為77分，CRP≥4.53mg/L為100分，BNP≥2 280.54pg/mL為86分，總分77～345分。對(duì)應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)率為0.05～0.80，總分越高代表慢性心力衰竭病人發(fā)生遠(yuǎn)期MACE的風(fēng)險(xiǎn)越高。詳見圖1。

2.5驗(yàn)證列線圖預(yù)測(cè)模型及預(yù)測(cè)效能評(píng)估

Bootstrap法內(nèi)部驗(yàn)證顯示C-index指數(shù)為0.785［95%CI（0.671，0.832）］，區(qū)分度良好；繪制Calibration曲線顯示校正曲線與理想曲線擬合度良好，經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2＝0.324，P＝0.575），擬合度較好。詳見圖2。以慢性心力衰竭病人發(fā)生遠(yuǎn)期MACE為因變量，風(fēng)險(xiǎn)總分為自變量，ROC曲線結(jié)果顯示列線圖模型預(yù)測(cè)慢性心力衰竭病人發(fā)生遠(yuǎn)期MACE的敏感度為70.97%，特異度為86.21%，AUC為0.873［95%CI（0.685，0.972）］，此模型預(yù)測(cè)效能良好。詳見圖3。

3討論

相關(guān)研究指出，β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物可逆轉(zhuǎn)慢性心力衰竭病人心室重構(gòu)，改善病人心功能，然而慢性心力衰竭5年生存率仍然較高［8］。有研究認(rèn)為慢性心力衰竭病人左心室與右室間隔的矛盾運(yùn)動(dòng)與各節(jié)段之間機(jī)械收縮不同步，進(jìn)而造成形式擴(kuò)張與心室射血分?jǐn)?shù)降低［9］。已有研究證實(shí)，長(zhǎng)期的起搏可降低死亡率，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)［10］。Patel等［11］研究指出，規(guī)范化藥物治療可改善慢性心力衰竭病人預(yù)后，但慢性心力衰竭是一種復(fù)雜的心臟疾病，涉及多個(gè)病理生理機(jī)制，如心肌功能降低、血管緊張素系統(tǒng)活性增加、神經(jīng)內(nèi)分泌異常等，藥物治療可以改善這些病理生理異常，但由于心力衰竭發(fā)病因素的多樣性，治療過(guò)程中仍然存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)，從而增加MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，尋求慢性心力衰竭病人發(fā)生遠(yuǎn)期MACE的高危因素，是臨床亟須解決的問(wèn)題。

本研究隨訪6個(gè)月，89例慢性心力衰竭病人MACE發(fā)生率為34.83%，應(yīng)引起臨床的重視。唐園園等［12］研究結(jié)果顯示，60例慢性心力衰竭病人心臟再同步化術(shù)后MACE發(fā)生率為35.00%，與本研究結(jié)果相似。本研究中，LAD≥48.84 mm、血肌酐≥10.20 mg/L、CRP≥4.53 mg/L、BNP≥2 280.54 pg/mL均為慢性心力衰竭病人發(fā)生遠(yuǎn)期MACE的危險(xiǎn)因素。既往研究指出，LAD擴(kuò)大與心力衰竭病人不良預(yù)后密切相關(guān)［13］。分析原因：一方面左心房功能和結(jié)構(gòu)異常會(huì)明顯增加心房顫動(dòng)發(fā)生率，心房顫動(dòng)會(huì)進(jìn)一步造成心房喪失收縮功能，從而影響治療效果，增加遠(yuǎn)期MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；另一方面左心房功能和結(jié)構(gòu)異常會(huì)造成左心房室收縮不同步，造成左心房輔助泵血功能喪失，從而影響治療效果［14］。研究指出，CRP是由肝細(xì)胞合成并分泌，常用于評(píng)估炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度［15］。有研究表明，心功能減退病人血漿CRP水平異常升高，其可作為心力衰竭病人MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［15］。Ridker等［16］對(duì)65例CRT病人術(shù)前CRP進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，術(shù)前CRP水平是預(yù)測(cè)病人心源性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且CRP＞3 mg/L的病人預(yù)后較差，與本研究報(bào)道相似。BNP是一種神經(jīng)內(nèi)分泌肽，是由心室肌細(xì)胞合成并分泌，其水平增加提示心力衰竭病人心功能惡化，可作為診斷心力衰竭及預(yù)后的重要生物學(xué)標(biāo)志物［17-18］。BNP高表達(dá)能夠反映心肌缺血程度加重，而嚴(yán)重的心肌缺血會(huì)引發(fā)心電活動(dòng)異常，從而增加心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于慢性心力衰竭病人規(guī)范化藥物治療效果造成負(fù)面影響，從而增加遠(yuǎn)期MACE風(fēng)險(xiǎn)［19］。血肌酐高水平通常提示腎功能受損，在慢性心力衰竭病人中，心臟的泵衰竭可能導(dǎo)致腎臟灌注不足，進(jìn)而導(dǎo)致腎功能受損，腎功能不良導(dǎo)致體內(nèi)一系列的代謝和激素紊亂，增加了MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；慢性心力衰竭病人存在液體潴留和電解質(zhì)負(fù)荷問(wèn)題，腎功能不全可能導(dǎo)致水鈉排泄障礙，進(jìn)一步加重液體潴留，潴留的液體和鹽水會(huì)增加心臟的負(fù)荷，加重心力衰竭癥狀，并增加MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；腎功能不全可以引發(fā)炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激，炎癥和氧化應(yīng)激是慢性心力衰竭的常見病理生理過(guò)程，可能導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能的損害，并促進(jìn)MACE的發(fā)生［20］。

本研究Bootstrap法內(nèi)部驗(yàn)證顯示C-index指數(shù)為0.785［95%CI（0.671，0.832）］，區(qū)分度良好。ROC曲線結(jié)果顯示列線圖模型預(yù)測(cè)慢性心力衰竭病人發(fā)生遠(yuǎn)期MACE的敏感度為70.97%，特異度為86.21%，AUC為0.873，提示該預(yù)測(cè)模型良好。通過(guò)使用列線圖模型，可以更直觀地了解不同危險(xiǎn)因素對(duì)病人發(fā)生遠(yuǎn)期MACE風(fēng)險(xiǎn)的影響程度。這種方式可以幫助醫(yī)生和臨床團(tuán)隊(duì)更準(zhǔn)確地評(píng)估病人的風(fēng)險(xiǎn)水平，通過(guò)列線圖模型，醫(yī)生可以根據(jù)各個(gè)危險(xiǎn)因素的貢獻(xiàn)程度來(lái)制定個(gè)性化的治療計(jì)劃，以降低病人的風(fēng)險(xiǎn)并改善預(yù)后。

綜上所述，LAD、血肌酐、CRP、BNP較高的慢性心力衰竭病人規(guī)范化藥物治療后發(fā)生遠(yuǎn)期MACE的風(fēng)險(xiǎn)較高，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型有助于預(yù)測(cè)慢性心力衰竭病人發(fā)生遠(yuǎn)期MACE風(fēng)險(xiǎn)，可進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2023-09-06）

（本文編輯鄒麗）