【摘 要】目的：探討分級(jí)評(píng)估聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)管理在創(chuàng)傷患者院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用效果。方法：選取2021年1月1日～2022年12月31日由120救護(hù)車參與救治且完成轉(zhuǎn)運(yùn)的200例創(chuàng)傷患者作為研究對(duì)象，將2021年1月1日～12月31日救治轉(zhuǎn)運(yùn)的100例創(chuàng)傷患者納入對(duì)照組，采用麥迪斯頓一體化院前院內(nèi)急救系統(tǒng)；將2022年1月1日～12月31日救治轉(zhuǎn)運(yùn)的100例創(chuàng)傷患者納入觀察組，在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施分級(jí)評(píng)估聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)管理。比較兩組創(chuàng)傷分級(jí)評(píng)估情況、休克指數(shù)、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間及交接時(shí)間、不良事件發(fā)生率、預(yù)檢分診正確率。結(jié)果：兩組創(chuàng)傷分級(jí)評(píng)估、休克指數(shù)的時(shí)間、組間、交互比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05，Plt;0.01）；觀察組交接時(shí)間短于對(duì)照組（Plt;0.01）；觀察組不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05），預(yù)檢分診正確率高于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論：通過(guò)采用創(chuàng)傷評(píng)估快速分級(jí)并在轉(zhuǎn)運(yùn)中給予針對(duì)性風(fēng)險(xiǎn)控制，可有效縮短轉(zhuǎn)運(yùn)與交接時(shí)間，提高預(yù)檢正確率，降低轉(zhuǎn)運(yùn)中不良事件發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷患者；分級(jí)評(píng)估；風(fēng)險(xiǎn)管理；院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)

中圖分類號(hào)：R459.7" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.21.023" 文章編號(hào)：1006-7256（2024）21-0079-04

創(chuàng)傷是急診科常見(jiàn)病癥，通常為傷區(qū)疼痛、腫脹、壓痛等表現(xiàn)，如未及時(shí)處理，可致大出血、休克、窒息及意識(shí)障礙等危重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量與安全。而隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)與交通建設(shè)的發(fā)展，創(chuàng)傷發(fā)生率逐年攀升，多由交通事故及工程意外導(dǎo)致，常伴多器官組織受損，病情進(jìn)展迅速且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，需緊急救治以挽救患者生命。此外，日常意外傷害、暴力沖突及災(zāi)害事件亦為主要?jiǎng)?chuàng)傷源［1-2］。因此，創(chuàng)傷救治的核心在于第一時(shí)間給予及時(shí)、有效的急診干預(yù)，以縮短搶救時(shí)間并實(shí)施系統(tǒng)救治，這是提高救治成功率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［3］。院前急救是我國(guó)急救醫(yī)療服務(wù)體系和公共衛(wèi)生保障體系的重要環(huán)節(jié)，主要涉及因重大安全事故或突發(fā)急病的患者在到達(dá)醫(yī)院前接受的緊急醫(yī)療救治，包括現(xiàn)場(chǎng)處理和快速轉(zhuǎn)運(yùn)［4］。而作為現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，院前急救水平直接反映了醫(yī)療急救能力是人民生命安全的保障情況［5］。我院在創(chuàng)傷患者院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)中運(yùn)用創(chuàng)傷分級(jí)評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)管理，取得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2021年1月1日～12月31日救治轉(zhuǎn)運(yùn)的100例創(chuàng)傷患者納入對(duì)照組，將2022年1月1日～12月31日救治轉(zhuǎn)運(yùn)的100例創(chuàng)傷患者納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合因機(jī)械創(chuàng)傷造成身體結(jié)構(gòu)完整性破壞或損傷；由120院前急診系統(tǒng)呼叫急診受傷進(jìn)入急診科；年齡18～75歲；意識(shí)清楚，語(yǔ)言表達(dá)清晰；家屬或患者自愿參與本研究，簽署知情同意書(shū)。無(wú)嚴(yán)重心肺疾病史；無(wú)認(rèn)知功能障礙、精神疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度損傷且合并意識(shí)障礙、非創(chuàng)傷性導(dǎo)致的休克患者；由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院，已行初步處置；接診及轉(zhuǎn)運(yùn)中發(fā)生心搏、呼吸驟停。對(duì)照組男64例、女36例，年齡19～75（47.23±2.17）歲；創(chuàng)傷分類：下肢骨折19例，胸腹部損傷12例，多發(fā)性肋骨骨折21例，骨盆骨折11例，多發(fā)傷25例，其他損傷12例。觀察組男59例、女41例，年齡20～74（47.89±2.38）歲；創(chuàng)傷分類：下肢骨折17例，胸腹部損傷15例，多發(fā)性肋骨骨折23例，骨盆骨折14例，多發(fā)傷20例，其他損傷11例。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法 兩組均采用麥迪斯頓一體化院前院內(nèi)急救系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)院前急救病歷、車內(nèi)視頻等及時(shí)上傳至急診科，院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員可做好充分準(zhǔn)備。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施流程包括現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)與處置、患者病歷資料上傳、急診科視頻溝通、交接等環(huán)節(jié)。120調(diào)度中心發(fā)出接診指令后，醫(yī)護(hù)人員在指定時(shí)間內(nèi)組織集結(jié)，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后進(jìn)行施救，對(duì)患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)傷情評(píng)估，給予對(duì)癥處理，按創(chuàng)傷處理要求進(jìn)行創(chuàng)面處理、加壓包扎止血、固定患肢及受傷部位、對(duì)疑似頸部損傷患者給予頸托固定等處置，護(hù)理人員及時(shí)建立靜脈通路，以便于患者低血容量時(shí)的靜脈通路。經(jīng)處置后及時(shí)將患者搬運(yùn)至救護(hù)車，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)等。轉(zhuǎn)運(yùn)中密切觀察患者生命體征變化并及時(shí)處理，到達(dá)院內(nèi)后迅速與急診科醫(yī)護(hù)人員交接，必要時(shí)協(xié)助處理。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施創(chuàng)傷分級(jí)評(píng)估聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)管理。①成立醫(yī)護(hù)創(chuàng)傷評(píng)估小組。由4名急診外科醫(yī)生、6名急診科護(hù)士組成創(chuàng)傷評(píng)估小組，護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，組員均符合《江蘇省急診科建設(shè)規(guī)范》中在急診科工作年限不少于5年的要求，且定期完成專業(yè)培訓(xùn)。組長(zhǎng)召集組員討論制訂培訓(xùn)計(jì)劃、考核標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)與活動(dòng)計(jì)劃，設(shè)置創(chuàng)傷評(píng)估評(píng)分表。邀請(qǐng)創(chuàng)傷醫(yī)療專家、護(hù)理管理專家及急診科專科護(hù)士對(duì)組員進(jìn)行急診創(chuàng)傷基本知識(shí)、創(chuàng)傷評(píng)估工具與流程、院前處置與技能、安全轉(zhuǎn)運(yùn)及風(fēng)險(xiǎn)管理等培訓(xùn)，確保小組成員對(duì)創(chuàng)傷評(píng)估同質(zhì)化，培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)不少于10學(xué)時(shí)。培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)全員進(jìn)行理論、實(shí)景模擬演練等考核，達(dá)標(biāo)后方可參與本研究?；颊叩馁Y料評(píng)估、信息處理等由組長(zhǎng)根據(jù)組員分工專人負(fù)責(zé)，雙人核對(duì)后方可錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。②啟動(dòng)院前創(chuàng)傷分級(jí)評(píng)估機(jī)制。院前急救醫(yī)護(hù)人員到達(dá)救援現(xiàn)場(chǎng)后，根據(jù)流程與分工對(duì)患者迅速實(shí)施評(píng)估與救治處置，以CRAMS評(píng)分法分級(jí)評(píng)估［6］。重度創(chuàng)傷患者傷勢(shì)嚴(yán)重，可能存在復(fù)合傷或重要臟器損傷或潛在創(chuàng)傷，并嚴(yán)重威脅患者生命安全，隨時(shí)需搶救處置。輕度創(chuàng)傷患者單個(gè)部位創(chuàng)傷或獨(dú)立臟器損傷，在短時(shí)間內(nèi)無(wú)危及生命的風(fēng)險(xiǎn)，生命體征平穩(wěn)，對(duì)患者實(shí)施按序處置與治療，給予心理安撫。③安全轉(zhuǎn)運(yùn)與風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)。經(jīng)快速創(chuàng)傷分級(jí)評(píng)估并識(shí)別患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警信號(hào)，即刻準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)，第一步將患者自受傷地轉(zhuǎn)至救護(hù)車，第二步為轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院急診科進(jìn)一步救治。對(duì)輕度創(chuàng)傷患者給予適當(dāng)包扎、固定及心理安撫，轉(zhuǎn)運(yùn)中嚴(yán)密觀察患者的病情變化。對(duì)重度與極重度創(chuàng)傷患者風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施如下。a.呼吸道管理：對(duì)有疑似頭頸部受傷患者采用頸托固定，搬運(yùn)或移動(dòng)患者時(shí)注意搬運(yùn)者協(xié)調(diào)穩(wěn)定相應(yīng)部位后，由指揮者發(fā)出指令后一起用力方可搬運(yùn)。如有呼吸道分泌物或痙攣造成梗阻，應(yīng)給予解除，對(duì)合并脊柱損傷、骨盆骨折等應(yīng)注意轉(zhuǎn)運(yùn)中呼吸、血壓、心率及血氧飽和度等監(jiān)測(cè)，同時(shí)強(qiáng)化對(duì)呼吸及氣道的高危因素管理。保持合適的體位，使用口咽通氣管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣道堵塞并吸出分泌物；給予適當(dāng)制動(dòng)，避免發(fā)生其他意外事件。b.血液循環(huán)管理：結(jié)合患者傷情、CRAMS分級(jí)評(píng)估結(jié)果，預(yù)判患者血流循環(huán)及風(fēng)險(xiǎn)因素，觀察受傷部位包扎敷料有無(wú)松動(dòng)、移位，觀察肢體末端血流循環(huán)及充盈時(shí)間等判定患者出血情況，開(kāi)通靜脈通路以最大化原則，必要時(shí)開(kāi)放2條或2條以上靜脈通路。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、血氧飽和度、遠(yuǎn)端肢體溫濕度和顏色變化，如具備條件需進(jìn)行尿量觀察，做好血管活性藥物的應(yīng)急備用，如預(yù)判患者存在非控制性失血性休克則遵循限制性液體復(fù)蘇原則。c.意識(shí)狀態(tài)：對(duì)評(píng)估得分在8分以下，特別是6分以下的極危重患者，應(yīng)加強(qiáng)瞳孔、意識(shí)的監(jiān)測(cè)，與平臺(tái)創(chuàng)傷專科保持在線聯(lián)系并在指導(dǎo)下予以相關(guān)處理。d.創(chuàng)傷部位干預(yù)：對(duì)患者所有數(shù)據(jù)采取動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并實(shí)時(shí)云傳患者的心電監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)、車內(nèi)患者病情相關(guān)視頻等，妥善處置傷口及包扎固定，對(duì)傷口滲血或出血較多者給予加壓包扎處理。對(duì)創(chuàng)傷嚴(yán)重者在急診科專家視頻指導(dǎo)下進(jìn)行?？苹^察與處理。e.轉(zhuǎn)運(yùn)中意外事件及并發(fā)癥的防控：轉(zhuǎn)運(yùn)中注意保持患者各類導(dǎo)管的規(guī)范放置，防止發(fā)生滑脫，影響搶救與治療，確保轉(zhuǎn)運(yùn)中各項(xiàng)治療的有序進(jìn)行，轉(zhuǎn)運(yùn)中儀器設(shè)備應(yīng)處于應(yīng)急狀態(tài)，以免發(fā)生“致死三聯(lián)征”。f.轉(zhuǎn)運(yùn)交接：根據(jù)CRAMS評(píng)估進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估監(jiān)測(cè)指標(biāo)中出現(xiàn)患者毛細(xì)血管充盈時(shí)間異常，即啟用急診急救云平臺(tái)下成人急性創(chuàng)傷患者的應(yīng)急通道。轉(zhuǎn)運(yùn)啟動(dòng)時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的初評(píng)結(jié)果及預(yù)檢分診，利用云平臺(tái)、電話等雙重方式通知急診科做好搶救的準(zhǔn)備，包括急診、創(chuàng)傷?？?、手術(shù)室、血庫(kù)、麻醉科及醫(yī)院應(yīng)急搶救小組等綠色通道中所有鏈性組織與部門。與相關(guān)科室保持在線聯(lián)系，傳輸患者實(shí)時(shí)評(píng)分、生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果、轉(zhuǎn)運(yùn)中處理處置等，便于掌握患者院前情況。到達(dá)急診科在最短時(shí)間內(nèi)完成創(chuàng)傷患者的交接工作，并做好數(shù)據(jù)存儲(chǔ)，做好交接及書(shū)面記錄。

1.3 觀察指標(biāo) ①創(chuàng)傷分級(jí)評(píng)估情況：轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)中、交接時(shí)采用CRAMS評(píng)分對(duì)院前創(chuàng)傷患者進(jìn)行創(chuàng)傷分級(jí)評(píng)估，包括循環(huán)（C）、呼吸（Ｒ）、胸腹（A）、運(yùn)動(dòng)（M）和語(yǔ)言（S）5項(xiàng)評(píng)分，分值為0～2分，總分0～10分，≤６分為極重度，７～８分為重度，９～10分為輕度［6］。②休克指數(shù)：轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)中、交接時(shí)采用休克指數(shù)評(píng)估患者休克程度，采用心率/收縮壓的計(jì)算方法，休克指數(shù)1～1.5為輕度，1.51～1.99重度，≥2極重度［7］。③轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間及交接時(shí)間：包括轉(zhuǎn)運(yùn)至救護(hù)車時(shí)間、進(jìn)入急診科交接時(shí)間。④不良事件及預(yù)檢分診正確率：不良事件包括導(dǎo)管脫落/堵塞、墜床、處置失效、氣道堵塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間創(chuàng)傷分級(jí)評(píng)估情況比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組不同時(shí)間休克指數(shù)比較 見(jiàn)表2。

2.3 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、交接時(shí)間比較 見(jiàn)表3。

2.4 兩組不良事件發(fā)生率、預(yù)檢分診正確率比較 見(jiàn)表4。

3 討論

近年來(lái)，創(chuàng)傷致死率尤為顯著，鑒于“黃金1小時(shí)”搶救原則，構(gòu)建完善的臨床院前急救體系，確保及時(shí)有效救治，對(duì)后續(xù)治療干預(yù)及患者預(yù)后至關(guān)重要［8］。在急救醫(yī)學(xué)研究中，急救過(guò)程可分為院前急救、急救處置和重癥監(jiān)護(hù)室觀察3個(gè)階段，而院前急救是針對(duì)患者到達(dá)醫(yī)院前的現(xiàn)場(chǎng)搶救和途中監(jiān)護(hù)。在此過(guò)程，由于患者傷情通常發(fā)生在院外，急救人員需面對(duì)設(shè)施和儀器的限制以及患者病情的快速變化，要求在病情研判、評(píng)估、處置和轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中既要快速反應(yīng)，又需確保救治的精準(zhǔn)性與專業(yè)化［9］。因此，優(yōu)化急救資源配置（如人員、經(jīng)費(fèi)和設(shè)備），合理設(shè)置急救站點(diǎn)，并加強(qiáng)專業(yè)隊(duì)伍的培訓(xùn)，提高院前急救人員的診斷和救治能力，對(duì)提升搶救成功率、降低傷殘率和病死率至關(guān)重要［10］。鑒于這一情況，本研究將創(chuàng)傷評(píng)估分級(jí)聯(lián)合轉(zhuǎn)運(yùn)中風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用于我院院前院內(nèi)急救體系。

黃琴等［11］在研究中提出，院前急救中對(duì)創(chuàng)傷患者快速分級(jí)，便于迅速區(qū)分創(chuàng)傷患者危重程度，為急診科醫(yī)生提供患者院前及轉(zhuǎn)運(yùn)期間詳盡病情信息，促進(jìn)救治準(zhǔn)備工作前置化，進(jìn)而加速搶救流程，提升救治成功率與治愈率。吳昊等［12］指出創(chuàng)傷救治一體化通過(guò)整合急診外科，統(tǒng)一管理，確保急救流程有序高效，在實(shí)施一體化救治，實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接（固定團(tuán)隊(duì)輪值，急診外科直呼組長(zhǎng)，迅速集結(jié)）、資源優(yōu)化（協(xié)同工作，按組分配患者，床位共享），相比傳統(tǒng)模式，患者的急診滯留時(shí)間縮短至近1 h，其住ICU時(shí)間及總住院時(shí)間分別降至5.3 d和19.4 d，顯著提升救治效率。

本研究中通過(guò)對(duì)循環(huán)、呼吸、胸腹、運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言等5項(xiàng)評(píng)分進(jìn)行CRAMS創(chuàng)傷分級(jí)評(píng)估，而評(píng)估監(jiān)測(cè)指標(biāo)中出現(xiàn)患者毛細(xì)血管充盈時(shí)間異常，轉(zhuǎn)運(yùn)中即刻啟動(dòng)急診急救云平臺(tái)下成人急性創(chuàng)傷患者的應(yīng)急通道。經(jīng)快速創(chuàng)傷分級(jí)評(píng)估后對(duì)極重度、重度患者給予創(chuàng)傷部位包扎、固定，以及生命體征維持等處置的同時(shí)，急診科創(chuàng)傷?？坡?lián)動(dòng)診療下快速識(shí)別患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警信號(hào)，轉(zhuǎn)運(yùn)中對(duì)極重度、重度患者強(qiáng)化呼吸道管理、血流循環(huán)管理、意識(shí)狀態(tài)、創(chuàng)傷部位干預(yù)、轉(zhuǎn)運(yùn)中意外事件及并發(fā)癥的防控、轉(zhuǎn)運(yùn)交接等環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)管理與控制，通過(guò)云平臺(tái)實(shí)時(shí)傳輸患者監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，對(duì)極重度、重度患者實(shí)行與急診創(chuàng)傷?？坡?lián)動(dòng)處置，以免加重轉(zhuǎn)運(yùn)中患者病情惡化及其他意外風(fēng)險(xiǎn)。曾春英等［13］研究指出，分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)模式轉(zhuǎn)運(yùn)前全面評(píng)估患者生理參數(shù)，預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情惡化預(yù)警能力與分級(jí)意識(shí)，同時(shí)，針對(duì)高危患者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，備足急救物資，實(shí)行設(shè)備分級(jí)管理以減少不良事件，細(xì)化轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理流程，進(jìn)而確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全。通過(guò)兩組轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)中、交接中CRAMS創(chuàng)傷分級(jí)評(píng)估及休克指數(shù)評(píng)估、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、交接時(shí)間及不良事件發(fā)生率等比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05，Plt;0.01），與前述研究結(jié)果基本相符。

綜上所述，本研究采用創(chuàng)傷評(píng)估快速分級(jí)，并在轉(zhuǎn)運(yùn)中給予針對(duì)性風(fēng)險(xiǎn)控制，可有效縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間與交接時(shí)間，提高預(yù)檢分診正確率，降低轉(zhuǎn)運(yùn)中不良事件發(fā)生率。但因本研究中樣本量所限、創(chuàng)傷不確定性及基層醫(yī)院人力資源等因素，導(dǎo)致本研究的結(jié)果可能存在一定的偏差，尚需要進(jìn)一步提高研究設(shè)計(jì)和質(zhì)量評(píng)價(jià)。

參 考 文 獻(xiàn)

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