Intervention effect of discharge plan on patients with myocardial infarction： a Meta-analysis

ZHU Chenyang，CHEN Yuan，ZHANG Rongxiang，CHEN Shiqi，TIAN FengSchool of Nursing，F(xiàn)ujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)ujian 350100 ChinaCorresponding Author "CHEN Yuan，E-mail：28837445@qq.com

Abstract Objective：To evaluate the intervention effect of discharge plans on patients with myocardial infarction through Meta-analysis.Methods：Randomized controlled trials（RCTs）on the application of discharge plans in patients with myocardial infarction were retrieved from PubMed，the Cochrane Library，Web of Science，EMbase，CINAHL，CNKI，WanFang Database，VIP，and CBM.The search time limit was from the establishment of the database to January 31，2024.Two researchers independently performed literature screening，data extraction，and quality evaluation.The RevMan 5.4 software was used for Meta-analysis.Results：A total of 12 RCTs were included，involving 1 225 patients.Meta-analysis results showed that compared with routine care，discharge planning intervention could prevent adverse cardiac events（OR=0.31，95%CI 0.20-0.48，Z=5.21，Plt;0.001），reduce unplanned readmission rate（OR=0.31，95%CI 0.18-0.52，Z=4.41，Plt;0.001），improve left ventricular ejection function（MD=4.83，95%CI 3.09-6.58，Z=5.43，Plt;0.001），improve self-management ability（SMD=3.46，95%CI 2.45-4.46，Z=6.71，Plt;0.001），and improve blood pressure，blood lipids，body mass index and quality of life.Conclusions：Existing evidence shows that the application of discharge planning in patients with myocardial infarction can help prevent adverse cardiac events，reduce the rate of unplanned readmission，improve the control of general physical indicators and left ventricular ejection function，and improve self-management ability and quality of life.

Keywords discharge plan;myocardial infarction;adverse cardiac events;unplanned readmission;left ventricular ejection function;self-management ability;Meta-analysis

摘要 目的：通過Meta分析評價出院計劃對心肌梗死病人的干預(yù)效果。方法：檢索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中關(guān)于心肌梗死病人應(yīng)用出院計劃的隨機對照試驗，檢索時限為建庫至2024年1月31日。2名研究者獨立進行文獻篩選、資料提取及質(zhì)量評價工作，采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。結(jié)果：共納入12項隨機對照試驗，共計1 225例病人。Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)護理比較，出院計劃干預(yù)可以預(yù)防不良心臟事件［OR=0.31，95%CI（0.20，0.48），Z=5.21，Plt;0.001］、降低非計劃再入院率［OR=0.31，95%CI（0.18，0.52），Z=4.41，Plt;0.001］、改善左心射血分數(shù)［MD=4.83，95%CI（3.09，6.58），Z=5.43，Plt;0.001］、提高自我管理能力［SMD=3.46，95%CI（2.45，4.46），Z=6.71，Plt;0.001］及改善血壓、血脂、體質(zhì)指數(shù)、生活質(zhì)量。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)顯示，出院計劃在心肌梗死病人中的應(yīng)用有助于預(yù)防心臟不良事件、降低非計劃再入院率、改善身體一般指標控制情況及左心射血功能、提高自我管理能力及生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 出院計劃；心肌梗死；心臟不良事件；非計劃再入院;左心射血功能;自我管理能力;Meta分析

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.17.003

心肌梗死（myocardial infarction，MI）是一種因冠狀動脈狹窄或阻塞導致血流中斷引起心肌細胞持續(xù)缺血、缺氧的心血管疾?。?］，在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率和高死亡率的特點，對公共衛(wèi)生造成了嚴重威脅。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，心肌梗死病人的存活率有所提高。研究表明，心肌梗死病人出院后仍面臨多方面的護理需求與復(fù)雜的健康挑戰(zhàn)，包括飲食管理、藥物管理、生活方式調(diào)整、危險因素控制等［2］。因此，醫(yī)療團隊需為病人提供全面化、個性化的支持和指導，確保病人離院后健康得以最佳維護和管理。出院計劃指通過病人入院后早期評估發(fā)現(xiàn)病人出院后的實際需求，由臨床醫(yī)生、護士、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、藥劑師等組建的多學科團隊共同制訂照護計劃，以健康教育、個案管理的形式加以干預(yù)，并在病人出院后進行隨訪指導的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)模式［3］。盡管出院計劃在理論上具有明顯優(yōu)勢，但其對心肌梗死病人的實際應(yīng)用效果仍需系統(tǒng)評估。目前，出院計劃在心肌梗死病人中得到廣泛應(yīng)用，但各研究的結(jié)局指標不完全一致，研究結(jié)果存在差異。本研究通過Meta分析，系統(tǒng)評估現(xiàn)有文獻中關(guān)于出院計劃對心肌梗死病人的干預(yù)效果，以期為臨床制定并實施出院計劃提供證據(jù)支持和經(jīng)驗參考。本研究已在PROSPERO網(wǎng)站登記注冊（注冊號：CRD42023402874）。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中有關(guān)心肌梗死病人應(yīng)用出院計劃的相關(guān)文獻，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行檢索，并根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫進行調(diào)整，將納入文獻中的參考文獻作為補充，檢索時限為建庫至2024年1月31日。英文檢索詞包括：“patient discharge/discharge preparation service/discharge planning/discharge readiness” “myocardial infarction/cardiovascular stroke/heart attack”；中文檢索詞包括：“病人出院/出院準備服務(wù)/出院計劃”“心肌梗死/心肌梗塞/心?！?。以PubMed為例，英文檢索策略如下。

#1 （（（（（patient discharge［MeSH Terms］） OR （patient discharge［Title/Abstract］）） OR （discharge preparation service［Title/Abstract］）） OR （discharge planning［Title/Abstract］）） OR （discharge readine［Title/Abstract］））

#2 （（（（myocardial infarction［MeSH Terms］） OR （myocardial infarction［Title/Abstract］）） OR （cardiovascular stroke［Title/Abstract］）） OR" （heart attack［Title/Abstract］）

#3 #1 AND #2

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1）研究對象：診斷為心肌梗死的病人；年齡≥18歲，不區(qū)分種族、性別。2）干預(yù)措施：干預(yù)組實施出院計劃，干預(yù)措施的制定需符合King等［4］提出的出院計劃4個階段。3）對照措施：對照組實施常規(guī)護理。4）結(jié)局指標：①心臟不良事件發(fā)生情況，包括胸痛、復(fù)發(fā)心肌梗死、嚴重心律失常、心力衰竭、心源性死亡、心肌梗死后綜合征、急性冠脈綜合征等；②全因非計劃再入院率；③身體一般指標，包括血壓、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白等；④左心射血功能；⑤自我管理能力，采用冠心病自我管理量表或其他具有可靠信效度的量表評價；⑥生活質(zhì)量：利用具有可靠信效度的量表評價。5）研究類型：隨機對照試驗。

1.2.2 排除標準

重復(fù)發(fā)表的文獻、僅有摘要而無法獲取全文的文獻、結(jié)局數(shù)據(jù)不全或無法轉(zhuǎn)換的文獻、非中英文文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

文獻篩選、數(shù)據(jù)資料提取及交叉核對由2名研究者依據(jù)納入、排除標準獨立進行。如遇分歧，則進行雙方討論或請第3名研究者協(xié)商解決。利用Note Express軟件進行文獻的去重和篩選，進行文獻篩選時首先閱讀文獻標題及摘要，篩除明顯不相關(guān)文獻。其次，對與研究要求相關(guān)的文獻獲取全文，通過閱讀全文判讀該文獻是否符合納入標準，并決定是否納入。對決定納入的文獻進行數(shù)據(jù)資料提取，提取內(nèi)容包括：1）文獻的基本信息，如作者、國家或地區(qū)、發(fā)表年份等；2）研究內(nèi)容，如研究對象基本信息、樣本量、干預(yù)措施。3）研究結(jié)果，如結(jié)局評價指標、測量工具、結(jié)局數(shù)據(jù)；4）文獻質(zhì)量評價相關(guān)項目。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2名研究者采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0版所推薦的隨機對照試驗偏倚風險評估方法對納入文獻進行質(zhì)量評價［5］，包括：隨機序列的生成；隨機方案的分配隱藏；對研究對象及干預(yù)者的盲法，對結(jié)果測評者的盲法；結(jié)局指標數(shù)據(jù)的完整性；是否選擇性報告研究結(jié)果；其他偏倚來源。如完全符合，則發(fā)生各種偏倚的可能性較小，質(zhì)量等級為Ａ級，如部分符合則質(zhì)量等級為Ｂ級，如完全不符合則質(zhì)量等級為Ｃ級。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。首先通過I2統(tǒng)計量、P值判斷各研究間的異質(zhì)性，若Pgt;0.1且I2lt;50%，說明研究異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型進行分析；若P≤0.1且I2≥50%，說明研究間異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型進行分析并分析異質(zhì)性來源。若同一結(jié)局指標但度量衡單位或測量方法不一致，則使用標準化均數(shù)差（SMD）表示。用95%置信區(qū)間（CI）進行各效應(yīng)量計算。若組內(nèi)異質(zhì)性過高且來源無法判斷或單一數(shù)據(jù)類型無法進行Meta分析時，使用亞組分析或描述性分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

檢索獲得相關(guān)文獻2 336篇，導入NoteExpress軟件剔除436篇重復(fù)文獻，閱讀題目、摘要，根據(jù)納入、排除標準初篩后納入52篇文獻，閱讀全文復(fù)篩文獻，最終納入12篇文獻［6-17］，其中英文文獻5篇［6-10］，中文文獻7篇［11-17］，文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究基本特征和質(zhì)量評價

共納入12篇文獻［6-17］，涉及1 225例病人，干預(yù)組均采用出院計劃干預(yù)，對照組均采用常規(guī)護理模式，基本特征見表1。

2.2.2 質(zhì)量評價

隨機分配：1項研究［6］采用便利抽樣法分配，1項研究［8］按照病人就診順序分配，其余研究的隨機分配評價均為低風險偏倚；分配隱藏：僅4項研究［6-8，16］報告了分配隱藏方法；研究對象及干預(yù)者盲法：考慮此干預(yù)研究難以設(shè)盲，因此，所有研究評價均為低風險偏倚；結(jié)果評價者盲法：僅3項研究［7-9］報告了對結(jié)果評價者的盲法處理；選擇性報告：所有研究均未選擇性報告研究結(jié)果；其他偏倚來源：所有研究均為低風險偏倚。文獻質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果（見表3）

2.3.1 出院計劃對出院后不良心臟事件發(fā)生情況的影響

有5項研究［6，9，15-17］對出院后不良心臟事件發(fā)生情況進行跟蹤記錄，各研究間具有同質(zhì)性（I2=0%，Pgt;0.1），選擇固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組不良心臟事件發(fā)生率低于對照組［OR=0.31，95%CI（0.20，0.48），Z=5.21，Plt;0.001］。

2.3.2 出院計劃對全因非計劃再入院率的影響

有3項研究［6，9，16］將全因非計劃再入院率作為評估指標，各研究間具有同質(zhì)性（I2=0%，Pgt;0.1），選擇固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組全因非計劃再入院率低于對照組［OR=0.31，95%CI（0.18，0.52），Z=4.41，Plt;0.001］。

2.3.3 出院計劃對左心射血功能的影響

有3項研究［8，11，16］將左心射血功能作為評估指標，采用左心射血分數(shù)作為評價標準，各研究間具有同質(zhì)性（I2=0%，Pgt;0.1），選擇固定效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組左心射血分數(shù)優(yōu)于對照組［MD=4.83，95%CI（3.09，6.58），Z=5.43，Plt;0.001］。

2.3.4 出院計劃對自我管理能力的影響

有4項研究［12，14，16-17］將自我管理能力作為評估指標，其中有3項研究［12，16-17］采用冠心病自我管理量表為評價工具，各研究間異質(zhì)性較大（I2=87%，Plt;0.1），選擇隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組的自我管理能力優(yōu)于對照組［SMD=3.46，95%CI（2.45，4.46），Z=6.71，Plt;0.001］。1項研究［14］采用自行研制的日常生活管理評分表為測評工具，研究結(jié)果顯示干預(yù)組日常生活管理評分明顯高于對照組（Plt;0.05）。

2.3.5 出院計劃對身體一般指標的影響

7項研究［7-8，10，13-15，17］評估了出院計劃對身體一般指標的影響。其中5項研究［8，10，13，15，17］將收縮壓控制情況作為評估指標，各研究間異質(zhì)性較大（I2=50%，Plt;0.1），選擇隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組收縮壓控制情況優(yōu)于對照組［MD=-8.67，95%CI（-11.08，-5.87），Z=6.08，Plt;0.001］；5項研究［8，10，13，15，17］將舒張壓控制情況作為評估指標，其中有1項研究［8］采用中位數(shù)法比較兩組間數(shù)據(jù)，故對4項研究［10，13，15，17］進行Meta分析，各研究間異質(zhì)性較?。↖2=0%，Pgt;0.1），選擇固定效應(yīng)模型分析顯示，干預(yù)組舒張壓控制情況優(yōu)于對照組［MD=-4.39，95%CI（-5.83，-2.94），Z=5.96，Plt;0.001］。6項研究［7-8，10，13，15，17］將BMI作為評估指標，各研究間異質(zhì)性較大（I2=70%，Plt;0.1），選擇隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組BMI控制情況優(yōu)于對照組［MD=-1.41，95%CI（-2.04，-0.77），Z=4.35，Plt;0.001］。5項研究［7，10，13，15，17］將低密度脂蛋白作為評估指標，異質(zhì)性較大（I2=66%，Plt;0.1），按研究地區(qū)劃分進行亞組分析，研究所在地區(qū)為國外的共納入2項研究［7，10］，異質(zhì)性較小（I2=0%，Pgt;0.1），選擇固定效應(yīng)模型分析顯示，國外組間差異無統(tǒng)計學意義［MD=-0.77，95%CI（-15.35，13.81），Z=0.10，Pgt;0.05］。研究所在地區(qū)為國內(nèi)的共納入3項研究［13，15，17］，異質(zhì)性較?。↖2=0%，Pgt;0.1），選擇固定效應(yīng)模型分析顯示，國內(nèi)組間低密度脂蛋白控制情況干預(yù)組優(yōu)于對照組［MD=-0.32，95%CI（-0.41，-0.23），Z=6.83，Plt;0.001］。4項研究［7，13-14，17］將糖化血紅蛋白作為評估指標，各研究間異質(zhì)性較大（I2=67%，Plt;0.1），選擇隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組糖化血紅蛋白控制情況優(yōu)于對照組［MD=-0.65，95%CI（-0.94，-0.36），Z=4.34，Plt;0.001］。

2.3.6 出院計劃對生活質(zhì)量的影響

有7項研究［8，10-11，14-17］將生活質(zhì)量作為評估指標，由于研究使用的生活質(zhì)量評價工具不同，無法提取數(shù)據(jù)進行Meta分析，采用描述性分析。Wu等［8］采用冠狀動脈介入治療后生存質(zhì)量測定量表（CROQ-PTCA-Post）進行評估，結(jié)果顯示干預(yù)組各維度得分均高于對照組（Plt;0.05）。Park等［10］采用健康狀況調(diào)查問卷2.0版本（SF-36v2）進行評估，結(jié)果顯示干預(yù)組生活質(zhì)量評分優(yōu)于對照組（Plt;0.05）。馮敏芳等［11］采用健康狀況評估表（SF-36）進行評估，結(jié)果顯示干預(yù)組生活質(zhì)量評分高于對照組（Plt;0.05）。曹燕［14］采用自制生活質(zhì)量評分表進行評估，結(jié)果顯示干預(yù)組生活質(zhì)量較對照組有明顯提高（Plt;0.05）。菅艷培等［15，17］采用心肌梗死多維度量表（MIDAS）進行評估，結(jié)果顯示，干預(yù)組生活質(zhì)量得分高于對照組（Plt;0.05）。劉青［16］采用世界衛(wèi)生組織研制的生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）進行評估，結(jié)果顯示干預(yù)組生活質(zhì)量得分優(yōu)于對照組（Plt;0.05）。

2.4 敏感性分析

研究中部分結(jié)局指標存在明顯異質(zhì)性，亞組分析后采用逐一剔除文獻的方法進行敏感性分析。在剔除史小玉［13］的研究后收縮壓、BMI、糖化血紅蛋白3項指標的異質(zhì)性分別從50%、70%、67%降低為0%、28%、0%，說明異質(zhì)性來源于該項研究，分析原因在于該項研究的研究對象為年齡≤45歲的青年病人。選擇固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，應(yīng)用出院計劃病人的收縮壓［MD=-7.20，95%CI（-9.23，-5.18），Z=6.98，Plt;0.001］、BMI［MD=-1.01，95%CI（-1.39，-0.63），Z=5.24，Plt;0.001］、糖化血紅蛋白［MD=-0.49，95%CI（-0.70，-0.28），Z=4.63，Plt;0.001］仍低于常規(guī)護理組，結(jié)果較為可靠。因涉及自我管理能力數(shù)據(jù)分析的研究僅4項，不適合進行亞組分析，在逐一剔除文獻后發(fā)現(xiàn)結(jié)果與異質(zhì)性未發(fā)生明顯變化，提示研究結(jié)果相對穩(wěn)定。

3 討論

3.1 出院計劃能減少心肌梗死后心臟不良事件，降低非計劃再入院率

行常規(guī)護理的心肌梗死病人住院期間接受護士督促，治療依從性較高，出院后受社會環(huán)境影響，恢復(fù)原本生活方式，在居家休養(yǎng)過程中，病人及家屬因缺乏對疾病的正確認知，飲食、用藥、作息不規(guī)律，心臟康復(fù)活動落實不到位，恢復(fù)吸煙等原因，導致心臟不良事件發(fā)生率與非計劃性再入院率升高［18-19］。Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)護理相比，采用出院計劃可以有效預(yù)防心肌梗死后的心臟不良事件發(fā)生，降低非計劃性再入院率，與Zhu等［20］研究結(jié)果一致。Emma等［21］研究發(fā)現(xiàn)，護理連續(xù)性水平更高的病人對心臟病的控制水平更高，并能在更大程度上進行自我護理，從而降低了再入院的風險。分析其原因，出院計劃為病人提供綜合的、個性化的支持和服務(wù)，通過綜合評估病人的需求從而制定健康目標及計劃，并在出院后安排專員隨訪，為病人提供連續(xù)性護理指導，確保病人順利過渡出院，從而保證護理的連續(xù)性，起到減少心臟不良事件、降低非計劃再入院率的作用［22-23］。

3.2 出院計劃能幫助病人改善身體一般指標，提高左心射血功能

心肌梗死的致病原因較為復(fù)雜，不僅與年齡、性別等不可控因素相關(guān)［24］，還存在各類可改善、可避免的危險因素的綜合作用，本研究所關(guān)注的身體一般指標均是影響心肌梗死病人疾病復(fù)發(fā)或心臟不良事件發(fā)生的危險因素［25-27］，這與李夢楠［28］的研究結(jié)果一致。但對低密度脂蛋白進行亞組分析后發(fā)現(xiàn)，該項指標在國外研究中差異不明顯，其效果仍需進一步驗證。Meta分析結(jié)果顯示，出院計劃可以幫助病人改善身體一般指標及左心射血功能。分析其原因，在出院計劃實施期間，通過強化宣教、制訂計劃等方式可幫助病人養(yǎng)成健康的生活習慣，如戒煙、堅持運動、規(guī)律作息等，增強了病人的身體素質(zhì)和心臟功能，從而改善各項危險因素及實驗室指標。

3.3 出院計劃能提高病人自我管理能力及生活質(zhì)量

研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死病人經(jīng)冠狀動脈介入術(shù)后自我管理能力偏低［29］，該現(xiàn)象在老年病人及合并多種疾病并長期服用藥物的病人中尤為明顯，并受家庭經(jīng)濟水平、教育程度等影響。Meta分析結(jié)果顯示，出院計劃能夠提高病人自我管理能力及生活質(zhì)量，這與翟亞美等［30］研究結(jié)果相一致。分析其原因，出院計劃涵蓋飲食用藥指導、居家心臟康復(fù)活動、提供社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等多種根據(jù)病人情況個性化定制的內(nèi)容，對文化水平低、理解能力差的病人具有針對性，詳細的指導計劃能夠提高病人的依從性及自我管理能力。有研究認為，在護理干預(yù)中提升自我管理水平可以提高病人自我護理能力，從而提高生活質(zhì)量［31］。

3.4 研究的局限性及建議

本研究僅納入了中、英文文獻，可能存在收錄不全問題。且納入的隨機對照試驗中，對病人實施干預(yù)措施和出院后結(jié)局指標評估時間不完全一致，可能存在臨床異質(zhì)性。由于出院計劃難以實施盲法，建議日后研究在隨機分配、分配隱藏、盲法設(shè)置中嚴謹設(shè)計。本研究納入的樣本量較少，可能對研究結(jié)果造成一定程度的影響。建議今后開展大樣本、高質(zhì)量、多中心的規(guī)范化隨機對照研究，以進一步驗證研究結(jié)果。

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（收稿日期：2024-02-29；修回日期：2024-08-08）

（本文編輯張建華）