Application of evidence-based evidence to in-hospital transport of emergency critically ill patients

CHEN Qini，TAN Xiuxin，KONG Bihua，KANG Qiujie，HUANG ZihaoPanyu Maternal and Child Care Service Centre of Guangzhou（Hexian Memorial Affiliated Hospital of Southern Medical University），Guangdong 511400 ChinaCorresponding Author KONG Bihua，E-mail：hxhlb200806@163.com

Abstract Objective：To investigate the application of evidence-based best evidence in hospital transport of critical patients in emergency department，and to evaluate its effect.Methods：\"Evidence continuous quality improvement model graph\" was used as the theoretical framework to construct a dynamic circular practice process.The changes of outcome indicators at system level，medical staff level and patient level were compared before and after the application of best evidence.Results：At the system level，the hospital transport system and process guidelines of critical patients in emergency department were established，and the admission and handover record sheet of emergency patients was revised.At the level of medical staff，the scores of medical staff′s knowledge about safety norms for transport of critically ill patients increased from（45.56±16.45） to（72.44±13.68），with statistical significance（Plt;0.001）;Before and after the application of evidence，there was a statistically significant difference in the implementation of relevant review indicators of critical patient transport by medical staff（Plt;0.001）;At the patient level，the incidence of adverse events decreased from 26.8% to 4.7%，with statistical significance（Plt;0.001）.Conclusion：The practice of in-hospital transport of critically ill patients based on evidence-based evidence can reduce the incidence of adverse events during the transport of critically ill patients，improve the cognition level of medical staff on the safety of transport，and ensure the safety of patient transport to the greatest extent.

Keywords evidence-based nursing;emergency treatment;critical illness;in-hospital transport;evidence-based practice

摘要 目的：探討循證最佳證據(jù)在急診危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用，并評(píng)價(jià)其效果。方法：以“證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式圖”為理論框架構(gòu)成動(dòng)態(tài)循證實(shí)踐過(guò)程，并進(jìn)行應(yīng)用，比較最佳證據(jù)應(yīng)用前后系統(tǒng)層面、醫(yī)護(hù)人員層面、病人層面結(jié)局指標(biāo)的變化。結(jié)果：系統(tǒng)層面，制定急診科危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)制度與流程指引，修訂急診病人入院交接記錄單；醫(yī)護(hù)人員層面，醫(yī)護(hù)人員對(duì)危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全規(guī)范相關(guān)知識(shí)得分由（45.56±16.45）分提高至（72.44±13.68）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001）；應(yīng)用證據(jù)前后，醫(yī)護(hù)人員對(duì)危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)審查指標(biāo)的執(zhí)行情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001）；病人層面，不良事件發(fā)生率由26.8％降至4.7％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001）。結(jié)論：基于循證證據(jù)的危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)踐可降低危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中不良事件發(fā)生率，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)安全的認(rèn)知水平，最大限度保障病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

關(guān)鍵詞 循證護(hù)理；急診；危重癥；院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)；循證實(shí)踐

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.14.008

危重病人是指發(fā)生器官功能短暫或者永久的病理生理功能障礙，需要緊急行氣道管理或者呼吸、循環(huán)生命支持的病人［1］。危重病人為明確診斷或治療需要進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)受諸多因素的影響，包括轉(zhuǎn)運(yùn)安全相關(guān)制度、轉(zhuǎn)運(yùn)流程指引、病人病情、轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)業(yè)務(wù)水平、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備等，導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在，可直接或間接引起不良事件的發(fā)生，嚴(yán)重者可發(fā)生心臟呼吸驟停［2-3］。一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件發(fā)生率高達(dá)79.4％［4］。危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全一直備受國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注，2015年病人轉(zhuǎn)運(yùn)已被列為美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的十大病人安全問(wèn)題之一［5］。目前，國(guó)內(nèi)外已頒布了危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)指南［6-7］，部分學(xué)者也對(duì)危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全進(jìn)行了探索［8-10］，但由于國(guó)情不同、地域醫(yī)療資源差別大、不同地域不同等級(jí)醫(yī)院的危重癥病人病情危重程度分布差異大，難以套用固有模板用于危重病人的轉(zhuǎn)運(yùn)與管理［11］。我院危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)多依賴經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏基于循證證據(jù)的轉(zhuǎn)運(yùn)管理。本研究通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全的最佳證據(jù)，結(jié)合本院實(shí)際情況，將基于循證的危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)最佳證據(jù)應(yīng)用到臨床工作中，評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用前后的效果，促進(jìn)急診危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

1 資料與方法

以“證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式圖”為理論框架，包括準(zhǔn)備、實(shí)施、評(píng)價(jià)及維持4個(gè)階段，共12個(gè)步驟構(gòu)成動(dòng)態(tài)循證實(shí)踐過(guò)程［12］。其中模式圖中“分析障礙”步驟參照“渥太華研究應(yīng)用模式”中的“評(píng)估障礙和促進(jìn)因素”理論進(jìn)行原因分析與制定對(duì)策。

1.1 證據(jù)總結(jié)及審查指標(biāo)的制定

1.1.1 成立循證實(shí)踐小組

本研究小組成員共8名，決策層包括護(hù)理部主任和急診科護(hù)士長(zhǎng)2名，負(fù)責(zé)監(jiān)督整個(gè)項(xiàng)目的實(shí)施和進(jìn)展；4名急診?？谱o(hù)士，其中接受過(guò)循證護(hù)理學(xué)習(xí)的1名研究生擔(dān)任項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)研究的設(shè)計(jì)、進(jìn)程控制及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析；另外2名急診?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)查找證據(jù)、收集、匯總數(shù)據(jù)及臨床質(zhì)量審查；1名急診?？谱o(hù)士和2名護(hù)理骨干負(fù)責(zé)協(xié)助指標(biāo)的培訓(xùn)與落實(shí)。

1.1.2 確定循證問(wèn)題

項(xiàng)目小組成員分工對(duì)臨床存在的突出問(wèn)題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，依據(jù)具有高質(zhì)量、高時(shí)效性證據(jù)的原則選擇主題，最終確定循證問(wèn)題為“急診危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的最佳證據(jù)”。采用PIPOST模式將臨床問(wèn)題結(jié)構(gòu)化，研究對(duì)象（population，P）：急診危重癥病人；干預(yù)措施（intervention，I）：危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理與對(duì)策；專業(yè)人員（professional，P）：急診醫(yī)生、急診護(hù)士；研究結(jié)果（outcome，O）：醫(yī)護(hù)人員對(duì)于轉(zhuǎn)運(yùn)安全相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程不良事件發(fā)生率；證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所（setting，S）：廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院急診科；證據(jù)類型（type of evidence，T）：系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床指南、證據(jù)總結(jié)及專家共識(shí)。

1.1.3 文獻(xiàn)檢索策略

遵循“6S”證據(jù)資源金字塔模型自上而下進(jìn)行檢索［12］。中文檢索詞為：“急診、危重癥、重癥病人、重癥監(jiān)護(hù)、ICU”“轉(zhuǎn)運(yùn)、轉(zhuǎn)送”，依次檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)脈通及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。英文檢索主題詞為：transport，transfer，emergency，emergency service，ICU，intensive care unit，critical care，critical illness，critically ill patient。檢索PubMed、美國(guó)國(guó)立指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、UpToDate、危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（Society of Critical Care Medicine，SCCM）。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年10月31日。初步檢索到1 730篇文獻(xiàn)，通過(guò)題目初篩剔除1 710篇文獻(xiàn)，之后復(fù)篩剔除10篇（題目重復(fù)5篇，內(nèi)容重復(fù)3篇，文獻(xiàn)類型不符合2篇），最終納入文獻(xiàn)10篇［1，3，6-10，13-15］，其中指南1篇［7］、系統(tǒng)評(píng)價(jià)3篇［3，8，13］、證據(jù)總結(jié)2篇［9-10］、專家意見(jiàn)/專家共識(shí)4篇［1，6，14-15］。

1.1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)納入的10篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。1）指南采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（AGREE Ⅱ）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)［16］，包括6個(gè)維度，共23個(gè)條目。每個(gè)條目按1～7分計(jì)分，“很不同意”計(jì)1分，“很同意”計(jì)7分。每個(gè)維度得分等于該維度中每個(gè)條目分?jǐn)?shù)的總和，并標(biāo)準(zhǔn)化，標(biāo)準(zhǔn)化得分=（實(shí)際得分－最小可能得分）/（最大可能得分－最小可能得分）×100%，得分越高表示指南質(zhì)量越高［17］。依據(jù)各維度得分及最后判斷分為3級(jí)，A級(jí)：強(qiáng)烈推薦，6個(gè)維度得分百分比均≥60％，可不更改直接推薦；B級(jí)：推薦，得分百分比＜60％且≥30％的維度數(shù)≥3個(gè)，需不同程度修改完善后推薦使用；C級(jí)：不推薦，得分百分比lt;30％的維度數(shù)≥3個(gè)，由于制定方法較差或證據(jù)質(zhì)量暫時(shí)不推薦。2）系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用2016版Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的真實(shí)性評(píng)價(jià)量表［12］進(jìn)行評(píng)價(jià)。該評(píng)價(jià)工具包括11個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)價(jià)為“是”“否”“不清楚”“未采用”。3）證據(jù)總結(jié)采用追溯原始研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)［18］。4）專家共識(shí)采用2015年JBI專家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具［12］進(jìn)行評(píng)價(jià)。該評(píng)價(jià)工具包括6個(gè)條目，每個(gè)條目的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為“是”“否”“不清楚”“未采用”。

1.1.5 總結(jié)證據(jù)并制定審查指標(biāo)

提取、匯總得到與主題相關(guān)的證據(jù)22條，包括規(guī)章制度5條、轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備9條、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備管理3條、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程監(jiān)護(hù)4條、交接與記錄1條。根據(jù)證據(jù)應(yīng)用的FAME 4個(gè)屬性評(píng)價(jià)［12］，即適用性、可行性、有效性、臨床意義，確定是否被納入；納入的證據(jù)條目根據(jù)2014版JBI證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)［18］確定證據(jù)的推薦級(jí)別將證據(jù)等級(jí)依次劃分為5個(gè)級(jí)別（Level 1～Level 5），分為A級(jí)（強(qiáng)推薦）或B級(jí)（弱推薦）。最終制定出25條審查標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。

1.2 證據(jù)的臨床應(yīng)用

1.2.1 研究對(duì)象

選取廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院急診科2023年2月1日—3月31日收治的149例危重癥病人進(jìn)行基線調(diào)查，2023年4月1日—5月30日收治的148例危重癥病人進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用。納入標(biāo)準(zhǔn)：急診預(yù)檢分診級(jí)別為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)，經(jīng)急診住院的病人；病人或家屬自愿參與研究，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲的病人。納入急診專業(yè)組醫(yī)護(hù)人員共45名，其中男10名，女35名；年齡為22～53（35.80±7.66）歲；急診工作年限為1～30（14.04±8.31）年；醫(yī)生7名，護(hù)士38名；職稱：高級(jí)4人，中級(jí)22人，初級(jí)19人。

1.2.2 證據(jù)應(yīng)用前的基線審查

2023年2月1日—3月31日開(kāi)展基線審查。以危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)章制度與流程指引、醫(yī)護(hù)人員對(duì)審查指標(biāo)執(zhí)行依從性、醫(yī)護(hù)人員對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)知識(shí)掌握情況評(píng)價(jià)指標(biāo)，以病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生的不良事件發(fā)生率為結(jié)局指標(biāo)。采用現(xiàn)場(chǎng)查看法、問(wèn)卷調(diào)查法及護(hù)理記錄查閱等方法收集數(shù)據(jù)。通過(guò)制定問(wèn)卷星問(wèn)卷，考核45名醫(yī)護(hù)人員對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)安全相關(guān)知識(shí)的掌握水平，滿分為100分。收集危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)在設(shè)備、導(dǎo)管或管道固定、藥物外滲或藥物滲出、病情變化方面發(fā)生的不良事件。

1.2.3 障礙因素分析

通過(guò)基線審查結(jié)果的分析，查找證據(jù)轉(zhuǎn)化過(guò)程中的障礙因素。主要有以下7方面：1）缺乏院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；2）缺乏急診病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)專項(xiàng)檢查評(píng)價(jià)表；3）護(hù)士對(duì)危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全意識(shí)薄弱；4）缺乏定期針對(duì)危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)程序進(jìn)行培訓(xùn)和考核；5）轉(zhuǎn)運(yùn)儀器設(shè)備擺放缺乏空間或操作不便利；6）轉(zhuǎn)運(yùn)車床沒(méi)有配備輸液架；7）醫(yī)護(hù)人員對(duì)危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全相關(guān)知識(shí)薄弱。

1.2.4 循證實(shí)踐

1.2.4.1 組織及流程的循證變革

變革措施如下：1）制定急診科危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案。2）完善危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)制度流程指引，包括轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備管理、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程監(jiān)護(hù)、交接與記錄4個(gè)方面。3）制定危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全核查單，以便做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的自查與質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)補(bǔ)充完善。4）制定急診科危重病人入院標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)護(hù)溝通模式（SBAR）交接記錄單。

1.2.4.2 開(kāi)展教育培訓(xùn)

根據(jù)基線調(diào)查結(jié)果進(jìn)行原因分析，制定實(shí)施對(duì)策，于2023年4月1日—10日開(kāi)展培訓(xùn)。應(yīng)用以問(wèn)題為導(dǎo)向（PBL）的教學(xué)方法，制定培訓(xùn)計(jì)劃，根據(jù)排班把臨床一線醫(yī)護(hù)人員分為7組，分小組進(jìn)行情景模擬教學(xué)，輪流扮演急診科醫(yī)生、急診科護(hù)士、標(biāo)準(zhǔn)病人、病房醫(yī)生、病房護(hù)士、病人家屬、質(zhì)控員角色。通過(guò)反復(fù)演練，人人參與質(zhì)控，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并提出整改意見(jiàn)與建議，循證護(hù)理小組負(fù)責(zé)進(jìn)行總結(jié)與評(píng)價(jià)，不斷完善轉(zhuǎn)運(yùn)流程指引。將新制定的危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)制度、流程指引、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全查檢表與SBAR交接記錄單上墻，并組織全科醫(yī)生護(hù)士學(xué)習(xí)與應(yīng)用。

通過(guò)開(kāi)放式提問(wèn)，醫(yī)護(hù)人員用紙筆作答，逐項(xiàng)列出，由2名研究者同質(zhì)化評(píng)分。提出問(wèn)題“您是一名急診科醫(yī)護(hù)人員，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)危急重癥病人行檢查或者住院，您需要做些什么，或者需要關(guān)注哪些方面？請(qǐng)從病人轉(zhuǎn)運(yùn)前中后過(guò)程思考，在氣道、呼吸、循環(huán)、環(huán)境等方面思考回答，如何做到保障病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全？”請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員逐項(xiàng)簡(jiǎn)單描述作答，點(diǎn)到即可得分。制定醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)知識(shí)水平評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并組織培訓(xùn)。參照危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)最佳證據(jù)總結(jié)、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)25條審查標(biāo)準(zhǔn)制定。研究小組會(huì)議討論總結(jié)得出10個(gè)條目，具體包括：1）使用危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理單/病人入院?jiǎn)危?）使用急救儀器設(shè)備監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)；3）評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間；4）轉(zhuǎn)運(yùn)前電話告知接收科室做好準(zhǔn)備；5）轉(zhuǎn)運(yùn)前做好轉(zhuǎn)運(yùn)路線及電梯準(zhǔn)備；6）轉(zhuǎn)運(yùn)前醫(yī)護(hù)人員與病人或者家屬做好告知（轉(zhuǎn)運(yùn)科室及目的）；7）轉(zhuǎn)運(yùn)前建立靜脈通道；8）轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估管道固定/通暢（靜脈通道，尿管，胃管，氣管插管管道）；9）轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)人員站在病人頭位；10）轉(zhuǎn)運(yùn)全程，有醫(yī)護(hù)人員監(jiān)測(cè)病人生命體征。

1.2.4.3 購(gòu)置設(shè)備

1）生命監(jiān)測(cè)儀：在循證項(xiàng)目實(shí)施階段，要求統(tǒng)一規(guī)范，預(yù)檢分診級(jí)別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)，經(jīng)急診收住院治療的病人進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)。2）轉(zhuǎn)運(yùn)床：為了滿足危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)需求，增加配置2張轉(zhuǎn)運(yùn)床。3）每張車床均配備大小匹配的車床輸液架。4）增設(shè)便攜式氧氣瓶。

1.2.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1）系統(tǒng)層面：急診科危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理的規(guī)章制度與流程指引；2）醫(yī)護(hù)人員層面：醫(yī)護(hù)人員對(duì)審查指標(biāo)的執(zhí)行率、醫(yī)護(hù)人員對(duì)危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全相關(guān)知識(shí)的掌握水平；3）病人層面：危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程不良事件的發(fā)生率。

1.2.6 資料收集方法

依據(jù)審查指標(biāo)制定急診科危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的審查表，采用問(wèn)卷星填寫，應(yīng)用于危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)的自查與質(zhì)控。另外，收集病人的一般基本資料，包括姓名、性別、年齡、診斷、科別、預(yù)檢分診級(jí)別?；€審查階段和證據(jù)應(yīng)用階段由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)5名經(jīng)過(guò)循證培訓(xùn)的小組成員負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)。危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)審查表包括病人一般基本資料、不良事件、醫(yī)護(hù)人員對(duì)審查標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)等情況。通過(guò)問(wèn)卷星后臺(tái)導(dǎo)出數(shù)據(jù)，對(duì)病人基本信息、不良事件、指標(biāo)執(zhí)行情況進(jìn)行分類與統(tǒng)計(jì)。對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件進(jìn)行匯總，由2名?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)質(zhì)控，包括不良事件的上報(bào)與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)跟蹤。醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)運(yùn)知識(shí)水平問(wèn)卷調(diào)查，由小組成員分發(fā)問(wèn)卷和解疑，統(tǒng)一回收問(wèn)卷后，由2名小組成員雙人打分，對(duì)每一份答卷評(píng)分做到同質(zhì)化。圍繞10個(gè)條目，答對(duì)1個(gè)條目得10分，滿分100分，每個(gè)條目不得重復(fù)得分。通過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)安全相關(guān)知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)，比較證據(jù)應(yīng)用后醫(yī)護(hù)人員對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)安全相關(guān)規(guī)范要求是否掌握得更全面，考核得分是否較前提高。考核得分高說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員對(duì)危急重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)審查指標(biāo)落實(shí)依從性較好。本研究已通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，審批號(hào)：論文批第20231122125號(hào)。

1.2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部資料整理量化后，經(jīng)雙人核對(duì)錄入Excel軟件，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述；兩組比較采用兩獨(dú)立樣本ｔ檢驗(yàn)；定性資料采用頻數(shù)、百分比（％）描述；組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料（見(jiàn)表2）

2.2 病人層面

2.2.1 證據(jù)應(yīng)用前后院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生情況比較（見(jiàn)表3）

2.3 醫(yī)護(hù)人員層面

2.3.1 證據(jù)應(yīng)用前后審查指標(biāo)的執(zhí)行情況

證據(jù)應(yīng)用前，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)護(hù)人員對(duì)審查指標(biāo)1、3、4的執(zhí)行率為0，指標(biāo)6～12、15～18、21、24共13條指標(biāo)的執(zhí)行率低于60.0％，指標(biāo)13、14、19、20、22、23、25共7條指標(biāo)的執(zhí)行率gt;60%～70.0％，指標(biāo)2、5執(zhí)行率為100％。證據(jù)應(yīng)用后指標(biāo)16的執(zhí)行率lt;70.0％，指標(biāo)7、8、10、15、19、21的執(zhí)行率為80.0%～90.0％，指標(biāo)6、9、11～14、17、18、20、22～25的執(zhí)行率為gt;90.0％～99.0％，指標(biāo)1～5的執(zhí)行率為100％。指標(biāo)1、3、4、6～25應(yīng)用前后執(zhí)行率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001），見(jiàn)表4。

2.3.2 證據(jù)應(yīng)用前后醫(yī)護(hù)人員對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)安全相關(guān)知識(shí)的掌握情況

證據(jù)應(yīng)用后醫(yī)護(hù)人員對(duì)危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)知識(shí)的得分為（72.44±13.68）分，高于證據(jù)應(yīng)用前醫(yī)護(hù)人員對(duì)危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)知識(shí)的得分［（45.56±16.45）分］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001），表明證據(jù)應(yīng)用后急診科醫(yī)護(hù)人員對(duì)危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全意識(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)流程指引等相關(guān)知識(shí)水平有明顯提高。

2.4 系統(tǒng)層面

通過(guò)本次循證實(shí)踐，制定了急診科危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案；修訂危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程指引；制定急診科醫(yī)護(hù)人員危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全培訓(xùn)與考核方案；制定危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全查檢表與危重病人入院交接記錄單等。

3 討論

3.1 循證實(shí)踐提升了醫(yī)護(hù)人員對(duì)急診危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全的認(rèn)知

研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員對(duì)危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全規(guī)范相關(guān)知識(shí)的掌握水平有明顯提高。證據(jù)應(yīng)用前后的得分由（45.56±16.45）分提高至（72.44±13.68）分。分析可能原因：通過(guò)組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，全科醫(yī)護(hù)人員掌握循證實(shí)踐基礎(chǔ)知識(shí)與循證實(shí)踐步驟，提高對(duì)循證實(shí)踐的認(rèn)知。循證小組擬定培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)容，通過(guò)理論授課，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)章制度、流程指引、風(fēng)險(xiǎn)防范的認(rèn)識(shí)。通過(guò)從規(guī)章制度、轉(zhuǎn)運(yùn)儀器設(shè)備、人員資質(zhì)、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的監(jiān)護(hù)、交接與記錄方面展開(kāi)詳細(xì)說(shuō)明。另外，通過(guò)情景演練提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程監(jiān)護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)交接、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的防范等重點(diǎn)環(huán)節(jié)有更清晰的認(rèn)識(shí)。

3.2 循證實(shí)踐提升了醫(yī)護(hù)人員對(duì)急診危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全的行動(dòng)力

研究結(jié)果顯示，證據(jù)應(yīng)用前后醫(yī)護(hù)人員對(duì)審查指標(biāo)的執(zhí)行率比較均有大幅度的提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001），與王楓等［19-20］的研究結(jié)果一致。循證匯總25個(gè)指標(biāo)包括了急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的制度及轉(zhuǎn)運(yùn)全過(guò)程的指引。其中指標(biāo)16指部分急救儀器設(shè)備儲(chǔ)電功能障礙未能滿足1次轉(zhuǎn)運(yùn)的持續(xù)進(jìn)行，該指標(biāo)的執(zhí)行率由證據(jù)應(yīng)用前12.1％提高至63.5％，但其證據(jù)應(yīng)用后執(zhí)行率相比其他指標(biāo)的執(zhí)行率相對(duì)較低。檢查發(fā)現(xiàn)部分注射泵和輸液泵的蓄電池老舊，失去蓄電功能。接下來(lái)將進(jìn)行電池維修或者更換新的電池，以便滿足轉(zhuǎn)運(yùn)需求。而指標(biāo)17指氣道管理設(shè)備是否滿足轉(zhuǎn)運(yùn)病人治療需求，氧源要在預(yù)計(jì)需求上增加30 min的儲(chǔ)備，其執(zhí)行率由證據(jù)應(yīng)用前的12.1％提高至99.3％，有了大幅度的上升。研究結(jié)果與楊秀芝等［8］研究結(jié)果類似，便攜式氧氣瓶投入使用，替代儲(chǔ)氧袋轉(zhuǎn)運(yùn)維持供氧，可根據(jù)病人病情需要，調(diào)節(jié)氧流量，維持病人血氧飽和度在穩(wěn)定范圍內(nèi)［3］。在變革措施中，完善危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)制度、流程指引、交接記錄單等，通過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)人員、急診科和其他臨床科室反復(fù)的臨床實(shí)踐，共同商討、不斷完善制定可操作性強(qiáng)的危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)控指標(biāo)。

3.3 循證實(shí)踐有效降低了不良事件發(fā)生率

不規(guī)范的轉(zhuǎn)運(yùn)流程存在較大的安全隱患［21］，從而激發(fā)不良事件的發(fā)生［22］，甚至引發(fā)意外死亡，發(fā)生醫(yī)療糾紛［11］等。本研究根據(jù)危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建，將不良事件分為急救儀器設(shè)備、管道固定、用藥安全、病情變化等［9，11，21-22］。儀器設(shè)備評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括電量不足、氧氣不足、設(shè)備故障等［23］。管道固定的評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括是否建立靜脈通路、液體不足、管路滑脫、管路堵塞、管道逆流等［24-25］。用藥安全的評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括使用血管活性藥物或者高滲透壓等高危藥液的外滲，以及普通藥液的滲出。病情變化的評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括生命體征發(fā)生變化［26］、意識(shí)障礙加重［5］、發(fā)生窒息、血氧下降［15］等。本研究結(jié)果顯示，急救儀器設(shè)備方面、導(dǎo)管/管路固定方面、病情變化方面不良事件發(fā)生率在證據(jù)應(yīng)用前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因：1）可能通過(guò)定期醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)知識(shí)技能的培訓(xùn)與考核［27-28］，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)安全的認(rèn)知與行動(dòng)力有關(guān)，切合實(shí)際運(yùn)作的急救儀器管理制度，提高了護(hù)士每日對(duì)儀器設(shè)備功能的檢查與保養(yǎng)，保障儀器設(shè)備性能完好，電量充足［8，26］。2）通過(guò)靜脈留置針、氣管插管、留置胃管、留置尿管等各種管道的固定與維護(hù)工作培訓(xùn)［5，20］，提高了護(hù)士對(duì)管道固定的技能。做到落實(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)前管道的固定與評(píng)估，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的觀察，減少了意外拔管的發(fā)生。3）轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)病人病情充分評(píng)估，做好藥物、氧氣、轉(zhuǎn)運(yùn)工具的準(zhǔn)備［8，28］。根據(jù)病人病情，必要時(shí)持續(xù)使用血管活性藥物維持血壓在目標(biāo)值范圍［25］；對(duì)于缺氧病人，攜帶氧氣瓶調(diào)節(jié)合適氧流量，維持病人血氧在穩(wěn)定范圍內(nèi)［29］。而證據(jù)應(yīng)用前后轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程藥物外滲或滲出發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因在輸液工具的選擇，證據(jù)應(yīng)用前后危重病人統(tǒng)一使用靜脈留置針輸液，較好地規(guī)避了藥物外滲或者滲出的風(fēng)險(xiǎn)［8，30］。證據(jù)應(yīng)用前后兩組總不良事件發(fā)生率由26.8％下降至4.7％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001），在病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全方面取得明顯成效。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索，從規(guī)章制度、流程指引、人員資質(zhì)、轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)控等系統(tǒng)層面，轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備與管理、轉(zhuǎn)運(yùn)交接與記錄等醫(yī)護(hù)人員層面進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，按照循證應(yīng)用模式圖進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化與臨床應(yīng)用，目前臨床實(shí)踐取得階段性的成果。制定了急診科危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案；修訂危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程指引；制定急診危重病人入院SBAR交接記錄單。通過(guò)以問(wèn)題為導(dǎo)向的培訓(xùn)與考核，不斷提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)安全相關(guān)知識(shí)的掌握水平，規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)操作行為，提高醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范的執(zhí)行率，降低不良事件發(fā)生率，保障危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

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（收稿日期：2023-12-20；修回日期：2024-06-25）

（本文編輯賈小越）

基金項(xiàng)目 廣州市番禺區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2020-Z04-079

作者簡(jiǎn)介 陳綺妮，副主任護(hù)師，碩士

*通訊作者 孔碧華，E-mail：hxhlb200806@163.com

引用信息 陳綺妮，譚秀新，孔碧華，等.急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的循證實(shí)踐［J］.循證護(hù)理，2024，10（14）：2517-2524.