【關(guān)鍵詞】早產(chǎn)兒；產(chǎn)房?jī)?nèi)復(fù)蘇；持續(xù)氣道正壓通氣

【中圖分類號(hào)】722.6 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【收稿日期】2023-12-04

WHO將胎齡lt;32周的早產(chǎn)兒定義為極早產(chǎn)兒，極早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，肺表面活性物質(zhì)缺乏，胸壁菲薄易塌陷，生后常需要立即給予呼吸支持避免肺泡萎陷[1]。2022歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）共識(shí)指出，所有存在呼吸窘迫綜合征（respiratory dis?tress syndrome，RDS）高危因素的新生兒，如無須氣管插管維持穩(wěn)定的胎齡lt;30周早產(chǎn)兒，出生后應(yīng)立即使用持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive air?way pressure，CPAP）或同步無創(chuàng)間歇正壓通氣（non-invasive intermittent positive pressure ventila?tion，NIPPV）[2]。CPAP可以最大限度地減少肺損傷，降低死亡、機(jī)械通氣及支氣管肺發(fā)育不良（broncho?pulmonary dysplasia，BPD）的發(fā)生率，改善早產(chǎn)兒預(yù)后[3]。以往常使用面罩連接CPAP，但面罩存在壓力不穩(wěn)定、固定困難、壓迫面部迷走神經(jīng)引起心率減慢等弊端，研究者一直在探索能提供更穩(wěn)定壓力的CPAP連接裝置，比如近年來有作者研究在早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)使用喉罩通氣的優(yōu)缺點(diǎn)[4]。本研究擬探討極早產(chǎn)兒產(chǎn)房?jī)?nèi)復(fù)蘇時(shí)使用雙鼻孔鼻導(dǎo)管連接或使用面罩連接來提供CPAP的效果比較，以期為臨床積累更多極早產(chǎn)兒復(fù)蘇經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2021年6月至2023年1月在重慶市婦幼保健院出生的、胎齡26～32周的早產(chǎn)兒，生后即給予CPAP支持，排除有嚴(yán)重先天異常如膈疝、紫紺型先天性心臟病、嚴(yán)重胎兒水腫等患兒。入選早產(chǎn)兒按隨機(jī)數(shù)字表分為雙鼻導(dǎo)管組及面罩組，其中雙鼻導(dǎo)管組124例，面罩組125例。

1.2 研究方法

1.2.1 復(fù)蘇時(shí)呼吸支持方法 可轉(zhuǎn)運(yùn)的無創(chuàng)呼吸機(jī)連接大小合適的短雙鼻孔鼻導(dǎo)管（雙鼻導(dǎo)管組）或面罩（面罩組）提供CPAP，初始?jí)毫Γ╬ositive end expiratory pressure，PEEP）為6 cmH₂O，胎齡lt;28 周者初始吸入氧濃度（inhalation oxygenfraction，F(xiàn)iO₂）為30%，胎齡28～32周者初始FiO₂為21%。若出現(xiàn)呼吸暫?；蛐膭?dòng)過緩，則開始NIPPV輔助通氣，如持續(xù)呼吸暫?；蛐膭?dòng)過緩，則行氣管插管進(jìn)入下一步復(fù)蘇流程。

1.2.2 雙鼻導(dǎo)管或面罩的使用方法 可轉(zhuǎn)運(yùn)的無創(chuàng)呼吸機(jī)連接雙鼻導(dǎo)管或面罩后，按前述復(fù)蘇時(shí)呼吸支持方法調(diào)節(jié)FiO₂及PEEP。根據(jù)隨機(jī)分組，雙鼻導(dǎo)管組早產(chǎn)兒出生后將大小合適的短雙鼻導(dǎo)管插入鼻腔，再使用棉布帽及帶黏性的布帶固定，維持壓力穩(wěn)定，面罩組早產(chǎn)兒出生后由復(fù)蘇者用手將面罩覆蓋口鼻，維持壓力穩(wěn)定。

1.2.3 分析指標(biāo) ①?gòu)?fù)蘇時(shí)情況：心率gt;100次/min的時(shí)間、經(jīng)皮氧飽和度（pulse oxygen" saturation，SpO₂）gt;80% 的時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)氣管插管率、生后5 min的Apgar評(píng)分；②生后1 h內(nèi)血?dú)夥治鲋饕笜?biāo)包括pH、PaCO₂、PaO₂；③住院情況：進(jìn)入NICU時(shí)的吸氧濃度、住院期間用氧時(shí)間、住院時(shí)間；④并發(fā)癥發(fā)生情況：Ⅲ～Ⅳ度早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血（intra?ventricular hemorrhage，IVH）發(fā)生率、Ⅱ期以上的新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）發(fā)生率、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。╮etinopathy of prematurity，ROP）發(fā)生率、支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）發(fā)生率。以上疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第5版《實(shí)用新生兒學(xué)》[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，行卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組早產(chǎn)兒一般資料比較

共納入符合條件的極早產(chǎn)兒249例，隨機(jī)分為雙鼻導(dǎo)管組124 例，面罩組125 例。雙鼻導(dǎo)管組早產(chǎn)兒平均胎齡為（29.40±1.98）周，平均出生體質(zhì)量為（1 281.45±333.09） g，面罩組早產(chǎn)兒平均胎齡為（30.65±1.18）周，平均出生體質(zhì)量為（1 308.00±275.47） g。雙鼻導(dǎo)管組早產(chǎn)兒胎齡小于面罩組（[ 29.40±1.98） vs.（ 30.65±1.18），Plt;0.05]；2組早產(chǎn)兒的性別、分娩方式、出生體質(zhì)量、產(chǎn)前母親有無合并高危因素?zé)o差別（表1）。

2.2 2組早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)情況比較

2 組早產(chǎn)兒心率gt;100 次/min 的時(shí)間、經(jīng)皮氧飽和度（SpO₂）gt;80%的時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)氣管插管率、生后5 min的Apgar評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3 2組早產(chǎn)兒生后1 h內(nèi)血?dú)夥治鲋饕笜?biāo)比較

雙鼻導(dǎo)管組早產(chǎn)兒生后1 h 內(nèi)血?dú)夥治銎骄鵳H 值為7.27±0.06，高于面罩組早產(chǎn)兒生后1 h內(nèi)血?dú)夥治銎骄鵳H值的（7.25±0.07），二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。雙鼻導(dǎo)管組早產(chǎn)兒生后1 h內(nèi)血?dú)夥治銎骄鵓aCO₂值為（51.69±8.53） mmHg，低于面罩組早產(chǎn)兒生后1 h 內(nèi)血?dú)夥治銎骄鵓aCO₂ 值的（54.38±11.15） mmHg，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。2組早產(chǎn)兒生后1 h內(nèi)血?dú)夥治鯬aO₂水平比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

2.4 2組早產(chǎn)兒住院情況比較

雙鼻導(dǎo)管組早產(chǎn)兒進(jìn)入NICU 時(shí)的平均吸氧濃度為（0.30±0.08），低于面罩組早產(chǎn)兒進(jìn)入NICU時(shí)的平均吸氧濃度（0.34±0.13），二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。2組早產(chǎn)兒用氧時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

2.5 2組早產(chǎn)兒并發(fā)癥情況比較

2組早產(chǎn)兒Ⅲ～Ⅳ度IVH發(fā)生率、Ⅱ期以上NEC發(fā)生率、BPD發(fā)生率、ROP發(fā)生率比較，差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

3 討論

極早產(chǎn)兒由于肺部發(fā)育不成熟，肺表面活性物質(zhì)缺乏，出生時(shí)往往需要立即給予呼吸支持，快速建立有效通氣。既往產(chǎn)房?jī)?nèi)極早產(chǎn)兒呼吸支持常常選擇氣管插管正壓通氣以促進(jìn)正常氧合。近年來，越來越多的研究表明，與復(fù)蘇時(shí)氣管插管的侵入性操作相比，出生時(shí)接受CPAP支持給予持續(xù)氣道正壓的早產(chǎn)兒，可以最大限度地減少肺損傷，降低BPD的發(fā)生率，改善早產(chǎn)兒預(yù)后[6]。本課題組前期研究表明，產(chǎn)房?jī)?nèi)使用持續(xù)氣道正壓通氣的比例增加后，減少氣管插管的比例，并且對(duì)復(fù)蘇效果無影響，也不增加短期不良結(jié)局[7]。

產(chǎn)房?jī)?nèi)連接CPAP提供持續(xù)氣道正壓的裝置常使用早產(chǎn)兒面罩，但面罩連接時(shí)需人工固定在患兒面部且覆蓋口鼻保證密閉以維持壓力，存在固定困難、密閉不嚴(yán)、壓力不穩(wěn)定等弊端，且面罩覆蓋時(shí)壓迫面部迷走神經(jīng)可能引起早產(chǎn)兒心率減慢甚至呼吸心臟驟停，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中上述缺點(diǎn)尤其明顯。國(guó)外研究也表明，面罩用于早產(chǎn)兒復(fù)蘇會(huì)有較大的漏氣[8]。近年來，有研究在早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)使用喉罩連接CPAP提供持續(xù)氣道正壓[4，9]，認(rèn)為喉罩氣道具有易于放置、侵入性小、氣道密閉性好等優(yōu)點(diǎn)，但喉罩通氣發(fā)生胃食管反流時(shí)存在不方便吸引等缺點(diǎn)，并且在喉罩通氣時(shí)如需氣管內(nèi)用藥則存在操作困難。國(guó)外有研究比較＜31周早產(chǎn)兒在產(chǎn)房?jī)?nèi)使用單鼻孔鼻導(dǎo)管與面罩復(fù)蘇的效果，結(jié)果顯示單鼻孔鼻導(dǎo)管組嬰兒生后5 min 時(shí)的經(jīng)皮氧飽和度低于面罩組，且產(chǎn)房?jī)?nèi)最高吸氧濃度高于面罩組[10]，分析原因可能為單鼻孔鼻導(dǎo)管難以維持較好的氣道正壓。國(guó)外也有研究比較單鼻孔鼻導(dǎo)管與面罩在lt;30周早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)提供氣道正壓的短期結(jié)局，結(jié)果表明生后24 h內(nèi)的氣管插管率沒有明顯差異，心率沒有明顯差異[11]，但在開始正壓通氣的前2 min內(nèi)，面罩組的經(jīng)皮氧飽和度高于鼻導(dǎo)管組[12]。其原因可能為面罩提供的正壓更大，使雙肺在通氣初始即明顯地膨脹。既往由于受到呼吸支持設(shè)備、管路及轉(zhuǎn)運(yùn)條件的限制，短的雙鼻孔鼻導(dǎo)管多在NICU內(nèi)治療新生兒呼吸窘迫綜合征時(shí)連接CPAP提供持續(xù)呼氣末正壓，在早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)使用雙鼻孔鼻導(dǎo)管通氣的研究較少。本研究通過比較在lt;32周極早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)使用雙鼻孔鼻導(dǎo)管連接CPAP與使用面罩連接CPAP的通氣效果，探索雙鼻孔鼻導(dǎo)管通氣在早產(chǎn)兒產(chǎn)房?jī)?nèi)復(fù)蘇時(shí)是否更有優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果表明，雙鼻導(dǎo)管可用于極早產(chǎn)兒復(fù)蘇，在復(fù)蘇時(shí)經(jīng)雙鼻導(dǎo)管給予持續(xù)氣道正壓的早產(chǎn)兒，生后1 h內(nèi)血?dú)夥治鰌H值高于面罩組、PaCO₂值低于面罩組，說明使用雙鼻導(dǎo)管復(fù)蘇可在極早產(chǎn)兒生后建立有效的通氣，保證潮氣量，減少二氧化碳潴留，減輕高碳酸血癥。此外，使用雙鼻導(dǎo)管復(fù)蘇的極早產(chǎn)兒在進(jìn)入NICU 時(shí)的吸氧濃度低于面罩組，說明雙鼻導(dǎo)管可維持較穩(wěn)定的壓力，保證肺容積，維持更好的氧合。2組早產(chǎn)兒生后心率gt;100次/min的時(shí)間、SpO₂gt;80%的時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)氣管插管率以及生后5 min的Apgar評(píng)分比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與國(guó)外的部分研究結(jié)果一致[6]。2 組早產(chǎn)兒Ⅲ-Ⅳ度IVH 發(fā)生率、Ⅱ期以上NEC 發(fā)生率、BPD 發(fā)生率、ROP發(fā)生率比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明雙鼻導(dǎo)管用于極早產(chǎn)兒復(fù)蘇不增加上述早產(chǎn)兒嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

在復(fù)蘇時(shí)，雙鼻導(dǎo)管可較好地固定于早產(chǎn)兒面部，減少操作者為保證密閉性徒手按壓面罩導(dǎo)致的反射性迷走神經(jīng)興奮引起心率下降。在轉(zhuǎn)運(yùn)至NICU途中，雙鼻導(dǎo)管由于固定良好可提供持續(xù)穩(wěn)定的氣道正壓，維持肺容積的穩(wěn)定，減少人為固定的面罩在轉(zhuǎn)運(yùn)途中的松動(dòng)，從而使氣道壓力不穩(wěn)定、肺泡塌陷。此外，使用雙鼻導(dǎo)管復(fù)蘇后的新生兒，在轉(zhuǎn)運(yùn)至NICU 后可不更換鼻導(dǎo)管，直接連接NICU內(nèi)CPAP呼吸支持設(shè)備，保證了氣道正壓的持續(xù)性，也減少了對(duì)患兒皮膚的刺激。

綜上所述，在極早產(chǎn)兒出生時(shí)使用雙鼻導(dǎo)管提供持續(xù)氣道正壓，在減少漏氣、改善二氧化碳潴留、減輕呼吸性酸中毒、便于轉(zhuǎn)運(yùn)等方面優(yōu)于面罩，且不增加早產(chǎn)兒嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，可用于極早產(chǎn)兒復(fù)蘇。