【關(guān)鍵詞】活動(dòng)擴(kuò)弓；替牙期；牙根發(fā)育；牙根吸收

【中圖分類號(hào)】R783.5 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【收稿日期】2023-10-28

上頜橫向發(fā)育不足是替牙期兒童常見的錯(cuò)頜畸形，主要表現(xiàn)為牙弓縮窄、牙列擁擠、腭蓋高拱等，嚴(yán)重者甚至?xí)斐深M面部畸形[1-2]。其在兒童乳牙列期和替牙列期的發(fā)病率為8%～23%，成年人的發(fā)病率大約為10%[3]。上頜橫向發(fā)育不足可由多種因素引起，例如遺傳因素、呼吸功能異常、吮指習(xí)慣等[4]。其中，吮指習(xí)慣的發(fā)病率較高。并且，由于上頜橫向發(fā)育不足的自發(fā)矯正率較低，常在頜面生長發(fā)育中發(fā)病，若不及時(shí)進(jìn)行治療，可能會(huì)影響恒牙列的發(fā)育，造成咬合紊亂、下頜功能性移位等問題，嚴(yán)重者甚至?xí)鸨乔华M窄導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征[5]。而替牙期兒童處于生長發(fā)育的高峰期，仍具有顱頜面部的生長發(fā)育潛力，在此時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行治療可改善其上頜骨寬度，有利于保持療效的長期穩(wěn)定性。

目前，上頜橫向發(fā)育不足可通過正畸擴(kuò)弓技術(shù)進(jìn)行治療。雖然供正畸醫(yī)生所選擇的上頜擴(kuò)弓方式多種多樣，其效果也愈來愈好，但仍可能導(dǎo)致一些并發(fā)癥，例如牙周組織的損傷、磨牙傾斜、骨開窗等，其中爭議較大的是牙根吸收。有學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)弓治療會(huì)干擾上下頜牙齒的發(fā)育，抑制牙根生長和造成牙根吸收[6-7]。但也有學(xué)者證明擴(kuò)弓不會(huì)對(duì)牙根造成明顯影響[8-9]。人們對(duì)擴(kuò)弓所導(dǎo)致的牙根吸收進(jìn)行大量研究，目前尚未得出一致的結(jié)論。因此，本研究擬通過錐形束計(jì)算機(jī)體層成像（cone beamcomputed tomography，CBCT）對(duì)活動(dòng)擴(kuò)弓患者和單純功能矯治患者治療前后的牙根長度和根尖孔寬度進(jìn)行記錄對(duì)比，并且分析在根尖孔閉合與否的情況下，擴(kuò)弓對(duì)牙根長度的影響，探究活動(dòng)擴(kuò)弓是否會(huì)對(duì)恒牙牙根發(fā)育和牙根吸收造成明顯影響，進(jìn)一步完善該領(lǐng)域的內(nèi)容。本研究可為臨床正畸手段的選擇和后續(xù)的治療方案提供一定的參考依據(jù)，有助于正畸醫(yī)生采用相對(duì)安全的治療方法，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，維護(hù)和諧的醫(yī)患關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性研究，選取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科2017年至2022年間替牙期活動(dòng)擴(kuò)弓17例作為試驗(yàn)組（平均年齡為10歲），功能矯治20例作為對(duì)照組（平均年齡為10歲）。2組患者的性別、拔牙與否以及治療時(shí)間無明顯差異，可排除上述因素對(duì)研究結(jié)果造成的影響。試驗(yàn)組納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷分析存在上頜橫向發(fā)育不足；②采用功能矯治加活動(dòng)擴(kuò)弓矯治；③處于替牙期；④有治療前后清晰的CBCT影像學(xué)資料和治療進(jìn)展記錄。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用功能矯治；②處于替牙期；③有治療前后清晰的CBCT影像學(xué)資料和治療進(jìn)展記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：任何全身性疾病或顱面綜合征、既往正畸治療和質(zhì)量較差的影像學(xué)記錄。本研究還從試驗(yàn)組中選取病例進(jìn)行分組，將根尖孔已閉合的病例作為閉合組，根尖孔未閉合的病例作為未閉合組，進(jìn)一步探究擴(kuò)弓對(duì)牙根長度的影響與根尖孔閉合情況之間的關(guān)系。本研究得到重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查批準(zhǔn)[批準(zhǔn)號(hào)：2023年倫審（072）號(hào)]。

1.2 擴(kuò)弓過程

囑患者佩戴擴(kuò)弓器，擴(kuò)弓頻率：0.25圈/次，1次/2 d，由患者家屬操作。擴(kuò)弓結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)為上后牙腭尖與下后牙頰尖相對(duì)。

1.3 研究方法

本研究所有患者在治療前及治療結(jié)束后均于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院放射科拍攝CBCT，由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成。收集試驗(yàn)組和對(duì)照組治療前后的CBCT影像資料，以DICOM 格式導(dǎo)入電腦軟件Exam Vision 中進(jìn)行牙根長度和根尖孔寬度的測量。所有數(shù)據(jù)的測量均由作者本人完成，為減小試驗(yàn)誤差，于首次測量完成后間隔2個(gè)月進(jìn)行第2次測量，取2次測量結(jié)果平均值進(jìn)行比較分析。

1.4 測量內(nèi)容

1.4.1 牙根長度測量 在CBCT上切取左右上頜中切牙和左右上頜第一磨牙的縱切面，使該切面通過牙齒的長軸，可以顯示牙尖（切緣）和根尖[10-11]。所有測量參數(shù)，見表1。目標(biāo)牙根尖處到牙尖（切緣）最突點(diǎn)作為牙根長度（圖1）。在測量中，若牙尖（切緣）和根尖不能準(zhǔn)確定位將被排除。37例患者共納入268個(gè)牙根。

1.4.2 根尖孔寬度測量 對(duì)于根尖孔未閉合的年輕恒牙需要測量牙根尖端之間的距離（圖2）。在測量中，根尖孔已閉合將被排除。37例患者共納入92個(gè)牙根。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，測量結(jié)果數(shù)據(jù)近似正態(tài)分布。分別計(jì)算試驗(yàn)組和對(duì)照組組內(nèi)矯治前后牙根長度和根尖孔寬度的變化量，并采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析組間的差異性。所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）格式表示。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 根尖孔閉合情況

由于上頜第一磨牙的近中根和遠(yuǎn)中根根尖孔多數(shù)已閉合，因此僅對(duì)治療前后的上頜中切牙和上頜第一磨牙腭根的根尖孔寬度進(jìn)行對(duì)比分析。試驗(yàn)組和對(duì)照組上頜中切牙和上頜第一磨牙腭根矯治前后根尖孔閉合程度對(duì)比情況，見表2。右上頜中切牙牙根試驗(yàn)組（0.52±0.35） mm，對(duì)照組（0.98±0.78） mm；左上頜中切牙牙根試驗(yàn)組（0.47±0.39） mm，對(duì)照組（1.09±0.93） mm；右上頜第一磨牙腭根試驗(yàn)組（0.43±0.28） mm，對(duì)照組（0.61±0.34） mm；左上頜第一磨牙腭根試驗(yàn)組（0.59±0.24） mm，對(duì)照組（0.59±0.40） mm。上頜中切牙和上頜第一磨牙腭根根尖孔寬度矯治前后的差值對(duì)照組大于試驗(yàn)組。根尖孔寬度變化量=治療前根尖孔寬度-治療后根尖孔寬度。

2.2 牙根長度變化情況

試驗(yàn)組和對(duì)照組上頜中切牙和上頜第一磨牙矯治前后牙根長度變化情況對(duì)比，見表3。右上頜中切牙牙根試驗(yàn)組（0.48±0.77） mm，對(duì)照組（0.83±1.35） mm；左上頜中切牙牙根試驗(yàn)組（0.31±0.84） mm，對(duì)照組（0.78±1.16） mm；右上頜第一磨牙近中根試驗(yàn)組（0.37±0.72） mm，對(duì)照組（0.42±0.79） mm；右上頜第一磨牙遠(yuǎn)中根試驗(yàn)組（0.10±0.92） mm，對(duì)照組（0.70±1.09） mm；右上頜第一磨牙腭根試驗(yàn)組（0.43±0.96） mm，對(duì)照組（0.70±1.12） mm；左右上頜中切牙和右上頜第一磨牙牙根長度增長量對(duì)照組大于試驗(yàn)組。左上頜第一磨牙近中根試驗(yàn)組（0.59±0.79） mm，對(duì)照組（0.28±0.68）mm；左上頜第一磨牙遠(yuǎn)中根試驗(yàn)組（0.43±0.70） mm，對(duì)照組（0.40±1.06） mm；左上頜第一磨牙腭根試驗(yàn)組（0.62±0.84），對(duì)照組（0.61±0.97） mm；左上頜第一磨牙的牙根長度增長量試驗(yàn)組大于對(duì)照組。牙根長度變化量=治療后牙根長度-治療前牙根長度。

2.3 牙根長度變化情況（以根尖孔閉合情況進(jìn)行分組）

將試驗(yàn)組中上頜第一磨牙腭根以根尖孔是否閉合進(jìn)行分組，閉合組和未閉合組擴(kuò)弓前后牙根長度變化情況，見表4。右上頜第一磨牙腭根閉合組（0.40±0.97） mm，未閉合組（-0.06±0.72） mm，牙根長度增長量閉合組大于未閉合組。左上頜第一磨牙腭根閉合組（0.20±0.59） mm，未閉合組（0.78±0.91） mm，牙根長度增長量未閉合組大于閉合組。牙根長度變化量=治療后牙根長度-治療前牙根長度。

3 討論

3.1 牙根發(fā)育和吸收的評(píng)價(jià)方法的確定

臨床上牙根的發(fā)育和吸收可以通過多種影像學(xué)檢查方法進(jìn)行觀察，例如常規(guī)的根尖片、曲面斷層片等X線片方法。但牙根的發(fā)育和吸收是一個(gè)復(fù)雜的三維現(xiàn)象，單純的二維檢查由于受到重疊影像和拍攝角度等因素的限制，不能很好地反映出牙根的真實(shí)情況，尤其是牙根頰舌側(cè)的生長發(fā)育并非完全對(duì)稱，從而無法準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)牙根的發(fā)育和吸收情況。CBCT 作為一種新型的三維影像學(xué)檢查方法，其具有輻射劑量低、掃描時(shí)間短、成像精度高、偽影少等特點(diǎn)，且不存在左右側(cè)解剖結(jié)構(gòu)重疊和縮小放大比例不均衡等問題，因此其克服了二維檢查方法的不足。但不可否認(rèn)的是其仍然存在一些缺點(diǎn)，例如視野的選擇和顯示器上體素的大小都會(huì)對(duì)牙根的測量產(chǎn)生影響。想要精確定量地測出牙根發(fā)育和吸收的情況，只有通過組織學(xué)或掃描電鏡的方法來完成。然而，這2種方法都只能在拔牙的基礎(chǔ)上進(jìn)行。因此，影像學(xué)檢查方法雖然有其局限性，但仍是有效評(píng)價(jià)牙根吸收的唯一方法[12]。本研究選擇CBCT對(duì)正畸治療前后的牙根長度和根尖孔寬度進(jìn)行測量，具有較好的有效性和可重復(fù)性。

3.2 替牙期活動(dòng)擴(kuò)弓對(duì)牙根發(fā)育和吸收的影響的結(jié)果分析

對(duì)替牙期兒童采用活動(dòng)擴(kuò)弓矯治器進(jìn)行上頜慢速擴(kuò)弓可以對(duì)上頜橫向發(fā)育不足進(jìn)行有效且穩(wěn)定地改善，并且擴(kuò)大上頜牙弓的寬度可以促進(jìn)下頜牙弓的橫向發(fā)育，進(jìn)一步改善頜面部發(fā)育畸形[13-14]。因此，活動(dòng)擴(kuò)弓已在臨床上得到廣泛使用。但由于活動(dòng)擴(kuò)弓矯治器是將正畸力通過基托傳導(dǎo)至牙齒和牙槽骨，有學(xué)者擔(dān)心替牙期使用擴(kuò)弓矯治器可能會(huì)對(duì)牙根的生長發(fā)育產(chǎn)生不良影響，所以本研究通過收集試驗(yàn)組和對(duì)照組治療前后的影像學(xué)資料，使用Exam Vision和SPSS軟件對(duì)2組病例治療前后的根尖孔寬度和牙根長度的改變進(jìn)行對(duì)比分析，并從試驗(yàn)組中選取病例分為閉合組和未閉合組，分析其擴(kuò)弓前后牙根長度的差異，初步研究替牙期活動(dòng)擴(kuò)弓對(duì)牙根發(fā)育及吸收的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)無論是根尖孔寬度還是牙根長度，試驗(yàn)組和對(duì)照組治療前后的數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明替牙期活動(dòng)擴(kuò)弓不會(huì)對(duì)牙根發(fā)育和吸收造呈明顯影響。這與Jacob HB 等[9]和Cardinal L 等[15]得出的研究結(jié)果類似，即上頜擴(kuò)弓不會(huì)影響牙根的發(fā)育和吸收。其原因可能是活動(dòng)擴(kuò)弓器通過基托和弓絲將恰當(dāng)?shù)恼鲗?dǎo)至整個(gè)牙列，力量分散，不會(huì)導(dǎo)致明顯的牙根吸收和發(fā)育障礙。Mavragani M等[16]納入80例接受正畸治療的安氏Ⅱ類1分類患者作為試驗(yàn)組和66例與試驗(yàn)組性別、年齡相匹配的未治療個(gè)體作為對(duì)照組，分析在試驗(yàn)組治療前后2組的切牙牙根生長發(fā)育情況，發(fā)現(xiàn)治療前未完成發(fā)育的牙根與治療前已完成發(fā)育的牙根相比，其治療后牙根根長明顯大于已完成發(fā)育的牙根根長，并且治療前未完成發(fā)育的牙根在治療后其根長與對(duì)照組牙根根長相同。Mavragani M 等[16]認(rèn)為該研究結(jié)果表明正畸治療不會(huì)對(duì)前牙牙根發(fā)育造成負(fù)面影響，原因可能是在治療期間年輕恒牙本身存在一種保護(hù)機(jī)制，可以使其免受根尖吸收。這與Hendrix I等[17]發(fā)現(xiàn)的后牙牙根吸收機(jī)制相同。因此可以得出結(jié)論：由于恰當(dāng)分散的正畸力和年輕恒牙存在的抵御根尖吸收的保護(hù)機(jī)制，在替牙期進(jìn)行活動(dòng)擴(kuò)弓治療不會(huì)對(duì)恒牙牙根發(fā)育和吸收產(chǎn)生影響。

雖然本試驗(yàn)得出的結(jié)果為試驗(yàn)組和對(duì)照組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其中可能存在一些不能忽視的其他影響因素。例如功能矯治器本身可能會(huì)干擾牙根的發(fā)育和吸收，如果其造成的影響比較明顯，那么就可能掩蓋掉擴(kuò)弓治療部分對(duì)牙根的作用，從而得出陰性結(jié)果。

并且本研究發(fā)現(xiàn)閉合組和未閉合組擴(kuò)弓前后，牙根長度的發(fā)育差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明擴(kuò)弓對(duì)牙根長度的影響與根尖孔是否閉合之間無顯著關(guān)系。但這并不代表擴(kuò)弓對(duì)牙根造成的影響與牙根的發(fā)育情況無關(guān)，因?yàn)楸驹囼?yàn)的研究對(duì)象平均年齡為10歲，牙根在影像學(xué)上判斷為根尖孔閉合時(shí)，其可能仍具有發(fā)育潛能。因此還需要后續(xù)更多的研究來完善這項(xiàng)試驗(yàn)。

3.3 本研究的局限性與展望

目前，擴(kuò)弓治療對(duì)牙根造成的影響依然存在爭議，盡管本研究最終得到的結(jié)果是替牙期活動(dòng)擴(kuò)弓不會(huì)對(duì)牙根的發(fā)育及吸收產(chǎn)生明顯影響，但也存在一些局限性。首先，本研究的樣本量相對(duì)較少，可能會(huì)影響到結(jié)果的可靠性，所以還需要納入更多的病例進(jìn)行測量研究，使數(shù)據(jù)更具說服力。其次，本研究未對(duì)擴(kuò)弓后保持期的患者進(jìn)行跟蹤觀察，從而無法得知活動(dòng)擴(kuò)弓后牙根的生長發(fā)育是否會(huì)受到抑制，或是保持原有狀態(tài)，甚至反而得到促進(jìn)。BarberAF等[18]用電子顯微鏡對(duì)快速擴(kuò)弓活動(dòng)期結(jié)束后的牙根進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其存在著持續(xù)的牙根吸收。然而Martins DC 等[19]和Dindaro?lu F 等[20]卻發(fā)現(xiàn)在上頜快速擴(kuò)弓結(jié)束后的保持期，牙根表面的吸收窩洞會(huì)出現(xiàn)修復(fù)現(xiàn)象。并且，徐天民等[21]認(rèn)為正畸移動(dòng)對(duì)牙齒產(chǎn)生的力量是有可能促進(jìn)未發(fā)育完成的牙根的進(jìn)一步生長發(fā)育的。本研究只對(duì)活動(dòng)擴(kuò)弓第一階段的牙根發(fā)育及吸收進(jìn)行測量觀察，其擴(kuò)弓結(jié)束后的長期效果尚需進(jìn)一步隨訪。再者，由于倫理問題，本研究并未設(shè)置未經(jīng)任何治療的對(duì)照組，對(duì)于未經(jīng)治療的患者的觀察將有助于對(duì)牙根的自然生長與矯治過程引起的牙根變化進(jìn)行區(qū)別。最后，本研究作為回顧性研究，無法檢查患者的口腔健康情況以及了解患者的身體狀況，這些因素都有可能影響到最終的試驗(yàn)結(jié)果。因此，對(duì)于所得出的結(jié)論還需要進(jìn)一步地驗(yàn)證，本研究的試驗(yàn)方法也有待優(yōu)化。

目前，研究者們認(rèn)為關(guān)于正畸治療，患者年齡越小，其預(yù)后越好，并發(fā)癥越輕。牙根未發(fā)育完成者相較于牙根已發(fā)育完成者，其牙根吸收的程度一般較輕，這可能是由于未發(fā)育完成的牙根的鈣化程度較低而不容易發(fā)生根吸收，并且因?yàn)榛颊吣挲g較小，其牙根周圍的牙槽骨未發(fā)育成熟，更有利于牙根的移動(dòng)，但還需注意的是對(duì)于上頜中切牙，當(dāng)其牙根發(fā)育不足1/2，在正畸力的作用下，其更容易形成斷根或者喇叭口根尖[21-23]。因此，在后續(xù)關(guān)于活動(dòng)擴(kuò)弓對(duì)牙根發(fā)育和吸收的研究中，可以以年齡或者牙根發(fā)育程度對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行分組，找出擴(kuò)弓對(duì)牙根發(fā)育造成的不良影響最小甚至有利的階段，從而有助于臨床正畸醫(yī)生選擇患兒的矯治時(shí)期。

活動(dòng)擴(kuò)弓技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于替牙期兒童上頜橫向發(fā)育不足的治療中，其能有效擴(kuò)大牙弓寬度，改善牙弓形態(tài)，解除牙列擁擠，但其對(duì)于牙根生長發(fā)育造成的影響也被臨床醫(yī)生所擔(dān)憂，本研究所得出的結(jié)論可為臨床正畸醫(yī)生提供一定的參考依據(jù)。但經(jīng)過多年的研究，關(guān)于擴(kuò)弓對(duì)牙根的生長發(fā)育造成的影響仍然沒有得出定論，所以未來關(guān)于這方面的研究是有前景的。在其得出定論之前，臨床醫(yī)生仍需注意擴(kuò)弓技術(shù)的使用，在治療前分析患者的身體健康狀況和口腔衛(wèi)生條件，制定合適的治療方案，減少影響牙根發(fā)育的因素，在治療過程中應(yīng)時(shí)刻注意觀察牙根情況，盡量避免牙根的吸收。并且，隨著當(dāng)今科技的進(jìn)步與發(fā)展，應(yīng)不斷探索，對(duì)矯治器進(jìn)行優(yōu)化改良，使其矯治效果最優(yōu)化，對(duì)患者造成的傷害最小化，運(yùn)用最新的研究成果來預(yù)防和降低治療過程中對(duì)牙根造成的影響。