[摘" 要] 渡邊淳一創(chuàng)作的許多作品都與醫(yī)療疾病有關(guān)。短篇小說(shuō)《光與影》關(guān)注疾病療愈與患者尊嚴(yán)。在敘事醫(yī)學(xué)視角下分析小說(shuō)的敘事時(shí)間可以看到，倒敘提供醫(yī)療活動(dòng)的價(jià)值反思，場(chǎng)景敘事和停頓敘事還原并放大診療過(guò)程，重復(fù)敘事和反復(fù)敘事展示患者愈后的生命質(zhì)量。因此細(xì)讀這篇小說(shuō)，讀者能夠體驗(yàn)患者的疾病經(jīng)歷，審視醫(yī)患不對(duì)稱的特殊人際關(guān)系，追問(wèn)醫(yī)學(xué)的價(jià)值追求。

[關(guān)鍵詞] 敘事時(shí)間" 細(xì)讀" 敘事醫(yī)學(xué)

[中圖分類號(hào)] I106 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2097-2881（2024）30-0015-04

一、《光與影》屬于虛構(gòu)類疾病敘事文本

麗塔·卡倫將敘事醫(yī)學(xué)定義為“由具有敘事能力的臨床工作者所實(shí)踐的醫(yī)學(xué)”[1]，敘事醫(yī)學(xué)的目標(biāo)之一，就是培養(yǎng)懂得傾聽(tīng)患者、關(guān)注到患者的情感、與他們建立聯(lián)系、與他們共情的醫(yī)務(wù)工作者。

《光與影》是日本作家渡邊淳一發(fā)表于1970年的一篇短篇小說(shuō)，從敘事醫(yī)學(xué)的視角來(lái)劃分，屬于虛構(gòu)類疾病敘事文本[2]。這類文本有兩個(gè)特點(diǎn)：一，因其虛構(gòu)性而更具故事張力，情節(jié)緊湊，內(nèi)涵豐富；二，側(cè)重關(guān)注患者視角，有助于讀者感知患者的疾病體驗(yàn)，了解疾病對(duì)人生軌跡改變、患病后自我身份重建等問(wèn)題。

渡邊淳一1958年畢業(yè)于札幌醫(yī)科大學(xué)，授課行醫(yī)十年后轉(zhuǎn)向?qū)I(yè)文學(xué)創(chuàng)作。他創(chuàng)作的許多小說(shuō)和散文都與醫(yī)療、疾病有關(guān)。《光與影》曾獲得日本最高文學(xué)獎(jiǎng)——直木獎(jiǎng)。小說(shuō)講述身負(fù)同樣重傷的軍人小武和寺內(nèi)，因主刀軍醫(yī)佐藤臨時(shí)調(diào)整手術(shù)方案而走向截然不同的人生。

《光與影》結(jié)構(gòu)精巧，敘事時(shí)間清晰。通過(guò)細(xì)讀，分析小說(shuō)的敘事時(shí)間，讀者能夠體驗(yàn)主人公小武的疾病和療愈經(jīng)歷，審視醫(yī)學(xué)的人文價(jià)值。

二、《光與影》的敘事時(shí)間分析

敘事學(xué)認(rèn)為，一部敘事作品必然涉及兩種時(shí)間，即故事時(shí)間和敘事時(shí)間（也稱文本時(shí)間）。故事時(shí)間是故事發(fā)生的自然時(shí)間狀態(tài)，敘事時(shí)間是在敘事文本中具體呈現(xiàn)出來(lái)的時(shí)間狀態(tài)[3]。故事時(shí)間和敘事時(shí)間常常不一致，法國(guó)敘事學(xué)家熱奈特稱之為“時(shí)間倒錯(cuò)”，并把它們的關(guān)系分為順序、時(shí)距、頻率三個(gè)方面[4]。

《光與影》共十節(jié)，不到三萬(wàn)字，故事時(shí)間跨越主人公小武27歲在戰(zhàn)場(chǎng)負(fù)傷、手術(shù)后終身未走出截肢陰影直到70歲離世的大半生。從順序、時(shí)距、頻率分析文本，讀者能體會(huì)到一次常規(guī)的截肢手術(shù)對(duì)患者人生產(chǎn)生的沉重影響。

1.順序：提供醫(yī)療活動(dòng)的價(jià)值反思

順序也稱時(shí)序，是故事中的事件在敘述中呈現(xiàn)的時(shí)間順序。在敘事文本中，為增強(qiáng)或達(dá)到某種敘事效果，常常采用倒敘、預(yù)敘或無(wú)時(shí)性敘事手法，造成故事時(shí)間和敘事時(shí)間不一致。《光與影》整體上采用線型的敘事結(jié)構(gòu)，按照時(shí)間順序推進(jìn)情節(jié)，間或采用倒敘構(gòu)成一個(gè)時(shí)間上的第二敘事，補(bǔ)充交代故事發(fā)生的時(shí)代背景和主要人物的過(guò)往經(jīng)歷。細(xì)讀時(shí)有四處倒敘值得關(guān)注。

第一處在第1節(jié)。小武在被送往大阪陸軍臨時(shí)醫(yī)院救治的船上，遇到軍校同學(xué)寺內(nèi)，他們談起導(dǎo)致負(fù)傷的戰(zhàn)斗場(chǎng)景。這段倒敘交代了故事發(fā)生在1877年日本的西南戰(zhàn)爭(zhēng)期間，還補(bǔ)充了主要人物戰(zhàn)爭(zhēng)前的求學(xué)經(jīng)歷。小武和寺內(nèi)同屆畢業(yè)于赫赫有名的軍官學(xué)校，而且小武“素有秀才的美譽(yù)，無(wú)論是學(xué)業(yè)還是軍事本領(lǐng)都是出類拔萃的”[5]。這段倒敘，為手術(shù)后兩人反差巨大的人生軌跡埋下伏筆。手術(shù)后寺內(nèi)的人生風(fēng)光無(wú)限，小武則活在暗影中。借助倒敘補(bǔ)充的信息，讀者分明看到優(yōu)秀的小武本該前途光明，可為什么在截肢手術(shù)后走向頹靡？手術(shù)對(duì)患者究竟意味著什么？小武的命運(yùn)走向引發(fā)讀者拷問(wèn)醫(yī)療活動(dòng)的價(jià)值。手術(shù)不是一次性的療愈活動(dòng)，更不僅僅是療愈活動(dòng)。除了軀體恢復(fù)健康，患者還需要在醫(yī)療活動(dòng)中獲得愉悅的情感體驗(yàn)，并在調(diào)整適應(yīng)后奉獻(xiàn)社會(huì)，實(shí)現(xiàn)作為“人”的生命價(jià)值。一次診療可能影響和改變患者一生。

第2節(jié)先用一段倒敘介紹主刀醫(yī)生佐藤進(jìn)的從醫(yī)經(jīng)歷，“他在日本人中第一個(gè)留學(xué)德國(guó)，潛心鉆研德國(guó)醫(yī)學(xué)”，他的外科醫(yī)術(shù)“無(wú)人可以匹敵”，還介紹了他的個(gè)性，“他是一個(gè)熱血男子”，陸軍省對(duì)他的評(píng)價(jià)是“義勇奉公”[5]。從學(xué)術(shù)背景、個(gè)性和社會(huì)評(píng)價(jià)來(lái)看，佐藤絕對(duì)是一名“好醫(yī)生”?？墒恰昂冕t(yī)生”的職業(yè)生涯中會(huì)出現(xiàn)多少他從來(lái)不曾知道的患者故事？故事中佐藤醫(yī)生從始至終都不曾知道那次截肢手術(shù)改變了小武的精神世界和人生軌跡。這段倒敘透露出，如果醫(yī)患之間僅僅存在技術(shù)屬性和法律屬性，那么醫(yī)療活動(dòng)的精神價(jià)值將無(wú)法實(shí)現(xiàn)。

第2節(jié)還通過(guò)一段倒敘道出小武出征前有一段訂婚經(jīng)歷。在后續(xù)的情節(jié)中，這段婚約因他傷殘退役而告吹。這是截肢手術(shù)帶給他的第一個(gè)打擊。

第4節(jié)的一段倒敘介紹小武退役后工作所在的“偕行社”創(chuàng)立由來(lái)?！百尚小痹从凇对?shī)經(jīng)·無(wú)衣》中的“與子偕行”，透過(guò)字面解讀經(jīng)典，我們隱約看到與小武同病相憐的退役軍人還有很多，小武只是被故事關(guān)注的其中之一。

倒敘是塑造人物、推動(dòng)情節(jié)發(fā)展的必要手段，這四處倒敘成為幫助讀者理解故事情節(jié)和人物悲劇不可或缺的信息。首先，就像患者的病史對(duì)疾病診斷來(lái)說(shuō)是不可或缺的信息一樣，如果忽略了負(fù)傷前小武的意氣風(fēng)發(fā)和躊躇滿志，就無(wú)法理解截肢后小武逐步變得頹靡直至瘋癲的癥結(jié)。敘事醫(yī)學(xué)主張將病人作為一個(gè)文本來(lái)閱讀和講述，這些文本不單由身體器官組成，還負(fù)載感情故事。甚至，醫(yī)生診斷還應(yīng)該跟寫偵探小說(shuō)一樣，將自己各方面的知識(shí)綜合起來(lái)，根據(jù)自己的細(xì)致觀察和詢問(wèn)，使用“假設(shè)－演繹”推斷法，將病人的碎片化故事連綴成合情合理的故事[6]。其次，在理解人物的基礎(chǔ)上，倒敘喚起讀者反思醫(yī)療活動(dòng)的價(jià)值和患者作為社會(huì)“人”的情感、自我實(shí)現(xiàn)諸方面需要。

2.時(shí)距：還原并放大診療過(guò)程

時(shí)距是故事時(shí)間與敘事時(shí)間長(zhǎng)短的比較。與故事時(shí)間比較，敘事時(shí)間為零是“省略”；敘事時(shí)間較短是“概要”；二者大致相等是“場(chǎng)景”；敘事時(shí)間無(wú)限長(zhǎng)、故事時(shí)間幾乎靜止是“停頓”[4]。交叉使用這幾種敘事策略便構(gòu)成文本的敘事節(jié)奏。

《光與影》的中心事件“截肢手術(shù)”及與小武精神世界逐步崩潰的關(guān)鍵事件均采用場(chǎng)景敘事。包括手術(shù)前小武和寺內(nèi)的對(duì)話、手術(shù)方案討論會(huì)、兩臺(tái)截肢手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)。

手術(shù)前小武和寺內(nèi)鼓勵(lì)彼此寫遺書，他們討論主刀醫(yī)生的技術(shù)，猜想手術(shù)的情景，還暢想康復(fù)后的生活。這場(chǎng)對(duì)話透露出患者在手術(shù)前緊張、焦慮、忐忑、期待等各種錯(cuò)綜交雜的情緒。健康的讀者包括醫(yī)生讀者很難感知這樣的情緒。借助文本的實(shí)況再現(xiàn)，讀者得以探索患者的心靈世界，醫(yī)生讀者則可能借此與患者建立起情感的聯(lián)結(jié)。

可惜佐藤醫(yī)生缺席了小武和寺內(nèi)的這場(chǎng)談話。在醫(yī)生們看來(lái)，即將進(jìn)行的是一場(chǎng)常規(guī)的截肢手術(shù)。在當(dāng)時(shí)的醫(yī)療條件下，穩(wěn)妥的做法是盡快截肢。所以討論手術(shù)方案時(shí)，軍醫(yī)們一致認(rèn)為“都要從上臂的當(dāng)中開(kāi)始截肢”。簡(jiǎn)短討論后，佐藤醫(yī)生“看了看放在前面的病歷”[5]，便決定按照病歷疊放順序，先給小武再給寺內(nèi)做手術(shù)。僅從疾病判斷，的確“誰(shuí)先誰(shuí)后無(wú)所謂”?？墒擒娽t(yī)們沒(méi)有與患者小武、寺內(nèi)溝通，不了解他們對(duì)截肢的恐懼，更不知曉他們對(duì)未來(lái)的向往和要求，這樣的醫(yī)患互動(dòng)正是醫(yī)學(xué)技術(shù)越來(lái)越發(fā)達(dá)背景下容易陷入的“工程模式”或“權(quán)威性模式”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療的分科設(shè)置遮蔽人的整體性、掛號(hào)將人符號(hào)化、診斷過(guò)程中人被設(shè)備表達(dá)為數(shù)據(jù)，造成治療活動(dòng)中人的去場(chǎng)化[7]?？伞安∪恕笔紫仁恰叭恕保粌H僅是病癥、符號(hào)或數(shù)據(jù)，更是有情感尊嚴(yán)的復(fù)雜多變的“人”。所以，必須倡導(dǎo)“生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式下的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀，要求醫(yī)者不僅關(guān)心人的軀體，還要為患者提供人文關(guān)懷；不僅要治病，而且要溝通，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方在診療過(guò)程中地位的平等和共同參與。

寺內(nèi)的手術(shù)過(guò)程主要采用場(chǎng)景敘事，其間穿插四次停頓敘事。停頓敘事常表現(xiàn)為心理活動(dòng)。川村醫(yī)生聽(tīng)到佐藤醫(yī)生忽然提到想改變手術(shù)方案做個(gè)“野戰(zhàn)外科實(shí)驗(yàn)”時(shí)，他的心里產(chǎn)生了“于心不忍”的同感。接下來(lái)又運(yùn)用停頓，插入介紹醫(yī)學(xué)書上保住胳膊的手術(shù)方法。接下來(lái)兩次停頓，是佐藤醫(yī)生短暫地對(duì)新方案的遲疑和評(píng)估。理論上，寺內(nèi)的傷情不符合書上方法的先決條件，“川村醫(yī)生的話是正確的”，佐藤心里比誰(shuí)都清楚，但是這樣的觀點(diǎn)“沒(méi)有什么新意”；盡管對(duì)于保全寺內(nèi)胳膊的新方法沒(méi)有根據(jù)和信心，佐藤醫(yī)生仍然決定：“那就對(duì)不住寺內(nèi)君了，就拿他做一次實(shí)驗(yàn)怎么樣？”[5]正是他的這個(gè)臨場(chǎng)決定，改寫了患者的命運(yùn)。

在診療活動(dòng)中，可能出于替患者著想，也可能為了推動(dòng)醫(yī)學(xué)進(jìn)步，醫(yī)生們常常面臨與佐藤相似的想要突破常規(guī)的挑戰(zhàn)。佐藤醫(yī)生力排眾議決定拿寺內(nèi)“做一次實(shí)驗(yàn)”，具有保全患者軀體、推動(dòng)醫(yī)學(xué)進(jìn)步、造福更多負(fù)傷者的動(dòng)機(jī)。但是第一，佐藤的動(dòng)機(jī)是一種心理活動(dòng)，是否真實(shí)出于良善不易判斷，文本中也提到“連他自己也不明白為什么這種時(shí)候突發(fā)奇想要做這樣的嘗試”[5]；第二，實(shí)驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)巨大，得失結(jié)果無(wú)法論斷；第三，佐藤醫(yī)生難免不夾雜一絲提高自己醫(yī)術(shù)和聲譽(yù)的私心?？梢?jiàn)，為避免受試者被僅僅用作實(shí)現(xiàn)他人目的的手段而非目的本身，知情同意原則應(yīng)當(dāng)作為人體實(shí)驗(yàn)倫理的首要原則。從故事情節(jié)來(lái)看，如果給予患者自由選擇的地位，小武的命運(yùn)悲劇或許能夠避免。

與故事時(shí)間等距的場(chǎng)景敘事，還原了手術(shù)前患者的恐懼和焦慮，再現(xiàn)醫(yī)生嫻熟的手術(shù)技術(shù)，而醫(yī)生們“家長(zhǎng)式”的做法，則顯示不對(duì)稱也不平等的醫(yī)患關(guān)系。停頓敘事展示了醫(yī)生時(shí)常面臨的道德困境。將敘事節(jié)奏慢下來(lái)、停下來(lái)，不僅再現(xiàn)醫(yī)患雙方的疾病世界，而且放大了醫(yī)生診療過(guò)程中的心理活動(dòng)。這種既在患者世界也同在醫(yī)生世界的真實(shí)感和現(xiàn)場(chǎng)感，有助于醫(yī)生讀者建立與患者的共情。

3.頻率：展示患者愈后的生命質(zhì)量

頻率是敘事與故事之間的頻率關(guān)系，熱奈特將頻率關(guān)系概括為四種類型。其中，講述N次發(fā)生過(guò)一次的事稱為重復(fù)敘事，用一次講述發(fā)生過(guò)N次的事稱為反復(fù)敘事[4]，《光與影》使用這兩種敘事策略呈現(xiàn)手術(shù)后主人公小武逐漸失去快樂(lè)和尊嚴(yán)的生命狀態(tài)。

《光與影》采用重復(fù)敘事講述小武的截肢手術(shù)。手術(shù)前，通過(guò)小武跟寺內(nèi)的談?wù)撨M(jìn)行講述，又從醫(yī)生們確定手術(shù)方案和手術(shù)順序的角度講述。手術(shù)之后還有三次講述，分別是佐藤醫(yī)生跟小武的三次人生交匯點(diǎn)。第一次，交代截肢手術(shù)帶給小武殘疾人的身份；第二次在兩年后，佐藤醫(yī)生告訴小武當(dāng)下的日本無(wú)法制造假肢，擊碎他重回軍隊(duì)的夢(mèng)；第三次，佐藤醫(yī)生把當(dāng)年手術(shù)情形告訴年過(guò)花甲的小武，“小武的心中有個(gè)東西轟隆一聲倒塌了”[5]。重復(fù)五次講述截肢手術(shù)這一中心事件，讓讀者看到懷揣軍人夢(mèng)的小武被一次比一次深地推向幻滅暗影。雖然佐藤醫(yī)生每次都在就“疾病”論疾病，“成功”地施行手術(shù)也履行了一個(gè)醫(yī)生的職責(zé)，然而三十多年來(lái)，佐藤醫(yī)生從未意識(shí)到，對(duì)小武來(lái)說(shuō)，因截肢失去軍人身份，意味著失去生活的目標(biāo)和生命的意義。佐藤醫(yī)生和患者小武對(duì)截肢手術(shù)成功的期待值并不對(duì)等。這正是麗塔·卡倫在書中指出的醫(yī)生和患者對(duì)待“疾病的情境”的分歧：醫(yī)生往往會(huì)把疾病當(dāng)作狹義的生物學(xué)現(xiàn)象，需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)和行為學(xué)的干預(yù)；而患者則往往會(huì)在個(gè)人生活的整體框架和范圍內(nèi)看待疾病[1]。醫(yī)生和患者對(duì)治療結(jié)果的期待值不對(duì)等，卻未能進(jìn)行有效溝通，回到故事的開(kāi)端，如果在確定手術(shù)方案前佐藤醫(yī)生與小武進(jìn)行過(guò)包括疾病、思想、情感方面的交流與溝通，建立“指導(dǎo)－合作”型醫(yī)患關(guān)系，小武手術(shù)后的精神世界或許不會(huì)走向崩潰。

在“較量的對(duì)象”寺內(nèi)死后，小武多活了兩年。小說(shuō)用一段文字講述小武“舔著那只斷臂的截面”[5]的情形，“總是”這個(gè)詞語(yǔ)標(biāo)志這是反復(fù)敘事。生命最后兩年，小武反復(fù)舔舐傷口，還表現(xiàn)出失心瘋的癥狀。他走的時(shí)候“似在微笑”，身體曾經(jīng)經(jīng)歷的事情終于畫上句號(hào)?！翱偸恰币辉~提醒讀者，雖然傷口會(huì)愈合，但心靈創(chuàng)口終身撕裂著。在醫(yī)生的世界，“疾病”被觀察、被記錄、被實(shí)驗(yàn)；在病人的世界，“疾痛”被體驗(yàn)、被敘述、需承受[8]。在佐藤醫(yī)生的職業(yè)生涯中，那天的截肢手術(shù)方案是一個(gè)瞬間閃過(guò)的念頭和突發(fā)奇想的決定。對(duì)于當(dāng)時(shí)的佐藤醫(yī)生而言，小武和寺內(nèi)只是兩本“病歷”，他沒(méi)有看到兩個(gè)有思想、情感有夢(mèng)想的“人”。由于手術(shù)方案不同，相同傷病的兩人在手術(shù)后有了不同的身份和人生：一個(gè)是退伍殘疾軍人，郁郁而終；一個(gè)繼續(xù)服役、平步青云。雖然小武生命長(zhǎng)度更長(zhǎng)，但他大半的人生缺少幸福、滿足和尊嚴(yán)。隨著軍人夢(mèng)破滅，小武終身都在承受截肢手術(shù)帶來(lái)的“疾痛”。小武的“疾痛”激發(fā)讀者審視醫(yī)學(xué)的屬性，追問(wèn)醫(yī)學(xué)是什么，醫(yī)生要為病人做什么。韓啟德院士說(shuō)，疾病的根本危害在于傷痛，而傷痛是主觀的感覺(jué)，心靈是我們的歸宿，所以病人最需要的永遠(yuǎn)是關(guān)愛(ài)和照顧。醫(yī)生既要治病，又要治心，醫(yī)學(xué)具有人文屬性[9]。

重復(fù)敘事呈現(xiàn)出關(guān)鍵事件截肢手術(shù)的前因后果，反復(fù)敘事則聚焦截肢手術(shù)給小武帶來(lái)的心靈傷痛。小武手術(shù)后的生命質(zhì)量，提醒讀者審視醫(yī)學(xué)的人文屬性，促使醫(yī)生讀者換位于患者角度考量治療結(jié)果。

三、結(jié)語(yǔ)

在敘事時(shí)間策略上，《光與影》采用倒敘、場(chǎng)景、停頓、重復(fù)、反復(fù)等多種手法，把讀者帶入患者小武的生命去經(jīng)歷他的樂(lè)觀、滿足、愧疚、沮喪、嫉妒、怨天尤人、憂憤和精神崩潰，呈現(xiàn)疾病對(duì)患者身份、命運(yùn)的改寫，展現(xiàn)醫(yī)患之間不對(duì)稱的特殊人際關(guān)系，揭示醫(yī)學(xué)的價(jià)值追求在于謀求人的幸福。如果病人心靈的傷痛得不到療愈，醫(yī)學(xué)便無(wú)法實(shí)現(xiàn)謀求人的幸福的價(jià)值追求。

《光與影》關(guān)注疾病與患者尊嚴(yán)，觀照醫(yī)學(xué)的人文屬性，屬于虛構(gòu)類疾病敘事文本，能夠培養(yǎng)廣大醫(yī)務(wù)工作者的共情和倫理決策能力，涵養(yǎng)人文情懷。

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（特約編輯 范" 聰）