摘要心跳驟停是臨床常見的急危重癥，及時有效的心肺復(fù)蘇是搶救措施之一，但仍面臨搶救成功率低及復(fù)蘇成功后心肌損傷等多種問題。在心肺復(fù)蘇過程中，除常規(guī)西藥外，中醫(yī)藥制劑參與心肺復(fù)蘇救治可以起到保護心肌細(xì)胞、升高平均動脈壓、降低炎癥損傷等效果，可以提高心跳驟停的復(fù)蘇成功率，給心跳驟停治療提供了新的途徑。由于疾病的特殊性，現(xiàn)有的中醫(yī)藥研究多建立在動物模型上，臨床研究較少，為全面了解中醫(yī)藥治療心跳驟停的療效及機制，遂對現(xiàn)有研究進行總結(jié)，以為臨床應(yīng)用提供一定的參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞心肺復(fù)蘇；中醫(yī)藥；多臟器保護；腦保護；腎保護；綜述

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.17.013

心跳驟停（cardiac arrest，CA）是指某些急慢性原因誘發(fā)的心臟突然停止搏動的病理生理狀態(tài)，心肺復(fù)蘇（CPR）是救治心跳驟停的重要手段，但由于心跳驟停后血液循環(huán)停止，機體重要組織缺血缺氧，快速并發(fā)全身多器官損傷甚至功能衰竭，所以心跳驟停病人有著極高的病死率［1］。心跳驟停的預(yù)防和救治一直是臨床的難點，如何在心肺復(fù)蘇過程中保護病人的重要臟器功能成為研究的重點。近年來，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥參與治療心跳驟停，可以起到保護心肌細(xì)胞、升高平均動脈壓、降低炎癥損傷等效果，可以提高心跳驟停后的復(fù)蘇成功率［2］，但目前的研究仍比較零散，多集中在動物實驗中，臨床研究相對較少，為系統(tǒng)地了解中醫(yī)藥治療心跳驟停的研究進展及參與治療心肺復(fù)蘇現(xiàn)狀，依據(jù)不同的治療藥物和方式進行總結(jié)，為臨床提供參考。

1中醫(yī)藥治療心跳驟停的臨床效果及作用機制

通過對現(xiàn)有研究進行總結(jié)發(fā)現(xiàn)參與治療心跳驟停的中醫(yī)藥措施包括了中藥注射液劑、中藥湯劑以及針灸療法，其中中藥注射劑由于使用簡便，可直接通過靜脈給藥，因此臨床中可直接參與心跳驟停治療的任何階段，臨床常用的中藥注射劑有參附注射液、益氣復(fù)脈注射液、生脈注射液、血必凈注射液、參麥注射液等；中藥湯劑以及針灸療法由于使用條件限制，多用于心跳驟停后心腦肺復(fù)蘇過程中，以起促進臟器損傷修復(fù)的作用?，F(xiàn)依據(jù)不同措施，針對其臨床研究和治療機制進行分類敘述。

1.1中藥注射劑

1.1.1參附注射液

參附注射液主要的有效成分為烏頭類生物堿及人參皂苷，是根據(jù)參附湯提取合成，具有回陽固脫、益氣復(fù)脈的作用［3］，主要用于治療陽氣暴脫之亡陽脫證及元氣大虧，癥見冷汗淋漓、四肢冰冷、呼吸微弱，或臍腹疼痛、面色蒼白、脈微欲絕等，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的休克及心跳驟停癥狀相似，因此，參附注射液也常用于急危重癥的搶救，也是臨床中應(yīng)用最廣泛且研究相對較多的中藥注射劑。

心跳驟停-心肺復(fù)蘇成功復(fù)蘇后，病人重要臟器的缺血再灌注損傷時臨床中關(guān)注的重點和后期治療的難點，也是造成自助循環(huán)恢復(fù)（ROSC）病人死亡的主要原因。在臨床實踐過程中發(fā)現(xiàn)，參附注射液可以保護ROSC病人心、腦、腎功能，抑制組織損傷［4-5］。在心臟保護方面，參附注射液可以緩解心跳驟停后心肌細(xì)胞的氧化應(yīng)激反應(yīng)，使得一氧化氮（NO）水平升高、超氧化物歧化酶（SOD）增加、丙二醛（MDA）水平降低，有效抑制心肌細(xì)胞缺血缺氧造成的大量氧自由基釋放，保護心肌細(xì)胞［6］；為了驗證參附注射液對心臟保護的具體效果，有研究對使用參附注射液的心跳驟停病人心肌酶譜及肌鈣蛋白水平進行了檢測，雖然心跳驟停復(fù)蘇后病人的心肌酶及肌鈣蛋白水平均升高，但使用了參附注射液的病人心肌酶及肌鈣蛋白各項指標(biāo)均顯著降低，表明其有一定的心臟保護作用［6-8］，并且有研究對治療后病人的心功能做了評估，參附注射液治療后左心室射血分?jǐn)?shù)、心排血量、心臟指數(shù)、每搏指數(shù)顯著升高［9-11］。

除心臟保護作用外，參附注射液還具有腦保護、抑制腎臟缺血再灌注損傷、保護腎功能的作用［5，12］。目前，關(guān)于參附注射液對心跳驟停后腦保護及腎臟保護的研究較少，現(xiàn)有的研究表明，在腦保護方面，參附注射液可以有效降低病人神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）及S100B的水平，改善腦部因缺血缺氧再灌注損傷導(dǎo)致的氧化應(yīng)激反應(yīng)，提高病人的格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分［13-14］；腎臟保護方面則可以降低病人血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）水平，以此降低急性腎損傷發(fā)生率［12］。病人心、腦、腎保護作用可能與參附注射液改善心跳驟停后病人的微循環(huán)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定有一定關(guān)系［11］，在使用參附注射液的病人中，其血壓、平均動脈壓、平均肺動脈壓水平等生命體征均較未使用的病人更平穩(wěn)［15］?；谝陨显?，參附注射液可以有效提升心跳驟停病人的復(fù)蘇率及存活率，并且不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率，甚至具有更低的不良反應(yīng)。

在參附注射液治療心跳驟停的基礎(chǔ)機制方面，黃煒等［16］應(yīng)用夾閉氣管窒息制備的家兔動物模型，在氣管夾閉前給予注射參附注射液，并在心跳驟停-心肺復(fù)蘇過程中測定家兔的平均動脈壓（MAP）變化基線，發(fā)現(xiàn)其在心跳驟停家兔的自主循環(huán)恢復(fù)過程中，有提高和穩(wěn)定MAP的積極作用，同時可以縮短MAP恢復(fù)時間，有利于心肺復(fù)蘇的成功和復(fù)蘇后的維持；參附注射液還可以明顯減少心肌缺血/再灌注損傷后的心肌細(xì)胞凋亡，其可能通過增加心肌細(xì)胞線粒體膜上Bcl-2蛋白表達(dá)，抑制Bcl-2相關(guān)X蛋白（Bax）蛋白表達(dá)以及保護線粒體有一定相關(guān)，最終可阻止細(xì)胞發(fā)生凋亡，減輕心肌細(xì)胞損傷［17］。江承平等［18］在大鼠大腦中動脈閉塞后再灌注（MCAOR）模型的研究中發(fā)現(xiàn)參附注射液在腦缺血/再灌注損傷發(fā)生后，可有效地減輕再灌注損傷引發(fā)的自由基對腦細(xì)胞的損傷，對大鼠腦缺血再灌注后的腦細(xì)胞具有保護作用。

1.1.2血必凈注射液

血必凈注射液以經(jīng)典血府逐瘀湯為基礎(chǔ)，經(jīng)過提取精煉制備的中藥注射劑，主要由當(dāng)歸、桃仁、紅花、丹參、枳殼、川芎等藥物組成，具有行氣活血、化瘀通脈的功效，有抗氧化應(yīng)激、抗炎、改善微循環(huán)、抑制細(xì)胞凋亡、穩(wěn)定心跳驟停后血流動力學(xué)等作用，可保護心、腦、腎、肺等重要臟器的功能，從而有益于心、肺、腦復(fù)蘇［19］。血必凈注射液能抑制心肌細(xì)胞鈣超載，清除氧自由基對心肌的損傷，保護復(fù)蘇后心肌細(xì)胞；可抑制心肌細(xì)胞膜外心跳驟停Ca2＋內(nèi)流，降低鈣超載對心肌細(xì)胞的損傷、穩(wěn)定血流動力學(xué)，并可對復(fù)蘇后心肌細(xì)胞的收縮和舒張功能保護，同時減輕心肌細(xì)胞的損傷［20］。

臨床方面，劉八一等［19］通過對60例ROSC病人進行研究，在聯(lián)合使用血必凈注射液及常規(guī)西醫(yī)治療5 d后，發(fā)現(xiàn)血必凈干預(yù)的病人在72 h及120 h的序貫性臟器功能衰竭（SOFA）評分均明顯下降；在治療觀察28 d后進行腦功能評估，發(fā)現(xiàn)病人的生存率、中等殘疾率及治愈率均增加明顯。另一項臨床研究通過觀察病人治療期間的氧合指數(shù)、肌酐及平均動脈壓等指標(biāo)，比較治療前后病人SOFA評分、生存率及復(fù)蘇后腦功能分類，結(jié)果證實血必凈注射液治療總有效率為97.25%，而常規(guī)治療僅為75.93%；在改善病人氧合指數(shù)、MAP及生化指標(biāo)方面具有顯著優(yōu)勢，同時可以降低SOFA評分，提高28 d生存率，改善腦功能［21］。

1.1.3生脈注射液

生脈注射液是生脈散改劑而成的注射劑型，主要成分有紅參、麥冬、五味子，有復(fù)脈益氣固脫、生津養(yǎng)陰等作用。生脈注射液主要成分有人參皂苷、麥冬黃酮、麥冬皂苷及五味子素等，有強心、擴血管、清除氧自由基、抗心律失常、改善機體缺氧等作用，在心臟驟停-心肺復(fù)蘇方面有著廣泛用途。

孫素紅等［22-23］應(yīng)用窒息法制備心跳驟停動物模型，在心跳驟停后不同時期給予生脈注射液干預(yù)治療，達(dá)到實驗預(yù)期后，觀察心肌細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)，根據(jù)生脈注射液干預(yù)的時間不同，分析心肌細(xì)胞的損傷程度，證實生脈注射液可降低心跳驟停所致的心肌損傷病理損傷，從而保護心肌細(xì)胞，且在心跳驟停后應(yīng)用越早，保護作用越明顯。有研究檢測了心跳驟停病人外周血中性粒細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）的活化程度、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，結(jié)果顯示使用了參麥注射液治療的病人外周血NF-κB、TNF-α水平明顯降低［24］，以上兩個炎性因子作為細(xì)胞氧化應(yīng)激、炎癥和凋亡的重要指標(biāo)，可以代表心肌細(xì)胞缺血再灌注損傷的程度，說明生脈注射液治療心跳驟停的機制可能與抗炎、抗氧化應(yīng)激有關(guān)，這與參附注射液的治療機制相似。

顧建等［25-26］在其研究中檢測了心跳驟停復(fù)蘇后病人的心肌酶、B型鈉尿肽前體（NT-proBNP）、MDA、SOD水平，結(jié)果提示使用生脈注射液的病人除SOD水平升高外，其他指標(biāo)水平均顯著降低，而MDA、SOD作為氧化應(yīng)激的指標(biāo)，提示生脈注射液的臟器保護作用與抗氧化應(yīng)急有關(guān)。鄧海霞等［27］對病人的心臟指數(shù)（CI）、全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）進行了評估，進一步證實了生脈注射液的心臟保護作用。

1.2中藥湯劑

由于中藥湯劑的臨床運用需要根據(jù)病人的病情加減，制備過程耗時較長，具有一定的局限性，多用于ROSC后病人的輔助治療，因此研究相對較少。在目前的研究中顯示中藥湯劑可以縮短心跳驟停病人的ROSC時間，促進病人心肺復(fù)蘇，改善氧化應(yīng)激水平和血清S100B、TNF-α、白細(xì)胞介素（IL）-8水平，提高心跳驟停復(fù)蘇病人的遠(yuǎn)期生存率。李涵等［28］的一項研究給予“致顫法”心跳驟停大鼠自制中藥湯劑干預(yù)，表明中藥湯劑可以通過促進核因子紅細(xì)胞2-相關(guān)因子2（Nrf2）、醌氧化還原酶1（NQOl）、血紅素氧合酶-1（HO-1）蛋白表達(dá)，抑制心肌組織氧化應(yīng)激，進而降低心跳驟停后心肌損傷。除此之外，在中成藥的研究中，發(fā)現(xiàn)安宮牛黃丸［29］具有一定的腦保護作用，在治療心跳驟停病人過程中，能夠明顯提高心肺復(fù)蘇后病人腦氧代謝率，減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）發(fā)生率，其作用機制可能與安宮牛黃丸可使血清中細(xì)胞因子水平和S100β蛋白含量降低有關(guān)；同時發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用補陽還五湯聯(lián)合腎上腺素亞低溫療法治療心臟驟停后綜合征時，可以使血流動力學(xué)顯著改善，減輕心臟后負(fù)荷；可抑制自由基活性，減少心跳驟停后心腦損害標(biāo)志物過多表達(dá)。

2小結(jié)

心臟驟停由于起病急、黃金救治時間短，僅有4 min，因此院外搶救成功率極低，病人病死率居高不下，雖然隨著心肺復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化和不斷普及，雖能及時挽救一部分病人的生命，但心跳驟停仍是臨床中最棘手的問題之一［30］。即便是ROSC的病人，也要面臨心、肺、腦、腎的缺血再灌注損傷甚至多臟器衰竭，臨床治療手段十分有限，中西醫(yī)結(jié)合治療成為主流選擇。

心跳驟停在中醫(yī)理論中可屬于“脫證”，病機主要與氣血暴脫、陰陽離決、正氣衰亡有關(guān)，病人發(fā)病時血流停止或流速緩慢，導(dǎo)致血瘀發(fā)生，在治療中，可采用益氣、斂陰、回陽固脫為主要治療原則，根據(jù)病人不同表現(xiàn)采用不同藥物治療［31］。目前，臨床中常用的中藥注射劑有參附注射液、生脈注射液、血必凈注射液等，具有回陽益氣、活血化瘀的作用，與心跳驟停的中醫(yī)病機相符，因此治療效果相對明顯，都具備心、腦、腎的保護作用，可以起到預(yù)防和治療心跳驟停后缺血再灌注損傷的作用；治療機制相似，通過抑制氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)、改善臟器微循環(huán)以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，修復(fù)臟器損傷。

針刺及湯藥治療在心跳驟停治療過程中參與程度有限，因此針刺研究主要集中在動物實驗，且目前的研究無法證實電針和普通針刺的差異，兩者的腦保護作用效果及治療機制基本相同，不同于藥物治療的是，針刺對肺功能也有一定的保護作用；而湯藥的治療使用沒有注射劑便捷，多用于復(fù)蘇后的治療，有一定腦復(fù)蘇促醒作用及心、腎保護作用。

目前，中醫(yī)藥參與治療心跳驟停仍有許多問題，在心臟驟停-心肺復(fù)蘇治療領(lǐng)域的臨床與基礎(chǔ)研究仍在整體指標(biāo)上徘徊，在涉及分子生物學(xué)水平或分子信號通路水平及基因片段水平研究上，因中醫(yī)制劑成分相對復(fù)雜，難以明確是否對某種受體產(chǎn)生作用，如是否激動腎上腺素受體，達(dá)到治療心臟驟停的目的，種種問題，需要中醫(yī)急癥工作者，通過進一步的研究去探討跟驗證。而在臨床研究方案設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性上，更有待進一步考證，在盲法、隨機等環(huán)節(jié)沒有詳細(xì)的敘述，論證強度欠佳，甚至需要多中心、大樣本的臨床研究進行證實。在中醫(yī)治療心跳驟停及心肺復(fù)蘇的開展，期待在心跳驟停的臨床救治中形成有中醫(yī)特色的方案，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進步作出貢獻。

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（收稿日期：2023-06-05）

（本文編輯鄒麗）