摘要：病案首頁(yè)信息囊括了患者住院期間整個(gè)診療過(guò)程，是實(shí)施DRGs付費(fèi)的關(guān)鍵部分。新醫(yī)改以來(lái)，醫(yī)保DRGs支付已廣泛應(yīng)用于我國(guó)大部分的大型綜合性醫(yī)院和各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并逐漸在全國(guó)進(jìn)行推廣，在此背景下，如何提高住院病案首頁(yè)內(nèi)涵質(zhì)量是當(dāng)前醫(yī)院管理部門所面臨的首要問(wèn)題。因此，本文就病案首頁(yè)常見(jiàn)缺陷問(wèn)題、對(duì)DRGs分組造成的影響、病案首頁(yè)控制方法研究進(jìn)展作一綜述，期待醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定一套行之有效的質(zhì)控方式，保證中醫(yī)住院病案首頁(yè)的完整性和準(zhǔn)確性，達(dá)到在減輕臨床醫(yī)生負(fù)擔(dān)的同時(shí)提高中醫(yī)病案首頁(yè)質(zhì)量，為醫(yī)療改革和醫(yī)院管理奠定堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：DRGs付費(fèi);中醫(yī)病案首頁(yè);質(zhì)控研究

中圖分類號(hào)：R197.323" " " " " " " " " " " " " " " " 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.15.040

文章編號(hào)：1006-1959（2024）15-0173-04

Research on Quality Control of the Front Page of TCM Medical Records Under DRGs Payment Mode

Abstract：The information on the front page of the medical record covers the whole process of diagnosis and treatment during the hospitalization of patients， which is a key part of the implementation of DRGs payment. Since the new medical reform， medical insurance DRGs payment has been widely used in most large general hospitals and various medical institutions in China， and has been gradually promoted throughout the country. Under this background， how to improve the connotation quality of the front page of inpatient medical records is the primary problem faced by the current hospital management department. Therefore， this paper reviews the common defects of the first page of medical records， the impact on DRGs grouping， and the research progress of the control methods of the first page of medical records. It is expected that medical institutions will formulate a set of effective quality control methods in combination with the actual situation of the hospital to ensure the integrity and accuracy of the first page of medical records of traditional Chinese medicine， so as to reduce the burden of clinicians and improve the quality of the first page of medical records of traditional Chinese medicine， and lay a solid data foundation for medical reform and hospital management.

Key words：DRGs payment;Front page of traditional Chinese medicine medical records;Quality control research

疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups， DRGs）是根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式等因素將患者納入不同診斷組進(jìn)行醫(yī)保支付的一套醫(yī)療管理工具，是專門用于醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付款制度的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)，也是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一[1-4]。同時(shí)，DRGs是醫(yī)院病案管理的重要內(nèi)容之一，病案首頁(yè)質(zhì)量高低對(duì)于醫(yī)保DRGs支付具有深遠(yuǎn)的影響。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保DRGs付費(fèi)模式下必須結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，對(duì)現(xiàn)階段病案首頁(yè)質(zhì)量管理模式和方法進(jìn)行合理分析和創(chuàng)新，才能保障醫(yī)院的良性運(yùn)營(yíng)和可持續(xù)發(fā)展。本文旨在對(duì)DRGs與中醫(yī)病案首頁(yè)的關(guān)系，以及病案首頁(yè)常見(jiàn)缺陷對(duì)DRGs分組的影響作一綜述。

1 DRGs與病案首頁(yè)的關(guān)系

我國(guó)于上世紀(jì)80年代末開(kāi)始對(duì)DRG初步研究，2018年國(guó)家醫(yī)保局成立，統(tǒng)籌推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，形成“1+4+2”的醫(yī)療改革總體框架，推動(dòng)醫(yī)保制度改革[5]。2019年6月國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》，30個(gè)國(guó)家試點(diǎn)城市的部分試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始執(zhí)行DRGs結(jié)算，并逐步完成前期模擬運(yùn)行，根據(jù)通知要求從2021年開(kāi)始各試點(diǎn)城市正式啟動(dòng)DRGs實(shí)際付費(fèi)[6]。目前，DRGs已經(jīng)廣泛應(yīng)用于我國(guó)大部分的大型綜合性醫(yī)院和各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并逐漸在全國(guó)進(jìn)行推廣[7]。在國(guó)家醫(yī)保局頒發(fā)《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》之前，我國(guó)采用“病案首頁(yè)”數(shù)據(jù)作為DRG分組數(shù)據(jù)來(lái)源，目前CHS-DRG實(shí)時(shí)分組的數(shù)據(jù)來(lái)源于《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》[4]，它分為4個(gè)部分、190項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)，其中基本信息部分32項(xiàng)、門診慢特病診療信息部分6項(xiàng)、住院診療信息部分57項(xiàng)、醫(yī)療收費(fèi)信息部分95項(xiàng)[8]。病案首頁(yè)是患者住院期間診斷和治療的總結(jié)，是病案中信息最集中、最核心和最重要的部分[9]，由患者基本信息、醫(yī)療信息（包括住院過(guò)程信息和診療信息）及費(fèi)用信息3個(gè)部分組成，中醫(yī)病案首頁(yè)也是屬于病案信息中的主要組成部分，它不僅能最直觀地反映患者的病情和診療過(guò)程，也是國(guó)家衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)的主要來(lái)源、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和醫(yī)保費(fèi)用支付的重要依據(jù)[10]。

2病案首頁(yè)常見(jiàn)問(wèn)題對(duì)DRGs的影響

一份完整的首頁(yè)填寫人員涉及多個(gè)部門，包括住院處、臨床科室、病案室、財(cái)務(wù)科、信息科，任何一個(gè)部門不規(guī)范填寫均會(huì)導(dǎo)致病案首頁(yè)出現(xiàn)錯(cuò)誤。由于費(fèi)用信息與系統(tǒng)關(guān)聯(lián)可以直接上傳數(shù)據(jù)，所以病案首頁(yè)問(wèn)題最突出表現(xiàn)在基本信息和診療信息這兩部分。

2.1基本信息部分" 基本信息部分填寫涉及住院處和臨床科室兩個(gè)部門。年齡、新生兒出生體重和新生兒入院體重這兩個(gè)問(wèn)題填寫錯(cuò)誤會(huì)直接導(dǎo)致DRGs分組錯(cuò)誤;姓名、地址、聯(lián)系人和聯(lián)系方式填寫錯(cuò)誤影響醫(yī)療保險(xiǎn)理賠、傷殘鑒定、隨訪和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、臨床研究以及服務(wù)能力服務(wù)半徑統(tǒng)計(jì)失真。

2.2 診療信息部分" 診療信息部分填寫主要涉及臨床醫(yī)生和編碼員，臨床醫(yī)生填寫診斷和診療信息，編碼員對(duì)出院診斷、手術(shù)操作、病理形態(tài)學(xué)和損傷中毒外因進(jìn)行編碼。在DRGs分組中，除4個(gè)先期分組（MDCA、MDCP、MACY、MDCZ）外，其余病例依據(jù)《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范（試行）》的主要診斷，參照各MDC（主要診斷大類）的主診表分入不同MDC，再根據(jù)主要手術(shù)操作確定進(jìn)手術(shù)組、操作組還是內(nèi)科組，然后通過(guò)個(gè)體因素和其它診斷的不同來(lái)判斷該病例是否伴有重要的并發(fā)癥或合并癥、一般的并發(fā)癥或合并癥還是不伴有并發(fā)癥或合并癥。因此，主要診斷和主要手術(shù)操作、其它診斷和其他手術(shù)操作、有創(chuàng)呼吸機(jī)使用時(shí)間等是否選擇正確與填寫完整會(huì)直接影響醫(yī)院出院病例能否順利入DRGs組、進(jìn)入正確的DRGs組、DRGs入組病例數(shù)、DRGs組數(shù)、總權(quán)重及CMI值;入院途徑從側(cè)面反映患者病情輕重急緩，也是績(jī)效考核時(shí)判斷是否屬于擇期手術(shù)和急診手術(shù)的一個(gè)指標(biāo)之一;入院病情屬于診療信息部分的必填項(xiàng)，對(duì)DRG付費(fèi)有一定影響，因?yàn)椤夺t(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范（試行）》指出：除特殊約定的要求外，原則上“入院病情”為“4”的診斷不應(yīng)作為主要診斷[11];損傷中毒外因填寫錯(cuò)誤會(huì)影響DRGs支付和保險(xiǎn)理賠;離院方式和是否31 d內(nèi)再次住院計(jì)劃反映治療結(jié)果和醫(yī)生對(duì)該病例的診療計(jì)劃、是否重復(fù)入院，重復(fù)住院行為不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也浪費(fèi)了有限的醫(yī)療資源，是醫(yī)保監(jiān)管的重要一環(huán)。在現(xiàn)行的DRGs工具中，中醫(yī)病名和中醫(yī)癥候、中醫(yī)操作、治療類別以及是否使用中醫(yī)診療設(shè)備、中醫(yī)診療技術(shù)雖然沒(méi)有作為分組條件，但卻是該病例在診療過(guò)程是否有中醫(yī)參與、反映中醫(yī)辨證論治的特色指標(biāo)，填寫正確與否影響中醫(yī)病種癥候、中醫(yī)診療的統(tǒng)計(jì)分析。

由此可見(jiàn)，住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)是疾病診斷相關(guān)分組基礎(chǔ)，病案首頁(yè)質(zhì)量的好壞直接影響DRGs結(jié)果以及能否入組，從而也影響到醫(yī)院基于DRGs的績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀性和準(zhǔn)確性[12-14]。提升中醫(yī)病案首頁(yè)的質(zhì)量，彰顯了中醫(yī)醫(yī)院管理水平與服務(wù)質(zhì)量的提升，同時(shí)也充分展現(xiàn)了中醫(yī)“辨證論治”特色。因此，加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)病案首頁(yè)的質(zhì)量控制顯得尤為重要。

3病案首頁(yè)質(zhì)控方式

關(guān)于病案首頁(yè)質(zhì)量控制的方式有人工質(zhì)控、人工質(zhì)控與信息化相結(jié)合的方式質(zhì)控及未來(lái)的人工智能技術(shù)質(zhì)控，同時(shí)還可利用質(zhì)量管理工具加強(qiáng)病案首頁(yè)質(zhì)量控制。

3.1人工質(zhì)控" 調(diào)研顯示，二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展住院病案首頁(yè)專項(xiàng)質(zhì)控的醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比67.9%，應(yīng)用信息化手段進(jìn)行首頁(yè)質(zhì)控的僅占24.16%[15]。在基層醫(yī)院或信息化系統(tǒng)建設(shè)程度不高的醫(yī)院，病案首頁(yè)質(zhì)控工作需要人工來(lái)完成。人工質(zhì)控依賴于專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案首頁(yè)填寫的各項(xiàng)信息進(jìn)行審核，并采用人工統(tǒng)計(jì)分析的方法，這種方法存在一定不足。首先，人工統(tǒng)計(jì)分析可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)真實(shí)性受到質(zhì)疑，同時(shí)存在滯后性。此外，這種人工質(zhì)控過(guò)程費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且效果并不一定理想。另外，質(zhì)控人員專業(yè)性欠缺、配置不足、抽樣質(zhì)控為主則覆蓋面小和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一等是導(dǎo)致病案首頁(yè)缺陷率居高不下的主要原因[16]。

3.2人工質(zhì)控結(jié)合信息化質(zhì)控" 有學(xué)者認(rèn)為[17，18]，病案首頁(yè)問(wèn)題主要有系統(tǒng)問(wèn)題和人為因素問(wèn)題兩大方面。對(duì)于人為因素，比如病案內(nèi)涵質(zhì)控在質(zhì)控時(shí)由病案科具備專業(yè)素質(zhì)尤其是兼具編碼、統(tǒng)計(jì)與臨床專業(yè)知識(shí)的質(zhì)控專員運(yùn)用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)知識(shí)，通過(guò)檢閱病案記錄、核對(duì)診斷填寫等首先對(duì)住院病案首頁(yè)進(jìn)行人工質(zhì)控，對(duì)病案首頁(yè)填寫進(jìn)行把關(guān);對(duì)于系統(tǒng)問(wèn)題，可以采用計(jì)算機(jī)事先編制好的程序進(jìn)行智能質(zhì)控，比如運(yùn)用結(jié)構(gòu)化查詢語(yǔ)言（structured query language， SQL）高效、精準(zhǔn)查詢數(shù)據(jù)的功能，對(duì)住院病案首頁(yè)的診斷信息、患者基本信息、收費(fèi)信息、編碼信息等進(jìn)行查詢，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯正確性、規(guī)范完整性質(zhì)控，在一定程度彌補(bǔ)人工質(zhì)控的不足;更進(jìn)一步可應(yīng)用R語(yǔ)言自身強(qiáng)大的函數(shù)功能及程序包功能進(jìn)行多種統(tǒng)計(jì)分析[19]，調(diào)用R語(yǔ)言中dplyr、rJava、stringr、foreign、xlsx、xlsxjars、base等軟件包，通過(guò)編寫邏輯校驗(yàn)程序?qū)ψ≡翰“甘醉?yè)中涉及基本信息、疾病診斷和手術(shù)等信息進(jìn)行邏輯關(guān)系校驗(yàn)，判斷并直接篩選出存在缺陷的病案進(jìn)行修改，彌補(bǔ)SQL和人工質(zhì)控的不足。同時(shí)，在電子病歷系統(tǒng)和病案管理系統(tǒng)增加編碼邏輯審核[20]，創(chuàng)建以大數(shù)據(jù)技術(shù)為基礎(chǔ)的病案智能編碼系統(tǒng)，通過(guò)深度學(xué)習(xí)的功能模擬出人腦判斷邏輯，并且能夠避免發(fā)生人為因素所導(dǎo)致的失誤[21]，其不論是在工作的流程管理，還是人工效率、工作質(zhì)量及編碼水準(zhǔn)方面均能夠得到較大的提升，對(duì)醫(yī)療體制的深化、改革具有重要的作用[22]。

3.3人工智能技術(shù)質(zhì)控" 人工智能的定義最早是在1956年的達(dá)特矛斯會(huì)議上被麻省理工學(xué)院的約翰麥卡錫提出來(lái)的。早些年的人工智能定義只是為了讓機(jī)器表現(xiàn)出來(lái)人的一些行為，當(dāng)今人工智能隨著所處信息環(huán)境和數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的發(fā)展已經(jīng)發(fā)生了深刻變化，對(duì)人工智能又有了新的定義，是指讓機(jī)器可以像人一樣理性的思考和分析問(wèn)題，并做出相關(guān)的行動(dòng)，這里的行動(dòng)是指可以制定決策并采取行動(dòng)，而不是簡(jiǎn)單的肢體上的活動(dòng)。從21世紀(jì)開(kāi)始，人工智能技術(shù)逐漸具備深度學(xué)習(xí)能力，特別是機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)已經(jīng)滲透到醫(yī)療領(lǐng)域的各個(gè)方面[23-25]。目前，國(guó)內(nèi)已經(jīng)有將人工智能技術(shù)應(yīng)用于電子病歷質(zhì)控的實(shí)踐，并取得了一定效果[26，27]，雖然并未形成完整的體系和規(guī)范，但隨著引入人工智能進(jìn)行深度學(xué)習(xí)文本分析，作為質(zhì)控手段指日可待[28]。

3.4運(yùn)用質(zhì)控工具加強(qiáng)病案首頁(yè)質(zhì)控" 國(guó)內(nèi)多名學(xué)者[29-31]運(yùn)用PDCA、品管圈等質(zhì)量管理工具加強(qiáng)對(duì)住院病案首頁(yè)質(zhì)控。首先，通過(guò)組織一系列活動(dòng)，找出導(dǎo)致住院病案首頁(yè)錯(cuò)誤的原因并歸類統(tǒng)計(jì)，對(duì)導(dǎo)致住院病案首頁(yè)錯(cuò)誤率上升的多種原因進(jìn)行深入分析，然后根據(jù)分析結(jié)果，制定針對(duì)性的處理方案，并優(yōu)化工作流程;其次，采取切實(shí)可行的管理措施改進(jìn)相關(guān)問(wèn)題，理順管理流程，加強(qiáng)各部門之間的溝通與合作，不斷提高自身業(yè)務(wù)能力，以便更好地應(yīng)對(duì)病案書寫和首頁(yè)錄入中可能出現(xiàn)的問(wèn)題。通過(guò)這些措施的實(shí)施，不僅能夠有效降低病案書寫錯(cuò)誤率，也可以在一定程度上減少病案首頁(yè)缺項(xiàng)率，從而促進(jìn)病案首頁(yè)質(zhì)量的持續(xù)增強(qiáng)[32，33]。

4病案首頁(yè)質(zhì)控方法存在的不足

有研究表明[34]，影響住院病案首頁(yè)質(zhì)量的原因主要可分為人員因素、管理因素、信息系統(tǒng)和社會(huì)環(huán)境4個(gè)方面。而不同質(zhì)控方法均存在不足之處，都不能在第一時(shí)間完成病案首頁(yè)質(zhì)控。單純?nèi)斯べ|(zhì)控需要投入大量的人力和時(shí)間，一般只適用于住院患者量較少的醫(yī)院，也不是所有的質(zhì)量管理問(wèn)題都得到解決。人工質(zhì)控與智能化結(jié)合的方法用于住院病案首頁(yè)質(zhì)控也存在不足之處，兩者對(duì)于疾病診斷及手術(shù)編碼的正確性均無(wú)法判斷，因?yàn)榧膊≡\斷與手術(shù)編碼需要結(jié)合病程記錄、檢查報(bào)告單、手術(shù)記錄等主觀內(nèi)容才可進(jìn)行判斷，其需要更高水平的電子病歷解析內(nèi)容[35]。人工智能質(zhì)控需要一定程度的信息化支撐、匹配具有較高計(jì)算能力的硬件，投入大量的精力。而我國(guó)信息化程度存在較大差異，尤其是一些偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于經(jīng)濟(jì)條件和科技水平的制約導(dǎo)致人工智能技術(shù)的利用率嚴(yán)重不足，部分現(xiàn)有的人工智能技術(shù)也呈現(xiàn)出較為落后的現(xiàn)象，無(wú)法滿足信息時(shí)代對(duì)醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)的實(shí)際要求[36]。中醫(yī)病案首頁(yè)質(zhì)控方法的研究較少，因此需要對(duì)住院病案首頁(yè)質(zhì)量改進(jìn)和控制方法的研究亟需理論和應(yīng)用創(chuàng)新[37]，制定一套行之有效的質(zhì)控方法。

5總結(jié)

在DRGs付費(fèi)方式下，減少首頁(yè)基本信息缺失或錯(cuò)填、住院診療信息等數(shù)據(jù)質(zhì)量缺陷情況，保證中醫(yī)住院病案首頁(yè)的完整性和準(zhǔn)確性，達(dá)到在減輕臨床醫(yī)生負(fù)擔(dān)的同時(shí)提高中醫(yī)病案首頁(yè)質(zhì)量，進(jìn)而更好的為醫(yī)院管理、臨床需求、為DRGs提供更加充足的數(shù)據(jù)支持。

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