［摘 要］公立醫(yī)院作為國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分，承擔著保障人民健康的重要責任。近年來，我國醫(yī)?；鸸芾砻媾R著一系列的挑戰(zhàn)和問題，不僅直接影響了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效益，也對醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展產(chǎn)生了嚴重威脅，加強公立醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾韯菰诒匦?。本文從醫(yī)?；鹣嚓P(guān)概述出發(fā)，分析公立醫(yī)院加強醫(yī)?；鸸芾淼谋匾裕瑢︶t(yī)?；鸸芾碇写嬖诘膯栴}進行深入剖析，并由此提出加強公立醫(yī)院醫(yī)保基金管理的幾點措施，以期能夠提升醫(yī)?；鸬墓芾硭剑瑢崿F(xiàn)對醫(yī)?；鸬挠行褂?，保障人民的健康權(quán)益，推動醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，為構(gòu)建健康中國貢獻力量。

［關(guān)鍵詞］公立醫(yī)院；醫(yī)保基金管理；醫(yī)保支付方式改革

［中圖分類號］D63 文獻標志碼：A

醫(yī)保結(jié)算是公立醫(yī)院最重要的收入來源之一。隨著人民消費水平提升，醫(yī)保覆蓋范圍擴大。依靠新增參保人員繳費及按參保人數(shù)計算的財政補助不再是驅(qū)動醫(yī)?；鸾Y(jié)余增長的主要動能。同時，隨著我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中退休參保人員占比持續(xù)提升，基金池流入放緩。加之我國人口老齡化問題日益嚴峻，基金流出或?qū)⒊掷m(xù)增加。在此背景下，國家開始推進醫(yī)保支付方式改革。醫(yī)保支付方式改革要求醫(yī)院由以提供項目為主的經(jīng)營模式，向以控費為導向的精細化管理轉(zhuǎn)型。當前，我國醫(yī)保體系正處于向高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵時期，加強醫(yī)保基金監(jiān)管成為現(xiàn)階段公立醫(yī)院管理的工作重點。

1 醫(yī)保基金相關(guān)概述

醫(yī)?；鹗侵赣烧y(tǒng)籌，企業(yè)和個人繳納的一種社會保障基金，用于支付醫(yī)療保險的各種費用，包括醫(yī)療服務(wù)費用、藥品費用、醫(yī)療器械費用等，旨在解決個人和家庭因醫(yī)療費用過高而引發(fā)的經(jīng)濟風險。醫(yī)?；鹁哂蟹菭I利性，來源于私募基金、社會團體、公司等機構(gòu)，使用和募集的過程均受法律約束及嚴格監(jiān)督。當前，我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵭小罢鲗?，垂直管理”的制度，政府對各個醫(yī)療機構(gòu)進行統(tǒng)一管理。醫(yī)保機構(gòu)負責收集和管理醫(yī)?；穑贫▍⒈Ｕ吆椭Ц兑?guī)則，并監(jiān)督醫(yī)療費用的合理支付和管理［1］。公立醫(yī)院作為重要的醫(yī)療服務(wù)提供者，承擔著診療、康復(fù)和預(yù)防保健等職責。在醫(yī)?；鸸芾磉^程中，公立醫(yī)院應(yīng)當積極配合和遵守醫(yī)保機構(gòu)的指導和管理，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂煤凸芾?。

為確保醫(yī)保基金正常運作和合理使用，管理過程通常需要遵循一定的原則。一是公平性原則。醫(yī)保基金應(yīng)當公平地為所有參保人員提供醫(yī)療保障，保證每位參保人員在面臨醫(yī)療費用時都能獲得合理的補償。二是可持續(xù)性原則。醫(yī)保基金需要保證其資金收入和支出平衡，確?；鹂沙掷m(xù)運作。三是控制成本原則。醫(yī)?；鹦枰ㄟ^合理的費用控制和管理策略控制醫(yī)療費用增長，避免浪費和濫用。四是透明度原則。醫(yī)保基金的使用和管理應(yīng)當公開透明，接受社會監(jiān)督，確保資金合法、合規(guī)和有效使用。

2 公立醫(yī)院加強醫(yī)?；鸸芾淼谋匾?/p>

公立醫(yī)院加強醫(yī)?；鸸芾碓诒Ｕ厢t(yī)?；鸷侠硎褂?、提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平、提高運營效率、促進醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展等方面都具有非常重要的意義。

首先，公立醫(yī)院是國家醫(yī)療體系的重要組成部分，承擔著為廣大患者提供醫(yī)療服務(wù)的重要責任。醫(yī)?；鹱鳛橐环N重要的財務(wù)支持工具，在為患者提供醫(yī)療費用支付和醫(yī)療保障方面起到了至關(guān)重要的作用。同時，醫(yī)保基金也是一種有限的資源，必須確保其用于合理的醫(yī)療支出。加強醫(yī)?；鸸芾?，通過強化財務(wù)管理、控制醫(yī)療費用和藥品成本等措施，可以防止醫(yī)?；鹄速M和濫用，確保其用于參保人員的實際醫(yī)療需求。

其次，醫(yī)?；鸬墓芾憝h(huán)節(jié)涉及資金流動和使用，存在潛在的欺詐和腐敗風險。加強公立醫(yī)院對醫(yī)?；鸬墓芾?，可以建立嚴密的監(jiān)控和審核機制，有效防范和打擊醫(yī)?；鸬臑E用、虛報和腐敗行為，確保資金流向合法和正確的渠道［2］。

第三，醫(yī)?；鸬墓芾碇苯雨P(guān)系醫(yī)院的經(jīng)濟效益和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。加強對醫(yī)?；鸬墓芾恚嗅槍π缘貫閰⒈Ｈ藛T提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，可以促使公立醫(yī)院更加注重醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度，提高服務(wù)水平和醫(yī)療技術(shù)，推動醫(yī)療改革和提升整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

最后，醫(yī)?；鹗枪⑨t(yī)院的重要收入來源，隨著醫(yī)療保障制度不斷完善，醫(yī)?；鸬囊?guī)模將會越來越大。加強醫(yī)?；鸸芾?，可以幫助公立醫(yī)院更好地規(guī)劃和管理其運營成本，確保資金收支平衡，避免財務(wù)風險和經(jīng)濟困境，保障醫(yī)療服務(wù)持續(xù)發(fā)展。同時，確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)和穩(wěn)定，為未來的醫(yī)療保障制度奠定堅實的基礎(chǔ)。

3 公立醫(yī)院加強醫(yī)?；鸸芾砻媾R的問題

3.1 “以收定支”使公立醫(yī)院全面預(yù)算受到剛性約束

當前，正處于醫(yī)保支付方式改革的關(guān)鍵時期，使用“總額控制、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的剛性預(yù)算是醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容，這種策略有助于確保公立醫(yī)院的支出不會超過其收入，從而避免財務(wù)赤字。但在實踐中，由于醫(yī)療市場的復(fù)雜性和不確定性，公立醫(yī)院的收入水平會受到多種因素的影響，如患者數(shù)量、疾病種類、治療方式等。因此，預(yù)測收入水平會存在一定的難度，導致公立醫(yī)院在面對一些緊急醫(yī)療需求時，無法及時調(diào)整預(yù)算，從而影響患者的救治［3］。此外，醫(yī)保局實行醫(yī)療費用控制，其目標是促進醫(yī)療服務(wù)收入占比的提升，降低大型檢查、耗材、藥品等費用。然而，隨著國家取消藥品加成政策，各公立醫(yī)院都有自己獨特的策略來應(yīng)對醫(yī)保費用控制的要求，其收費標準存在差異。這種情況下存在兩個問題：一是調(diào)整范圍過窄，只涉及診查費等部分費用，無法全面控制醫(yī)療費用的增長；二是調(diào)整內(nèi)容單一，沒有涉及其他可能影響醫(yī)療費用的因素。

3.2 “直接結(jié)算”導致公立醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)困難

首先，在醫(yī)保支付方式改革過程中，醫(yī)?；鸩捎弥苯咏Y(jié)算的方式，以提升醫(yī)?；鸸芾淼陌踩?。但在此模式下，醫(yī)保局在向公立醫(yī)院撥付資金時，撥款周期過長，導致公立醫(yī)院無法及時獲得足夠的資金來支付運營成本和應(yīng)付賬款，這會對公立醫(yī)院的正常運營和財務(wù)狀況造成影響，增加公立醫(yī)院的財務(wù)壓力。其次，醫(yī)保個人賬戶設(shè)計不完善。在分級診療制度中，更多的醫(yī)療資源分配到基層醫(yī)療機構(gòu)，但資源下沉仍需完善，這類問題的存在導致高級別的公立醫(yī)院在醫(yī)保結(jié)算中出現(xiàn)較多差額，醫(yī)保支付的金額不足以覆蓋醫(yī)院實際的成本，從而造成政策性虧損。最后，為了對醫(yī)療費用進行有效的審核和控制，醫(yī)保局采用智能審核系統(tǒng)閉環(huán)管理，但醫(yī)生在治療患者時仍存在不按既定的臨床路徑操作的情況。加之一些公立醫(yī)院不能清晰理解收費政策，收費行為不符合醫(yī)保局要求，這些問題的存在都在不斷增加醫(yī)保局對醫(yī)療費用的拒付金額，導致公立醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)困難。

3.3 醫(yī)?？刭M與醫(yī)療質(zhì)量難以平衡

醫(yī)?？刭M是指通過控制醫(yī)療費用的支出，確保醫(yī)保基金的合理使用。醫(yī)?？刭M就意味著嚴格控制醫(yī)療費用的支出，包括藥品費用、檢查費用、治療費用等，難免會對公立醫(yī)院的收入和運營造成一定的影響，同時也可能影響到醫(yī)生的治療決策。同時，醫(yī)療質(zhì)量是公立醫(yī)院的核心競爭力，提高醫(yī)療質(zhì)量是公立醫(yī)院的重要任務(wù)之一。醫(yī)療質(zhì)量的提高需要醫(yī)生根據(jù)患者的病情制訂科學、合理的治療方案，包括使用必要的藥品和醫(yī)療設(shè)備，并進行必要的檢查和治療。但在醫(yī)?？刭M的情況下，醫(yī)生可能會受到限制，無法為患者提供最佳的治療方案，從而影響醫(yī)療質(zhì)量。因此，醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾砉ぷ魅绾卧卺t(yī)?？刭M和醫(yī)療質(zhì)量之間找到平衡點，是當前醫(yī)保基金管理工作面臨的難題。

3.4 醫(yī)?；鸸芾砜冃Э己瞬蛔?/p>

目前，醫(yī)保基金管理績效考核雖要求每年填報各項績效考核指標，但對于醫(yī)?；鸸芾砜冃Э己说牧Χ扔写哟螅创嬖凇爸靥顖?、輕考核”的現(xiàn)象，以及對實際考核工作不夠重視的情況，填報的數(shù)據(jù)沒有經(jīng)過嚴格的審核和驗證，導致考核結(jié)果的真實性和準確性受到影響。此外，醫(yī)?；鸸芾砜冃Э己说慕Y(jié)果沒有得到充分的反饋和應(yīng)用，無法為醫(yī)?；鸸芾淼母倪M提供有效的指導。同時，被考核對象可能也無法及時了解自己的考核情況和問題，無法進行有針對性的改進。或是醫(yī)?；鸸芾砜冃Э己私Y(jié)果主要應(yīng)用于對醫(yī)保機構(gòu)的管理和監(jiān)督，而缺乏對醫(yī)療服務(wù)提供方的激勵和約束機制，導致醫(yī)療服務(wù)提供方缺乏改進服務(wù)質(zhì)量的動力。

4 公立醫(yī)院加強醫(yī)?；鸸芾淼膸c思考

4.1 建立以全面預(yù)算為主線的財務(wù)管理模式

全面預(yù)算管理體系是醫(yī)院控制收入和支出的依據(jù)，是年度工作計劃的貨幣表現(xiàn)。自始至終，公立醫(yī)院都需要圍繞中心工作進行預(yù)算管理，發(fā)揮全面預(yù)算管理的約束作用。首先，公立醫(yī)院應(yīng)明確醫(yī)?；鸸芾淼念A(yù)算目標，例如控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療服務(wù)收入占比等。然后，基于對公立醫(yī)院業(yè)務(wù)需求和市場狀況的深入分析，根據(jù)目標制訂詳細的預(yù)算計劃，包括收入預(yù)算、支出預(yù)算和結(jié)余預(yù)算等，以確保其可行性和合理性。其次，建立完善的預(yù)算執(zhí)行和控制機制，對醫(yī)保基金的收入和支出進行實時監(jiān)控，將實際發(fā)生數(shù)與預(yù)算數(shù)據(jù)進行對比，及時發(fā)現(xiàn)和解決預(yù)算偏差，確保醫(yī)?；鸬氖罩胶夂吐杂薪Y(jié)余［4］。第三，建立預(yù)算調(diào)整機制，以醫(yī)保政策為準則，深入了解醫(yī)保支付方式等規(guī)定，將更多費用納入預(yù)算范圍，如手術(shù)費、護理費等。同時增加調(diào)整內(nèi)容，涉及可能影響醫(yī)療費用的其他因素，如醫(yī)務(wù)人員的勞動價值、醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率等，以保證其適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的需要。最后，公立醫(yī)院應(yīng)建立健全的內(nèi)部審計和監(jiān)督機制，對醫(yī)保基金的全面預(yù)算執(zhí)行情況進行定期審計和監(jiān)督，確保醫(yī)?；鸬陌踩秃弦?guī)使用。

4.2 建立院內(nèi)MDT醫(yī)保管理模式

醫(yī)保控費和醫(yī)療質(zhì)量是公立醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞯膬蓚€重要方面，需要在相互協(xié)調(diào)和平衡的基礎(chǔ)上實現(xiàn)科學管理。這就需要公立醫(yī)院建立完善的醫(yī)保管理和監(jiān)督機制，確保醫(yī)?？刭M不會對醫(yī)療質(zhì)量造成負面影響。目前，MDT醫(yī)保管理模式是公立醫(yī)院加強醫(yī)?；鸸芾淼闹匾胧┲?。MDT（多學科團隊）是指由多個學科的專家組成的團隊，共同研究解決某一特定問題或病例，為患者提供綜合性的診療方案。公立醫(yī)院可引進該管理模式，加強對醫(yī)?；鸬墓芾砗涂刂?。具體來說，建立院內(nèi)MDT醫(yī)保管理模式，需要公立醫(yī)院組建由醫(yī)?？?、財務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護理部、藥械科等相關(guān)部門參與的醫(yī)保管理團隊，負責全面管理和監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)?；鹗褂们闆r。同時，建立專門的醫(yī)保政策研究小組，負責收集、分析和解讀醫(yī)保政策，為MDT團隊提供相關(guān)指導和建議。在此基礎(chǔ)上，建立有效的費用監(jiān)測機制，對醫(yī)療費用進行實時監(jiān)控和控制，及時發(fā)現(xiàn)費用異常和潛在的醫(yī)保違規(guī)行為，并采取相應(yīng)的措施進行糾正。通過建立院內(nèi)MDT醫(yī)保管理模式，實現(xiàn)醫(yī)療團隊的協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分利用各專業(yè)的知識和經(jīng)驗，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)保費用的合理控制和管理。

4.3 加強應(yīng)收醫(yī)療款管理

公立醫(yī)院應(yīng)建立完善的應(yīng)收醫(yī)療款管理制度，明確各部門的職責和流程，尤其是醫(yī)保明細賬核算崗位，確保應(yīng)收醫(yī)療款的及時回收和有效管理［5］。公立醫(yī)院應(yīng)與醫(yī)保部門保持密切溝通，及時了解醫(yī)保政策變化和結(jié)算要求，確保應(yīng)收醫(yī)療款的及時結(jié)算和回款。同時，加強內(nèi)部管理，建立內(nèi)部審核機制，對醫(yī)療費用的核算和記錄進行定期檢查和審計，及時發(fā)現(xiàn)并糾正管理漏洞，確保數(shù)據(jù)的真實性和準確性。并對每個患者的醫(yī)療費用進行精細化管理，確保數(shù)據(jù)的準確性和完整性。針對拖欠醫(yī)療費用的患者，采取適當?shù)拇呤辗绞剑岣叽呤盏男屎托Ч?。建立完善的催收檔案，記錄患者的聯(lián)系方式、欠款金額、催收時間等信息，方便醫(yī)院對患者的欠款情況進行跟蹤和管理，確保應(yīng)收醫(yī)療款的及時回收。

4.4 充分發(fā)揮績效考核在醫(yī)?；鸸芾碇械淖饔?/p>

績效考核在醫(yī)院管理中扮演著重要的角色，能夠指導醫(yī)院管理者制定合理的目標、優(yōu)化資源分配、改進績效和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在醫(yī)保付費改革的背景下，醫(yī)?；鸸芾砜冃Э己瞬粌H要重視考核指標的填報，還要加強對實際考核工作的監(jiān)督和管理。因此，醫(yī)院需要制定明確的績效考核標準和流程，降低考核過程中的主觀性和隨意性，確?？己私Y(jié)果的公正性和準確性。同時，根據(jù)需要適當調(diào)整績效考核的標準和權(quán)重，逐步細化考核指標，并在月度醫(yī)療質(zhì)量分析會上反饋考核結(jié)果，讓各科室了解自己的考核情況，以便及時調(diào)整工作方向和重點。通過調(diào)整績效考核標準和權(quán)重，促進各科室之間的協(xié)調(diào)和聯(lián)動，形成上下聯(lián)動的趨勢，共同推動公立醫(yī)院的發(fā)展［6］。

5 結(jié)語

醫(yī)?；鸸芾硎枪⑨t(yī)院運營過程中的重要一環(huán)，其管理水平和效率直接影響公立醫(yī)院的財務(wù)狀況和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。因此，公立醫(yī)院應(yīng)該加強對醫(yī)保基金管理的重視，建立完善的醫(yī)保基金管理制度和內(nèi)部控制機制，加強醫(yī)?；鸷怂愫皖A(yù)算管理，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯б?。同時，加強與醫(yī)保部門的溝通和合作，共同推動醫(yī)?；鸸芾淼母倪M。

參考文獻

［1］洪麗瑜. 淺議醫(yī)院開展醫(yī)?；鹁毣O(jiān)管工作［J］. 就業(yè)與保障，2023（9）：82-84.

［2］馬良，馮海歡，李耘天. 公立醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)管模式探討［J］. 衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2023，40（8）：78-80.

［3］董軍. 公立醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)保支付方式改革的管理策略研究［J］. 財富生活，2022（6）：34-36.

［4］袁惠平. 新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院資金管理問題研究［J］. 財富生活，2021（24）：85-87.

［5］費云，陳麗萍. 新時期醫(yī)保基金“大監(jiān)管”背景下的醫(yī)院醫(yī)保管理實踐與思考［J］. 中國總會計師，2021（4）：148-149.

［6］張鷹. 醫(yī)保支付方式改革對公立醫(yī)院財務(wù)管理的影響［J］. 財會學習，2020（18）：75-76.

［作者簡介］王穎，女，天津人，天津市第一中心醫(yī)院，中級會計師，本科，研究方向：財務(wù)管理。