Application of evidence-based evidence to in-hospital transport of emergency critically ill patients

CHEN Qini，TAN Xiuxin，KONG Bihua，KANG Qiujie，HUANG ZihaoPanyu Maternal and Child Care Service Centre of Guangzhou（Hexian Memorial Affiliated Hospital of Southern Medical University），Guangdong 511400 ChinaCorresponding Author KONG Bihua，E-mail：hxhlb200806@163.com

Abstract Objective：To investigate the application of evidence-based best evidence in hospital transport of critical patients in emergency department，and to evaluate its effect.Methods：\"Evidence continuous quality improvement model graph\" was used as the theoretical framework to construct a dynamic circular practice process.The changes of outcome indicators at system level，medical staff level and patient level were compared before and after the application of best evidence.Results：At the system level，the hospital transport system and process guidelines of critical patients in emergency department were established，and the admission and handover record sheet of emergency patients was revised.At the level of medical staff，the scores of medical staff′s knowledge about safety norms for transport of critically ill patients increased from（45.56±16.45） to（72.44±13.68），with statistical significance（Plt;0.001）;Before and after the application of evidence，there was a statistically significant difference in the implementation of relevant review indicators of critical patient transport by medical staff（Plt;0.001）;At the patient level，the incidence of adverse events decreased from 26.8% to 4.7%，with statistical significance（Plt;0.001）.Conclusion：The practice of in-hospital transport of critically ill patients based on evidence-based evidence can reduce the incidence of adverse events during the transport of critically ill patients，improve the cognition level of medical staff on the safety of transport，and ensure the safety of patient transport to the greatest extent.

Keywords evidence-based nursing;emergency treatment;critical illness;in-hospital transport;evidence-based practice

摘要 目的：探討循證最佳證據(jù)在急診危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用，并評價其效果。方法：以“證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式圖”為理論框架構(gòu)成動態(tài)循證實(shí)踐過程，并進(jìn)行應(yīng)用，比較最佳證據(jù)應(yīng)用前后系統(tǒng)層面、醫(yī)護(hù)人員層面、病人層面結(jié)局指標(biāo)的變化。結(jié)果：系統(tǒng)層面，制定急診科危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)制度與流程指引，修訂急診病人入院交接記錄單；醫(yī)護(hù)人員層面，醫(yī)護(hù)人員對危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全規(guī)范相關(guān)知識得分由（45.56±16.45）分提高至（72.44±13.68）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001）；應(yīng)用證據(jù)前后，醫(yī)護(hù)人員對危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)審查指標(biāo)的執(zhí)行情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001）；病人層面，不良事件發(fā)生率由26.8％降至4.7％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001）。結(jié)論：基于循證證據(jù)的危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)踐可降低危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不良事件發(fā)生率，提高醫(yī)護(hù)人員對轉(zhuǎn)運(yùn)安全的認(rèn)知水平，最大限度保障病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

關(guān)鍵詞 循證護(hù)理；急診；危重癥；院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)；循證實(shí)踐

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.14.008

危重病人是指發(fā)生器官功能短暫或者永久的病理生理功能障礙，需要緊急行氣道管理或者呼吸、循環(huán)生命支持的病人［1］。危重病人為明確診斷或治療需要進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)受諸多因素的影響，包括轉(zhuǎn)運(yùn)安全相關(guān)制度、轉(zhuǎn)運(yùn)流程指引、病人病情、轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊業(yè)務(wù)水平、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備等，導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險無處不在，可直接或間接引起不良事件的發(fā)生，嚴(yán)重者可發(fā)生心臟呼吸驟停［2-3］。一項調(diào)查研究顯示，危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件發(fā)生率高達(dá)79.4％［4］。危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全一直備受國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注，2015年病人轉(zhuǎn)運(yùn)已被列為美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的十大病人安全問題之一［5］。目前，國內(nèi)外已頒布了危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)指南［6-7］，部分學(xué)者也對危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全進(jìn)行了探索［8-10］，但由于國情不同、地域醫(yī)療資源差別大、不同地域不同等級醫(yī)院的危重癥病人病情危重程度分布差異大，難以套用固有模板用于危重病人的轉(zhuǎn)運(yùn)與管理［11］。我院危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)多依賴經(jīng)驗總結(jié)，缺乏基于循證證據(jù)的轉(zhuǎn)運(yùn)管理。本研究通過檢索國內(nèi)外急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全的最佳證據(jù)，結(jié)合本院實(shí)際情況，將基于循證的危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)最佳證據(jù)應(yīng)用到臨床工作中，評價證據(jù)應(yīng)用前后的效果，促進(jìn)急診危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

1 資料與方法

以“證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式圖”為理論框架，包括準(zhǔn)備、實(shí)施、評價及維持4個階段，共12個步驟構(gòu)成動態(tài)循證實(shí)踐過程［12］。其中模式圖中“分析障礙”步驟參照“渥太華研究應(yīng)用模式”中的“評估障礙和促進(jìn)因素”理論進(jìn)行原因分析與制定對策。

1.1 證據(jù)總結(jié)及審查指標(biāo)的制定

1.1.1 成立循證實(shí)踐小組

本研究小組成員共8名，決策層包括護(hù)理部主任和急診科護(hù)士長2名，負(fù)責(zé)監(jiān)督整個項目的實(shí)施和進(jìn)展；4名急診?？谱o(hù)士，其中接受過循證護(hù)理學(xué)習(xí)的1名研究生擔(dān)任項目負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)研究的設(shè)計、進(jìn)程控制及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析；另外2名急診?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)查找證據(jù)、收集、匯總數(shù)據(jù)及臨床質(zhì)量審查；1名急診?？谱o(hù)士和2名護(hù)理骨干負(fù)責(zé)協(xié)助指標(biāo)的培訓(xùn)與落實(shí)。

1.1.2 確定循證問題

項目小組成員分工對臨床存在的突出問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，依據(jù)具有高質(zhì)量、高時效性證據(jù)的原則選擇主題，最終確定循證問題為“急診危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的最佳證據(jù)”。采用PIPOST模式將臨床問題結(jié)構(gòu)化，研究對象（population，P）：急診危重癥病人；干預(yù)措施（intervention，I）：危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理與對策；專業(yè)人員（professional，P）：急診醫(yī)生、急診護(hù)士；研究結(jié)果（outcome，O）：醫(yī)護(hù)人員對于轉(zhuǎn)運(yùn)安全相關(guān)知識的認(rèn)知、轉(zhuǎn)運(yùn)過程不良事件發(fā)生率；證據(jù)應(yīng)用場所（setting，S）：廣州市某三級甲等醫(yī)院急診科；證據(jù)類型（type of evidence，T）：系統(tǒng)評價、臨床指南、證據(jù)總結(jié)及專家共識。

1.1.3 文獻(xiàn)檢索策略

遵循“6S”證據(jù)資源金字塔模型自上而下進(jìn)行檢索［12］。中文檢索詞為：“急診、危重癥、重癥病人、重癥監(jiān)護(hù)、ICU”“轉(zhuǎn)運(yùn)、轉(zhuǎn)送”，依次檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。英文檢索主題詞為：transport，transfer，emergency，emergency service，ICU，intensive care unit，critical care，critical illness，critically ill patient。檢索PubMed、美國國立指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、UpToDate、危重癥醫(yī)學(xué)會（Society of Critical Care Medicine，SCCM）。檢索時限為建庫至2022年10月31日。初步檢索到1 730篇文獻(xiàn)，通過題目初篩剔除1 710篇文獻(xiàn)，之后復(fù)篩剔除10篇（題目重復(fù)5篇，內(nèi)容重復(fù)3篇，文獻(xiàn)類型不符合2篇），最終納入文獻(xiàn)10篇［1，3，6-10，13-15］，其中指南1篇［7］、系統(tǒng)評價3篇［3，8，13］、證據(jù)總結(jié)2篇［9-10］、專家意見/專家共識4篇［1，6，14-15］。

1.1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

對納入的10篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。1）指南采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ（AGREE Ⅱ）進(jìn)行質(zhì)量評價［16］，包括6個維度，共23個條目。每個條目按1～7分計分，“很不同意”計1分，“很同意”計7分。每個維度得分等于該維度中每個條目分?jǐn)?shù)的總和，并標(biāo)準(zhǔn)化，標(biāo)準(zhǔn)化得分=（實(shí)際得分－最小可能得分）/（最大可能得分－最小可能得分）×100%，得分越高表示指南質(zhì)量越高［17］。依據(jù)各維度得分及最后判斷分為3級，A級：強(qiáng)烈推薦，6個維度得分百分比均≥60％，可不更改直接推薦；B級：推薦，得分百分比＜60％且≥30％的維度數(shù)≥3個，需不同程度修改完善后推薦使用；C級：不推薦，得分百分比lt;30％的維度數(shù)≥3個，由于制定方法較差或證據(jù)質(zhì)量暫時不推薦。2）系統(tǒng)評價采用2016版Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心對系統(tǒng)評價的真實(shí)性評價量表［12］進(jìn)行評價。該評價工具包括11個條目，每個條目評價為“是”“否”“不清楚”“未采用”。3）證據(jù)總結(jié)采用追溯原始研究進(jìn)行質(zhì)量評價［18］。4）專家共識采用2015年JBI專家共識質(zhì)量評價工具［12］進(jìn)行評價。該評價工具包括6個條目，每個條目的評價標(biāo)準(zhǔn)為“是”“否”“不清楚”“未采用”。

1.1.5 總結(jié)證據(jù)并制定審查指標(biāo)

提取、匯總得到與主題相關(guān)的證據(jù)22條，包括規(guī)章制度5條、轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備9條、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備管理3條、轉(zhuǎn)運(yùn)過程監(jiān)護(hù)4條、交接與記錄1條。根據(jù)證據(jù)應(yīng)用的FAME 4個屬性評價［12］，即適用性、可行性、有效性、臨床意義，確定是否被納入；納入的證據(jù)條目根據(jù)2014版JBI證據(jù)推薦級別系統(tǒng)［18］確定證據(jù)的推薦級別將證據(jù)等級依次劃分為5個級別（Level 1～Level 5），分為A級（強(qiáng)推薦）或B級（弱推薦）。最終制定出25條審查標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

1.2 證據(jù)的臨床應(yīng)用

1.2.1 研究對象

選取廣州市某三級甲等醫(yī)院急診科2023年2月1日—3月31日收治的149例危重癥病人進(jìn)行基線調(diào)查，2023年4月1日—5月30日收治的148例危重癥病人進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用。納入標(biāo)準(zhǔn)：急診預(yù)檢分診級別為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級，經(jīng)急診住院的病人；病人或家屬自愿參與研究，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲的病人。納入急診專業(yè)組醫(yī)護(hù)人員共45名，其中男10名，女35名；年齡為22～53（35.80±7.66）歲；急診工作年限為1～30（14.04±8.31）年；醫(yī)生7名，護(hù)士38名；職稱：高級4人，中級22人，初級19人。

1.2.2 證據(jù)應(yīng)用前的基線審查

2023年2月1日—3月31日開展基線審查。以危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)章制度與流程指引、醫(yī)護(hù)人員對審查指標(biāo)執(zhí)行依從性、醫(yī)護(hù)人員對轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)知識掌握情況評價指標(biāo)，以病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生的不良事件發(fā)生率為結(jié)局指標(biāo)。采用現(xiàn)場查看法、問卷調(diào)查法及護(hù)理記錄查閱等方法收集數(shù)據(jù)。通過制定問卷星問卷，考核45名醫(yī)護(hù)人員對轉(zhuǎn)運(yùn)安全相關(guān)知識的掌握水平，滿分為100分。收集危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)在設(shè)備、導(dǎo)管或管道固定、藥物外滲或藥物滲出、病情變化方面發(fā)生的不良事件。

1.2.3 障礙因素分析

通過基線審查結(jié)果的分析，查找證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中的障礙因素。主要有以下7方面：1）缺乏院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)計劃和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；2）缺乏急診病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)專項檢查評價表；3）護(hù)士對危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全意識薄弱；4）缺乏定期針對危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)程序進(jìn)行培訓(xùn)和考核；5）轉(zhuǎn)運(yùn)儀器設(shè)備擺放缺乏空間或操作不便利；6）轉(zhuǎn)運(yùn)車床沒有配備輸液架；7）醫(yī)護(hù)人員對危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全相關(guān)知識薄弱。

1.2.4 循證實(shí)踐

1.2.4.1 組織及流程的循證變革

變革措施如下：1）制定急診科危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)計劃和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案。2）完善危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)制度流程指引，包括轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備管理、轉(zhuǎn)運(yùn)過程監(jiān)護(hù)、交接與記錄4個方面。3）制定危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全核查單，以便做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的自查與質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時補(bǔ)充完善。4）制定急診科危重病人入院標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)護(hù)溝通模式（SBAR）交接記錄單。

1.2.4.2 開展教育培訓(xùn)

根據(jù)基線調(diào)查結(jié)果進(jìn)行原因分析，制定實(shí)施對策，于2023年4月1日—10日開展培訓(xùn)。應(yīng)用以問題為導(dǎo)向（PBL）的教學(xué)方法，制定培訓(xùn)計劃，根據(jù)排班把臨床一線醫(yī)護(hù)人員分為7組，分小組進(jìn)行情景模擬教學(xué)，輪流扮演急診科醫(yī)生、急診科護(hù)士、標(biāo)準(zhǔn)病人、病房醫(yī)生、病房護(hù)士、病人家屬、質(zhì)控員角色。通過反復(fù)演練，人人參與質(zhì)控，不斷發(fā)現(xiàn)問題，并提出整改意見與建議，循證護(hù)理小組負(fù)責(zé)進(jìn)行總結(jié)與評價，不斷完善轉(zhuǎn)運(yùn)流程指引。將新制定的危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)制度、流程指引、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全查檢表與SBAR交接記錄單上墻，并組織全科醫(yī)生護(hù)士學(xué)習(xí)與應(yīng)用。

通過開放式提問，醫(yī)護(hù)人員用紙筆作答，逐項列出，由2名研究者同質(zhì)化評分。提出問題“您是一名急診科醫(yī)護(hù)人員，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)危急重癥病人行檢查或者住院，您需要做些什么，或者需要關(guān)注哪些方面？請從病人轉(zhuǎn)運(yùn)前中后過程思考，在氣道、呼吸、循環(huán)、環(huán)境等方面思考回答，如何做到保障病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全？”請醫(yī)護(hù)人員逐項簡單描述作答，點(diǎn)到即可得分。制定醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)知識水平評價標(biāo)準(zhǔn)并組織培訓(xùn)。參照危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)最佳證據(jù)總結(jié)、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)25條審查標(biāo)準(zhǔn)制定。研究小組會議討論總結(jié)得出10個條目，具體包括：1）使用危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理單/病人入院單；2）使用急救儀器設(shè)備監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)；3）評估轉(zhuǎn)運(yùn)時間；4）轉(zhuǎn)運(yùn)前電話告知接收科室做好準(zhǔn)備；5）轉(zhuǎn)運(yùn)前做好轉(zhuǎn)運(yùn)路線及電梯準(zhǔn)備；6）轉(zhuǎn)運(yùn)前醫(yī)護(hù)人員與病人或者家屬做好告知（轉(zhuǎn)運(yùn)科室及目的）；7）轉(zhuǎn)運(yùn)前建立靜脈通道；8）轉(zhuǎn)運(yùn)前評估管道固定/通暢（靜脈通道，尿管，胃管，氣管插管管道）；9）轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)人員站在病人頭位；10）轉(zhuǎn)運(yùn)全程，有醫(yī)護(hù)人員監(jiān)測病人生命體征。

1.2.4.3 購置設(shè)備

1）生命監(jiān)測儀：在循證項目實(shí)施階段，要求統(tǒng)一規(guī)范，預(yù)檢分診級別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，經(jīng)急診收住院治療的病人進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)。2）轉(zhuǎn)運(yùn)床：為了滿足危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)需求，增加配置2張轉(zhuǎn)運(yùn)床。3）每張車床均配備大小匹配的車床輸液架。4）增設(shè)便攜式氧氣瓶。

1.2.5 評價指標(biāo)

1）系統(tǒng)層面：急診科危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理的規(guī)章制度與流程指引；2）醫(yī)護(hù)人員層面：醫(yī)護(hù)人員對審查指標(biāo)的執(zhí)行率、醫(yī)護(hù)人員對危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全相關(guān)知識的掌握水平；3）病人層面：危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)過程不良事件的發(fā)生率。

1.2.6 資料收集方法

依據(jù)審查指標(biāo)制定急診科危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的審查表，采用問卷星填寫，應(yīng)用于危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)的自查與質(zhì)控。另外，收集病人的一般基本資料，包括姓名、性別、年齡、診斷、科別、預(yù)檢分診級別?；€審查階段和證據(jù)應(yīng)用階段由項目負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)5名經(jīng)過循證培訓(xùn)的小組成員負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)。危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)審查表包括病人一般基本資料、不良事件、醫(yī)護(hù)人員對審查標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)等情況。通過問卷星后臺導(dǎo)出數(shù)據(jù)，對病人基本信息、不良事件、指標(biāo)執(zhí)行情況進(jìn)行分類與統(tǒng)計。對轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件進(jìn)行匯總，由2名?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)質(zhì)控，包括不良事件的上報與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)跟蹤。醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)運(yùn)知識水平問卷調(diào)查，由小組成員分發(fā)問卷和解疑，統(tǒng)一回收問卷后，由2名小組成員雙人打分，對每一份答卷評分做到同質(zhì)化。圍繞10個條目，答對1個條目得10分，滿分100分，每個條目不得重復(fù)得分。通過轉(zhuǎn)運(yùn)安全相關(guān)知識系統(tǒng)培訓(xùn)，比較證據(jù)應(yīng)用后醫(yī)護(hù)人員對轉(zhuǎn)運(yùn)安全相關(guān)規(guī)范要求是否掌握得更全面，考核得分是否較前提高。考核得分高說明醫(yī)護(hù)人員對危急重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全意識增強(qiáng)，對危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)審查指標(biāo)落實(shí)依從性較好。本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，審批號：論文批第20231122125號。

1.2.7 統(tǒng)計學(xué)方法

全部資料整理量化后，經(jīng)雙人核對錄入Excel軟件，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述；兩組比較采用兩獨(dú)立樣本ｔ檢驗；定性資料采用頻數(shù)、百分比（％）描述；組間比較采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料（見表2）

2.2 病人層面

2.2.1 證據(jù)應(yīng)用前后院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生情況比較（見表3）

2.3 醫(yī)護(hù)人員層面

2.3.1 證據(jù)應(yīng)用前后審查指標(biāo)的執(zhí)行情況

證據(jù)應(yīng)用前，通過現(xiàn)場查看醫(yī)護(hù)人員對審查指標(biāo)1、3、4的執(zhí)行率為0，指標(biāo)6～12、15～18、21、24共13條指標(biāo)的執(zhí)行率低于60.0％，指標(biāo)13、14、19、20、22、23、25共7條指標(biāo)的執(zhí)行率gt;60%～70.0％，指標(biāo)2、5執(zhí)行率為100％。證據(jù)應(yīng)用后指標(biāo)16的執(zhí)行率lt;70.0％，指標(biāo)7、8、10、15、19、21的執(zhí)行率為80.0%～90.0％，指標(biāo)6、9、11～14、17、18、20、22～25的執(zhí)行率為gt;90.0％～99.0％，指標(biāo)1～5的執(zhí)行率為100％。指標(biāo)1、3、4、6～25應(yīng)用前后執(zhí)行率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001），見表4。

2.3.2 證據(jù)應(yīng)用前后醫(yī)護(hù)人員對轉(zhuǎn)運(yùn)安全相關(guān)知識的掌握情況

證據(jù)應(yīng)用后醫(yī)護(hù)人員對危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)知識的得分為（72.44±13.68）分，高于證據(jù)應(yīng)用前醫(yī)護(hù)人員對危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)知識的得分［（45.56±16.45）分］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001），表明證據(jù)應(yīng)用后急診科醫(yī)護(hù)人員對危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全意識、轉(zhuǎn)運(yùn)流程指引等相關(guān)知識水平有明顯提高。

2.4 系統(tǒng)層面

通過本次循證實(shí)踐，制定了急診科危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)計劃與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案；修訂危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程指引；制定急診科醫(yī)護(hù)人員危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全培訓(xùn)與考核方案；制定危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全查檢表與危重病人入院交接記錄單等。

3 討論

3.1 循證實(shí)踐提升了醫(yī)護(hù)人員對急診危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全的認(rèn)知

研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員對危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全規(guī)范相關(guān)知識的掌握水平有明顯提高。證據(jù)應(yīng)用前后的得分由（45.56±16.45）分提高至（72.44±13.68）分。分析可能原因：通過組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，全科醫(yī)護(hù)人員掌握循證實(shí)踐基礎(chǔ)知識與循證實(shí)踐步驟，提高對循證實(shí)踐的認(rèn)知。循證小組擬定培訓(xùn)計劃和內(nèi)容，通過理論授課，提高醫(yī)護(hù)人員對危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)章制度、流程指引、風(fēng)險防范的認(rèn)識。通過從規(guī)章制度、轉(zhuǎn)運(yùn)儀器設(shè)備、人員資質(zhì)、轉(zhuǎn)運(yùn)過程的監(jiān)護(hù)、交接與記錄方面展開詳細(xì)說明。另外，通過情景演練提高醫(yī)護(hù)人員對轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)過程監(jiān)護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)交接、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險的防范等重點(diǎn)環(huán)節(jié)有更清晰的認(rèn)識。

3.2 循證實(shí)踐提升了醫(yī)護(hù)人員對急診危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全的行動力

研究結(jié)果顯示，證據(jù)應(yīng)用前后醫(yī)護(hù)人員對審查指標(biāo)的執(zhí)行率比較均有大幅度的提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001），與王楓等［19-20］的研究結(jié)果一致。循證匯總25個指標(biāo)包括了急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的制度及轉(zhuǎn)運(yùn)全過程的指引。其中指標(biāo)16指部分急救儀器設(shè)備儲電功能障礙未能滿足1次轉(zhuǎn)運(yùn)的持續(xù)進(jìn)行，該指標(biāo)的執(zhí)行率由證據(jù)應(yīng)用前12.1％提高至63.5％，但其證據(jù)應(yīng)用后執(zhí)行率相比其他指標(biāo)的執(zhí)行率相對較低。檢查發(fā)現(xiàn)部分注射泵和輸液泵的蓄電池老舊，失去蓄電功能。接下來將進(jìn)行電池維修或者更換新的電池，以便滿足轉(zhuǎn)運(yùn)需求。而指標(biāo)17指氣道管理設(shè)備是否滿足轉(zhuǎn)運(yùn)病人治療需求，氧源要在預(yù)計需求上增加30 min的儲備，其執(zhí)行率由證據(jù)應(yīng)用前的12.1％提高至99.3％，有了大幅度的上升。研究結(jié)果與楊秀芝等［8］研究結(jié)果類似，便攜式氧氣瓶投入使用，替代儲氧袋轉(zhuǎn)運(yùn)維持供氧，可根據(jù)病人病情需要，調(diào)節(jié)氧流量，維持病人血氧飽和度在穩(wěn)定范圍內(nèi)［3］。在變革措施中，完善危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)制度、流程指引、交接記錄單等，通過轉(zhuǎn)運(yùn)人員、急診科和其他臨床科室反復(fù)的臨床實(shí)踐，共同商討、不斷完善制定可操作性強(qiáng)的危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)控指標(biāo)。

3.3 循證實(shí)踐有效降低了不良事件發(fā)生率

不規(guī)范的轉(zhuǎn)運(yùn)流程存在較大的安全隱患［21］，從而激發(fā)不良事件的發(fā)生［22］，甚至引發(fā)意外死亡，發(fā)生醫(yī)療糾紛［11］等。本研究根據(jù)危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建，將不良事件分為急救儀器設(shè)備、管道固定、用藥安全、病情變化等［9，11，21-22］。儀器設(shè)備評價內(nèi)容主要包括電量不足、氧氣不足、設(shè)備故障等［23］。管道固定的評價內(nèi)容主要包括是否建立靜脈通路、液體不足、管路滑脫、管路堵塞、管道逆流等［24-25］。用藥安全的評價內(nèi)容主要包括使用血管活性藥物或者高滲透壓等高危藥液的外滲，以及普通藥液的滲出。病情變化的評價內(nèi)容主要包括生命體征發(fā)生變化［26］、意識障礙加重［5］、發(fā)生窒息、血氧下降［15］等。本研究結(jié)果顯示，急救儀器設(shè)備方面、導(dǎo)管/管路固定方面、病情變化方面不良事件發(fā)生率在證據(jù)應(yīng)用前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因：1）可能通過定期醫(yī)護(hù)團(tuán)隊轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)知識技能的培訓(xùn)與考核［27-28］，提高醫(yī)護(hù)人員對轉(zhuǎn)運(yùn)安全的認(rèn)知與行動力有關(guān)，切合實(shí)際運(yùn)作的急救儀器管理制度，提高了護(hù)士每日對儀器設(shè)備功能的檢查與保養(yǎng)，保障儀器設(shè)備性能完好，電量充足［8，26］。2）通過靜脈留置針、氣管插管、留置胃管、留置尿管等各種管道的固定與維護(hù)工作培訓(xùn)［5，20］，提高了護(hù)士對管道固定的技能。做到落實(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)前管道的固定與評估，轉(zhuǎn)運(yùn)過程的觀察，減少了意外拔管的發(fā)生。3）轉(zhuǎn)運(yùn)前對病人病情充分評估，做好藥物、氧氣、轉(zhuǎn)運(yùn)工具的準(zhǔn)備［8，28］。根據(jù)病人病情，必要時持續(xù)使用血管活性藥物維持血壓在目標(biāo)值范圍［25］；對于缺氧病人，攜帶氧氣瓶調(diào)節(jié)合適氧流量，維持病人血氧在穩(wěn)定范圍內(nèi)［29］。而證據(jù)應(yīng)用前后轉(zhuǎn)運(yùn)過程藥物外滲或滲出發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能原因在輸液工具的選擇，證據(jù)應(yīng)用前后危重病人統(tǒng)一使用靜脈留置針輸液，較好地規(guī)避了藥物外滲或者滲出的風(fēng)險［8，30］。證據(jù)應(yīng)用前后兩組總不良事件發(fā)生率由26.8％下降至4.7％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001），在病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全方面取得明顯成效。

4 小結(jié)

本研究通過系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索，從規(guī)章制度、流程指引、人員資質(zhì)、轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)控等系統(tǒng)層面，轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)過程的監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備與管理、轉(zhuǎn)運(yùn)交接與記錄等醫(yī)護(hù)人員層面進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，按照循證應(yīng)用模式圖進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化與臨床應(yīng)用，目前臨床實(shí)踐取得階段性的成果。制定了急診科危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)計劃與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案；修訂危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程指引；制定急診危重病人入院SBAR交接記錄單。通過以問題為導(dǎo)向的培訓(xùn)與考核，不斷提高醫(yī)護(hù)人員對轉(zhuǎn)運(yùn)安全相關(guān)知識的掌握水平，規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)操作行為，提高醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范的執(zhí)行率，降低不良事件發(fā)生率，保障危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

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（收稿日期：2023-12-20；修回日期：2024-06-25）

（本文編輯賈小越）

基金項目 廣州市番禺區(qū)科技計劃項目，編號：2020-Z04-079

作者簡介 陳綺妮，副主任護(hù)師，碩士

*通訊作者 孔碧華，E-mail：hxhlb200806@163.com

引用信息 陳綺妮，譚秀新，孔碧華，等.急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的循證實(shí)踐［J］.循證護(hù)理，2024，10（14）：2517-2524.