摘 " "要 " 目的：比較不同干預(yù)措施對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）患者身體活動(dòng)的影響，概括并分析身體活動(dòng)干預(yù)中使用的行為改變技術(shù)（BCT）。方法：在國(guó)內(nèi)外6個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行了檢索，搜集針對(duì)KOA患者身體活動(dòng)行為改變干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)限為2000年1月—2023年2月?；谛袨楦淖兗夹g(shù)分類(lèi)法對(duì)干預(yù)措施的BCT進(jìn)行編碼。運(yùn)用單因素方差分析確定BCT使用數(shù)量與干預(yù)結(jié)果間的關(guān)系，并結(jié)合有效比（ER）評(píng)估BCT對(duì)身體活動(dòng)行為改變的潛在作用。使用“Stata 16.0”軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入18項(xiàng)研究，含2 347例KOA患者。不同干預(yù)結(jié)果間的BCT使用數(shù)量未見(jiàn)明顯差異?！爸贫ㄐ袆?dòng)計(jì)劃”和“提供如何實(shí)施目標(biāo)行為的指導(dǎo)說(shuō)明”是身體活動(dòng)行為改變干預(yù)措施的核心成分。ER最高的BCT為“提供健康結(jié)局的信息”（ER=8），其次為“重構(gòu)物理環(huán)境”“提供物品支持”（ER=7）以及“提供一般的社會(huì)支持”（ER=4.5）。Meta分析結(jié)果顯示，不同干預(yù)措施均能有效提高KOA患者身體活動(dòng)。隨訪(fǎng)評(píng)估中，僅有隨訪(fǎng)時(shí)間為3～6個(gè)月的混合干預(yù)對(duì)身體活動(dòng)改變具有明顯的長(zhǎng)期效應(yīng)（SMD=0.21，95%CI 0.03～0.39，p=0.02）。結(jié)論：混合干預(yù)能有效促進(jìn)KOA患者長(zhǎng)期身體活動(dòng)行為改變。受納入研究數(shù)量的限制，上述發(fā)現(xiàn)仍有待更多高質(zhì)量隨訪(fǎng)研究驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞 " 膝骨關(guān)節(jié)炎；身體活動(dòng)；行為改變技術(shù)；系統(tǒng)綜述

中圖分類(lèi)號(hào)：G804.2 " " " " "學(xué)科代碼：040302 " " " " " 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.14036/j.cnki.cn11-4513.2024.06.010

Abstract "Objective： To compare the effect of interventions on physical activity in people with knee osteoarthritis （KOA）， and to summarize and assess the behavior change techniques （BCT） used in interventions. Methods： Six databases were searched from January 2000 to February 2023， to collect randomized controlled trials investigating interventions about physical activity behavior change in KOA patients. The coding of BCTs was based on the behavior change technique taxonomy. Associations between the number of BCTs used and the outcome were examined using one-way ANOVA. The potential contribution of BCT to physical activity was evaluated using the effective ratio（ER）. Meta-analysis was performed by using Stata 16.0 software. Results： Eighteen studies involving 2 347 KOA patients were included. The number of BCTs used between different interventions was insignificant. “Action planning” and “Instruction on how to perform a behavior” are the core components of physical activity behavior change interventions. The highest ER for BCTs is“Information about health consequences” （ER=8）， followed by “Restructuring the physical environment”， “Adding objects to the environment” （ER=7）， and “Social support （unspecified）” （ER=4.5）. Meta-analysis demonstrated that various interventions can significantly increase physical activity in people with KOA. In the follow-up evaluation with 3 to 6 months， only the mixed interventi*on had a significant long-term promoting effect on physical activity （SMD=0.21， 95% CI 0.03-0.39， P=0.02）. Conclusion： Mixed intervention can effectively promote long-term changes in physical activity behavior in KOA patients. Due to the limitation of the number of studies included， the above findings need to be validated by more high-quality follow-up studies.

Keywords " knee osteoarthritis; physical activity; behavior change technique; systematic review

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種常見(jiàn)的致殘性疾病，以關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變?yōu)樘卣鳎R床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、功能喪失、活動(dòng)受限等。據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)研究數(shù)據(jù)顯示［1］，近30年全球由骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的標(biāo)化傷殘調(diào)整壽命年（DALYs）上升了4.1%。在2005—2015年，全球KOA患病率漲幅高達(dá)32.7%［2］。我國(guó)KOA的疾病負(fù)擔(dān)同樣十分沉重，截止2019年，標(biāo)化KOA患病率和DALYs率分別增長(zhǎng)了6.85%和7.18%［3］。隨著老齡人口增多和肥胖癥的日益流行，預(yù)計(jì)KOA患病率將持續(xù)大幅增長(zhǎng)。因此，制定有效的KOA管理策略已被列為全球重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題［4］。

目前，在非藥物治療措施中，多項(xiàng)臨床指南將運(yùn)動(dòng)干預(yù)列為KOA的治療措施。然而，現(xiàn)有的系統(tǒng)性綜述結(jié)果表明，雖然陸上運(yùn)動(dòng)［5］和水中運(yùn)動(dòng)［6］干預(yù)能在短期內(nèi)緩解關(guān)節(jié)疼痛、僵硬等臨床癥狀，但干預(yù)效應(yīng)在中長(zhǎng)期隨訪(fǎng)評(píng)估中往往無(wú)法維持，急待尋求新的有效干預(yù)手段。規(guī)律的身體活動(dòng)可以產(chǎn)生廣泛的健康益處?；诠顷P(guān)節(jié)炎倡議前瞻性隊(duì)列研究的證據(jù)圖譜顯示［7］，身體活動(dòng)水平的提高與KOA臨床和功能結(jié)果的改善具有一致的正相關(guān)關(guān)系。盡管如此，身體活動(dòng)不足的現(xiàn)象仍然普遍存在，超過(guò)50%的男性KOA患者和將近80%的女性KOA患者無(wú)法達(dá)到身體活動(dòng)指南推薦量［8］。上述問(wèn)題反映出現(xiàn)有研究證據(jù)與實(shí)踐之間的差異，即身體活動(dòng)可能是最未被充分利用的方法之一［9］。

身體活動(dòng)的改變需要行為科學(xué)的支持。行為干預(yù)是一系列旨在改變特定行為模式的協(xié)調(diào)活動(dòng)，通常以行為改變理論為指導(dǎo)框架［10］。然而，行為干預(yù)對(duì)KOA患者的身體活動(dòng)產(chǎn)生影響的有效性缺乏共識(shí)。例如，單獨(dú)的行為干預(yù)是否足以引起身體活動(dòng)的變化？或行為干預(yù)是否需要運(yùn)動(dòng)干預(yù)予以補(bǔ)充？此外，由于身體活動(dòng)改變的干預(yù)措施通常涉及許多相互作用的組成部分，使得很難確定哪些成分決定了干預(yù)措施的有效性。隨著行為科學(xué)的發(fā)展，行為改變技術(shù)分類(lèi)法（BCTT v1）被開(kāi)發(fā)用于識(shí)別干預(yù)成分，以解釋研究間有效性的差異［11］，其涵蓋了計(jì)劃與目標(biāo)、監(jiān)控和反饋等16組，共計(jì)93項(xiàng)行為改變技術(shù)（BCT）。BCT是旨在改變或調(diào)節(jié)特定行為的一種可觀(guān)察、可復(fù)制且不可或缺的干預(yù)成分［12］。總結(jié)和評(píng)估BCT將有助于理解和闡明干預(yù)措施的影響和機(jī)制，從而為制定有效的干預(yù)措施提供證據(jù)支持。因此，本研究的目的在于評(píng)價(jià)現(xiàn)有干預(yù)措施對(duì)KOA患者身體活動(dòng)產(chǎn)生的影響的有效性，總結(jié)干預(yù)措施中使用的BCT，并評(píng)估BCT對(duì)提高KOA患者身體活動(dòng)水平的潛在貢獻(xiàn)。

1 " 研究方法

1.1 "納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對(duì)象為符合骨關(guān)節(jié)炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的KOA成年患者；2）干預(yù)方式為以促進(jìn)身體活動(dòng)或鍛煉行為改變?yōu)橹饕繕?biāo)的行為干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)或行為結(jié)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“混合干預(yù)”），且各項(xiàng)干預(yù)措施中必須包含至少一項(xiàng)BCT；3）對(duì)照組為常規(guī)護(hù)理，如對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理以外的其他干預(yù)措施需與試驗(yàn)組保持一致；4）結(jié)局為自我報(bào)告或客觀(guān)測(cè)量的身體活動(dòng)數(shù)據(jù)；5）研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）排除KOA以外的其他關(guān)節(jié)疾病患者；2）非中英文文獻(xiàn)；3）非身體活動(dòng)測(cè)量數(shù)據(jù)，如鍛煉依從性等；4）數(shù)據(jù)重復(fù)或數(shù)據(jù)無(wú)法提取。

1.2 "文獻(xiàn)檢索策略

在國(guó)內(nèi)外的6個(gè)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了檢索，檢索時(shí)限為2000年1月—2023年2月，同時(shí)追溯了納入研究及相關(guān)的系統(tǒng)性綜述的參考文獻(xiàn)。英文檢索式為（knee osteoarthritis NOT arthroplasty）AND（physical activity OR health behavior）AND（exercise OR behavior intervention OR behavior change）AND（randomized controlled trial OR clinical trial）。中文檢索式為（膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎）AND（體力活動(dòng) OR 身體活動(dòng) OR 體育鍛煉 OR 運(yùn)動(dòng)）。

1.3 "文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)編碼

使用軟件“EndNote X9”剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，由2名研究人員各自獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。篩選時(shí)首先閱讀題目和摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，以確定是否納入。采用標(biāo)準(zhǔn)化表格提取研究資料，內(nèi)容包含納入研究的基本信息（第一作者和發(fā)表年份）、受試者基本特征［樣本量、性別、年齡、Kellgren-Lawrence（KL）分級(jí)］、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)及質(zhì)量評(píng)價(jià)要素。

根據(jù)研究中分析的身體活動(dòng)行為變化，將干預(yù)結(jié)果劃分為“非常有效”“有效”和“無(wú)效”［13］。其中，“非常有效”是指試驗(yàn)組在前后測(cè)量和同期對(duì)照比較時(shí)至少有一項(xiàng)身體活動(dòng)指標(biāo)有顯著提高；“有效”是指試驗(yàn)組在前后測(cè)量時(shí)，至少有一項(xiàng)身體活動(dòng)指標(biāo)有顯著提高，或統(tǒng)計(jì)學(xué)上高于對(duì)照組觀(guān)察到的變化；“無(wú)效”是指試驗(yàn)組在前后測(cè)量和同期對(duì)照比較時(shí)身體活動(dòng)指標(biāo)均無(wú)明顯變化。該分類(lèi)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于行為改變的相關(guān)研究中。基于BCTT v1對(duì)納入研究使用的BCT進(jìn)行編碼。研究開(kāi)始前，2名研究人員均完成了BCT線(xiàn)上編碼訓(xùn)練，以提高編碼的一致性和可靠性［14］。為了獲取更完整的干預(yù)措施的描述并協(xié)助提取BCT的數(shù)據(jù)，本研究對(duì)合格文獻(xiàn)的研究方案進(jìn)行了補(bǔ)充檢索，干預(yù)措施由這2個(gè)來(lái)源進(jìn)行編碼。編碼過(guò)程中存在的分歧通過(guò)討論解決。

1.4 "質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)（PEDro）量表對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)［15］。該量表包含11個(gè)題項(xiàng)，分別為受試者納入條件明確、隨機(jī)分配、分配隱藏、身體活動(dòng)指標(biāo)基線(xiàn)相似、受試者設(shè)盲、治療師設(shè)盲、結(jié)果評(píng)價(jià)者設(shè)盲、干預(yù)后對(duì)85%以上的受試者進(jìn)行身體活動(dòng)測(cè)量、意向治療分析、身體活動(dòng)的組間統(tǒng)計(jì)結(jié)果、身體活動(dòng)的點(diǎn)測(cè)量值和變異測(cè)量值。量表滿(mǎn)分為 10 分（首項(xiàng)不計(jì)分），將PEDro 得分為 6 分及以上的文獻(xiàn)界定為高質(zhì)量研究。

1.5 "統(tǒng)計(jì)分析

1）使用描述性統(tǒng)計(jì)方法統(tǒng)計(jì)納入研究中的BCT的類(lèi)型和數(shù)量。2）運(yùn)用單因素方差分析確定BCT使用數(shù)量與干預(yù)結(jié)果之間的關(guān)系，并結(jié)合有效比（ER）評(píng)估BCT對(duì)身體活動(dòng)行為改變的潛在貢獻(xiàn)。ER的計(jì)算方式為涉及某一BCT的非常有效和有效結(jié)果的總數(shù)除以該BCT的無(wú)效結(jié)果的總數(shù)，其可以反映BCT對(duì)干預(yù)結(jié)果有效性的潛在貢獻(xiàn)［16］。例如，某一BCT的ER為3，說(shuō)明被測(cè)試的BCT在有效干預(yù)結(jié)果中使用的數(shù)量是無(wú)效結(jié)果的3倍。3）使用軟件“Stata 16.0”進(jìn)行Meta分析。①由于身體活動(dòng)為連續(xù)型變量，且各原始研究所使用的評(píng)價(jià)工具存在差異，所以將標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及其95%置信區(qū)間（CI）作為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。②所有計(jì)算均基于隨機(jī)效應(yīng)模型。③根據(jù)Q檢驗(yàn)（取plt;0.1為顯著性水平）結(jié)合I2值判斷研究結(jié)果間的異質(zhì)性，當(dāng)I2值大于50%時(shí)，說(shuō)明結(jié)果間存在明顯異質(zhì)性。④采用敏感性分析評(píng)估結(jié)果的穩(wěn)定性。⑤使用Egger線(xiàn)性回歸評(píng)估發(fā)表偏倚。⑥根據(jù)納入研究特點(diǎn)，本研究以身體活動(dòng)測(cè)量方式、干預(yù)措施和干預(yù)形式為調(diào)節(jié)變量進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 " 結(jié)果

2.1 "文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢獲得文獻(xiàn)3 626篇，補(bǔ)充檢索獲得文獻(xiàn)3篇，經(jīng)逐級(jí)篩選，最終選取了18篇文獻(xiàn)（如圖1所示）。

2.2 "納入研究的基本特征

納入研究的基本特征如表1所示。18項(xiàng)納入研究涉及KOA患者2 347例，平均年齡為54.2～70.8歲，女性患者占比約為68%（n=1 599）。10項(xiàng)研究基于KL分級(jí)顯示了KOA嚴(yán)重程度，整體跨度為I～I(xiàn)V級(jí)。根據(jù)研究中顯示的身體活動(dòng)行為變化，9項(xiàng)干預(yù)結(jié)果被歸為非常有效［17-25］，5項(xiàng)干預(yù)結(jié)果被歸為有效［26-30］，4項(xiàng)干預(yù)結(jié)果被歸為無(wú)效［31-34］。

在納入研究中：有5項(xiàng)研究采取了運(yùn)動(dòng)干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容主要為下肢抗阻、柔韌練習(xí)、健步走等中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)；有6項(xiàng)研究采取了行為干預(yù)，行為干預(yù)的設(shè)計(jì)和實(shí)施均基于一種或多種行為改變理論，如動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談（MI）、行為改變輪（BCW）、社會(huì)認(rèn)知理論（SCT）等；有7項(xiàng)研究采取了混合干預(yù)；有7項(xiàng)研究采用了遠(yuǎn)程干預(yù)形式。有9項(xiàng)研究包含了隨訪(fǎng)設(shè)計(jì)，時(shí)間為3～12個(gè)月。

納入研究包含多種身體活動(dòng)測(cè)量方式。其中：有10項(xiàng)研究使用客觀(guān)測(cè)量法評(píng)估身體活動(dòng)，包含了加速度計(jì)測(cè)量的輕度身體活動(dòng)、中高強(qiáng)度身體活動(dòng)和每日步數(shù)；有8項(xiàng)研究由受試者自我報(bào)告身體活動(dòng)水平，測(cè)量問(wèn)卷包含老年人身體活動(dòng)量表（PASE）、國(guó)際身體活動(dòng)問(wèn)卷（IPAQ）等。

納入研究的PEDro評(píng)分為6～9分，平均得分為（7.2±1.0）分，說(shuō)明納入研究的總體質(zhì)量較高（見(jiàn)表1）。18項(xiàng)納入研究均明確了受試者納入標(biāo)準(zhǔn)、隨機(jī)分配的具體方法、組間統(tǒng)計(jì)、點(diǎn)測(cè)量和變異測(cè)量值。由于干預(yù)措施的特性，多數(shù)研究未對(duì)受試者和治療師設(shè)盲。

2.3 "行為改變技術(shù)的使用及有效比

如表2所示，有28項(xiàng)BCT在至少一種干預(yù)措施中使用。納入研究平均使用了（10.9±4.2）項(xiàng)BCT。其中，干預(yù)結(jié)果為非常有效的BCT使用數(shù)量為（10.9±4.7）項(xiàng)、有效的為（11.0±4.8）項(xiàng)、無(wú)效的為（11.0±2.9）項(xiàng)。不同干預(yù)結(jié)果間的BCT使用數(shù)量未見(jiàn)明顯差異（pgt;0.05）。表2中有7項(xiàng)BCT被用于超過(guò)樣本量半數(shù)的干預(yù)措施中，分別為“1.1設(shè)定行為目標(biāo)”（如每周中等強(qiáng)度身體活動(dòng)達(dá)到150 min）、“1.4制定行動(dòng)計(jì)劃”（如每周完成70 min健步走）、“2.2行為反饋”（如告知受試者每周身體活動(dòng)量是否達(dá)標(biāo)）、“2.3行為執(zhí)行的自我監(jiān)督”（如要求受試者記錄每日步數(shù)）、4.1提供如何實(shí)施目標(biāo)行為的指導(dǎo)說(shuō)明”（如提供書(shū)面或視頻資料向患者展示如何正確地進(jìn)行居家體育鍛煉）和“8.1目標(biāo)行為練習(xí)/演練”（如每周完成3次居家體育鍛煉）。其中有2項(xiàng)BCT作為身體活動(dòng)行為改變干預(yù)的核心部分應(yīng)用于所有納入研究中，分別為“1.4制定行動(dòng)計(jì)劃”和“4.1提供如何實(shí)施目標(biāo)行為的指導(dǎo)說(shuō)明”。

在干預(yù)措施中，BCT有效比最高的是“5.1提供健康結(jié)局的信息”（ER=8；如通過(guò)交談或書(shū)面資料向患者解釋參與身體活動(dòng)的益處），其次為“12.1重構(gòu)物理環(huán)境”和“12.5提供物品支持”（ER=7；如為受試者提供可穿戴設(shè)備，并要求每日佩戴以監(jiān)測(cè)日常身體活動(dòng)），再其次為“3.1提供一般的社會(huì)支持”（ER=4.5；如邀請(qǐng)朋友或家人一起參與每日健步走）。

2.4 "Meta分析結(jié)果

2.4.1 "即刻效應(yīng)

對(duì)18篇文獻(xiàn)中的19項(xiàng)干預(yù)措施進(jìn)行了Meta分析。得出如下結(jié)果。1）隨機(jī)效應(yīng)模型檢驗(yàn)結(jié)果如圖2所示，其中的干預(yù)措施對(duì)KOA患者的身體活動(dòng)具有顯著的積極影響（SMD=0.30，95%CI 0.16～0.43，plt;0.01），并達(dá)到中等效應(yīng)量。2）異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，納入研究間存在明顯異質(zhì)性（I2=52.9%，plt;0.01）。3）采用敏感性分析逐一剔除單個(gè)研究后，效應(yīng)量未見(jiàn)明顯變化，說(shuō)明研究結(jié)果穩(wěn)定。4）Egger線(xiàn)性回歸結(jié)果表明，納入研究未見(jiàn)明顯發(fā)表偏倚（p=0.10）。

亞組分析結(jié)果顯示（見(jiàn)表3），不同身體活動(dòng)測(cè)量方式、干預(yù)措施和干預(yù)形式各亞組間均未見(jiàn)明顯差異。

2.4.2 "長(zhǎng)期效應(yīng)

有9項(xiàng)研究包含隨訪(fǎng)設(shè)計(jì)，隨訪(fǎng)時(shí)間為3～12個(gè)月。隨機(jī)效應(yīng)模型檢驗(yàn)結(jié)果顯示（如圖3所示），以干預(yù)措施為亞組，僅混合干預(yù)能夠有效提高KOA患者身體活動(dòng)水平（SMD=0.21，95%CI 0.03～0.39，p=0.02，隨訪(fǎng)時(shí)間為3～6個(gè)月）。

3 "討論

3.1 "身體活動(dòng)行為改變技術(shù)

本研究基于BCTT v1的編碼框架分析納入研究的干預(yù)措施，確定了“1.4制定行動(dòng)計(jì)劃”和“4.1提供如何實(shí)施目標(biāo)行為的指導(dǎo)說(shuō)明”是KOA患者身體活動(dòng)行為改變干預(yù)的核心部分。行動(dòng)計(jì)劃為行為的發(fā)生明確了路徑，有助于將意圖轉(zhuǎn)化為行動(dòng)，而針對(duì)目標(biāo)行為實(shí)施的指導(dǎo)說(shuō)明則是對(duì)行動(dòng)計(jì)劃的進(jìn)一步細(xì)化，兩者均強(qiáng)調(diào)特定情境下的行為重復(fù)，并共同促進(jìn)目標(biāo)行為的改變［35］。此外，“1.1設(shè)定行為目標(biāo)”“2.2行為反饋”和“2.3行為執(zhí)行的自我監(jiān)督”等是最常使用的BCT。這些BCT也常用于其他慢性病人群身體活動(dòng)行為改變的干預(yù)措施中，如糖尿病患者［36］、前列腺癌患者［37］及心臟病患者［38］。

當(dāng)前研究結(jié)果表明，BCT的使用數(shù)量可能不是決定干預(yù)措施有效性的重要指標(biāo)。而通過(guò)評(píng)估BCT的有效比，將BCT與積極的干預(yù)結(jié)果相聯(lián)系，并進(jìn)一步辨別特定BCT對(duì)身體活動(dòng)行為改變的積極影響，可能是解釋身體活動(dòng)行為改變的重要因素［39］。本研究中進(jìn)一步分析了不同BCT在干預(yù)措施有效性方面的潛在作用，發(fā)現(xiàn)“5.1提供健康結(jié)局的信息”“12.1重構(gòu)物理環(huán)境”“12.5提供物品支持”和“3.1提供一般的社會(huì)支持”對(duì)提高身體活動(dòng)水平具有較大的潛在作用。上述結(jié)果反映出KOA患者身體活動(dòng)可能很大程度上取決于患者對(duì)身體活動(dòng)健康益處的認(rèn)知和物理?xiàng)l件。一方面，多數(shù)患者認(rèn)為運(yùn)動(dòng)可能會(huì)造成不良風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)身體活動(dòng)缺乏信心［40］。因此，醫(yī)護(hù)人員和運(yùn)動(dòng)康復(fù)師通過(guò)教育提高患者對(duì)身體活動(dòng)的認(rèn)知水平，使其了解身體活動(dòng)在KOA疾病管理中的作用，并提供針對(duì)行為改變的鼓勵(lì)與支持，將有助于患者長(zhǎng)期身體活動(dòng)行為的改變。另一方面，改變物理?xiàng)l件也是影響身體活動(dòng)水平的重要因素［41］。Li等研究者以MI為指導(dǎo)框架設(shè)計(jì)了行為干預(yù)措施，并提供可穿戴設(shè)備促進(jìn)患者實(shí)施自我監(jiān)測(cè)，結(jié)果表明，干預(yù)2個(gè)月后，KOA患者身體活動(dòng)水平明顯提高［22］。針對(duì)身體活動(dòng)不足人群開(kāi)展的相關(guān)研究同樣支持上述結(jié)論［42］。除了可穿戴設(shè)備以外，研究者發(fā)現(xiàn)：提供升降式辦公桌可以有效減少受試者坐著的時(shí)間［43］；在清晨工作前將最喜歡的運(yùn)動(dòng)服裝放置于床頭以提醒受試者參與體育鍛煉同樣有助于提高其身體活動(dòng)水平［44］。因此，提供針對(duì)身體活動(dòng)行為改變的相關(guān)物品同樣可能是促進(jìn)身體活動(dòng)行為改變的重要“催化劑”。

3.2 "促進(jìn)身體活動(dòng)行為改變的干預(yù)措施

通過(guò)匯總針對(duì)KOA患者身體活動(dòng)行為改變的干預(yù)措施發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)、行為干預(yù)和混合干預(yù)對(duì)身體活動(dòng)的影響未見(jiàn)明顯差異，3種方式干預(yù)后身體活動(dòng)水平均有明顯提高。在隨訪(fǎng)評(píng)估中，僅持續(xù)時(shí)間為3～6個(gè)月的混合干預(yù)對(duì)身體活動(dòng)具有長(zhǎng)期效應(yīng)。截至目前，僅有1項(xiàng)系統(tǒng)性綜述分析了KOA患者身體活動(dòng)干預(yù)效應(yīng)［45］。該研究通過(guò)對(duì)陸上運(yùn)動(dòng)干預(yù)的分析發(fā)現(xiàn)，僅健步走對(duì)短期身體活動(dòng)具有顯著影響，而無(wú)論何種陸上運(yùn)動(dòng)干預(yù)均無(wú)法提高患者的長(zhǎng)期身體活動(dòng)水平，這與本研究的發(fā)現(xiàn)基本一致。盡管結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)干預(yù)在KOA早期治療中具有重要作用，但這類(lèi)干預(yù)措施仍不可避免地存在一定局限性。一方面，盡管有研究者證實(shí)了運(yùn)動(dòng)干預(yù)產(chǎn)生的益處并不受限于患者當(dāng)前的身體活動(dòng)水平［46］，并且強(qiáng)調(diào)“只要參與運(yùn)動(dòng)即可從中受益”，但是在實(shí)踐中僅有少數(shù)KOA患者能夠累積足夠的身體活動(dòng)量，“知而不行”的矛盾現(xiàn)象在健康人群中同樣存在。另一方面，為期數(shù)月的運(yùn)動(dòng)干預(yù)所產(chǎn)生的效應(yīng)無(wú)法持續(xù)一生，且干預(yù)效應(yīng)很大程度取決于患者的運(yùn)動(dòng)依從性［47］。然而，KOA群體的運(yùn)動(dòng)依從性普遍較低。例如，有研究者發(fā)現(xiàn)，患者的運(yùn)動(dòng)依從性會(huì)隨著時(shí)間的推移而下降，在第3個(gè)月、第15個(gè)月和第60個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)，依從性分別為57.8%、44.1%和30.1%［48］。鑒于身體活動(dòng)不足是普遍現(xiàn)象，如何促進(jìn)KOA患者行為方式的改變是當(dāng)前KOA疾病管理的首要任務(wù)［6］。

身體活動(dòng)是一個(gè)復(fù)雜的行為過(guò)程。一項(xiàng)基于社會(huì)生態(tài)學(xué)模型的研究揭示了個(gè)體因素（如實(shí)際運(yùn)動(dòng)能力）和人際因素（如家人的支持）等均在不同程度上影響著KOA患者的身體活動(dòng)水平［41］。因此，身體活動(dòng)行為改變需要多元化、多維度、個(gè)性化的干預(yù)策略。建立在行為改變理論基礎(chǔ)上的行為干預(yù)的主要目的在于使人們掌握與目標(biāo)行為相關(guān)的自我調(diào)節(jié)策略［49］。與運(yùn)動(dòng)干預(yù)相結(jié)合時(shí)，能在改善患者實(shí)際運(yùn)動(dòng)能力的同時(shí)，促進(jìn)身體活動(dòng)行為的改變。例如，Hinman等研究者以個(gè)性化居家體育鍛煉計(jì)劃為基礎(chǔ)，結(jié)合以MI為指導(dǎo)框架的行為咨詢(xún)，有效促進(jìn)了KOA患者長(zhǎng)期身體活動(dòng)水平的提高［30］。還有一項(xiàng)基于跨理論模型的RCT研究分析了KOA患者運(yùn)動(dòng)行為的階段性變化［50］，并認(rèn)為要根據(jù)個(gè)體所處的行為階段制定個(gè)性化干預(yù)策略，而非采用“一刀切”的相同干預(yù)方式，對(duì)推動(dòng)行為改變并最終形成運(yùn)動(dòng)行為習(xí)慣具有重要意義。此外，上述干預(yù)措施并不局限于傳統(tǒng)監(jiān)督條件下的干預(yù)形式，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，還可以借助應(yīng)用程序、電話(huà)、短信等多種具有成本效益的方式應(yīng)用于不同的慢性病人群中［51］。綜上所述，相較于單一的運(yùn)動(dòng)干預(yù)或行為干預(yù)，混合干預(yù)的潛在優(yōu)勢(shì)在于可以通過(guò)改善患者實(shí)際運(yùn)動(dòng)能力為患者創(chuàng)造身體活動(dòng)的先決條件，再結(jié)合行為管理策略，就有助于促進(jìn)患者身體活動(dòng)行為的長(zhǎng)期改變。

3.3 "研究局限性

本研究存在一定局限性。首先，BCT編碼依賴(lài)于研究對(duì)干預(yù)措施的描述。盡管本研究進(jìn)一步獲取了9篇文獻(xiàn)的研究方案，但對(duì)干預(yù)措施的描述不充分，從而導(dǎo)致不能排除編碼缺失的可能性。其次，盡管Meta分析結(jié)果表明，僅混合干預(yù)對(duì)身體活動(dòng)行為的長(zhǎng)期改變具有顯著影響，但考慮到包含隨訪(fǎng)設(shè)計(jì)的研究數(shù)量較少，這一結(jié)果仍有待更多高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證。最后，鑒于針對(duì)身體活動(dòng)行為改變的干預(yù)措施通常較為復(fù)雜，不同研究的干預(yù)措施具有較大的異質(zhì)性，如干預(yù)強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間等，可能都會(huì)影響研究結(jié)果的穩(wěn)定性。

4 " 結(jié)論

在KOA患者身體活動(dòng)行為改變的干預(yù)措施中，BCT的使用數(shù)量并非是決定干預(yù)措施有效性的重要指標(biāo)?！爸贫ㄐ袆?dòng)計(jì)劃”和“提供如何實(shí)施目標(biāo)行為的指導(dǎo)說(shuō)明”是干預(yù)措施的核心成分?！疤峁┙】到Y(jié)局的信息”“重構(gòu)物理環(huán)境”“提供物品支持”和“提供一般的社會(huì)支持”是較有應(yīng)用前景的BCT。不同干預(yù)措施均能有效提高KOA患者身體活動(dòng)水平，但僅混合干預(yù)對(duì)身體活動(dòng)具有顯著的長(zhǎng)期效應(yīng)。未來(lái)的研究應(yīng)更多地采用隨訪(fǎng)設(shè)計(jì)，以評(píng)估KOA患者身體活動(dòng)行為的長(zhǎng)期變化。

參考文獻(xiàn)：

［1］ "GBD. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories，1990-2019： A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019［J］. Lancet， 2020， 396（10258）： 1204-1222.

［2］ "GBD. Global， regional， and national incidence， prevalence， and years lived with disability for 310 diseases and injuries， 1990—2015： A systematic analysis for the global burden of disease study 2015［J］. Lancet， 2016， 388（10053）： 1545-1602.

［3］ "馮曉晴，蔡道章，余星磊，等. 基于GBD大數(shù)據(jù)中國(guó)膝骨關(guān)節(jié)炎疾病負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀與趨勢(shì)分析［J］. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2022， 49（10）：1753-1760.

［4］ "SAFIRI S， KOLAHI A A， SMITH E， et al. Global， regional and national burden of osteoarthritis 1990—2017： A systematic analysis of the global burden of disease study 2017［J］. Annals of the Rheumatic Diseases， 2020， 79（6）： 819-828.

［5］ "FRANSEN M， MCCONNELL S， HARMER A R， et al. Exercise for osteoarthritis of the knee［J］. The Cochrane Database of Systematic Reviews， 2015， 1（1）： 1-144.

［6］ "XU Z， WANG Y， ZHANG Y， et al. Efficacy and safety of aquatic exercise in knee osteoarthritis： A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials［J］. Clinical rehabilitation， 2023， 37（3）： 330-347.

［7］ "BUDARICK A R， MOYER R F. Linking physical activity with clinical， functional， and structural outcomes： An evidence map using the osteoarthritis initiative［J］. Clinical Rheumatology， 2022， 41（4）： 965-975.

［8］ "CHANG A H， SONG J， LEE J， et al. Proportion and associated factors of meeting the 2018 physical activity guidelines for americans in adults with or at risk for knee osteoarthritis［J］. Osteoarthritis and Cartilage， 2020， 28（6）： 774-781.

［9］ "ALLEN K D， GOLIGHTLY Y M， WHITE D K. Gaps in appropriate use of treatment strategies in osteoarthritis［J］. Best Practice amp; Research， Clinical rheumatology， 2017， 31（5）： 746-759.

［10］ "MICHIE S， STRALEN M M， WEST R. The behaviour change wheel： A new method for characterising and designing behaviour change interventions［J］. Implementation Science， 2011， 6： 1-11.

［11］ "MICHIE S， RICHARDSON M， JOHNSTON M， et al. The behavior change technique taxonomy （v1） of 93 hierarchically clustered techniques： Building an international consensus for the reporting of behavior change interventions［J］. Annals of Behavioral Medicine， 2013， 46（1）： 81-95.

［12］ "MICHIE S， ABRAHAM C， ECCLES M P， et al. Strengthening evaluation and implementation by specifying components of behaviour change interventions： A study protocol［J］. Implementation science， 2011， 6： 1-8.

［13］ "GARDNER B， SMITH L， LORENCATTO F， et al. How to reduce sitting time？ A review of behaviour change strategies used in sedentary behaviour reduction interventions among adults［J］. Health Psychology Review， 2016， 10（1）： 89-112.

［14］ "WOOD C E， RICHARDSON M， JOHNSTON M， et al. Applying the behaviour change technique （BCT） taxonomy v1： A study of coder training［J］. Translational Behavioral Medicine， 2015， 5（2）： 134-148.

［15］ "MAHER C G， SHERRINGTON C， HERBERT R D， et al. Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials［J］. Physical Therapy， 2003， 83（8）： 713-721.

［16］ "GOLDING S E， BONDARONEK P， BUNTEN A K， et al. Interventions to change purchasing behaviour in supermarkets： A systematic review and intervention content analysis［J］. Health Psychology Review， 2022， 16（2）： 305-345.

［17］ "BENNELL K L， CAMPBELL P K， EGERTON T， et al. Telephone coaching to enhance a home-based physical activity program for knee osteoarthritis： A randomized clinical trial［J］. Arthritis Care amp; Research， 2017， 69（1）： 84-94.

［18］ "BENNELL K L， LAWFORD B J， KEATING C， et al. Comparing video-based， telehealth-delivered exercise and weight loss programs with online education on outcomes of knee osteoarthritis： A randomized trial［J］. Annals of Internal Medicine， 2022， 175（2）： 198-209.

［19］ "DRUMMEN S J J， BALOGUN S， LAHHAM A， et al. A pilot randomized controlled trial evaluating outdoor community walking for knee osteoarthritis： walk［J］. Clinical Rheumatology， 2023， 42（5）： 1409-1421.

［20］ "FOCHT B C， GARVER M J， DEVOR S T， et al. Group-mediated physical activity promotion and mobility in sedentary patients with knee osteoarthritis： Results from the IMPACT-pilot trial［J］. The Journal of Rheumatology， 2014， 41（10）： 2068-2077.

［21］ "YIP Y B， SIT J W， FUNG K K， et al. Impact of an arthritis self-management programme with an added exercise component for osteoarthritic knee sufferers on improving pain， functional outcomes， and use of health care services： An experimental study［J］. Patient Education and Counseling， 2007， 65（1）： 113-121.

［22］ "LI L C， SAYRE E C， XIE H， et al. Efficacy of a community-based technology-enabled physical activity counseling program for people with knee osteoarthritis： Proof-of-concept study［J］. Journal of Medical Internet Research， 2018， 20（4）： 1-14.

［23］ "LI L C， FEEHAN L M， XIE H， et al. Effects of a 12-week multifaceted wearable-based program for people with knee osteoarthritis： Randomized controlled trial［J］. Jmir Mhealth and Uhealth， 2020， 8（7）：1-16.

［24］ "MARCONCIN P， YAZIGIF， TELES J， et al. The effectiveness of a randomised clinical trial of PLE2 NO self-management and exercise programme for knee osteoarthritis to improve self-efficacy［J］. Musculoskeletal Care， 2022， 20（1）： 137-144.

［25］ "TALBOT L A， GAINES J M， HUYNH T N， et al. A home-bas-

ed pedometer-driven walking program to increase physical activity in older adults with osteoarthritis of the knee： A preliminary study［J］. Journal of the American Geriatrics Society， 2003， 51（3）： 387-392.

［26］ "BENNELL K， NELLIGAN R K， SCHWARTZ S， et al. Behavior change text messages for home exercise adherence in knee osteoarthritis： Randomized trial［J］. Journal of Medical Internet Research， 2020， 22（9）： 1-16.

［27］ "FARR J N， GOING S B， MCKNIGHT P E， et al. Progressive resistance training improves overall physical activity levels in patients with early osteoarthritis of the knee： A randomized controlled trial［J］. Physical Therapy， 2010， 90（3）： 356-366.

［28］ "NELLIGAN R K， HINMAN R S， KASZA J， et al. Effects of a self-directed web-based strengthening exercise and physical activity program supported by automated text messages for people with knee osteoarthritis A randomized clinical trial［J］. JAMA Internal Medicine， 2021， 181（6）： 776-785.

［29］ "WALLIS J A， WEBSTER K E， LEVINGER P， et al. A walking program for people with severe knee osteoarthritis did not reduce pain but may have benefits for cardiovascular health： A phase II randomised controlled trial［J］. Osteoarthritis and Cartilage， 2017， 25（12）： 1969-1979.

［30］ "HINMAN R S， CAMPBELL P K， LAWFORD B J， et al. Does telephone-delivered exercise advice and support by physiotherapists improve pain and/or function in people with knee osteoarthritis？ Telecare randomised controlled trial［J］. British Journal of Sports Medicine， 2020， 54（13）： 790-797.

［31］ "ALLEN K D， ARBEEVA L， CALLAHAN L F， et al. Physical therapy vs internet-based exercise training for patients with knee osteoarthritis： Results of a randomized controlled trial［J］. Osteoarthritis and Cartilage， 2018， 26（3）： 383-396.

［32］ "BROSSEAU L， WELLS G A， KENNY G P， et al. The implementation of a community-based aerobic walking program for mild to moderate knee osteoarthritis： A knowledge translation randomized controlled trial——Part II： clinical outcomes［J］. BMC Public Health， 2012， 12： 1-15.

［33］ "GILBERT A L， LEE J， EHRLICH-JONES L， et al. A randomized trial of a motivational interviewing intervention to increase lifestyle physical activity and improve self-reported function in adults with arthritis［J］. Seminars in Arthritis and Rheumatism， 2018， 47（5）： 732-740.

［34］ "SCHLENK E A， FITZGERALD G K， ROGERS J C， et al. Promoting physical activity in older adults with knee osteoarthritis and hypertension： A randomized controlled trial［J］. Journal of Aging and Physical Activity， 2020， 29（2）： 207-218.

［35］ "顏景飛，孫輝，張健，等. 身體活動(dòng)習(xí)慣養(yǎng)成因素、測(cè)評(píng)方法及干預(yù)策略的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)解析與啟示［J］. 北京體育大學(xué)學(xué)報(bào)， 2022， 45（4）： 63-77.

［36］ CRADOCK K A， ？譫LAIGHIN G， FINUCANE F M， et al. Behaviour change techniques targeting both diet and physical activity in type 2 diabetes： A systematic review and meta-analy-

sis［J］. The International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity， 2017， 14（1）： 1-17.

［37］ "HALLWARD L， PATEL N， DUNCAN L R. Behaviour change techniques in physical activity interventions for men with prostate cancer： A systematic review［J］. Journal of Health Psychology， 2020， 25（1）： 105-122.

［38］ "HERON N， KEE F， DONNELLY M， et al. Behaviour change techniques in home-based cardiac rehabilitation： A systematic review［J］. The British Journal of General Practice， 2016， 66（651）： 747-757.

［39］ "MICHIE S， ABRAHAM C， WHITTINGTON C， et al. Effective techniques in healthy eating and physical activity interventions： A meta-regression［J］. Health Psychology， 2009， 28（6）： 690-701.

［40］ "HOLDEN M A， NICHOLLS E E， YOUNG J， et al. Role of exercise for knee pain： what do older adults in the community think？［J］. Arthritis Care amp; Research， 2012， 64（10）： 1554-1564.

［41］ "STUBBS B， HURLEY M， SMITH T. What are the factors that influence physical activity participation in adults with knee and hip osteoarthritis？ A systematic review of physical activity correlates［J］. Clinical Rehabilitation， 2015， 29（1）： 80-94.

［42］ "ZHENG C， GILL J M R， SUN F H， et al. Effects of increasing light versus moderate-to-vigorous physical activity on cardiometabolic health in chinese adults with obesity［J］. Journal of Sports Sciences， 2023， 41（16）： 1547-1557.

［43］ "ALKHAJAH T A， REEVES M M， EAKIN E G， et al. Sit-stand workstations： a pilot intervention to reduce office sitting time［J］. American Journal of Preventive Medicine， 2012， 43（3）： 298-303.

［44］ "KAUSHAL N， RHODES R E， SPENCE J C， et al. Increasing physical activity through principles of habit formation in new gym members： A randomized controlled trial［J］. Annals of Behavioral Medicine， 2017， 51（4）： 578-586.

［45］ "BELL E C， WALLIS J A， GOFF A J， et al. Does land-based exercise-therapy improve physical activity in people with knee osteoarthritis？ A systematic review with meta-analyses［J］. Osteoarthritis and Cartilage， 2022， 30（11）： 1420-1433.

［46］ "CHANG A H， LEE J， SONG J， et al. Association between pre-intervention physical activity level and treatment response to exercise therapy in persons with knee osteoarthritis—an exploratory study［J］. ACR Open Rheumatology， 2019， 1（2）： 104-112.

［47］ "侯世倫， 張新， 王安利， 等. 老年人膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的運(yùn)動(dòng)康復(fù)：機(jī)制、方法與進(jìn)展［J］. 成都體育學(xué)院學(xué)報(bào)， 2018， 44（1）： 110-115.

［48］ "PISTERS M F， VEENHOF C， SCHELLEVIS F G， et al. Exercise adherence improving long-term patient outcome in patients with osteoarthritis of the hip and/or knee［J］. Arthritis Care amp; Research， 2010， 62（8）： 1087-1094.

［49］ DUNN A L， ANDERSON R E， JAKICIC J M. Lifestyle physical activity interventions - history， short- and long-term effects， and recommendations［J］. American Journal of Preve-

ntive Medicine， 1998， 15（4）： 398-412.

［50］ "CHEN H， WANG Y， LIU C， et al. Benefits of a transtheoretical model-based program on exercise adherence in older adults with knee osteoarthritis： A cluster randomized controlled trial［J］. Journal of Advanced Nursing， 2020， 76（7）： 1765-1779.

［51］ "李滬生，張佳，周燕，等. 移動(dòng)醫(yī)療在心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)領(lǐng)域應(yīng)用的范圍綜述［J］. 軍事護(hù)理，2022，39（9）：57-60.

收稿日期：2023-05-15

基金項(xiàng)目：國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目“主動(dòng)健康和老齡化科技應(yīng)對(duì)專(zhuān)項(xiàng)——社區(qū)科學(xué)健身綜合應(yīng)用示范”（2020YFC2006700）。

第一作者簡(jiǎn)介：徐振（1997—），男，碩士，講師，研究方向?yàn)樯眢w活動(dòng)、久坐與健康。E-mail：xz@nankai.edu.cn。

通信作者簡(jiǎn)介：溫宇紅（1968—），女，博士，教授，研究方向?yàn)檫\(yùn)動(dòng)與健康促進(jìn)和體育教育訓(xùn)練學(xué)。E-mail：wyhswim@126.com。

作者單位：1.南開(kāi)大學(xué)體育部，天津 300071；2.廣東技術(shù)師范大學(xué)體育與健康學(xué)院，廣東廣州 510665；3.北京體育大學(xué)體育休閑與旅游學(xué)院，北京 100084；4.北京體育大學(xué)運(yùn)動(dòng)與體質(zhì)健康教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100084；5.國(guó)家體育總局運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100084。

1. Department of Physical Education， Nankai University， Tianjin 300071， China; 2.College of Physical Education and Health， Guangdong Polytechnic Normal University， Guangzhou， Guangdong 510665， China; 3. School of Recreational Sports and Tourism， Beijing Sport University， Beijing 100084， China; 4. Key Laboratory of Sports and Physical Health of the Ministry of Education， Beijing Sport University， Beijing 100084， China; 5.Key Laboratory of Sport Training of General Administration of Sport of China， General Administration of Sport of China， Beijing 100084， China.