【摘 要】目的：探究甲狀腺功能障礙與靜脈血栓栓塞癥之間的因果關(guān)系，為甲狀腺功能障礙與靜脈血栓栓塞癥發(fā)病風(fēng)險提供遺傳學(xué)證據(jù)支持。方法：采用全基因組關(guān)聯(lián)研究（genome-wide association studies，GWAS）數(shù)據(jù)進行分析。本研究選擇促甲狀腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）、甲狀腺功能亢進（hyperthyroidism）和甲狀腺功能減退（hypothyroidism）作為暴露因素。結(jié)局變量為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE），包括深靜脈血栓（deep veinthrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。逆方差加權(quán)法（inverse-variance weighted，IVW）是評估暴露與結(jié)局之間因果關(guān)系的主要方法，并輔以MR-Egger、加權(quán)中位數(shù)法（Weighted median）、簡易法（Simple mode）進行分析，同時Cochrane’s Q檢驗作為敏感性分析方法。結(jié)果：IVW 顯示甲亢與VTE（OR=1.074，95%CI=1.016～1.135，P=0.011）、PE（OR=1.054，95%CI=1.012～1.098，P=0.011）和DVT（OR=1.068，95%CI=1.014～1.126，P=0.013）存在正向的因果關(guān)系。結(jié)論：研究基于遺傳數(shù)據(jù)認為甲狀腺功能障礙與靜脈血栓栓塞癥存在因果關(guān)系，甲狀腺功能亢進會增加靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺功能障礙；靜脈血栓栓塞癥；孟德爾隨機化；全基因組關(guān)聯(lián)研究

【中圖分類號】R543.6 【文獻標志碼】A 【收稿日期】2024-01-10

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是心血管疾病死亡相關(guān)的第三大常見原因[1]。急性靜脈血栓的年發(fā)病率為（1～2）/1 000，高收入國家是低收入國家的4倍[2-3]。

VTE的發(fā)病機制包括血液高凝狀態(tài)、血管損傷和血流改變[4]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌疾病與心血管事件的發(fā)生相關(guān)，而內(nèi)分泌紊亂會導(dǎo)致凝血功能和纖溶系統(tǒng)異常，在激素水平異常的患者中觀察到凝血功能的異常[5- 6]。1項對照研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能障礙與無誘因的VTE相關(guān)[7]。觀察性研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進患者的凝血因子（如凝血因子FVIII，F(xiàn)IX，F(xiàn)X）和血管性血友病因子（von willebrandfactor，VWF）升高，從而導(dǎo)致VTE 的風(fēng)險升高[6，8]。同時，薈萃分析提示甲狀腺功能亢進患者發(fā)生VTE的風(fēng)險增加[9]。然而，與之相反的是，在1項回顧性研究中觀察到甲狀腺功能減退的患者，PE、DVT 和VTE 的風(fēng)險增加[10]。盡管目前研究者們開展了大量工作，但主要還是以觀察性研究為主，其結(jié)果容易受到殘留混雜和反向因果關(guān)系的影響，從而阻礙了甲狀腺功能障礙與靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險之間的因果推斷。

孟德爾隨機化（Mendelian Randomization，MR）是采用單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphisms，SNPs）作為工具變量（instrumental variables，IVs）來推斷暴露因素與結(jié)局變量之間的因果關(guān)系，可以克服混雜因素和反向因果關(guān)系對因果推斷的影響[11-12]。

鑒于甲狀腺功能障礙對VTE影響的爭議，本研究利用兩樣本雙向MR方法分析全基因組關(guān)聯(lián)研究（genome-wide association studies，GWAS）的數(shù)據(jù)，以探究甲狀腺功能障礙與靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）、深靜脈血栓（deep veinthrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）之間的因果關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究設(shè)計

本研究采用MR研究方法，與甲狀腺功能障礙相關(guān)的遺傳變異被用作IVs，以檢驗與VTE、DVT 和PE 的因果關(guān)系。當SNP被當作IVs來探索暴露因素與結(jié)局之間的因果關(guān)系時，需滿足以下3個假設(shè)：①IVs與暴露因素密切相關(guān)；②IVs必須獨立于潛在的混雜因素；③IVs對結(jié)局的影響只能通過暴露因素來介導(dǎo)。

1.2 數(shù)據(jù)來源

促甲狀腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）、甲狀腺功能亢進（hyperthyroidism）和甲狀腺功能減退（hypothyroidism）作為暴露因素，均來源于已發(fā)表的GWAS。TSH的GWAS匯總統(tǒng)計數(shù)據(jù)可從IEU數(shù)據(jù)庫（https：//gwas.mrcieu.ac.uk/）獲得； FT4的GWAS匯總統(tǒng)計數(shù)據(jù)來自GWAS Catalog（https：//www.ebi.ac.uk/gwas/studies/GCST90012662）；甲狀腺功能亢進和甲狀腺功能減退的數(shù)據(jù)均來自于英國生物銀行（UK Biobank，UKB）（http：//www.nealelab.is/uk-biobank）。VTE、DVT 和PE 的數(shù)據(jù)來自UKB（表1）。

1.3 IVs的選擇

IVs 的選擇首先必須滿足上述MR 分析的3 個基本假設(shè)。為了盡可能獲得足夠的IVs，本課題組選擇相對保守的篩選方案，每個性狀的IV顯著性水平設(shè)定為1×10? 5。同時，為了避免分析中因連鎖不平衡（linkage disequilibrium，LD）關(guān)系造成的偏差，SNP的LD必須滿足條件r2lt;0.001，距離為10 000 kb。最后，通過計算F 值，以評估IV強度并避免弱儀器偏差，根據(jù)F 統(tǒng)計值gt;10，來選取與暴露因素強相關(guān)的工具變量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

逆方差加權(quán)法（inverse-variance weighted，IVW）是評估暴露與結(jié)局之間因果關(guān)系的主要方法，并輔以MR-Egger、加權(quán)中位數(shù)法（weighted median）、簡易法（simple mode）進行分析，同時Cochrane’s Q 檢驗作為敏感性分析方法[13-16]。MREgger考慮到截距的存在，用來評估多效性，其中分析的截距Plt;0.05表明存在水平多效性[13，17]。因為IVW僅在所有遺傳變量都是有效的工具變量時給出一致的評估，因此本研究需要使用Weighted media 將多個遺傳變量的數(shù)據(jù)合并到單個因果評估中，即使50% 的信息來自無效工具變量，該評估也是一致的[14]。Simple mode 對多效性具有穩(wěn)健性[18]。Cochrane’s Q 檢驗當Plt;0.05時被認為異質(zhì)性較低，表明工作變量之間的估計值隨機變化，缺乏水平多效性，但對IVW的結(jié)果影響不大[15]。所有結(jié)果以比值比（odds ratio，OR）和95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）呈現(xiàn)，整個研究使用R軟件（4.3.1版）中的“Two-sample-MR”軟件包進行[19]。

2 結(jié) 果

2.1 工具變量的選擇

在排除連鎖不平衡、F值篩選以及調(diào)整等位基因后，分別獲得24個與TSH相關(guān)的SNP，19個與FT4相關(guān)的SNP，60個與甲亢相關(guān)的SNP，190個與甲減相關(guān)的SNP，這些SNP作為本次研究的工具變量。

2.2 甲狀腺功能障礙對靜脈血栓栓塞癥的因果影響

基于IVW 的結(jié)果，本研究沒有發(fā)現(xiàn)TSH 與VTE（OR=1.000，95%CI=0.999～1.001，P=0.509）、PE（OR=1.000，95%CI=0.999～1.001，P=0.512）和DVT（OR=1.000，95%CI=0.999～1.001，P=0.577）之間存在關(guān)系，散點圖見圖1；沒有發(fā)現(xiàn)FT4 與VTE（OR=0.998，95%CI=0.996～1.001，P=0.869）、PE（OR=1.000，95%CI=0.998～1.002，P=0.463）和DVT（OR=0.999，95%CI=0.996～1.002，P=0.396）之間存在關(guān)系，散點圖見圖2；發(fā)現(xiàn)甲亢與VTE（OR=1.074，95%CI=1.016～1.135，P=0.011）、PE（OR=1.054，95%CI=1.012～1.098，P=0.011）和DVT（OR=1.068，95%CI=1.014～1.126，P=0.013）存在正向的因果關(guān)系，散點圖見圖3；沒有發(fā)現(xiàn)甲減與VTE（OR=1.010，95%CI=0.998～1.022，P=0.114）、PE（OR=1.002，95%CI=0.994～1.010，P=0.652）和DVT（OR=1.010，95%CI=0.998～1.022，P=0.093）之間存在關(guān)系，散點圖見圖4；MR分析可見表2。MR-Egger分析顯示本研究結(jié)果不存在潛在的水平多效性；Cochrane’s Q檢驗表明甲亢和PE之間（Q=82.238，P=0.024），甲減和VTE（Q=251.615，P=0.002）及甲減和DVT（Q=239.607，P=0.007）盡管存在異質(zhì)性，但并不影響IVW的結(jié)果。敏感性分析結(jié)果見表3。

2.3 反向MR分析

同樣，按照上述方法通過反向MR 分析探索靜脈血栓栓塞癥對甲狀腺功能障礙的影響。然而，并沒有IVW的結(jié)果顯示靜脈血栓栓塞癥對甲狀腺功能障礙的風(fēng)險增加有相關(guān)性（表4）。反向MR 的敏感性分析結(jié)果見表5，MREgger分析結(jié)果表明不存在潛在的水平多效性，Cochrane’sQ 檢驗表明VTE 與甲減之間（Q=67.364，P=0.034），DVT 與甲減之間（Q=66.214，P=0.004）存在異質(zhì)性，但對IVW的結(jié)果影響不大。

3 討 論

基于GWAS數(shù)據(jù)，本研究應(yīng)用雙樣本孟德爾隨機化方法揭示了甲狀腺功能異常與靜脈血栓之間的因果關(guān)系，發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進與DVT、VTE和PE存在正向的因果關(guān)系，但未發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退、TSH 以及FT4與靜脈血栓之間存在因果關(guān)系。然而，這與在Larsson SC等[20]之前的1項孟德爾隨機化研究中觀察到的結(jié)果并不一致，該研究并沒有觀察到甲狀腺功能與VTE之間有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。本課題組推測出現(xiàn)這種差異的原因可能是選擇的數(shù)據(jù)來源以及樣本大小不同造成的。同時，在Han FS等[21]的研究中，發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進與VTE之間存在關(guān)系（OR=1.124，95%CI=1.019～1.240，P=0.009），與本研究的結(jié)果是一致的。

甲狀腺功能障礙與VTE的關(guān)系復(fù)雜，本課題組推測這可能與甲狀腺功能影響凝血系統(tǒng)的紊亂[22]。有研究表明甲狀腺毒癥會使止血平衡向高凝狀態(tài)和低纖維蛋白溶解狀態(tài)轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致凝血因子Ⅷ和Ⅸ、纖維蛋白原、血管性血友病因子（von willebrandfactor，VWF）和纖溶酶原激活劑-1的升高，并且這種現(xiàn)象在甲狀腺功能亢進癥也可以觀察到[23]。VWF由血管內(nèi)皮和血小板分泌，在血管損傷時能夠促進血小板聚集和黏附于血管內(nèi)皮。此外，VWF因子能夠作為凝血因子Ⅷ的載體，保護其免受降解[24-25]。而凝血因子Ⅷ在止血中起著重要作用，已被證實是VTE的危險因素[26]。同時1項針對已發(fā)表的病例對照或干預(yù)隊列研究的分析評估了甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退對體內(nèi)凝血系統(tǒng)的影響，最后證實了甲狀腺功能亢進會改變凝血-纖維蛋白溶解平衡，甲狀腺功能亢進的患者血栓形成的風(fēng)險增加[27]。1項回顧性研究發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的發(fā)展與甲狀腺功能亢進存在顯著的關(guān)系，并且研究指出支持甲狀腺功能亢進是靜脈血栓形成的額外風(fēng)險因素[28]。而針對甲狀腺激素的研究指出甲狀腺激素對凝血-纖維蛋白溶解平衡的影響可能主要是由激素及其受體之間的相互作用介導(dǎo)，一些甲狀腺激素或者甲狀腺病理狀態(tài)下能夠引起纖維蛋白原調(diào)節(jié)的改變[29]。盡管甲狀腺功能亢進對于下肢靜脈血栓風(fēng)險的增加研究較少，但本課題組發(fā)現(xiàn)不少研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴重的甲狀腺功能亢進患者會并發(fā)急性靜脈血栓的形成，特別是在大腦部位[30-31]。同時，也有研究顯示甲狀腺功能可能與門靜脈血栓形成有關(guān)[32]。然而，在1項急性甲狀腺功能亢進患者靜脈血栓形成發(fā)病率的研究中指出二者的絕對風(fēng)險較低[33]。綜上所述，甲狀腺功能障礙可能引起凝血系統(tǒng)的紊亂引起靜脈血栓的發(fā)生。但需要注意的是，目前的研究大多在研究甲狀腺功能障礙與腦部靜脈血栓發(fā)生情況，但凝血系統(tǒng)是一個整體，這種血栓的發(fā)生是否是廣泛的，而腦部血栓的風(fēng)險增加可能是由于腦部特殊的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致。值得一提的是，甲狀腺功能的改變似乎并不只是影響靜脈血栓的風(fēng)險增加，有不少研究已經(jīng)指出甲亢會導(dǎo)致動脈血栓的風(fēng)險增加，這可能也與凝血系統(tǒng)的失衡相關(guān)[29]。此外，目前尚未有研究能夠全面地納入甲狀腺功能、靜脈血栓、動脈血栓和凝血系統(tǒng)，因此針對這一問題的大規(guī)模前瞻性研究本課題組認為是必要的。

本研究也存在幾個值得考慮的局限性。首先，GWAS的數(shù)據(jù)主要來源于歐洲人群，這可能限制了本研究結(jié)果在不同人群中的適用性。其次，所有來源的數(shù)據(jù)沒有詳細的人口學(xué)特征和臨床數(shù)據(jù)，限制了對于亞組人群分析的能力。同時，本研究中的數(shù)據(jù)集在數(shù)量上可能有局限性。最后，部分關(guān)于甲狀腺相關(guān)的蛋白無法獲取SNP的數(shù)據(jù)，對本課題組全面分析甲狀腺功能和VTE的關(guān)系有局限。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進與DVT、VTE和PE存在正向的因果關(guān)系。與以往觀察性研究不同的是，從基因水平發(fā)現(xiàn)了甲狀腺功能與VTE的關(guān)系。這提示在臨床中，需要更多關(guān)注甲狀腺功能障礙的患者，尤其是甲狀腺功能亢進的患者，這些患者可能發(fā)生VTE的風(fēng)險增加。

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（責任編輯：周一青）