〔摘要〕 白癜風是一種常見的色素脫失性皮膚病，白斑可全身泛發(fā)，病程較長，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。據(jù)白癜風的病癥特點，認為陽氣內(nèi)虛、外邪侵襲是基本病機。白癜風的發(fā)病與微生物的免疫反應密切相關(guān)。結(jié)合文獻資料及臨床經(jīng)驗分析，中醫(yī)藥可通過調(diào)理肺脾功能和改善菌群失調(diào)，調(diào)節(jié)免疫，以達到治療白癜風的目的，可為臨床治療提供新的思路和方法。

〔關(guān)鍵詞〕 白癜風；陽虛；免疫反應；肺脾論治；菌群失調(diào)

〔中圖分類號〕R275" " " " "〔文獻標志碼〕A" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.11.025

Treating vitiligo of yang deficiency pattern with regulation of the

lung and spleen

FENG Lishuang1， LIU Hongwei1， LI Hui1， ZHANG Siyuan1， DONG Xiaoyi1， WANG Yuanhong2*

1. Heilongjiang University of Chinese Medicine， Harbin， Heilongjiang 150040， China; 2. The First Hospital of

Heilongjiang University of Chinese Medicine， Harbin， Heilongjiang 150040， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Vitiligo is a prevalent skin condition characterized by the appearance of depigmented patches， which can extend across various parts of the body， with a prolonged disease course. This condition notably affects the quality of life for those affected. Based on the characteristics of vitiligo， it is believed that the internal deficiency of yang qi and invasion of the body by exogenous pathogenic factors constitute the underlying pathogenesis. The onset of vitiligo is closely related to immune responses to microorganisms. By delving into literature and clinical experience， this paper holds that Chinese medicine offers a treatment approach for vitiligo by regulating the lung and spleen functions， correcting dysbacteriosis， and modulating the immune system. These strategies provide novel insights and methods for the clinical treatment of vitiligo.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 vitiligo; yang deficiency; immune response; treatment with regulation of the lung and spleen; dysbacteriosis

白癜風是一種常見的難治性皮膚病，由于黑色素細胞受損導致皮膚出現(xiàn)白斑。本病發(fā)病機制尚不明確，主要與遺傳、自身免疫、氧化應激等相關(guān)，病程長，且易復發(fā)，給患者帶來較大心理壓力與經(jīng)濟負擔[1]。目前，西醫(yī)以口服或外用藥物、光療法、手術(shù)療法等治療本病，均可改善白斑癥狀，但療程長且存在諸多不良反應[2]。本病歸屬于中醫(yī)學“白駁風”“白癜”等范疇，基于其發(fā)病原因、臨床特點，病因病機多責之于陽氣虛弱、感受外邪，虛實夾雜。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，白癜風患者常合并炎癥性疾病，多與菌群失調(diào)相關(guān)。本文從菌群失調(diào)的角度闡述白癜風的病因病機，并探討中醫(yī)藥對本病的治療作用。

1 從肺脾論治白癜風的理論探析

《素問·痿論篇》載“肺主身之皮毛”，是中醫(yī)學整體觀念的體現(xiàn)。肺與皮毛相輔相成，從皮毛入手治療白癜風亦是中醫(yī)臨床實踐中的常用手段[3]。皮毛為外邪入侵的第一道防線，“皮膚緩則腠理開”，腠理開則外邪入肺。發(fā)病初期有風邪外束之象，風邪外襲，汗孔開闔失司，陽氣閉郁于內(nèi)，蘊而化熱成毒，燔灼氣血，發(fā)于膚腠，則見皮膚潮紅丘疹，或易于過敏。夏季腠理開，則疾病向愈?！蹲C治準繩·察色要略》載：“白色屬肺金，主氣血不足也，乃手太陰肺經(jīng)之色?！惫拾遵帮L的病證表現(xiàn)提示肺氣不足或者虛損[3]。肺主宣發(fā)肅降，布散津液，宣發(fā)衛(wèi)氣，溫養(yǎng)皮毛腠理。肺衛(wèi)功能正常，可抵御外邪、溫煦肌膚、潤澤皮毛[4]。肺之功能失常，衛(wèi)氣不能充養(yǎng)皮膚，腠理不密，風邪外襲易發(fā)白斑。《素問·經(jīng)脈別論篇》亦云：“肺朝百脈，輸精于皮毛?！弊跉馓澨摚瑲庋\行受阻，肺朝百脈功能失調(diào)，助心行血無力，血液瘀滯不能濡養(yǎng)皮膚，乃發(fā)白斑[5]?！鹅`樞·五色》云：“青黑為痛，黃赤為熱，白為寒?！睎|北地區(qū)緯度高，冬季漫長，氣候寒冷。肺為嬌臟，不耐陰寒。寒邪客肺，腠理郁閉，毛竅閉塞，肺氣不宣，陽虛衛(wèi)表不固，臟腑虛弱，影響氣血運行，導致陽虛血瘀，發(fā)為斑駁[6]。因而，衛(wèi)氣在外屬陽，營行脈中，與血同行屬陰，維持生命活動物質(zhì)基礎。營衛(wèi)相守，氣血通暢，陰陽調(diào)和，皮膚方處于“陰平陽秘”狀態(tài)[7]。

李東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中認為：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！薄镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗份d：“夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣，入與心，貫于肺，充實皮毛?！逼⒕又薪梗嬍乘葹榫⒅畾?，脾宜升則健，肺脾升降出入，相輔相成，故氣機暢達，循行往復，濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡、肌膚腠理。陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，脾胃強弱決定氣血的盛衰。脾的運化功能健旺，則精微化源不斷，肌膚氣血調(diào)和[8]?！兜は姆āつ芎厦}色可以萬全》述：“有諸內(nèi)者，必形諸外。”脾失健運則水谷精微生化乏源，脾陽不足則運化失職，水濕內(nèi)生，血脈溫煦無力，氣血運行不暢，易生白斑。《瘍醫(yī)大全·大麻瘋門主論》載：“肺受風邪，壅滯于皮毛，氣血不和，運行失職，風邪所壅之處，漸變?yōu)榘滓?。然四肢為脾之本，皮毛乃肺之合，故起于手足者居多?！彼闹侨梭w十二經(jīng)脈重要循行部位，人體的精、氣、血均靠十二經(jīng)脈輸布全身[9]。四肢部位的經(jīng)絡氣血運行受阻，進而引發(fā)皮膚色澤變化，形成白斑?！饵S河醫(yī)話·“四肢為諸陽之本”辨》中，劉昭純認為四肢為人體陽氣的標志，可體現(xiàn)體內(nèi)陽氣的盛衰。陽氣不足，脾胃虛弱，虛寒內(nèi)生，失于溫煦，氣血凝滯，難達四末，可見肢端型白癜風[10]。遷延難愈的特性與濕邪重濁、黏滯趨下、易襲陰位的中醫(yī)理論相吻合。另因其皮損暴露在外，其發(fā)病部位血液循環(huán)相對較差，新陳代謝欠佳，使白癜風頑固不愈[11]。

2 菌群失調(diào)與白癜風的相關(guān)性

人體皮膚表面密布各類微生物，包括細菌、真菌和病毒等，構(gòu)成人體的皮膚微生物組[12]。皮膚微生物對維持免疫系統(tǒng)平衡和防御機體免受外部病原體入侵至關(guān)重要[13]。然而在白癜風患者中，皮膚微生物組發(fā)生改變，菌群失調(diào)成為白癜風發(fā)病的重要原因之一[14]?，F(xiàn)有研究表明，皮膚微生物群的失調(diào)不僅出現(xiàn)在皮損局部，同時存在于其他未發(fā)病的部位，因此，微生物與宿主之間的平衡被打破[15]。長此以往，微生物定植率過高，亦可加劇患者機體的免疫功能紊亂。免疫失調(diào)導致局部炎癥環(huán)境的形成，并引起黑素細胞的破壞，釋放黑素細胞特異性抗原[16]。特異性抗原是觸發(fā)特異性免疫應答的關(guān)鍵因素。白癜風患者的特異性免疫反應可直接攻擊黑素細胞，而不會顯著影響其他皮膚細胞[17]。特異性免疫的記憶性特點在白癜風的發(fā)病中也起到了關(guān)鍵作用，免疫系統(tǒng)對黑素細胞產(chǎn)生特異性應答并形成記憶后，即使白斑暫時緩解，再次遇到刺激時仍可能攻擊黑素細胞，導致白癜風復發(fā)。

微生物群落在維持腸道-皮膚穩(wěn)態(tài)方面發(fā)揮關(guān)鍵作用，這一關(guān)系被整合到腸-皮軸理論中[18]。脾主運化功能正常是維持腸道微生物穩(wěn)態(tài)的重要基礎，正常的腸道微生物群通過其代謝活動和免疫反應，直接或間接地影響皮膚狀況[19]。共生腸道微生物可通過控制T細胞分化來促進皮膚動態(tài)平衡，而腸道微生物群與腸上皮細胞和免疫細胞上的Toll樣受體之間的相互作用有利于維持免疫系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)[20]。白癜風患者的免疫系統(tǒng)存在異常激活，導致免疫細胞錯誤地攻擊正常的皮膚細胞，減少色素沉積[21]。對白癜風患者的腸道微生物群的研究發(fā)現(xiàn)，其微生物多樣性較健康對照組低，例如擬桿菌群減少、擬桿菌門的細菌相對豐度較低，菌群基因功能和代謝功能均發(fā)生改變，這一發(fā)現(xiàn)進一步證實腸道微生物與白癜風發(fā)病機制存在關(guān)聯(lián)[22]。

3 謹守病機，辨證施治

3.1" 溫陽發(fā)汗，祛風托毒

陽虛血瘀證多見于白癜風穩(wěn)定期，白斑泛發(fā)身體各處，頭面多見，形狀不一，皮損部位對外界刺激敏感。患者易激動，常伴有驚悸失眠、盜汗、自汗、倦怠乏力，婦女多有月經(jīng)失調(diào)。脈象多沉細，舌質(zhì)多淡或邊有齒痕，舌邊尖有瘀點、瘀斑。陽虛則寒，寒氣生濁，濁邪阻滯，氣滯血凝，壅塞肌膚，氣血難榮。如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》中提到：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之。”故當溫陽以調(diào)氣和血，在治療中酌加小茴香、蓽茇、淫羊藿、熟地黃等，溫中散寒且陰陽互助，生化無窮?；诜沃髌っ碚摲治觯闻c皮毛合和，宣發(fā)肅降，布津散液，調(diào)和陰陽，對治療陽虛血瘀型白癜風起協(xié)同調(diào)節(jié)作用。皮膚調(diào)節(jié)水液的主要方式為排泄汗液，從皮毛入手通過毛孔祛除外邪亦獲良效。玄府為細小的孔竅結(jié)構(gòu)及汗液代謝的“門戶”，最早記載于《素問·水熱穴論篇》：“所謂玄府者，汗空也?！薄翱铡蓖ā翱住保赋隽诵礊楹箍?。劉完素對其概念進行擴展，認為玄府不僅可排泄汗液，兼可宣散肺氣[23]。方中佐以桂枝、麻黃，配伍杏仁、百部等，一宣一降，透發(fā)毛竅，開泄腠理，將外邪以發(fā)汗方式外散?，F(xiàn)代藥理研究顯示，溫陽發(fā)汗方藥的抗炎、抗組胺、抗過敏的藥理作用遠期療效優(yōu)于西藥中的抗組胺與糖皮質(zhì)激素類藥物；在改善全身和局部微循環(huán)時，可促進機體新陳代謝和局部炎癥的吸收[24]。因此，白癜風患者其他部位皮膚炎癥得到減輕，亦可調(diào)節(jié)自身免疫。風為百病之長，采用祛風法治療皮膚在表之疾患尤為有效。臨床中，常用辛散之藥如荊芥、防風、刺蒺藜祛風解表，由內(nèi)而外祛除在表之風邪，使氣血津液運行通暢，全身肌腠得以濡養(yǎng)，白斑消散。藥理研究發(fā)現(xiàn)，祛風藥可通過抗氧化、拮抗炎癥因子、抑菌、抗過敏干預白癜風[25]。風邪郁于肌腠，與正氣相搏，陽氣郁閉，內(nèi)不得通，外不得泄，郁久化熱成毒，內(nèi)攻臟腑，外傷肌腠，致白斑蔓延。張豐川教授在治療白癜風時，為阻斷其皮損的燎原之勢，采用截斷毒邪之法，故在治療中常重用白花蛇舌草、半枝蓮、虎杖、拳參等祛風除濕、清熱解毒之藥[26]。相關(guān)藥理學研究發(fā)現(xiàn)，清熱解毒中藥多具有廣譜抗菌效果，有抑制多種病原微生物、調(diào)節(jié)免疫功能、消除炎癥介質(zhì)、減少組織損傷的作用[27]。從現(xiàn)代醫(yī)學疾病的發(fā)病機制角度分析，各種病原微生物（如細菌、真菌、病毒等）過度增殖作為外毒侵襲的一種方式，可加重免疫功能紊亂，加重病情[28]。針對這一病理機制，以上藥物在托毒外出、促進黑素細胞增殖、抑制免疫、改善菌群失調(diào)多個環(huán)節(jié)共同作用，控制白斑擴散，緩解病情。

3.2" 健脾養(yǎng)胃，益氣補中

脾胃虛弱型白癜風多顏色晦暗，邊界欠清晰，因脾在體合肉，主四肢，故可發(fā)于四肢末端；同時伴有納谷乏味、面色萎黃、神疲乏力、便溏腹瀉、少氣懶言等，舌淡胖或有齒痕，苔白，脈沉細。由于寒濕內(nèi)盛，脾陽不足，濕邪內(nèi)停，肌腠空虛，外不能御六淫之邪，內(nèi)難運濕濁之物，治療宜健脾養(yǎng)胃、益氣補中。臨床多用健脾類中藥，如黨參配伍茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣，改善脾胃虛弱之癥及運化失常引起的神疲乏力、納少、便溏等癥。再如山藥、蓮子，藥食同補，進一步強化脾胃功能，兼固澀止瀉；砂仁辛香溫散，白扁豆可健脾化濕；手太陰肺經(jīng)引經(jīng)藥桔梗，如舟楫載藥上行，達于上焦而益肺；薏苡仁開宣行氣，解脾之困，調(diào)節(jié)運化，使?jié)裥坝兴雎?。此類藥物多味甘，入脾?jīng)，與中醫(yī)學“五味入五臟”指導思想一致?，F(xiàn)代藥理研究顯示，健脾方中重要化學組分為多糖，多糖成分可促進腸道益生菌的生長，拮抗致病菌定植[29]。健脾中藥的有效成分可調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂，發(fā)揮調(diào)理脾胃的作用，從而干預白癜風合并脾胃病的相關(guān)癥狀[29]。補脾益胃方劑可以提高自身免疫力，還有清除自由基、抗脂質(zhì)過氧化、防止黑素細胞破壞等功用。從脾論治不僅在理論上具有深刻意義，而且在臨床運用中也取得了顯著的療效。中藥多糖可促進益生菌生長，又能抑制致病菌繁殖，與“扶正祛邪”思想相契合。中藥多糖種類多，生物活性廣泛，可雙向免疫調(diào)節(jié)，被認為是潛在的益生元?，F(xiàn)利用不同中藥多糖有針對性地調(diào)節(jié)體內(nèi)腸道菌群，可有效改善白癜風患者臨床癥狀[30]。

4 驗案舉隅

趙某，女，31歲。2023年11月18日初診。主訴：面部、四肢散發(fā)性白斑5年，加重1個月余。曾于黑龍江省醫(yī)院就診，診斷為“白癜風”。予以鹵米松乳膏（湖南明瑞制藥有限公司，國藥準字H20193031，規(guī)格：15 g/支）涂于患處，每天2次，并進行激光照射治療，效果不明顯。1個月前，自覺白斑面積有所擴大，遂來黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院就診。現(xiàn)癥見：唇周、雙側(cè)內(nèi)眼角、眉棱骨、肘部及手背泛發(fā)性白斑，與周圍皮膚形成明顯邊界，周身可見少量白斑。同時伴有面部丘疹潮紅伴脫屑；背部亦多發(fā)紅色丘疹，周身時有風團，自覺瘙癢。平素體弱，畏寒肢冷無汗，倦怠乏力，納谷不佳，腰膝酸軟，小便頻數(shù)，大便不實。舌淡紅，有齒痕，苔薄白，脈沉細。西醫(yī)診斷：（1）白癜風；（2）痤瘡；（3）多發(fā)性毛囊炎。中醫(yī)診斷：白駁風（陽氣內(nèi)虛，外邪侵襲證）。治以溫陽發(fā)汗，祛風托毒，補益脾胃法。處方：小茴香15 g，蓽茇10 g，干姜10 g，白鮮皮15 g，熟地黃15 g，當歸15 g，杏仁10 g，百部10 g，金銀花10 g，刺蒺藜20 g，淫羊藿15 g，防風15 g，荊芥15 g，桂枝10 g，炙麻黃5 g，枸杞子15 g，制首烏10 g，女貞子15 g，墨旱蓮10 g，生甘草10 g。共14劑，每天1劑，水煎服，早晚飯后溫服。配合復方卡力孜然酊（新疆維阿堂制藥有限公司，國藥準字Z65020003，規(guī)格：30 mL）外用治療，3～4次/d。

二診：2023年12月4日?；颊呶匆娦掳l(fā)白斑，面部潮紅減輕，背部毛囊炎及周身風團瘙癢癥狀有所緩解，自述仍神疲乏力、食少納差、便溏。舌淡，苔白，脈沉弱。原方去防風、荊芥，加用黨參20 g、茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、山藥15 g。共14劑，每天1劑，水煎服，早晚飯后溫服。繼續(xù)配合復方卡力孜然酊外用，用法用量同前。

三診：2023年12月20日?；颊唠p側(cè)內(nèi)眼角與口角旁白斑明顯縮小，雙手背及肘部顏色較前變深，便溏明顯減輕，納可，面部痤瘡、背部多發(fā)性毛囊炎癥狀基本消退，風團瘙癢癥狀消失。繼服前方，共14劑，煎服法同前；繼續(xù)配合復方卡力孜然酊外用，用法用量同前。4個月后隨訪，患者述按時服用藥物后，面部白斑基本接近痊愈，手背、肘部白斑面積明顯減少，無其他不適癥狀。

按：患者面部及四肢泛發(fā)白斑5年，白斑逐漸擴大。同時伴有面部及背部多發(fā)紅色丘疹?；颊咂剿伢w弱，伴有神疲乏力、腰膝酸軟、食少納呆、便溏、舌淡紅苔薄白、脈沉細等證候表現(xiàn)?；颊哧柼撔l(wèi)表不固感受風邪，可見周身散在白斑并時有風團、瘙癢；脾虛則運化失職，無以運化水谷、攝取精微、滋養(yǎng)肌膚，發(fā)為斑駁。汗孔開闔失司，陽氣郁閉于內(nèi)，蘊而化熱成毒，可見面部痤瘡、背部多發(fā)性毛囊炎。四診合參，乃本虛標實之象，故辨證為陽氣內(nèi)虛、外邪侵襲證。故臨證以溫陽發(fā)汗、祛風托毒、補益脾胃為法。方中炙麻黃、桂枝相伍為君，解肌表、散風寒。防風、荊芥相須為用，散邪祛風，毒邪隨汗液而解，與淫羊藿共為臣藥。熟地黃、當歸補血培元固本、溫陽健脾、溫補腎陽、活血通絡；金銀花質(zhì)輕上浮，發(fā)散肌表之風邪，杏仁、百部潤肺殺蟲，刺蒺藜、白鮮皮祛風解毒，小茴香、蓽茇、干姜溫中散寒、調(diào)暢氣機，使營衛(wèi)調(diào)和；久病及腎，患者出現(xiàn)腎虛癥狀，故加制何首烏、枸杞子、女貞子、墨旱蓮以補肝腎、益精血；共為佐藥。生甘草為使，調(diào)和諸藥。患者初診以溫陽發(fā)汗、宣肺祛風為主，服藥后患者白斑面積縮小，皮膚炎癥減輕，但脾陽虛癥狀未見明顯改善，故二診去防風、荊芥以減祛風之力，加用黨參、茯苓、炒白術(shù)、山藥以健脾益氣、除濕化瘀，令脾氣健運，氣充血行?；颊叻幒蠖慊謴惋@著，療效明顯。三診前方繼服以鞏固療效，患者白斑及其他伴隨癥狀好轉(zhuǎn)，基本痊愈。

5 總結(jié)

白癜風是一種以皮膚和黏膜色素脫失為主要特征的慢性皮膚病，病機乃陽氣內(nèi)虛、外邪侵襲、肌膚失于濡養(yǎng)而發(fā)白斑，以溫陽發(fā)汗、祛風托毒、健脾養(yǎng)胃、益氣補中等為核心治法。菌群失調(diào)與白癜風患者自身免疫紊亂關(guān)系密切，因此，應用中醫(yī)藥改善菌群失調(diào)，增強肺脾功能、祛除外邪、調(diào)節(jié)免疫，可有效縮小白斑面積。在臨床中，知守善變，在關(guān)注基本病因的同時，遣方用藥，隨證加減，可為患者提供更有效的治療選擇。

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