Qualitative research on training experience of specialist nurses：a Meta-integration

WEN Di，YANG Shirong*，WANG XiupingThe Affiliated Hospital of Guizhou Medical University，Guizhou 550025 China*Corresponding Author YANG Shirong，E-mail：849151644@qq.com

Abstract Objective：To learn foreign and domestic nurse specialists′ real experiences，so as to provide high quality reference.Methods：Searched databases such as PubMed，Web of Science，the Cochrane Library，EMbase，CBM，CNKI，WanFang Database etc.Included required qualitative study，and all results were Meta-integration.Results：A total of 12 articles were included，15 results were extracted，summarized to form 6 categories，and finally integrated to form 3 themes.Includes feeling of training course，positive stimulation of training，the conflict with expectations and reality.Conclusion：Specialized nurse training has a good positive incentive effect in improving the knowledge and skills of specialized nurses. However，their long-term career development and role positioning are more ambiguous，and it is suggested that the training courses for specialist nurses should be more precise and distinctive，highlighting the distinctive characteristics of specialist nurses.

Keywords specialists nurse;training experiences;qualitative research;Meta-integration;evidence-based nursing

摘要 目的：了解國內(nèi)外?？谱o士培訓(xùn)的真實體驗，為提升?？谱o士培訓(xùn)質(zhì)量提供參考。方法：系統(tǒng)檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等，納入符合要求的質(zhì)性研究，對其結(jié)果進行Meta整合。結(jié)果：共納入12篇文獻，提取15個結(jié)果，歸納形成6個類別，最終整合形成3個主題，包括培訓(xùn)的感受、培訓(xùn)的正向激勵、期望與現(xiàn)實的沖突。結(jié)論：?？谱o士培訓(xùn)在提升專科護士知識和技能上具有良好的正向激勵作用，但其長遠的職業(yè)發(fā)展及角色定位較為模糊，建議?？谱o士培訓(xùn)課程應(yīng)更加精準(zhǔn)化、特色化，凸顯專科護士的鮮明特點。

關(guān)鍵詞 ?？谱o士;培訓(xùn)體驗;質(zhì)性研究;Meta整合;循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.24.005

世界衛(wèi)生組織為紀(jì)念護士在維護全球病人健康中作出的巨大貢獻，將2020年定為國際護士和助產(chǎn)士年^［1］。其中?？谱o士是指護理群體中具備某個臨床領(lǐng)域淵博的知識背景、豐富的臨床經(jīng)驗、熟練的護理技能，且能為病人提供高質(zhì)量護理服務(wù)的護士^［2］。?？谱o士作為龐大護士隊伍中的“護理專家”，在維護人群健康中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，?？谱o士的質(zhì)量不僅關(guān)乎病人的安危，同時也代表著護理事業(yè)的發(fā)展方向^［3］。現(xiàn)階段，我國大力開展專科護士培訓(xùn)，已取得初步成效，但仍存在?？谱o士角色定位模糊、職責(zé)不明、發(fā)展受限、人力資源稀缺等問題，“重培訓(xùn)、輕使用”的現(xiàn)象突出^［4］。2021年5月，在上海首發(fā)的《護理高質(zhì)量發(fā)展宣言》^［5］中提出，重視專科護士培養(yǎng)有助于?？谱o理跨越式發(fā)展，提升?？谱o士的質(zhì)量。但現(xiàn)有的?？谱o士培訓(xùn)體驗的相關(guān)研究熱點更關(guān)注單一專科護士群體，如安寧療護專科護士^［6］、急診急救?？谱o士^［7］、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)（peripherally inserted central catheter，PICC）?？谱o士^［8］等，缺乏統(tǒng)一、綜合的視角對專科護士的培訓(xùn)體驗進行歸納和提煉。雖然我國學(xué)者張子嫣等^［9-10］分別于2017年和2020年對我國專科護士培訓(xùn)體驗進行了質(zhì)性Meta整合，但其局限在于僅納入了我國的相關(guān)研究，同時納入文獻缺乏時新性。因此，本研究聚焦于國內(nèi)外?？谱o士培訓(xùn)的真實體驗進行Meta整合，為我國學(xué)者進一步拓寬?？谱o士高質(zhì)量發(fā)展之路提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Database）等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于專科護士培訓(xùn)體驗的質(zhì)性研究，檢索時限為2010年1月1日—2023年10月31日。檢索采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例，檢索策略為：（\"nurse specialists\"OR\"clinician nurse\"OR\"clinical nurse specialists\"OR\"nurse practitioners\"OR\"specialists clinical nurse training\"）AND（\"qualitative research\"OR\"qualitative study\"OR phenomenology OR \"grounded theory\" OR ethnography）AND（expectations OR experience OR feelings OR perceptions OR attitudes OR needs OR demands）。中文數(shù)據(jù)庫以CNKI為例，檢索策略為：（?？谱o士培訓(xùn)）AND（質(zhì)性研究OR扎根理論OR現(xiàn)象學(xué)研究OR定性研究）AND（感受OR體驗OR精力OR需求OR認(rèn)知OR期望OR態(tài)度OR觀點OR看法）。

1.2 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）研究對象（population）：參加?？谱o士培訓(xùn)并結(jié)業(yè)，且在臨床從事護理工作的?？谱o士;2）研究現(xiàn)象（interest of phenomenon）：?？谱o士培訓(xùn)的體驗、感受、認(rèn)知等;3）情景（context）：?？谱o士培訓(xùn)的臨床工作、心理感受;4）研究類型（study design）：現(xiàn)象學(xué)、扎根理論、民族志、人種學(xué)等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）重復(fù)發(fā)表或信息不全的文獻，如會議、摘要、評論等;2）非中英文文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名經(jīng)過循證相關(guān)培訓(xùn)的研究生嚴(yán)格按照檢索策略和文獻的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨立進行檢索、篩選文獻，提取資料并對文獻質(zhì)量進行評價。當(dāng)意見不統(tǒng)一時，邀請第3名人員參與，經(jīng)過討論后最終確定。將檢索到的文獻導(dǎo)入NoteExpress軟件中去重，通過閱讀題目和摘要初篩文獻，之后仔細(xì)研讀全文進行復(fù)篩，最終確定納入的文獻。資料提取內(nèi)容包括第一作者、國家/地區(qū)、發(fā)表年份、研究方法、研究對象、感興趣的現(xiàn)象、主要結(jié)果等。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2名研究生根據(jù)澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（2017版）對納入文獻獨立進行質(zhì)量評價^［11］。該標(biāo)準(zhǔn)包括10個條目，每個條目均以“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價。然后采用JBI質(zhì)性研究Meta整合證據(jù)體的ConQual系統(tǒng)（2014版）進行質(zhì)量評價和分級^［12］，當(dāng)文獻可靠性和可信度均評價為“不降級”時，質(zhì)量等級為A級;當(dāng)可靠性評價為“降一級”、可信度評價為“不降級”時，質(zhì)量等級為B級;當(dāng)可靠性評價和可信度評價均評為“降一級”時，質(zhì)量等級為C級。當(dāng)2名研究生意見不統(tǒng)一時，則征求第3名研究員的意見，最終達到統(tǒng)一。

1.5 Meta整合方法

本研究采用JBI循證衛(wèi)生保健中心推薦的匯集整合法對納入研究的主題進行歸類、整合^［13］。該方法建立于質(zhì)性研究的哲學(xué)思想和方法論基礎(chǔ)上，研究者通過反復(fù)閱讀、理解、分析和解釋各主題之間的關(guān)系，將相近、同類結(jié)果歸納形成新的類別，保證同級主題之間具有相互獨立性和互斥性。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索中英文數(shù)據(jù)庫共獲得相關(guān)文獻440篇，其中中文文獻231篇，英文文獻209篇;通過去重、初篩、復(fù)篩后，最終納入12篇文獻^［14-25］，中文文獻和英文文獻各6篇。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征（見表1）

2.3 納入文獻的質(zhì)量評價（見表2）

2.4 Meta整合結(jié)果

經(jīng)過對納入的12項研究進行反復(fù)閱讀、理解、分析和解釋，共提取15個結(jié)果，歸納形成6個類別，最終形成3個整合結(jié)果，分別為培訓(xùn)的感受、培訓(xùn)的正向激勵、期望與現(xiàn)實的沖突。見圖2。

2.4.1 整合結(jié)果1：培訓(xùn)的感受

?？谱o士培訓(xùn)課程仍處于探索階段，課程設(shè)置亟待優(yōu)化。各培訓(xùn)基地的?？茖嵺`時間差異較大，長則6個月，短則1個月^［17］，有待進一步商榷定奪。課程內(nèi)容總體較為新穎，但普遍缺乏科研相關(guān)課程，建議適度調(diào)整（“希望加強循證、科研相關(guān)課程，實在是太薄弱了，練習(xí)機會有點少^［24］”）。培訓(xùn)考核模式及評分標(biāo)準(zhǔn)不一，有待進一步細(xì)化和統(tǒng)一（“有的老師采取場景模擬考核，有的老師喜歡傳統(tǒng)的理論考試，評分標(biāo)準(zhǔn)差異也很大^［19］”）。短時高強度的培訓(xùn)給學(xué)員帶來了難以預(yù)估的潛在壓力（“我感到壓力很大，短短幾個月不僅有學(xué)習(xí)、考試，還有科研、生活的壓力，這些累積在一起有種喘不過氣的感覺^［22］”）。帶教老師身份和職位也是潛在的壓力來源（“我的帶教老師是護士長，她很忙，沒時間帶我，我的臨床實踐效果不理想，一想到還有考試，就感覺壓力很大^［15］”）。總而言之，?？谱o士培訓(xùn)課程還需進一步完善和細(xì)化，應(yīng)重視專科護士的培訓(xùn)感受，盡量滿足培訓(xùn)學(xué)員的需求，適度考慮其潛在的壓力。

2.4.2 整合結(jié)果2：培訓(xùn)的正向激勵

?？谱o士培訓(xùn)在實現(xiàn)其自我價值、提升個人能力的同時，也加強了職業(yè)認(rèn)同感（“我的?？茖嵺`能力、帶教能力明顯提升，大家有目共睹，也獲得了領(lǐng)導(dǎo)的肯定和同事的認(rèn)可^［23］”）。正視薄弱環(huán)節(jié)，敢于嘗試（“以前很怕做科研，不會檢索文獻，現(xiàn)在想試著寫文章^［24］”）?？鐚W(xué)科團隊合作機會增多，人際交往能力提升，認(rèn)識到學(xué)習(xí)的重要性，渴望進一步地學(xué)習(xí)（“要是還有這樣的培訓(xùn)班，我還想來學(xué)習(xí)，和大家一起學(xué)習(xí)挺開心的，也收獲了很多^［18］”）。工作環(huán)境的支持尤為重要，可以激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，有助于反哺臨床工作（“有了領(lǐng)導(dǎo)和同事們的支持，心里仿佛獲得了巨大的動力，一定好好學(xué)習(xí)，不負(fù)眾望，把學(xué)到的東西帶回去，認(rèn)真在臨床中推廣和使用^［21］”）。?？谱o士培訓(xùn)可以促進思維的轉(zhuǎn)變，學(xué)會辯證地看待護理問題（“以前是醫(yī)生讓做什么就做什么，現(xiàn)在會獨立思考和判斷應(yīng)不應(yīng)該去做^［14］”）。

2.4.3 整合結(jié)果3：期望與現(xiàn)實的沖突

?？谱o士培訓(xùn)結(jié)束后，護士對自我期望值較高，渴望盡快實現(xiàn)自我價值，但從參加?？谱o士培訓(xùn)到成為真正的專科護士，還有較長的過渡期，部分?？谱o士會因自我過渡期不順利而對自我能力產(chǎn)生懷疑（“培訓(xùn)結(jié)束后回到醫(yī)院，我要參與病區(qū)管理、協(xié)助帶教、培訓(xùn)新護士、會診監(jiān)督、質(zhì)量控制等，這些雖然能夠讓我學(xué)到很多知識，也提升了能力，但對于現(xiàn)在的我還是比較吃力^［21］”）。專科護士擴展了工作內(nèi)容，常承擔(dān)額外的工作，導(dǎo)致角色定位模糊，職業(yè)發(fā)展遭遇瓶頸（“原本渴望參加培訓(xùn)后能在?？品较蛴兴I(yè)，變成?？祁I(lǐng)域的專家，有一定的話語權(quán)和地位;但事與愿違，我現(xiàn)在做的事情和?？谱o士關(guān)聯(lián)不大，感覺都是些打雜的活兒^［17］”）［“也不知道自己和普通護士有什么區(qū)別，每天做的事情都差不多，唯一的區(qū)別可能在于我有?？谱C書（苦笑）^［18］”］。理想與現(xiàn)實之前的隔閡仍在擴張，因得不到病人的認(rèn)可感到束手無策（“其實我很驕傲能夠為病人成功植入輸液港，但是在病人眼里，我做的這些好像都是應(yīng)該的，他們會認(rèn)為這個操作和普通的打針輸液差不多，不需要太高的技術(shù)含量^［18］”）;理想的職業(yè)發(fā)展道阻且長，困難重重（“領(lǐng)導(dǎo)雖然很支持我們出去學(xué)習(xí)，但是科室現(xiàn)狀就是人力不夠、資金不到位^［16］”）。專科護士培訓(xùn)帶來正向激勵的同時也暴露出背后的問題，護士的美好期望和現(xiàn)實形成鮮明對比，存在明顯的挫敗感。

3 討論

3.1 我國?？谱o士培訓(xùn)不足

現(xiàn)階段，我國致力于培訓(xùn)高質(zhì)量、高水平、高標(biāo)準(zhǔn)的專科護士，但任重而道遠;雖然我國多地?？谱o士培訓(xùn)呈穩(wěn)步上升態(tài)勢，但仍有部分?？谱o士培訓(xùn)課程質(zhì)量參差不齊。由于我國社區(qū)發(fā)展晚于歐美等發(fā)達國家^［26］，在社區(qū)?？谱o士領(lǐng)域的培訓(xùn)還處于初步探索階段，且存在東西發(fā)展不平衡、南北不統(tǒng)一的問題，課程設(shè)置上仍有不足，如學(xué)員對培訓(xùn)時長爭議不斷、課程內(nèi)容難求創(chuàng)新以及考核模式各行其道、難以統(tǒng)一等問題^［17］。除此之外，我國?？谱o士培訓(xùn)還面臨著其他困境，如高質(zhì)量帶教老師資源稀缺、學(xué)員短時承受壓力巨大等問題，這與張子嫣等^［9］的部分研究結(jié)果一致。既往研究表明，我國?？谱o士的職業(yè)發(fā)展、薪資待遇等滿意度較低，是影響?？谱o士工作獲得感的重要因素^［27］。相比薪酬激勵，職業(yè)發(fā)展和成長空間是專科護士更加重視與期待的，若醫(yī)院能為其提供較為理想的職業(yè)發(fā)展平臺，可能會有更多的專科護士選擇留在專業(yè)領(lǐng)域繼續(xù)從事?？谱o理工作^［24］。因此，建議醫(yī)院管理層重視專科護士管理體系，重視其薪酬待遇與職業(yè)發(fā)展，加強對?？谱o士的工作付出與收入平衡、匹配，穩(wěn)定?？谱o士隊伍，正向激勵?？谱o士的主觀能動性與工作投入度。

3.2 管理者賦能?？谱o士的培訓(xùn)和發(fā)展

?？谱o士管理是培訓(xùn)中的重要組成部分，卻常被邊緣化。多數(shù)學(xué)員反映專科護士培訓(xùn)結(jié)束后回到工作崗位，不僅要繼續(xù)承擔(dān)原來的臨床護理工作，還會新增額外的其他工作^［23］。對于這一情況，從組織管理者視角分析，管理層肯定了?？谱o士的培訓(xùn)效果，給予專科護士提升和挑戰(zhàn)自我的機會。但從專科護士視角分析，其還未接受和認(rèn)可自身角色的轉(zhuǎn)換，過早地承擔(dān)其他工作會使得其業(yè)務(wù)范圍廣而不精，角色定位模糊，暫時無法勝任?？谱o士工作。組織管理者需要認(rèn)真考慮護士在接受專科培訓(xùn)和正式成為?？谱o士間的過渡期。Baldwin等^［28］將其命名為培訓(xùn)遷移（transfer training），即?？谱o士在接受培訓(xùn)后需要在領(lǐng)導(dǎo)者的幫助下度過培訓(xùn)遷移期，才能為病人提供更加專業(yè)的照護服務(wù)。我國學(xué)者王鈺涵等^［29］在其基礎(chǔ)上構(gòu)建了培訓(xùn)遷移分析框架，將培訓(xùn)遷移分為培訓(xùn)學(xué)習(xí)與實踐應(yīng)用2個部分，要求?？谱o士在培訓(xùn)學(xué)習(xí)后不斷加強主動學(xué)習(xí)意識，才能更快地完成轉(zhuǎn)型。加拿大的循證專科護士在臨床實踐轉(zhuǎn)型期間也面臨著時間緊張、角色不適應(yīng)、病人不理解等困境，其通過主動尋求解決策略，并在上級管理者和同事積極營造循證文化氛圍的幫助下，成功轉(zhuǎn)型成為循證?？祁I(lǐng)域的專家^［30］。由此可見，?？谱o士培訓(xùn)作為護理人才發(fā)展和管理的重要環(huán)節(jié)，除了要重視培訓(xùn)本身，培訓(xùn)后的遷移過程也亟待關(guān)注。

3.3 專科護士培訓(xùn)可借鑒他山之石

國外的?？谱o士培訓(xùn)在內(nèi)容及課程體系上較我國更加完善。英國學(xué)者Randhawa^［31］早在1998年就提出了對器官移植?？谱o士開展系統(tǒng)、專業(yè)的培訓(xùn)，使其能夠更加從容地對病人及家屬進行器官移植的健康宣教有效提高了器官移植的效率。器官移植專科護士培訓(xùn)一經(jīng)提出，便受到多個國家的關(guān)注，目前全球多個國家的醫(yī)療機構(gòu)均已開展器官移植專科護士相關(guān)培訓(xùn)課程^［32］。而我國對器官移植專科護士的培訓(xùn)開始較晚，大多集中在2020年之后^［33-34］。因此，我國器官移植專科護士可借鑒發(fā)達國家的培訓(xùn)經(jīng)驗，構(gòu)建適合我國本土國情和特色的專科護士培訓(xùn)課程。除此之外，?？谱o士之間的學(xué)歷差距也是需要關(guān)注的重點。歐美等國家的專科護士學(xué)歷水平多數(shù)為碩士，美國將碩士以上學(xué)歷的研究生培養(yǎng)為高級護理實踐師（advance practitioner nurse，APN），開設(shè)了學(xué)術(shù)型科研?？谱o士培訓(xùn)課程，鍛煉和提升其科研相關(guān)能力，使其成為臨床護理專家，且具備一定的處方權(quán)和自主性^［35］。反觀我國，?？谱o士學(xué)歷多為本科^［4］。截至目前，我國還沒有針對碩士學(xué)位的?？谱o士出臺較為系統(tǒng)的培訓(xùn)體系，對于高學(xué)歷的護士缺乏較為清晰的培訓(xùn)方向;重點培養(yǎng)護理研究生轉(zhuǎn)型成為臨床護理專家是未來我國?？谱o士培訓(xùn)的趨勢^［2］。此外，我國?？谱o士培訓(xùn)基地可借鑒國外較成熟的?？谱o士培訓(xùn)模式，將研究生學(xué)歷的護士朝著APN方向培養(yǎng)，最大化實現(xiàn)其科研和臨床價值，釋放護理科研的巨大潛能^［3］。

3.4 創(chuàng)新培訓(xùn)模式和內(nèi)容，探索多學(xué)科合作

近年來，探索多學(xué)科交叉融合的合作模式已成為當(dāng)今醫(yī)療領(lǐng)域追求創(chuàng)新的主要方式。英國學(xué)者率先提出將?？谱o士培訓(xùn)與彩色多普勒超聲培訓(xùn)相結(jié)合的模式，通過對護士進行超聲相關(guān)知識的?？婆嘤?xùn)，5個月內(nèi)對?？谱o士進行15次考核，在其與超聲相關(guān)的識別與診斷的17個能力均達標(biāo)后授予超聲專科護士證書，使臨床護士擅長超聲檢查且具備扎實的超聲鑒別能力，為病人提供更加彈性的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)^［36］。我國的?？谱o士培訓(xùn)也在尋求新的創(chuàng)新點，以滿足學(xué)員的個性化需求。在我國廣東地區(qū)，災(zāi)害救援?？谱o士率先開展野外生存訓(xùn)練，在野外進行尋找水源、凈化水源、搭帳篷、生火、指南針使用等訓(xùn)練，將其作為?？谱o士培訓(xùn)的臨床實踐部分，該獨特的培訓(xùn)方式獲得學(xué)員的一致好評，培訓(xùn)結(jié)束后，學(xué)員一致認(rèn)為野外生存訓(xùn)練是災(zāi)害救援?？谱o士培訓(xùn)課程的亮點和創(chuàng)新點，其與理論培訓(xùn)、技能培訓(xùn)同等重要^［37］。開展野外生存訓(xùn)練與災(zāi)害救援?？谱o士的培訓(xùn)方向相一致，其他專科護士可通過敘事護理^［38］、仿真虛擬技術(shù)^［39］等較為新穎的方式開展培訓(xùn)，明確?？谱o士角色定位和崗位范圍，進一步發(fā)揮專科護士價值。同時，還可以開展多學(xué)科合作，借助大數(shù)據(jù)、人工智能等新興技術(shù)將前沿、新穎的培訓(xùn)模型應(yīng)用于臨床實踐，提升?？谱o士培訓(xùn)質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究通過Meta整合的方法了解?？谱o士培訓(xùn)的真實體驗，最終形成培訓(xùn)的感受、培訓(xùn)的正向激勵、期望與現(xiàn)實的沖突3個整合結(jié)果。其能較好地反映國內(nèi)外專科護士對培訓(xùn)的感受和體驗，希望未來有更多的學(xué)者關(guān)注專科護士培訓(xùn)感受，形成更具有代表性和典型性的深度研究。

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（收稿日期：2024-03-21;修回日期：2024-11-25）

（本文編輯趙奕雯）