通信作者：王春暉，wangchh_2013@163.com（ORCID：0000-0001-9082-2611）

摘要：目的探討胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生臨床相關(guān)胰瘺（CR-POPF）的危險(xiǎn)因素，并建立預(yù)測模型，對CR-POPF患者進(jìn)行早期預(yù)測。方法選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2019年1月—2023年10月244例行胰十二指腸切除術(shù)的患者，經(jīng)過嚴(yán)格的納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后最終納入179例患者，根據(jù)是否發(fā)生CR-POPF分為非CR-POPF組（n=120）和CR-POPF組（n=59）。采用單因素和多因素Logistic回歸分析確定CR-POPF相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建列線圖。采用受試者工作特征曲線評價預(yù)測效果，校準(zhǔn)曲線評價模型校準(zhǔn)度，用臨床決策曲線和臨床影響曲線分析驗(yàn)證模型的臨床應(yīng)用價值。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；計(jì)量資料符合正態(tài)分布的2組間比較采用成組t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的2組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。結(jié)果179例患者中59例發(fā)生CR-POPF，發(fā)生率為33.0%。經(jīng)過多因素Logistic分析確定術(shù)后CR-POPF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：較大的ALT/AST（OR=2.221，P=0.004）、主胰管直徑≤3 mm（OR=0.276，P=0.022）、較大的腹膜胰頸前距離（OR=1.034，P=0.027）、較小的細(xì)胞外體積分?jǐn)?shù)（OR=0.001，P=0.005）。根據(jù)上述4個獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建預(yù)測胰十二指腸術(shù)后CR-POPF的列線圖，該模型的受試者工作特征曲線下面積為0.837，敏感度為0.932，特異度為0.725。決策曲線和影響曲線的結(jié)果也顯示該列線圖具有良好的臨床實(shí)用性。結(jié)論術(shù)前臨床指標(biāo)聯(lián)合多期CT共同預(yù)測胰十二指腸切除術(shù)后CR-POPF的模型效能良好，可以在術(shù)前對胰瘺高?；颊哌M(jìn)行早期識別，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作。

關(guān)鍵詞：胰十二指腸切除術(shù)；計(jì)算機(jī)斷層掃描；危險(xiǎn)因素；胰腺瘺；列線圖

基金項(xiàng)目：遼寧省自然科學(xué)基金（2021JH2/10300084）

Value of preoperative alanine aminotransferase/aspartate aminotransferase combined with multi-phase CT radiological indicators in predicting clinically relevant pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy

PAN Junhao1，XIN Jian2，WANG Chunhui2.（1.Postgraduate Training Base of General Hospital of Northern Theater Command，China Medical University，Shenyang 110000，China；2.Department of Hepatobiliary，Pancreatic，Spleen and Thyroid Surgery，General Hospital of Northern Theater Command，Shenyang 110000，China）

Corresponding author：WANG Chunhui，wangchh_2013@163.com（ORCID：0000-0001-9082-2611）

Abstract：Objective To investigate the risk factors for clinically relevant postoperative pancreatic fistula（CR-POPF）after pancreaticoduodenectomy（PD），and to establish a predictive model for early identification of CR-POPF.Methods A total of 244 patients who underwent PD in General Hospital of Northern Theater Command from January 2019 to October 2023 were collected，and based on strict inclusion and exclusion criteria，179 patients were finally enrolled in this study.According to the presence or absence of CR-POPF，these patients were divided into non-CR-POPF group with 120 patients and CR-POPF group with 59 patients.Univariate and multivariate logistic regression analyses were used to determine the independent risk factors for CR-POPF，and a nomogram model was established based on such factors.The receiver operating characteristic（ROC）curve was used to assess the predictive performance of the model，the calibration curve was used to evaluate the calibration degree of the model，and theclinical decision curve and the clinical impact curve were used to analyze and validate the clinical application value of the model.The chi-square test or the Fisher’s exact test was used for comparison of categorical data between groups；the independent-samplest test was used for comparison of normally distributed continuous data between two groups，and the Mann-Whitney U test was used for comparison of continuous data with skewed distribution between two groups.Results Among the 179 patients，59（33.0%）developed CR-POPF.The multivariate Logistic regression analysis showed that alanine aminotransferase/aspartate aminotransferase（odds ratio［OR］=2.221，P=0.004），main pancreatic duct diameter（OR=0.276，P=0.022），the distance between the peritoneum and the anterior pancreatic neck（OR=1.034，P=0.027），and extracellular volume fraction（OR=0.001，P=0.005）were independent risk factors for CR-POPF.Based on the above four independent risk factors，a nomogram was established to predict CR-POPF after PD，with an area under the ROC curve of 0.837，a sensitivity of 0.932，and a specificity of 0.725.The decision curve and the clinical impact curve also showed that the nomogram had good clinical practicability.Conclusion Preoperative clinical indicators combined with multi-phase CT have a good performance in predicting CR-POPF after PD，which can be used to early identify patients at high risk of pancreatic fistula before surgery and provide further guidance for clinical work.

Key words：Pancreaticoduodenectomy；Computed Tomography；Risk Factors；Pancreatic Fistula；Nomograms

Research funding：Natural Science Foundation of Liaoning Province（2021JH2/10300084）

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）常用于胰頭、壺腹部、遠(yuǎn)端膽管的良惡性腫瘤，手術(shù)步驟復(fù)雜，涉及臟器較多，手術(shù)時間長，術(shù)前多數(shù)患者的基礎(chǔ)狀態(tài)較差，常伴有肝功能異常、梗阻性黃疸等癥狀，術(shù)后并發(fā)癥繁多，其中包括胰瘺、膽瘺、出血、腹腔感染、胃排空延遲、肺部并發(fā)癥等［1-3］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)后胰瘺的發(fā)生率明顯下降，但在大型的醫(yī)學(xué)研究中心，其發(fā)生率仍在3%～45%［4］。術(shù)后胰瘺為其他并發(fā)癥的始動因素，長時間的胰瘺會引起腹腔感染、腹腔出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重的會造成多器官衰竭和死亡，并常常延長患者的住院時間，增加經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)［5-6］。因此，術(shù)前預(yù)測PD術(shù)后胰瘺可以幫助外科醫(yī)生對胰瘺高?；颊哌M(jìn)行干預(yù)處理，在圍手術(shù)期進(jìn)行個體化治療。

術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素有很多，包括較高的身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、較小的主胰管直徑、較軟的胰腺質(zhì)地、術(shù)前胰腺CT值較低、術(shù)后第1天腹腔引流液淀粉酶等［7-11］，各種預(yù)測模型也不盡相同［12-16］。但大多數(shù)預(yù)測模型包括了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的指標(biāo)，盡管預(yù)測效能良好，但無法在手術(shù)之前識別胰瘺高?；颊?，很難應(yīng)用這些模型在術(shù)前為患者制訂治療策略。細(xì)胞外體積（extracellular volume，ECV）分?jǐn)?shù)代表血管內(nèi)空間分?jǐn)?shù)和細(xì)胞與血管之間的組織間隙體積分?jǐn)?shù)之和，碘化造影劑可自由穿過血管內(nèi)和血管外-細(xì)胞外空間［17］。ECV分?jǐn)?shù)可以通過增強(qiáng)CT來計(jì)算，其與組織纖維化之間存在相關(guān)性，目前ECV分?jǐn)?shù)在心臟及肝臟領(lǐng)域應(yīng)用廣泛［17-21］。近年來也有研究［22-23］發(fā)現(xiàn)其與PD術(shù)后胰瘺有著密切關(guān)系，但并未用于構(gòu)建預(yù)測模型。本研究旨在應(yīng)用術(shù)前易得的臨床和CT指標(biāo)繪制列線圖，來進(jìn)行胰瘺的預(yù)測。

1資料和方法

1.1研究對象回顧性選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2019年1月—2023年10月244例行PD的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前CT和臨床資料完整的患者；（2）術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，且術(shù)式為PD。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT圖像不清晰影響測量的患者；（2）CT提示胰腺重度萎縮或未見明確胰腺實(shí)質(zhì)患者；（3）排除增強(qiáng)CT檢查與手術(shù)治療間隔時間超過1個月的患者。按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除術(shù)前CT影像學(xué)資料或臨床資料缺失、CT檢查與手術(shù)間隔超過1個月的患者47例，排除圖像顯示不清或胰腺重度萎縮患者18例，最終納入179例患者進(jìn)行分析。

1.2圍手術(shù)期管理所有PD手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的胰腺外科主任醫(yī)師操作（年手術(shù)量≥20例），手術(shù)方式中開腹手術(shù)129例，腹腔鏡手術(shù)50例，消化道重建方式均為child方式，手術(shù)結(jié)束后常規(guī)于膽腸吻合口后方和胰腸吻合口周圍放置2枚腹腔引流管。術(shù)前30 min及術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抑酸、抑酶、營養(yǎng)支持等對癥治療，常規(guī)復(fù)查CT及血液生化指標(biāo)。依照《胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥診治及預(yù)防的專家共識（2017）》［24］拔除腹部引流管。

1.3胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國際胰腺外科研究小組（ISGPS）的標(biāo)準(zhǔn)［4］，胰瘺為術(shù)后≥3 d，任何可測得的腹腔引流液淀粉酶值高于正常血淀粉酶值上限的3倍，且與臨床預(yù)后相關(guān)。其中B、C級胰瘺統(tǒng)稱為臨床相關(guān)胰瘺（clinically relevant postoperative pancreatic fistula，CR-POPF）。因A級胰瘺雖有淀粉酶的升高但不影響患者預(yù)后，將其稱為生化瘺。生化瘺與無胰瘺統(tǒng)稱為非CR-POPF。

1.4研究方法

1.4.1收集資料收集患者性別、年齡、糖尿病史、高血壓病史、BMI、手術(shù)方式、術(shù)前是否減黃等資料。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括：術(shù)前血細(xì)胞比容，術(shù)前血紅蛋白，術(shù)前前白蛋白，術(shù)前白蛋白，術(shù)前總膽紅素，術(shù)前ALT、AST、ALT與AST比值及CA19-9。CT影像學(xué)資料包括：是否存在血管侵犯、胰腺平掃期、動脈期、門靜脈期、平衡期CT值，主動脈平掃期、平衡期CT值，肝臟、脾臟平掃期CT值，胰腺肝臟平掃期CT值之比，胰腺脾臟平掃期CT值之比，腎后脂肪厚度，臍周脂肪厚度，腹膜胰頸前距離，ECV分?jǐn)?shù)。

1.4.2 CT相關(guān)指標(biāo)的測量方法所有患者術(shù)前均行腹部增強(qiáng)CT掃描，行增強(qiáng)CT檢查前均禁食水6～8 h，掃描儀器為通用GE寶石光譜或飛利浦256層，掃描厚度5 mm，層間距5 mm，重建厚度1.25 mm。增強(qiáng)掃描經(jīng)肘正中靜脈注射80 mL碘帕醇增強(qiáng)劑，速率3.0 mL/s，后延遲掃描，動脈期、門靜脈期和延遲期圖像分別在注射造影劑后27、77和130 s采集。掃描結(jié)束后原始圖像重建后上傳至圖像儲存系統(tǒng)，發(fā)送至A-site系統(tǒng)進(jìn)行圖像分析。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生回顧所有納入研究人群的CT影像，對患者信息、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)結(jié)果和研究結(jié)果并不知情。2名測量人員分別測量平掃期、動脈期、門靜脈期和平衡期胰腺CT值（hounsfield，Hu）。選取層面為脾靜脈匯入門靜脈層面，在胰腺擬切除部位，于主胰管的腹側(cè)和背側(cè)各勾畫一個面積為1 cm2的感興趣區(qū)域（region of interest，ROI），ROI的選取盡量避開非胰腺實(shí)質(zhì)區(qū)域，最終取這2個ROI的CT值的平均值作為該期胰腺的CT值，其他時相測量方法同前。在該層面同樣于腹主動脈中心處勾畫一個面積為1 cm2的ROI，將其CT值作為該期腹主動脈的CT值。繼續(xù)于該平面測量2次主胰管最寬處直徑，取平均值作為該患者主胰管直徑。如果該平面主胰管直徑顯示不佳，則選取臨近橫斷面進(jìn)行測量，方法同前。肝臟和脾臟CT值的測量通過在器官實(shí)質(zhì)處，盡量避開血管和膽管，勾畫2個面積為1 cm2的ROI，然后取平均值后作為其CT值［25-26］。連接胰頸和腹膜之間的垂直距離被稱為腹膜胰頸前距離［27］。臍周脂肪厚度的測量方式為在臍部水平測量腹直肌內(nèi)側(cè)緣與皮膚之間的垂直距離。腎后脂肪厚度的測量方式為左腎靜脈平面左腎背膜至后腹壁的垂直距離［28］。上述測量指標(biāo)如若存在任何差異，通過2位評審人共識解決。ECV分?jǐn)?shù)的計(jì)算方法：ECV（%）=（1－血細(xì)胞比容）×（ΔHu胰腺/ΔHu主動脈）×100%。其中ΔHu胰腺為平衡期胰腺CT值與平掃期胰腺CT值之差，ΔHu主動脈為平衡期主動脈CT值與平掃期主動脈CT值之差，分別代表胰腺和主動脈絕對增強(qiáng)。各個指標(biāo)測量方法見圖1。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究采用SPSS 26.0和R 4.2.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；計(jì)量資料如符合正態(tài)分布以±s表示，2組間比較則采用成組t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25～P75）表示，2組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，尋找出影響CR-POPF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。R軟件繪制ROC曲線，并計(jì)算AUC值，評價單個指標(biāo)及聯(lián)合預(yù)測的準(zhǔn)確性，根據(jù)獨(dú)立危險(xiǎn)因素繪制列線圖，1 000個Bootstrap樣本進(jìn)行重抽樣內(nèi)部驗(yàn)證并繪制校正曲線評價該模型校準(zhǔn)度，臨床決策曲線及臨床影響曲線評價該模型臨床應(yīng)用價值。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基本特征本研究共納入179例患者，其中女63例（35.2%），男116例（64.8%），中位年齡62歲。依據(jù)CR-POPF診斷標(biāo)準(zhǔn)，59例出現(xiàn)CR-POPF，120例為非CR-POPF。主胰管直徑≤3 mm患者120例，腹膜胰頸前距離均值為50.43 mm，ECV分?jǐn)?shù)的中位數(shù)為33.0%。所有患者的基線資料見表1。

2.2 CR-POPF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素單因素分析結(jié)果，ALT/AST、主胰管直徑、胰腺平衡期CT值、腎后脂肪厚度、臍周脂肪厚度、腹膜胰頸前距離、ECV分?jǐn)?shù)在非CR-POPF組和CR-POP組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均lt;0.05）（表2）。將上述指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，較大的ALT/AST（P=0.004）、主胰管直徑≤3 mm（P=0.022）、較大的腹膜胰頸前距離（P=0.027），較小的ECV分?jǐn)?shù)（P=0.005）均為術(shù)后CR-POPF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

2.3構(gòu)建列線圖利用多因素Logistic回歸分析結(jié)果得出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建列線圖（圖2），該模型展示出了良好的預(yù)測性能，C指數(shù)為0.837（0.766～0.898）。校準(zhǔn)圖提示預(yù)測模型具有一定的穩(wěn)定性（圖3）。進(jìn)一步比較各個危險(xiǎn)因素的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值（PPV）和陰性預(yù)測值（NPV）（表4），確定列線圖總評分的最佳臨界值；列線圖的AUC為0.837，高于各單項(xiàng)指標(biāo)（ALT/AST：0.647、主胰管直徑：0.645、腹膜胰頸前距離：0.686、ECV分?jǐn)?shù)：0.778）（圖4）；列線圖預(yù)測CR-POPF的敏感度為0.932，特異度為0.725，PPV為0.625，NPV為0.956，表明列線圖具有更好的判別性能。通過決策曲線和臨床影響曲線驗(yàn)證了該模型的臨床應(yīng)用價值，顯示出較大的臨床凈收益，這進(jìn)一步證明列線圖具有更好的預(yù)測價值和準(zhǔn)確性（圖5）。

3討論

PD術(shù)后CR-POPF一直是研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，目前大多數(shù)關(guān)于術(shù)后胰瘺的預(yù)測模型如FRS評分等包括了術(shù)中及術(shù)后因素，如胰腺質(zhì)地、術(shù)中失血量、術(shù)后病理等［29-30］。這些預(yù)測模型雖然有著較好的預(yù)測效能，但卻無法在術(shù)前使用。術(shù)前早期識別胰瘺高?；颊撸梢灾朴喐釉攲?shí)的手術(shù)計(jì)劃、更加謹(jǐn)慎地簽署知情同意書、進(jìn)行更加個體化的術(shù)后管理。目前少有利用術(shù)前臨床和影像學(xué)指標(biāo)構(gòu)建列線圖來預(yù)測CR-POPF，本研究列線圖利用術(shù)前臨床易得的客觀指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測，并發(fā)現(xiàn)其展示了良好的預(yù)測效能，在臨床實(shí)際應(yīng)用中簡單方便。

腹膜胰頸前距離可反應(yīng)胰頸與腹膜之間的脂肪厚度，該處脂肪增多會增加手術(shù)探查及胰腸吻合的難度，亦會影響術(shù)后吻合口的愈合，該指標(biāo)在術(shù)前容易獲得并且測量方式簡單。既往研究［27］表明，在內(nèi)臟型肥胖患者中，該指標(biāo)明顯增高，CR-POPF的概率更大。

本研究發(fā)現(xiàn)ALT和AST比值與術(shù)后CR-POPF關(guān)系密切，并且為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.221，P=0.004）。既往一項(xiàng)大型隊(duì)列研究［31］表明（共納入8 097例患者），ALT/AST為非酒精性脂肪胰的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。胰腺脂肪浸潤會導(dǎo)致胰腸吻合口處機(jī)械阻力降低，過多的脂肪也會造成慢性炎癥反應(yīng)，影響組織的愈合速度［32-34］。目前關(guān)于術(shù)前肝功能相關(guān)指標(biāo)與術(shù)后CR-POPF二者之間的關(guān)系存在一定爭議，王振勇等［35］研究表明，術(shù)前高膽紅素是LPD術(shù)后CR-POPF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究并未發(fā)現(xiàn)術(shù)前總膽紅素與術(shù)后CR-POPF之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有關(guān)二者之間的聯(lián)系仍需大樣本、多中心的研究來進(jìn)一步證明。PD患者術(shù)前常常伴有黃疸及轉(zhuǎn)氨酶的升高，目前關(guān)于ALT與AST和CR-POPF之間的研究較少，Sert等［36］研究表明術(shù)前高ALT、AST為術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素，但該研究樣本量較小（50例）。本研究中單因素分析并未發(fā)現(xiàn)ALT、AST與CR-POPF之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但將兩指標(biāo)聯(lián)合起來（ALT/AST）卻是CR-POPF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往并未有報(bào)道ALT/AST這一指標(biāo)與CR-POPF的關(guān)系，本研究發(fā)現(xiàn)二者具有相關(guān)性，并將其納入列線圖中，未來需要多中心、大樣本的研究來進(jìn)一步探討該指標(biāo)與CR-POPF的關(guān)系。

主胰管直徑作為目前公認(rèn)的CR-POPF的危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果相同［37］。由于粗大的胰管直徑會降低胰腸吻合的難度，胰管黏膜與空腸黏膜吻合更加確切且胰液通過吻合口時較通暢，因此術(shù)后CR-POPF的發(fā)生率較低［4，13，38］。CT為PD術(shù)前的常規(guī)檢查，利用CT測量該指標(biāo)簡單易得，因此可以在術(shù)前測量患者的主胰管直徑，然后利用模型對術(shù)后CR-POPF進(jìn)行預(yù)測。

隨著CT、MRI的普及，ECV分?jǐn)?shù)的應(yīng)用日益廣泛。研究［39-41］表明ECV與惡性腫瘤、肝纖維化、心肌組織水平等存在關(guān)聯(lián)。Sofue等［23］研究表明，利用多期CE-CT的ECV分?jǐn)?shù)可以無創(chuàng)地估計(jì)胰腺纖維化的組織學(xué)分級。此外，ECV分?jǐn)?shù)有助于預(yù)測PD術(shù)后胰瘺的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)分層。在重度纖維化的胰腺中，ECV分?jǐn)?shù)明顯升高。由于重度纖維化的胰腺外分泌功能降低，胰腺質(zhì)地較硬，發(fā)生CR-POPF的可能性較小。Zhu等［22］利用高分辨率多頻磁共振彈性成像發(fā)現(xiàn)ECV分?jǐn)?shù)為CR-POPF的預(yù)測因子，在一定程度上與胰腺硬度相關(guān)。既往的預(yù)測模型中，很少納入這一指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)ECV分?jǐn)?shù)為術(shù)后CR-POPF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并將其納入至列線圖中，發(fā)現(xiàn)其預(yù)測效能良好，且ECV分?jǐn)?shù)的計(jì)算所需指標(biāo)均為術(shù)前易得指標(biāo)，可供外科醫(yī)生參考。

本研究列線圖使用的變量均為術(shù)前臨床方便獲得指標(biāo)，并展示了良好的預(yù)測效能。相比于術(shù)后發(fā)生胰瘺時所采取補(bǔ)救性治療，術(shù)前識別胰瘺高?；颊呖梢灾贫ǜ釉攲?shí)的手術(shù)策略及術(shù)后個體化治療，如術(shù)中放置胰管支架管、適合的胰腸吻合方式、積極的腹腔引流，術(shù)后早期應(yīng)用生長抑素，積極測量腹腔引流液的淀粉酶、早期復(fù)查腹部CT、引流液細(xì)菌培養(yǎng)等，以防止高?；颊叱霈F(xiàn)胰瘺后的進(jìn)一步發(fā)展，如腹腔感染、出血等。

本研究存在一定的局限性。首先這是一項(xiàng)單中心回顧性研究，樣本量較小，缺少外部驗(yàn)證，這可能導(dǎo)致預(yù)測模型在準(zhǔn)確度方面存在一定的偏倚。未來需要前瞻性、大樣本、多中心的研究進(jìn)一步提高該模型的預(yù)測能力和穩(wěn)定性。此外需要說明的是本研究CR-POPF的發(fā)生率為33.0%，可能相比較其他中心較高，這可能與排除了一些胰腺重度萎縮的患者有關(guān)，因?yàn)檫@些患者往往不伴有胰瘺。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2023年11月6日經(jīng)由北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會審批，批號：Y（2023）195號。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：潘均昊負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；辛建參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；王春暉負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

參考文獻(xiàn)：

[1]AUGUSTINUS S，MACKAY TM，ANDERSSON B，et al.Ideal out?come after pancreatoduodenectomy：A transatlantic evaluation of a harmonized composite outcome measure[J].Ann Surg，2023，278（5）：740-747.DOI：10.1097/SLA.0000000000006037.

[2]WANG Z，LYU X，YU JA，et al.Pathogenesis of delayed gastric emp?tying after pancreaticoduodenectomy and related risk factors[J].J Clin Hepatol，2023，39（2）：474-480.DOI：10.3969/j.issn.1001-5256.2023.02.036.

王哲，呂行，于家傲，等.胰十二指腸切除術(shù)后胃排空延遲的發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素[J].臨床肝膽病雜志，2023，39（2）：474-480.DOI：10.3969/j.issn.1001-5256.2023.02.036.

[3]GAO HQ，LI BY，MA YS，et al.Risk factors analysis and treatment of postpancreaticoduodenectomy hemorrhage[J].Chin J Dig Surg，2022，21（4）：492-499.DOI：10.3760/cma.j.cn115610-20220228-00111.

高紅橋，李寶毅，馬永蔌，等.胰十二指腸切除術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素分析及治療策略[J].中華消化外科雜志，2022，21（4）：492-499.DOI：10.3760/cma.j.cn115610-20220228-00111.

[4]MARCHEGIANI G.The 2016 update of the International Study Group（ISGPS）definition and grading of postoperative pancreatic fistula：11 Years After[J].HPB，2019，21：S748.DOI：10.1016/j.hpb.2019.10.1473.

[5]AMBROSETTI MC，AMBROSETTI A，PERRI G，et al.Quantitative edge analysis of pancreatic margins in patients with head pancre?atic tumors：Correlations between pancreatic margins and the onset of postoperative pancreatic fistula[J].Eur Radiol，2024，34（3）：1515-1523.DOI：10.1007/s00330-023-10200-6.

[6]LIU L，XU ZH，WANG WQ，et al.Prevention and management of pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy with precise and comprehensive opinion[J].Chin J Dig Surg，2023，22（5）：657-662.DOI：10.3760/cma.j.cn115610-20230401-00143.

劉亮，徐志航，王文權(quán)，等.精準(zhǔn)聯(lián)合綜合策略防治胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺[J].中華消化外科雜志，2023，22（5）：657-662.DOI：10.3760/cma.j.cn115610-20230401-00143.

[7]POTTER KC，SUTTON TL，O’GRADY J，et al.Risk factors for post?operative pancreatic fistula in the Era of pasireotide[J].Am J Surg，2022，224（2）：733-736.DOI：10.1016/j.amjsurg.2022.02.050.

[8]RAMACCIATO G，MERCANTINI P，PETRUCCIANI N，et al.Risk fac?tors of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy：A collec?tive review[J].Am Surg，2011，77（3）：257-269.

[9]KAMARAJAH SK，BUNDRED JR，LIN A，et al.Systematic review and meta-analysis of factors associated with post-operative pancre?atic fistula following pancreatoduodenectomy[J].ANZ J Surg，2021，91（5）：810-821.DOI：10.1111/ans.16408.

[10]ZHANG B，YUAN QH，LI S，et al.Risk factors of clinically relevant postoperative pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy：A systematic review and meta-analysis[J].Medicine，2022，101（26）：e29757.DOI：10.1097/MD.0000000000029757.

[11]LI Y，SHI YB，TU JH，et al.Risk factors and prophylaxis for pancre?atic fistula after pancreaticoduodenectomy[J/OL].Chin J Hepat Surg（Electronic Edition），2023，12（3）：352-355.DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3232.2023.03.021.

李揚(yáng)，史亞波，涂建華，等.胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素及預(yù)防[J/OL].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2023，12（3）：352-355.DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3232.2023.03.021.

[12]RAZA SS，NUTU A，POWELL-BRETT S，et al.Early postoperative risk stratification in patients with pancreatic fistula after pancreatico?duodenectomy[J].Surgery，2023，173（2）：492-500.DOI：10.1016/j.surg.2022.09.008.

[13]GUO CX，SHEN YN，ZHANG Q，et al.Prediction of postoperative pancreatic fistula using a nomogram based on the updated defini?tion[J].Ann Surg Treat Res，2020，98（2）：72-81.DOI：10.4174/astr.2020.98.2.72.

[14]SHEN J，GUO F，SUN Y，et al.Predictive nomogram for postopera?tive pancreatic fistula following pancreaticoduodenectomy：A retro?spective study[J].BMC Cancer，2021，21（1）：550.DOI：10.1186/s12885-021-08201-z.

[15]CHOI M，LEE JH，ROH YH，et al.Multidimensional nomogram to pre?dict postoperative pancreatic fistula after minimally invasive pancre?aticoduodenectomy[J].Ann Surg Oncol，2023，30（8）：5083-5090.DOI：10.1245/s10434-023-13360-3.

[16]YOU Y，HAN IW，CHOI DW，et al.Nomogram for predicting postop?erative pancreatic fistula[J].HPB（Oxford），2019，21（11）：1436-1445.DOI：10.1016/j.hpb.2019.03.351.

[17]ZHOU Z，WANG R，WANG H，et al.Myocardial extracellular volume fraction quantification in an animal model of the doxorubicin-induced myocardial fibrosis：A synthetic hematocrit method using 3T cardiac magnetic resonance[J].Quant Imaging Med Surg，2021，11（2）：510-520.DOI：10.21037/qims-20-501.

[18]CAVALCANTE JL，KOIKE H.The rise of myocardial extracellular vol?ume fraction in computed tomography for identification of cardiac amyloidosis[J].JACC Cardiovasc Imaging，2022，15（12）：2095-2097.DOI：10.1016/j.jcmg.2022.09.010.

[19]MESROPYAN N，KUPCZYK P，ISAAK A，et al.Synthetic extracellular volume fraction without hematocrit sampling for hepatic applications[J].Abdom Radiol，2021，46（10）：4637-4646.DOI：10.1007/s00261-021-03140-6.

[20]TAKAHASHI M，TAKAOKA H，YASHIMA S，et al.Extracellular vol?ume fraction by computed tomography predicts prognosis after transcatheter aortic valve replacement[J].Circ J，2024，88（4）：492-500.DOI：10.1253/circj.CJ-23-0288.

[21]OZAKI K，OHTANI T，ISHIDA S，et al.Extracellular volume fraction obtained by dual-energy CT depicting the etiological differences of liver fibrosis[J].Abdom Radiol，2023，48（6）：1975-1986.DOI：10.1007/s00261-023-03873-6.

[22]ZHU L，SUN ZY，DAI MH，et al.Tomoelastography and pancreatic extracellular volume fraction derived from MRI for predicting clini?cally relevant postoperative pancreatic fistula[J].J Magn Reson Im?aging，2024，59（3）：1074-1082.DOI：10.1002/jmri.28788.

[23]SOFUE K，UESHIMA E，MASUDA A，et al.Estimation of pancreatic fibrosis and prediction of postoperative pancreatic fistula using extra?cellular volume fraction in Multiphasic contrast-enhanced CT[J].Eur Radiol，2022，32（3）：1770-1780.DOI：10.1007/s00330-021-08255-4.

[24]Study Group of Pancreatic Surgery in Chinese Society of Surgery of Chinese Medical Association，Pancreatic Disease Committee of Chi?nese Research Hospital Association，Editorial Board of Chinese Journal of Surgery.A consensus statement on the diagnosis，treat?ment，and prevention of common complications after pancreatic sur?gery（2017）[J].Chin J Surg，2017，55（5）：328-334.DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.05.003.

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組，中國研究型醫(yī)院學(xué)會胰腺病專業(yè)委員會，中華外科雜志編輯部.胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥診治及預(yù)防的專家共識（2017）[J].中華外科雜志，2017，55（5）：328-334.DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.05.003.

[25]HANAKI T，UEJIMA C，AMISAKI M，et al.The attenuation value of preoperative computed tomography as a novel predictor for pancre?atic fistula after pancreaticoduodenectomy[J].Surg Today，2018，48（6）：598-608.DOI：10.1007/s00595-018-1626-y.

[26]KIM SY，KIM H，CHO JY，et al.Quantitative assessment of pancre?atic fat by using unenhanced CT：Pathologic correlation and clinical implications[J].Radiology，2014，271（1）：104-112.DOI：10.1148/radiol.13122883.

[27]ZHAO ZR，ZHOU LC，HAN L，et al.The visceral pancreatic neck an?terior distance may be an effective parameter to predict post-pan?creaticoduodenectomy clinically relevant postoperative pancreatic fistula[J].Heliyon，2023，9（2）：e13660.DOI：10.1016/j.heliyon.2023.e13660.

[28]TANAKA K，YAMADA S，SONOHARA F，et al.Pancreatic fat and

body composition measurements by computed tomography are as?sociated with pancreatic fistula after pancreatectomy[J].Ann Surg Oncol，2021，28（1）：530-538.DOI：10.1245/s10434-020-08581-9.

[29]CALLERY MP，PRATT WB，KENT TS，et al.A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancre?atoduodenectomy[J].J Am Coll Surg，2013，216（1）：1-14.DOI：10.1016/j.jamcollsurg.2012.09.002.

[30]GU ZT，DU YX，WANG P，et al.Development and validation of a novel nomogram to predict postoperative pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy using lasso-logistic regression：An interna?tional multi-institutional observational study[J].Int J Surg，2023，109（12）：4027-4040.DOI：10.1097/JS9.0000000000000695.

[31]WANG CY，OU HY，CHEN MF，et al.Enigmatic ectopic fat：Preva?lence of nonalcoholic fatty pancreas disease and its associated fac?tors in a Chinese population[J].J Am Heart Assoc，2014，3（1）：e000297.DOI：10.1161/JAHA.113.000297.

[32]PECORELLI N，PALUMBO D，GUARNERI G，et al.Preoperative CT image analysis to improve risk stratification for clinically relevant pancreatic fistula after distal pancreatectomy[J].Br J Surg，2023，110（8）：891-895.DOI：10.1093/bjs/znac348.

[33]LEE SE，JANG JY，LIM CS，et al.Measurement of pancreatic fat by magnetic resonance imaging：Predicting the occurrence of pancre?atic fistula after pancreatoduodenectomy[J].Ann Surg，2010，251（5）：932-936.DOI：10.1097/SLA.0b013e3181d65483.

[34]SALTIEL AR，OLEFSKY JM.Inflammatory mechanisms linking obesity and metabolic disease[J].J Clin Invest，2017，127（1）：1-4.DOI：10.1172/JCI92035.

[35]WANG ZY，LIU RH，LI FS，et al.Analysis of relative factors of pancre?atic leakage after laparoscopic pancreaticoduodenectomy[J].Chin J Minim Invasive Surg，2019，19（2）：106-110.DOI：10.3969/j.issn.1009-6604.2019.02.003.

王振勇，劉汝海，李鳳山，等.腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)后胰漏的相關(guān)因素分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2019，19（2）：106-110.DOI：10.3969/j.issn.1009-6604.2019.02.003.

[36]SERT OZ，BERKESOGLU M，CANBAZ H，et al.The factors of pan?creatic fistula development in patients who underwent classical pan?creaticoduodenectomy[J].Ann Ital Chir，2021，92：35-40.

[37]ZHOU LC，TAN Z，TANG YP，et al.Value of pancreatic anatomic structure under standard pancreatic neck transection in predictingpancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy[J].J Clin Hepa?tol，2022，38（12）：2807-2813.DOI：10.3969/j.issn.1001-5256.2022.12.022.

周黎晨，譚震，唐婭萍，等.標(biāo)準(zhǔn)胰頸橫斷下胰腺斷面結(jié)構(gòu)參數(shù)對胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的預(yù)測價值[J].臨床肝膽病雜志，2022，38（12）：2807-2813.DOI：10.3969/j.issn.1001-5256.2022.12.022.

[38]SCHUH F，MIHALJEVIC AL，PROBST P，et al.A simple classification of pancreatic duct size and texture predicts postoperative pancre?atic fistula：A classification of the international study group of pancre?atic surgery[J].Ann Surg，2023，277（3）：e597-e608.DOI：10.1097/SLA.0000000000004855.

[39]HAN D，LIN A，KURONUMA K，et al.Cardiac computed tomography for quantification of myocardial extracellular volume fraction：A sys?tematic review and meta-analysis[J].JACC Cardiovasc Imaging，2023，16（10）：1306-1317.DOI：10.1016/j.jcmg.2023.03.021.

[40]OZAKI K，OHTANI T，ISHIDA T，et al.Liver fibrosis estimated using extracellular volume fraction obtained from dual-energy CT as a risk factor for hepatocellular carcinoma after sustained virologic response：A preliminary case-control study[J].Eur J Radiol，2023，168：111112.DOI：10.1016/j.ejrad.2023.111112.

[41]GUO WX，LV BL，YANG T，et al.Role of dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging parameters and extracellular volume fraction as predictors of lung cancer subtypes and lymph node status in non-small-cell lung cancer patients[J].J Cancer，2023，14（16）：3108-3116.DOI：10.7150/jca.88367.

收稿日期：2023-12-11；錄用日期：2024-02-18

本文編輯：劉曉紅

引證本文：PAN JH， XIN J， WANG CH. Value of preoperative alanine aminotransferase/aspartate aminotransferase combined with multi-phase CT radiological indicators in predicting clinically relevant pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy [J]. J Clin Hepatol， 2024， 40（9）： 1859-1867.

潘均昊， 辛建， 王春暉. 術(shù)前ALT/AST聯(lián)合多期CT影像學(xué)指標(biāo)對 胰十二指腸切除術(shù)后臨床相關(guān)胰瘺的預(yù)測價值[J]. 臨床肝膽病 雜志， 2024， 40（9）： 1859-1867.