Development and obstacle factors of early goal-oriented activity review indicators for mechanically ventilated ICU patients based on the i-PARIHS model

ZHOU Xiaoyang，ZHAO Leilei，SHEN Lijuan，ZHONG XingmingSchool of Nursing，Huzhou Normal University，Zhejiang 313000 ChinaCorresponding Author SHEN Lijuan，E-mail：shenlijuan1964@163.com

Keywords intensive care unit;mechanical ventilation;early mobilization;obstacle factors;facilitators;evidence-based nursing

摘要 目的：評估重癥監(jiān)護病房（ICU）機械通氣病人早期目標導向活動相關(guān)證據(jù)的應用現(xiàn)狀，分析其障礙因素及促進因素，為證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化提供參考。方法：匯總證據(jù)，確立審查指標，以健康服務領(lǐng)域研究成果應用的整合性行動促進框架（i-PARIHS）模型為理論框架對基線審查中臨床依從率較低的指標進行障礙因素和促進因素分析，制訂應對策略。結(jié)果：10條審查指標執(zhí)行率均lt;60%，其中4條指標執(zhí)行率為0。從變革、變革接受者、組織環(huán)境3個方面總結(jié)10個審查指標的障礙因素、促進因素及對策。結(jié)論：ICU機械通氣病人早期活動最佳證據(jù)與現(xiàn)行臨床護理實踐尚存在較大差距，全面、科學地評估臨床實踐中的障礙與促進因素，制訂相應變革策略，有助于推進證據(jù)在臨床中的應用。

關(guān)鍵詞 重癥監(jiān)護病房;機械通氣;早期活動;障礙因素;促進因素;循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.17.024

機械通氣是以呼吸機輔助或完全代替病人呼吸的一種通氣支持技術(shù)［1-2］，重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）中60%～80%的病人接受機械通氣治療［3-4］。隨著機械通氣時間和臥床時間的延長，病人可出現(xiàn)血流動力學改變、組織灌注不足、微循環(huán)障礙及神經(jīng)、肌肉缺血、缺氧等病理、生理反應，對呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、骨骼肌、皮膚等身體各大系統(tǒng)和器官功能造成有害影響，最終形成認知、心理和生理功能障礙綜合征，稱為ICU后綜合征（post-intensive care syndrome，PICS）［5］。規(guī)范化早期活動是預防ICU后綜合征最好的方式。早期目標導向活動（early goal-directed mobolizatoin，EGDM）是指對符合活動指征的病人施以目標為導向的漸進式早期康復運動［6］，近幾年在重癥領(lǐng)域應用廣泛。由于各地醫(yī)療環(huán)境、地域文化、人力資源等不盡相同，ICU早期目標導向活動的臨床實踐常面臨不同層面的障礙因素，執(zhí)行率差異較大［4，7-9］。為促進ICU機械通氣病人早期目標導向活動的臨床推廣與應用，本研究以“健康服務領(lǐng)域研究成果應用的整合性行動促進框架（integrated-promoting action on research implementation in health services framework，i-PARIHS）”［10］為研究工具，根據(jù)具體臨床情境識別證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中的障礙因素及促進因素，并制訂相應變革策略，以期推動ICU機械通氣病人早期目標導向活動的臨床實踐，為重癥護理質(zhì)量持續(xù)改進提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定循證護理問題

本研究作者前期調(diào)查顯示，浙江省某醫(yī)療機構(gòu)2021年1月—2022年6月100例ICU機械通氣病人早期活動實施率為15.00%。早期活動率低，且缺乏循證依據(jù)和規(guī)范的人員、組織管理制度。以ICU機械通氣早期活動為主題進行預檢索，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)療機構(gòu)的機械通氣病人早期活動臨床實踐與證據(jù)之間存在較大差距。因此，本研究從該臨床問題出發(fā)，確定本次循證實踐主題為ICU機械通氣病人早期目標導向活動管理。依據(jù)PIPOST模型［11］構(gòu)建循證問題。本研究證據(jù)應用目標人群（population，P）：ICU機械通氣病人；干預措施（intervention，I）：目標導向活動、漸進式活動；應用證據(jù)的專業(yè)人員（professional，P）：ICU醫(yī)生和護士；結(jié)局（outcome，O）：包括提高ICU機械通氣病人最高活動水平、肌力、日常生活自理能力，降低ICU獲得性衰弱等并發(fā)癥發(fā)生率、減少機械通氣時間及ICU入住時間等；應用證據(jù)的醫(yī)療單位（setting，S）：綜合ICU或各專科ICU；證據(jù)類型（type，T）：臨床決策、指南、專家共識、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)和實驗性研究。

1.2 組建團隊

1.2.1 成立循證小組

循證小組共10名成員，包括：1名護理部主任，負責項目統(tǒng)籌安排；1名重癥醫(yī)學科主任醫(yī)師和1名主任護師，負責甄選并聯(lián)系相關(guān)專家以及審查指標的設(shè)計；2名康復醫(yī)學科主任醫(yī)師，負責指導機械通氣病人早期活動方案的擬定，協(xié)調(diào)項目實施；1名循證護理學教授，負責循證方法學指導；4名經(jīng)過系統(tǒng)循證護理學習的在讀護理碩士研究生，負責證據(jù)總結(jié)及數(shù)據(jù)收集與分析。

1.2.2 遴選專家小組成員

遴選專家小組成員15名，包括重癥醫(yī)學科醫(yī)師5名（高級職稱4名，中級職稱1名）、康復醫(yī)學科醫(yī)師3名（高級職稱2名，中級職稱1名）、重癥醫(yī)學科護士5名（高級職稱1名，中級職稱4名），康復醫(yī)學科護士2名（高級職稱和中級職稱各1名）。專家工作年限為7～36（18.20±9.10）年。

1.3 證據(jù)匯總

研究前期，經(jīng)文獻檢索、篩選和質(zhì)量評價［12-15］，最終納入臨床指南2篇［16-17］、專家共識3篇［18-20］、系統(tǒng)評價3篇［3，21-22］、最佳證據(jù)總結(jié)1篇［23］、原始研究7篇［24-30］（4篇隨機對照試驗，3篇類試驗性研究）。2名研究者閱讀文獻獨立、逐條提取證據(jù)［31］，得到組織管理、安全評估與保障、活動內(nèi)容、記錄與評價4個方面，共18條證據(jù)。經(jīng)兩輪專家會議法對最佳證據(jù)進行可行性、適宜性、臨床意義和有效性（FAME屬性）評價后，適當修訂、整合相應內(nèi)容后，確定證據(jù)推薦強度，最終納入14條證據(jù)，具體如下。1）遴選醫(yī)護人員組成多學科團隊，制定培訓考核計劃和工作制度，明確成員職責，進行培訓考核［26］（強推薦）。2）組長統(tǒng)籌安排，統(tǒng)計早期活動進度，評選活動達人［26］（弱推薦）。3）ICU康復護士負責實施方案，ICU?？谱o士、管床醫(yī)生負責協(xié)助及病情觀察。專科性較強的康復項目則由康復師和呼吸治療師實施，ICU康復護士給予協(xié)助（弱推薦）［26］。4）團隊現(xiàn)場評估病人綜合情況以確定每日活動目標，并將活動流程圖貼于病人床旁，全天朝著目標努力，組長及時督導是否完成每日目標（強推薦）［24，27］。5）告知病人及家屬早期目標導向活動的益處及事項，簽署知情同意書，邀請家屬參與（弱推薦）。6）ICU機械通氣病人在進入ICU 48～72 h即可開始評估早期活動安全標準，符合安全標準的病人盡早開始早期活動［3，16-17］（強推薦）。7）每日早查房及活動過程中評估監(jiān)測病人早期活動的啟動、停止標準，主要包括心血管、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)的穩(wěn)定性，并有相應客觀指標［3，16，18-19，21-22，24］。8）醫(yī)療器械移除或故障、病人出現(xiàn)出汗、眩暈、胸痛、疲乏、煩躁，或者通過表情、手勢等表示不耐受，要求停止早期活動等也是停止標準［26］（強推薦）。9）評估工具：鎮(zhèn)靜［采用Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表（RASS）測評］、肌力［采用肌力評定量表（MRC）測評］、活動水平［采用ICU活動量表（IMS）測評］［3，19，21］（強推薦）。10）人員分工：床上活動需1名或2名醫(yī)護人員；床下活動至少需要3名醫(yī)護人員［30］（強推薦）。11）活動時間及頻次：每日09：00、15：00（人員相對集中時）活動，每次不少于20 min［24，27，30］（強推薦）。12）活動類型及方式：依據(jù)IMS給病人的活動水平賦值，并按照相應級別活動，具體活動應個體化［28-29］（強推薦）。13）夜班前將病人達到的活動水平記錄在早期活動護理記錄中，并在醫(yī)護交班時進行傳達［30］（強推薦）。14）效果評價指標：IMS量表、MRC量表、ICU衰弱發(fā)生率、ICU譫妄評估量表（CAM-ICU）、死亡率［16-17，32］；次要評價指標：鎮(zhèn)靜劑使用時間及劑量、機械通氣時間、ICU住院時間、不良事件發(fā)生率等［24，26-27］（弱推薦）。

1.4 制訂審查指標，進行臨床基線審查

采用專家會議法，從證據(jù)應用的可行性、適宜性、臨床意義及有效性4個方面深入探討證據(jù)的臨床適用性，明確證據(jù)推薦強度并篩選出適宜引入臨床實踐的證據(jù)。遵循科學、可信、有效、可測量的特性原則［33］，結(jié)合情景分析和專業(yè)判斷逐一制訂每條證據(jù)對應的審查指標和方法。審查小組成員針對審查指標制定對應審查工具，經(jīng)ICU護士長審核通過后，2022年5月—6月，選取浙江省某三級甲等醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的30例機械通氣病人及50名醫(yī)護人員（包括38名護士，12名醫(yī)生）進行證據(jù)應用前的基線審查。醫(yī)護人員納入標準：1）醫(yī)護人員均具備醫(yī)師/護士執(zhí)業(yè)資格；2）在本?？乒ぷ鳌?2個月；3）同意參與本研究。病人納入標準：1）機械通氣時間≥24 h；2）年齡≥18歲；3）病人或家屬知情同意。排除標準：1）既往存在肢體功能障礙；2）存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、重癥肌無力、語言障礙等無法配合研究者。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會審查批準（審批號：2022KYLL061）。

2 結(jié)果

2.1 審查指標、方法及結(jié)果

根據(jù)納入的14條證據(jù)，循證小組經(jīng)過2輪討論制定了10條審查指標。審查指標1、2、8、10準確執(zhí)行率為0；審查指標3～7、9的準確執(zhí)行率分別為22.00%、26.00%、23.33%、53.33%、26.67%、6.67%。審查結(jié)果表明最佳證據(jù)與臨床實踐間存在著較大差距，詳見表1。

2.2 障礙因素、促進因素分析及對策

針對基線調(diào)查結(jié)果，基于i-PARIHS［10］，從變革、變革接收者和組織環(huán)境3個方面對審查指標進行剖析。全面分析證據(jù)應用過程中的障礙因素和促進因素，并制訂針對性策略，見表2。

3 討論

3.1 審查指標的制訂需結(jié)合最佳證據(jù)與專業(yè)判斷

審查指標作為評價臨床實踐活動與最佳證據(jù)是否相符的判斷依據(jù)，制訂時既要遵守證據(jù)，又要結(jié)合情景分析和專業(yè)判斷［35］。本研究以澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健模式為指導框架，成立循證研究小組，系統(tǒng)檢索、評價和匯總證據(jù)，最終納入14條證據(jù)。證據(jù)1～5為組織管理、證據(jù)6～9為安全評估與保障、證據(jù)10～12為活動原則及內(nèi)容、證據(jù)13及證據(jù)14為記錄與評價。證據(jù)總結(jié)由經(jīng)過系統(tǒng)循證學習、訓練的護理研究生完成，確保納入證據(jù)的科學性與可靠性?？紤]到最佳證據(jù)部分內(nèi)容來自國外，且對于早期目標導向活動內(nèi)容的描述較為籠統(tǒng)，為滿足制訂的審查指標具有可測量性、可操作性和可理解性，本研究召開兩輪專家會議，納入ICU和康復醫(yī)學科的醫(yī)療、護理骨干，結(jié)合文獻背景、專業(yè)判斷及我院臨床情景，對納入證據(jù)的FAME屬性進行評價，并修訂臨床實踐與證據(jù)差距較大的條目，最后構(gòu)建了審查指標。因此，本研究制訂審查指標的過程規(guī)范、嚴謹。

3.2 ICU早期目標導向活動臨床現(xiàn)狀與最佳證據(jù)之間存在較大差距

ICU機械通氣病人早期目標導向活動是國內(nèi)外重癥護理領(lǐng)域的熱點問題，國內(nèi)關(guān)注度不斷增加，先后發(fā)布了多項臨床試驗，但仍缺乏循證實踐指導臨床形成規(guī)范可行的具體方案［6，36］。根據(jù)審查結(jié)果可闡明臨床現(xiàn)狀與最佳證據(jù)之間的差距，確定存在的薄弱點，為下一步分析障礙因素和擬定變革策略提供依據(jù)［37-38］。本研究基線審查結(jié)果顯示，10條審查指標執(zhí)行率均lt;60%，且4條為0，說明當前早期目標導向活動臨床現(xiàn)狀與最佳證據(jù)之間存在較大差距。如專家建議重癥病人早期活動計劃應由多學科團隊參與制定［39］，但在本研究中審查指標1的準確執(zhí)行率為0。我院僅2位護士具備呼吸治療師資質(zhì)，且ICU與康復醫(yī)學科之間尚未健全ICU病人早期活動協(xié)作機制。因此，要推進ICU早期目標導向活動的臨床實踐，建立早期活動團隊是首要的步驟。

3.3 全面分析障礙及促進因素及制訂變革策略是推動循證實踐的關(guān)鍵

障礙評估和有效的行動策略對促進最佳實踐變革的成功至關(guān)重要。為保證臨床轉(zhuǎn)化得以成功開展，需深入分析系統(tǒng)、實踐者和病人3個層面，確定清晰的促進因素和障礙因素［40］。障礙因素分析的質(zhì)量工具和理論框架較多，但無論采取何種方法均應考慮證據(jù)、利益相關(guān)者和系統(tǒng)3個層面［41］。本研究以i-PARIHS理論框架［10］為基礎(chǔ)，通過循證小組成員討論、專家訪談分析主要障礙因素為重癥醫(yī)護人員重視程度欠缺且對相關(guān)知識了解不足，科室缺乏早期活動評估工具及具體的活動方案、管理流程與人員組織架構(gòu)。實際工作中醫(yī)護人員往往更關(guān)注機械通氣病人的安全而忽視了病人的康復需求，由于未行早期活動未對機械通氣病人造成明顯不利影響，導致科室缺乏相關(guān)管理規(guī)范、醫(yī)護人員早期活動相關(guān)知識薄弱。部分醫(yī)護人員已意識到該臨床問題，但循證實踐能力不足以至難以解決，故糾正醫(yī)護人員的傳統(tǒng)觀念與制定科學合理的具體方案是順利開展本項目的前提。充分分析障礙因素與促進因素后，本研究將進一步借助科室管理層強大的領(lǐng)導力，與多部門醫(yī)護人員協(xié)作制定早期目標導向活動評估工具與表單，將其嵌入醫(yī)護信息系統(tǒng)，根據(jù)不同人群、不同活動水平選擇不同的活動方式，開展醫(yī)護人員培訓與實踐考核，與病人及家屬簽訂知情同意書，在盡量不增加醫(yī)護人員工作量的前提下推進項目開展。在此過程中，須動態(tài)分析障礙因素及促進因素變化，及時調(diào)整變革策略，保證證據(jù)轉(zhuǎn)化的持續(xù)性與有效性［11］。

4 小結(jié)

本研究以JBI循證衛(wèi)生保健模式為指導框架構(gòu)建ICU機械通氣病人早期目標導向活動審查指標，運用i-PARIHS理論框架總結(jié)主要障礙因素為ICU醫(yī)護人員對早期目標導向活動重視程度不高且相關(guān)知識了解不足，缺乏早期活動專業(yè)團隊、具體流程計劃及激勵機制。另外，本研究部分證據(jù)來自國外，且僅在1所綜合醫(yī)院進行證據(jù)轉(zhuǎn)化。由于不同地域、等級醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療資源分配差異較大，導致循證實踐可能受到制度、文化、經(jīng)濟、人力等多重因素影響，臨床實踐作用仍需進一步驗證。下一步將在試點科室進行最佳證據(jù)的應用，以促進重癥護理質(zhì)量持續(xù)改進。建議ICU醫(yī)護人員考慮本機構(gòu)臨床情境、專家意見以及ICU機械通氣病人意愿，積極推動循證項目的臨床轉(zhuǎn)化。

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（收稿日期：2023-09-19；修回日期：2024-06-12）

（本文編輯張建華）