摘要：股骨頸骨折時(shí)，由于股骨頸局部特殊的解剖結(jié)構(gòu)和脆弱的血液供應(yīng)，給治療帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，如果治療不當(dāng)極易造成股骨頭缺血性壞死。各類手術(shù)治療方式在能夠更好地維持骨折端穩(wěn)定性，減少股骨頭頸部血供損傷、減少內(nèi)固定失敗及術(shù)后并發(fā)癥等方面，目前還缺乏共識(shí)。本文綜述了股骨頸骨折不同的手術(shù)入路的特點(diǎn)及不同手術(shù)治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證。

關(guān)鍵詞：股骨頸骨折;手術(shù)入路;內(nèi)固定治療;關(guān)節(jié)置換治療;骨科機(jī)器人;3D打印導(dǎo)板

中圖分類號(hào)：R687.3" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.15.039

文章編號(hào)：1006-1959（2024）15-0166-08

Selection and Treatment of Surgical Approach for Femoral Neck Fracture

Abstract：In femoral neck fracture， due to the special anatomical structure and fragile blood supply of the femoral neck， it brings severe challenges to the treatment. If not treated properly， it is easy to cause avascular necrosis of the femoral head. There is still a lack of consensus on the various surgical treatment methods to better maintain the stability of the fracture site， reduce the blood supply injury of the femoral head and neck， reduce the failure of internal fixation and postoperative complications. This article reviews the characteristics of different surgical approaches for femoral neck fractures and the advantages， disadvantages and indications of different surgical treatments.

Key words：Femoral neck fracture;Surgical approach;Internal fixation;Joint replacement therapy;Orthopedic robots;3D printing guide

股骨頸骨折（femoral neck fractures， FNF）是骨科創(chuàng)傷領(lǐng)域中經(jīng)常遇到的損傷。近年來，隨著人口老齡化日趨嚴(yán)重和交通事故的增加，股骨頸骨折的發(fā)病率逐年增加[1]。根據(jù)德國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[2]，每年有大約620萬人患有股骨頸骨折，其中65歲以上的老年人占30%～40%。在亞洲地區(qū)，如我國(guó)和日本，每年有大約200萬人患有股骨頸骨折。股骨頸骨折如果治療不當(dāng)，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，影響患者的生活質(zhì)量，并給患者帶來沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。在兒童和年輕人中，股骨頸骨折大多是由高能量損傷引起，如交通傷和摔傷等[3]。此類骨折斷端有較大的垂直剪切力，斷端錯(cuò)位程度一般較嚴(yán)重，骨折嚴(yán)重不穩(wěn)定，而老年人群多為低能量損傷所致。低能量損傷是指在輕微外力作用下發(fā)生的骨折，與患者的年齡、骨質(zhì)疏松脆性增加等密切相關(guān)[4]。如何安全有效的治療股骨頸骨折仍然是外科醫(yī)生的難題。股骨頸骨折主要治療的方式有保守治療和手術(shù)治療。保守治療往往伴隨著較大的骨折不愈合、股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)治療主要包括內(nèi)固定治療、關(guān)節(jié)置換治療。針對(duì)各個(gè)年齡段、不同類型骨折的治療以及在內(nèi)固定的方法的選擇都存在較大爭(zhēng)議?；诖耍疚默F(xiàn)對(duì)股骨頸骨折的手術(shù)入路及治療作一綜述，旨在為臨床治療該病提供參考。

1手術(shù)入路的選擇

髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路一般分為傳統(tǒng)入路和在此基礎(chǔ)上改進(jìn)的各種微創(chuàng)手術(shù)入路。前者包括前側(cè)入路（AA）、前外側(cè)入路（ALA）、外側(cè)入路（DLA）、后外側(cè)入路（PLA）和后側(cè)入路（PA）。后者包括直接前路入路（DAA）和SuperPATH入路，以及德國(guó)的慕尼黑骨科手術(shù)（OCM）入路。不同的手術(shù)入路對(duì)軟組織損傷的影響，如神經(jīng)、血管、肌肉和股骨頭頸部的血液供應(yīng)各不相同。然而，無論采用何種手術(shù)入路，目標(biāo)都是為在施行外科手術(shù)時(shí)，提供充分和安全的通道，同時(shí)最大限度地減少軟組織損傷。

1.1傳統(tǒng)手術(shù)入路

1.1.1 AA" AA也稱為Smith-Petersen入路，簡(jiǎn)稱S-P入路，是髖關(guān)節(jié)手術(shù)中最常用的手術(shù)入路。由縫匠肌（股神經(jīng)支配）和闊筋膜張?。ㄍ未蠹∩仙窠?jīng)支配）之間的淺表神經(jīng)界面進(jìn)入。深部神經(jīng)界面位于股直?。ü缮窠?jīng)支配）和臀中肌（臀上神經(jīng)支配）之間。這種入路易損傷股外側(cè)皮神經(jīng)（LFCN）和旋股外側(cè)動(dòng)脈的分支。因此，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)LFCN，結(jié)扎旋股外側(cè)動(dòng)脈，以防止損傷[5]。關(guān)節(jié)囊前切口直接暴露骨折，實(shí)現(xiàn)了直視下股骨頸骨折復(fù)位，同時(shí)引出關(guān)節(jié)腔內(nèi)的淤血，降低關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，減輕關(guān)節(jié)囊內(nèi)高壓對(duì)股骨頭血供的影響，對(duì)股骨骨折的預(yù)后有著積極的影響[6]。

1.1.2 DLA" 該入路切口以股骨大轉(zhuǎn)子為中心，將闊筋膜張肌呈弧形分離，從插入點(diǎn)切斷部分臀中肌，從股骨轉(zhuǎn)子前方進(jìn)入前髖關(guān)節(jié)囊，可以減輕后髖關(guān)節(jié)囊、外旋肌等重要結(jié)構(gòu)的損傷，保持了外旋肌群和后關(guān)節(jié)囊的完整性，減少了術(shù)后體位限制，降低術(shù)后脫位的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，該入路具有良好的顯露性、操作簡(jiǎn)單方便、術(shù)中安全性高[7]。但由于術(shù)中其切開范圍過大，增加患者創(chuàng)傷和發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，且大量肌肉的損傷影響患者術(shù)后的快速康復(fù)是這種方法的最大缺陷[8]。

1.1.3 ALA" ALA也稱為Waston-Jones入路，簡(jiǎn)稱W-J入路。從股骨大轉(zhuǎn)子沿著股骨方向進(jìn)行縱向切口，切開淺表闊筋膜張肌后緣，沿著臀中肌和闊筋膜張肌之間的肌間隙進(jìn)入，同時(shí)暴露股骨頸和大轉(zhuǎn)子下部，特別適用于股骨頸骨折的切開復(fù)位和內(nèi)固定。另外這種方法中無真正的神經(jīng)走行，手術(shù)引起的神經(jīng)損傷的可能性很小;但由于術(shù)區(qū)靠近股三角血管神經(jīng)束的外側(cè)，應(yīng)該防止損傷股神經(jīng)[9]。該入路提供良好的髖臼暴露，減少軟組織損傷，提高手術(shù)治療的安全性，并可降低術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn);但也存在手術(shù)切口大、切口深度深、出血量大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)[10]。

1.1.4 PLA" 該入路從股骨大轉(zhuǎn)子沿股骨方向進(jìn)行縱向切口，闊筋膜張肌被切開，并沿著闊筋膜張肌和臀中肌之間的肌間進(jìn)入髖關(guān)節(jié)。這種入路沒有真正的神經(jīng)界面，但由于通過臀中肌近端和股外側(cè)肌遠(yuǎn)端進(jìn)入時(shí)容易損傷股神經(jīng)、股血管和旋股動(dòng)脈橫支，應(yīng)注意給予保護(hù)。切開部分前方關(guān)節(jié)囊不會(huì)影響沿著股骨頸分布的股骨頭血液供應(yīng)，對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)損傷較小，提供了股骨近端和髖臼的出色暴露，具有減少術(shù)中發(fā)生股骨骨折的概率等優(yōu)點(diǎn)[11]。但此切口通過切斷外旋短肌暴露髖關(guān)節(jié)，破壞了后側(cè)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致后脫位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并增加手術(shù)創(chuàng)傷的程度和出血量，影響患肢的外展，不利于患者的早期功能恢復(fù)，延長(zhǎng)了康復(fù)時(shí)間[12，13]。

1.1.5 PA" 該入路經(jīng)淺層的臀大?。ㄍ蜗律窠?jīng)支配）進(jìn)入深層的髖關(guān)節(jié)外旋肌群時(shí)，坐骨神經(jīng)由于經(jīng)梨狀肌下緣進(jìn)入臀部淺深肌肉之間，通常被脂肪組織包圍而不易看到，注意防止損害坐骨神經(jīng)，其次損傷臀上、下動(dòng)脈血管。該入路操作便捷安全，暴露充分且不損傷髖關(guān)節(jié)的外展裝置，有利于術(shù)后外展功能的迅速恢復(fù)，是髖關(guān)節(jié)人工假體置換術(shù)最常采用的入路之一[14]。

1.2 微創(chuàng)改良入路" 微創(chuàng)方法是對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)入路進(jìn)行改良，手術(shù)切口一般小于10 cm，具有切口小、創(chuàng)傷小、減少術(shù)中對(duì)軟組織和肌肉的損害，且術(shù)后恢復(fù)功能較快等特點(diǎn)，符合現(xiàn)代“快速康復(fù)”理念。目前比較流行的微創(chuàng)入路為DAA及Superpath入路，德國(guó)慕尼黑骨科手術(shù)外側(cè)肌間隙入路（OCM）等。

1.2.1 DAA" 該入路是針對(duì)傳統(tǒng)的S-P前方入路進(jìn)行改良的，無任何肌肉的特殊松解或過度損傷，可以降低股外側(cè)皮神經(jīng)（LFCN）損傷的風(fēng)險(xiǎn)，保存后關(guān)節(jié)囊和外旋肌群，增加術(shù)后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并顯著降低術(shù)后脫位的風(fēng)險(xiǎn)[14]。通過DAA入路，在不破壞股骨頭殘存血供的情況下，可獲得一個(gè)良好的復(fù)位及穩(wěn)定的支撐固定，為股骨頸骨折愈合提供最佳的生物力學(xué)及生物學(xué)環(huán)境[15]。Wang L等[16]的研究也發(fā)現(xiàn)，與PLA組相比，DAA組患者的術(shù)后切口更短，術(shù)中出血更少，術(shù)后VAS評(píng)分更低，Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分較高。也有研究表明[17]，DAA的手術(shù)時(shí)間明顯更長(zhǎng)，需要在股側(cè)使用特殊器械，技術(shù)水平要求高，具有較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，往往應(yīng)由具有豐富髖關(guān)節(jié)置換術(shù)經(jīng)驗(yàn)的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生選擇進(jìn)行DAA入路。

1.2.2 Super-PATH入路" 該入路切口長(zhǎng)度為6～8 cm。通過梨狀肌和臀肌之間的肌肉空間，沒有切斷髖關(guān)節(jié)的外周肌群，且完整的關(guān)節(jié)囊都得以保留，手術(shù)出血量和手術(shù)創(chuàng)傷程度降低，有利于患者的快速康復(fù)。在孫從府等[18]的研究中，SuperPATH與傳統(tǒng)入路組相比，SuperPATH組切口長(zhǎng)度更短，失血更少，住院時(shí)間更短，住院費(fèi)用更低。另有研究結(jié)果表明[19]，通過SuperPATH的THA優(yōu)于通過DAA的THA，在減少THA手術(shù)時(shí)間，切口長(zhǎng)度，術(shù)中失血量和術(shù)后早期疼痛強(qiáng)度方面顯示出更好的結(jié)果，在THA后的短期術(shù)后功能結(jié)局上相等。

1.2.3 OCM" 該入路是由Watson-Jones入路改良后的微創(chuàng)小切口入路，沒有切斷髖關(guān)節(jié)的外周肌群，既能保留外展肌和髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊的功能，又不破壞髖關(guān)節(jié)的后部結(jié)構(gòu)，避免術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)[20]。有研究表明[21]，與DAA法相比，OCM法用于人工股骨頭置換術(shù)，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，可顯著縮短下床時(shí)間和住院時(shí)間，有利于快速恢復(fù)。OCM入路進(jìn)入肌肉間隙不損傷后路結(jié)構(gòu)，降低術(shù)后脫位風(fēng)險(xiǎn)，無明顯其他手術(shù)并發(fā)癥，具有良好的早期臨床療效和良好的臨床應(yīng)用前景，值得臨床應(yīng)用。

2股骨頸骨折的手術(shù)治療

FNF手術(shù)治療包括內(nèi)固定術(shù)、半關(guān)節(jié)成形術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，內(nèi)固定包括多種方法，如閉合復(fù)位、切開復(fù)位或原位內(nèi)固定[22-24]。目前年齡lt;60歲患者，無論骨折穩(wěn)定與否，大多數(shù)都建議行內(nèi)固定治療;而年齡在60～65歲的患者應(yīng)根據(jù)患者的一般情況、預(yù)期壽命、骨折類型、移位程度和功能需求，來決定手術(shù)方式。對(duì)于年齡gt;65歲的患者中，由于骨質(zhì)疏松骨骼脆性較大等原因，關(guān)節(jié)置換術(shù)可能是一種更有效的治療方法。FNF內(nèi)固定術(shù)包括多種固定方法，如空心松質(zhì)螺釘類、板釘系統(tǒng)類、骨移植和髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)等。

2.1內(nèi)固定治療

2.1.1多枚空心松質(zhì)化螺釘（CCS）" 使用3枚空心螺釘?shù)墓潭ú恍枰笄锌诤透鼜V泛的軟組織剝離，減少了對(duì)股骨頭和股骨頸血液流動(dòng)的干擾;且骨折固定牢固，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后愈合好，微創(chuàng)且成本低廉[25]。因此，空心螺釘內(nèi)固定技術(shù)仍為目前的首選術(shù)式，特別適用于穩(wěn)定型的FNF。Bigoni M等[26]的研究表明，倒三角形結(jié)構(gòu)具有顯著的抗剪切力和抗壓能力。研究表明[27]，采用平行配置固定FNF比采用非平行配置更有效。因此，建議采用平行倒三角形結(jié)構(gòu)來固定穩(wěn)定型的FNF，以提高治療效果。然而，面對(duì)高暴力損傷型的FNF時(shí)，骨折線通常較為垂直，骨折伴有明顯移位，Pauwels角超過50°，骨折端變得更加不穩(wěn)定，垂直剪切力也會(huì)增加，通常為PauwelsⅢ骨折，這使得手術(shù)治療變得非常困難。對(duì)于PauwelsⅢ骨折FNF，雖然3枚倒置空心螺釘在抵抗扭轉(zhuǎn)方面更有效，但在抵抗垂直剪切力和旋轉(zhuǎn)力方面較弱，僅僅依靠外側(cè)骨折塊上3顆平行空心螺釘固定所產(chǎn)生的控制力是不夠的，內(nèi)固定裝置松動(dòng)、退釘和抗旋轉(zhuǎn)力弱等問題會(huì)頻頻出現(xiàn)[24]。而4顆空心螺釘具有更高的機(jī)械強(qiáng)度和更優(yōu)良的應(yīng)力分布穩(wěn)定性，因此在處理Pauwels Ⅲ型骨折時(shí)可能會(huì)取得更好的效果。例如，在朱俊的研究中發(fā)現(xiàn)[28]，相比倒三角三螺釘固定技術(shù)的效果，菱形四螺釘固定技術(shù)可以顯著提高骨折端的穩(wěn)定性，降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。但也有研究表明[29]，使用四枚螺釘菱形固定方式手術(shù)時(shí)間也較長(zhǎng)，導(dǎo)致出血量增加，并不能顯著改善Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分和其他臨床預(yù)后效果。因此有必要進(jìn)一步研究以確定這種方法的臨床效果。

2.1.2空心螺釘結(jié)合內(nèi)側(cè)鋼板" 當(dāng)面對(duì)內(nèi)側(cè)壁粉碎程度嚴(yán)重的Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折時(shí)，有學(xué)者提出使用3顆螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐板可以有效緩解垂直剪力，增加內(nèi)固定的剛度和結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，從而減少股骨頸縮短、股骨頭壞死等并發(fā)癥[30]。而王俊杰等[31]認(rèn)為，3個(gè)倒置平行螺釘加1個(gè)支撐板的固定方法在骨折復(fù)位、愈合時(shí)間、內(nèi)固定失敗率和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面優(yōu)于單純空心釘固定。但當(dāng)使用內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定股骨頸頭下型骨折時(shí)，如果鋼板放置過高，可能會(huì)撞擊髖臼，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)損傷，引起骨關(guān)節(jié)炎癥;同時(shí)使用內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定可能存在手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，術(shù)中失血過多等缺點(diǎn)[32]。

2.1.3內(nèi)固定聯(lián)合植骨" 在面對(duì)骨折端骨缺損較為嚴(yán)重的PauwelsⅢ型FNF及中青年陳舊性股骨頸骨折時(shí)，如果僅單獨(dú)進(jìn)行空心螺釘固定，則不能處理骨缺損，導(dǎo)致內(nèi)固定控制力不足[33]。通過骨移植可有效治療骨缺損，為內(nèi)固定提供機(jī)械支撐，重建股骨頭頸部正常的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[34]。因此，骨缺損較多時(shí)內(nèi)固定聯(lián)合植骨可以更好地促進(jìn)骨折的愈合。

2.1.4經(jīng)皮鎖定鋼板（PCCP）" PCCP由鎖定鋼板、兩個(gè)較厚的股骨內(nèi)頸螺釘和幾個(gè)股骨干螺釘組成，適用于Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的治療。兩個(gè)滑動(dòng)加壓螺釘平行植入股骨頸，可以達(dá)到防旋轉(zhuǎn)和加壓的目的[35]。此外，股骨干上的固定螺釘與側(cè)板和股骨干形成一個(gè)整體，具有較強(qiáng)的控制力，能夠有效抵抗軸向和旋轉(zhuǎn)外力，并對(duì)骨折端施加壓力[36]。在股骨頸骨折端位移程度較大的青壯年患者中，與其他傳統(tǒng)單純螺釘內(nèi)固定相比，PCCP系統(tǒng)具有可靠的固定穩(wěn)定性、滑動(dòng)壓縮功能等特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了早期負(fù)重，可顯著降低股骨頭骨不連和壞死的發(fā)生率[37]。但目前PCCP缺乏大量臨床病例驗(yàn)證其優(yōu)勢(shì)，因此該手術(shù)方式?jīng)]有空心釘及動(dòng)力髖螺釘使用廣泛。

2.1.5股骨近端鎖定鋼板（PFLP）" PFLP使用的植入物包括一個(gè)帶有4個(gè)鎖定螺釘?shù)膫?cè)板，3枚螺釘從側(cè)板倒置入股骨頸，其余置入鋼板遠(yuǎn)端股骨干軸，具有穩(wěn)定的防旋轉(zhuǎn)和防位移作用，側(cè)板在股骨頸上的持續(xù)加壓可減少骨折末端的微運(yùn)動(dòng)和骨吸收，促進(jìn)骨折愈合，減少股骨頸縮短[38]。但PFLP主要適用于具有高剪切應(yīng)力、扭轉(zhuǎn)力的股骨粗隆間骨折或骨折端較為粉碎的Pauwels Ⅱ、Ⅲ型FNF，它良好的生物力學(xué)性能可以有效固定骨折端，保持最大的穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥[39]。

2.1.6動(dòng)態(tài)髖螺釘（DHS）內(nèi)固定" DHS的優(yōu)點(diǎn)是可以保持頸軸角度和解剖復(fù)位，其滑動(dòng)壓縮效果，可以壓縮骨折斷端，防止骨折端旋轉(zhuǎn)，其生物強(qiáng)度高于3顆空心螺釘，可為骨折端提供良好的穩(wěn)定性，適用于PauwelsⅢ型FNF的治療[40]。盡管DHS擁有出色的設(shè)計(jì)，但它也存在一些問題，由于其偏心固定和有限的內(nèi)部穩(wěn)定性，偏心拉力螺釘可能會(huì)從股骨頭部突出，導(dǎo)致內(nèi)固定治療失敗，因此不建議用于治療頭下型股骨頸骨折，適用于骨折線接近股骨頸基底部的FNF[41]。但研究表明[42]，如果僅單獨(dú)使用DHS內(nèi)固定，旋轉(zhuǎn)阻力甚至比空心螺釘內(nèi)固定還要弱，并聯(lián)插入DHS的防旋轉(zhuǎn)螺釘（DS）可有效增強(qiáng)內(nèi)固定的抗旋轉(zhuǎn)能力。因此，在具有較高固定要求的PauwelsⅢ型FNF的情況下，DHS+DS具有顯著降低內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)和股骨勁縮短的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。但也有研究指出[43]，DHS+DS的植入較為復(fù)雜，皮膚切口大損傷大、術(shù)中出血量多、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。整體來說DHS+DS療效確切、骨折固定牢固，是治療PauwelsⅢ型FNF較為理想的選擇。

2.1.7動(dòng)態(tài)壓縮鎖定系統(tǒng)（DCLS）" DCLS是一種新型的股骨頸骨折內(nèi)固定系統(tǒng)，由3個(gè)傳統(tǒng)的空心拉力螺釘，1個(gè)帶鎖定螺釘孔的股骨側(cè)板和3個(gè)鎖定尾蓋組成[44]。在手術(shù)過程中對(duì)骨折末端施加軸向、平行和均勻的壓縮，能夠分散應(yīng)力，并形成穩(wěn)定的框架結(jié)構(gòu)，具有良好的初始穩(wěn)定性和連續(xù)穩(wěn)定性[46]。有研究表明[45]，DCLS在臨床療效和生物力學(xué)方面優(yōu)于3枚空心螺釘固定DCLS在治療股骨頸骨折的手術(shù)創(chuàng)傷更小，切口更短，手術(shù)時(shí)間更短，輻射劑量更低，Harris評(píng)分更高。因此，DCLS也是作為治療股骨頸骨折的潛在選擇。

2.1.8股骨頸動(dòng)力交叉釘系統(tǒng)（FNS）" FNS是治療股骨頸骨折的一種新型內(nèi)固定植入物，由1個(gè)外板、緊鎖螺釘、1個(gè)鈍頭螺釘螺栓（10 mm）和1個(gè)防旋轉(zhuǎn)螺釘組成。FNS的鈍頭螺栓與防旋轉(zhuǎn)螺釘?shù)慕M合避免了股骨頭的“Z”切割效應(yīng)、外板和緊鎖螺釘提供更強(qiáng)的內(nèi)固定支撐和更好的抗旋轉(zhuǎn)效果，獲取了更高的整體穩(wěn)定性;此外，F(xiàn)NS能夠?qū)钦鄱诉M(jìn)行滑動(dòng)加壓，使骨折末端彼此緊密接觸，大大提高骨折愈合的速度和質(zhì)量[47]。股骨頭使用鎖定防旋轉(zhuǎn)螺釘和動(dòng)力螺栓的組合以微創(chuàng)方式固定。防旋轉(zhuǎn)螺釘鎖定在螺栓中，允許兩個(gè)螺釘沿側(cè)板一起滑動(dòng)以進(jìn)行動(dòng)態(tài)固定。Lu Y等[48]的研究中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)NS在術(shù)中透視、負(fù)重時(shí)間、Harris髖部評(píng)分、總并發(fā)癥、股骨頸縮短和螺釘退縮方面優(yōu)于CS。在Wu ZF等[49]的關(guān)于FNS治療股骨頸骨折的分析也得出相似結(jié)論。對(duì)于不穩(wěn)定PauwelsⅢ型FNF，F(xiàn)NS比3枚空心螺釘更穩(wěn)定，在創(chuàng)傷小、拔釘率、預(yù)后、無并發(fā)癥等方面優(yōu)于空心螺釘內(nèi)固定[50]。FNS與滑動(dòng)髖螺釘結(jié)合一枚防旋螺釘在生物力學(xué)性能方面相似，但FNS的整體穩(wěn)定性更優(yōu)，并且FNS只需要在外側(cè)切4～5 cm的微創(chuàng)切口，因而在微創(chuàng)性也優(yōu)于DHS[51]。FNS憑借其微創(chuàng)性、更好的生物力學(xué)性能、防旋能力以及優(yōu)異的整體穩(wěn)定性，在治療股骨頸骨折患者中的顯現(xiàn)出顯著的療效，使其成為治療不穩(wěn)定股骨頸骨折的新選擇。

2.1.9髓內(nèi)固定系統(tǒng)" 目前臨床上常用的髓內(nèi)釘有股骨近端防旋內(nèi)釘和InterTan髓內(nèi)釘，最初設(shè)計(jì)是用于股骨干骨折的，對(duì)于股骨頸骨折可能是禁忌證[52]。但對(duì)于股骨頸基底部骨折合并股骨干骨折的患者，這個(gè)方法也許適用。髓內(nèi)固定的主釘位于股骨干髓腔內(nèi)，能夠有效分散骨折端所受的剪切力，并將其傳遞給股骨干，從而幫助患者早期恢復(fù)正常功能[53]。但也有研究表明[54]，使用髓內(nèi)固定系統(tǒng)必然導(dǎo)致更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，出血量也比使用髓外固定系統(tǒng)更多。

2.2關(guān)節(jié)置換術(shù)" 關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于年齡gt;65歲以上的不穩(wěn)定型FNF患者，分為半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（HA）和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）。兩種手術(shù)方式的選擇一般根據(jù)患者的一般情況進(jìn)行選擇，避免了內(nèi)固定術(shù)帶來的一些并發(fā)癥及降低了二次手術(shù)的機(jī)率，對(duì)年齡較大的患者具有一定的優(yōu)勢(shì)。但關(guān)節(jié)置換術(shù)的植入物壽命通常不會(huì)超過20年，伴隨多種手術(shù)并發(fā)癥，例如感染、脫位和假體松動(dòng)等常需在數(shù)年后進(jìn)行翻修手術(shù)[23]。

2.2.1半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（hemi-arthroplasty， HA）" HA是一種非常適合用于70～75歲老年患者的手術(shù)，具有手術(shù)操作時(shí)間較短、手術(shù)創(chuàng)口小、出血量也較少、經(jīng)濟(jì)效益高等優(yōu)點(diǎn)。HA可以采用骨水泥單極或模塊化雙極半關(guān)節(jié)成形術(shù)，單相髖關(guān)節(jié)假體通常采用一體化設(shè)計(jì)，髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)發(fā)生在假體頭部和原生髖臼之間，而雙相髖關(guān)節(jié)假體則在假體外殼和頭部之間增加了額外的關(guān)節(jié)[55]。但目前尚無共識(shí)表明在單相或雙相半關(guān)節(jié)置換術(shù)之間應(yīng)該選擇哪一種方法。研究表明[56]，與單相植入物相比，雙相性植入物的 HA 導(dǎo)致髖臼侵蝕水平較低，解除疼痛效果更好，但價(jià)格更貴。由于假體和髖臼之間的不匹配，HA在穩(wěn)定性方面無法與THA相比，因?yàn)槿绻颊哂昧Σ划?dāng)，在術(shù)后活動(dòng)或康復(fù)過程中容易出現(xiàn)假體松動(dòng)或髖關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥[23]。

2.2.2全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty， THA）" THA適用于65～75歲，骨折類型為GardenⅢ型或Ⅳ型骨折，具有良好身體素質(zhì)和對(duì)生活品質(zhì)有較高要求的老年患者。頭髖臼假體間具有優(yōu)異的貼合度，減少摩擦，從而降低髖臼磨損所帶來的術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，延長(zhǎng)二次修復(fù)時(shí)間，減輕患者的持續(xù)疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高關(guān)節(jié)功能的優(yōu)化率。在Hansson S等[57]的研究中比較了HA與THA一些方面的臨床效果，發(fā)現(xiàn)了THA并發(fā)癥較少、THA的1年死亡率較低，同時(shí)THA有更好的手術(shù)效果和較低的術(shù)后翻修率。但THA造成創(chuàng)傷較大，失血多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等問題，對(duì)于體質(zhì)較差的患者來說，這種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加[58]。

2.3骨科機(jī)器人的運(yùn)用" 近年來，隨著科技發(fā)展，人工智能技術(shù)已經(jīng)在骨科領(lǐng)域突顯極為重要的作用，為骨折的微創(chuàng)、個(gè)性化和精準(zhǔn)化治療提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[59]。傳統(tǒng)手術(shù)方法操作不穩(wěn)定、視覺偏差等缺點(diǎn)，可能導(dǎo)致鉆孔過度，損壞骨骼結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致螺釘固定不牢，降低內(nèi)固定的穩(wěn)定性，增加手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)[60]。使用骨科手術(shù)機(jī)器人定位系統(tǒng)，可以幫助醫(yī)生更精確地安裝空心螺釘，減少了手術(shù)創(chuàng)傷程度、失血量、手術(shù)時(shí)間和透視的次數(shù)。一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示[61]，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，骨科手術(shù)機(jī)器人組提高了手術(shù)效率，更準(zhǔn)確，一次性置釘成功率更高，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。骨科機(jī)器人能夠準(zhǔn)確定位導(dǎo)釘置入方向，縮短手術(shù)時(shí)間，以及減輕對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員的X射線損傷[62]。但受限于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平、手術(shù)室設(shè)備、地方醫(yī)生學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)等因素，它們的臨床應(yīng)用受到了限制。

2.4 3D打印技術(shù)的運(yùn)用" 近年來，隨著數(shù)字醫(yī)學(xué)的發(fā)展，3D打印技術(shù)在骨科的應(yīng)用不斷發(fā)展和成熟，以滿足個(gè)人個(gè)性化需求，從而使骨折的治療變得更加精確和微創(chuàng)。使用CT數(shù)據(jù)，由3D打印機(jī)創(chuàng)建了股骨近端導(dǎo)航模板，在導(dǎo)板的幫助下，施術(shù)者可以輕松地確定螺釘路徑的方向和深度，從而提高手術(shù)的準(zhǔn)確性、安全性和可靠性[63]。研究顯示[63-65]，使用3D打印導(dǎo)航模板提高了空心加壓螺釘植入的準(zhǔn)確性，降低了股骨頸和血管系統(tǒng)醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中出血和醫(yī)生與患者在X射線下暴露的時(shí)間。也有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮導(dǎo)板的設(shè)計(jì)，不需要手術(shù)暴露部位過多，特別是在踝關(guān)節(jié)和髂嵴等軟組織較薄的部位[66]。用3D打印制作個(gè)性化的置入物相比于導(dǎo)板則又更進(jìn)一步。一些研究中應(yīng)用了一種新的3D打印鈦金屬小梁骨植入物來替代股骨頭早期骨壞死患者的壞死骨，結(jié)果表明，打印的鈦金屬小梁骨不能完全阻止股骨頭壞死的進(jìn)展，但有效延緩其進(jìn)展[67]。但3D打印技術(shù)成本高，生產(chǎn)效率低，周期長(zhǎng)，此外，在制造手術(shù)導(dǎo)航模板及假肢時(shí)需要具有無毒和生物力學(xué)特性的材料，及高強(qiáng)度的機(jī)械性能[68]。

3總結(jié)

股骨頸骨折可以通過多種手術(shù)方法進(jìn)行固定，面對(duì)不同類型的股骨頸骨折在內(nèi)固定物的選擇上也不盡相同，因此相應(yīng)的手術(shù)方式及手術(shù)入路的選擇也隨之改變。各種內(nèi)固定植入物及手術(shù)固定方式都有其相應(yīng)的優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證，并且有適用的人群和禁忌的人群。一個(gè)理想內(nèi)固定器應(yīng)對(duì)骨折端提供足夠的抗壓縮、抗剪切和抗旋轉(zhuǎn)，以及連續(xù)動(dòng)態(tài)壓縮的能力，具有可靠的穩(wěn)定性。同時(shí)應(yīng)具備微創(chuàng)性、并發(fā)癥少、減少患者臥床時(shí)間使其能盡早下地走路、符合現(xiàn)代“快速康復(fù)”的理念。

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