[摘" "要]" "目的：探討肝硬化背景下肝內膽管細胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma， ICC）的釓塞酸二鈉（Gadoxetate disodium， Gd-EOB-DTPA）MRI表現(xiàn)。方法：回顧性分析南通大學附屬南通第三醫(yī)院2014年6月—2021年10月31例經病理證實為ICC且行Gd-EOB-DTPA MRI的患者資料。觀察病灶大小、形態(tài)、邊緣及常規(guī)平掃表現(xiàn)、動態(tài)強化規(guī)律、肝膽期信號特點。兩名診斷醫(yī)師在未知病理結果情況下應用Gd-EOB-DTPA增強MRI對肝硬化背景下的ICC診斷結果進行比較。結果：31例ICC均為單發(fā)，形態(tài)以分葉狀居多，所在肝葉萎縮7例，鄰近肝包膜凹陷16例，遠端膽管擴張11例。T2加權成像平掃多呈不均勻高信號。21例彌散加權成像圖像上表現(xiàn)為“靶征”改變。根據動態(tài)強化模式，將ICC分為：經典型ICC（n=24），瘤體逐漸進行性增強或持續(xù)強化；不典型ICC（n=7），腫塊部分區(qū)域動脈期強化、門脈期或移行期呈低信號“廓清”改變。按動脈期增強方式，分為周邊或環(huán)形強化（87.1%，27/31）和全瘤或接近全瘤強化（12.9%，4/31），ICC以前者表現(xiàn)更常見。肝膽期22例（70.9%）ICC呈現(xiàn)中央云絮狀稍高信號伴邊緣低信號的“靶征”樣改變。兩名醫(yī)師診斷結果與術后病理比較，診斷準確率及診斷結果的一致性均很高。結論：Gd-EOB-DTPA MRI有助于肝硬化背景下ICC的診斷和鑒別診斷，具有重要的臨床價值。

[關鍵詞]" "肝內膽管細胞癌；釓塞酸二鈉；肝硬化；磁共振成像

[中圖分類號]" "R735.8" " " " " " " "[文獻標志碼]" "A" " " " " " " "[文章編號]" "1674-7887（2024）03-0227-05

Analysis of Gadoxetate disodium contrast-enhanced MRI manifestations of

intrahepatic cholangiocarcinoma in patients with cirrhosis*

CHEN Ying**， ZHANG Tao***， ZHANG Xueqin， JIANG Jifeng， XING Fei" " " " （Department of Radiology， Affiliated Nantong Hospital 3 of Nantong University， Jiangsu 226006）

[Abstract]" "Objective： To evaluate the manifestations of Gadoxetate disodium（Gd-EOB-DTPA） contrast-enhanced MRI in diagnosing intrahepatic cholangiocarcinoma（ICC） in patients with cirrhosis. Methods： From June 2014 to October 2021， 31 cases of ICC who had been diagnosed pathologically were reviewed in Affiliated Nantong Hospital 3 of Nantong University. All cases were underwent Gd-EOB-DTPA contrast-enhanced MRI scanning. The size， morphologic features， conventional plain scan findings， dynamic enhancement regulations and signal characteristics of hepatobiliary phase were observed. Diagnostic results were compared between two radiologists under the condition of unknown pathological results. Results： All cases were single， most of them were lobulated， 7 cases were atrophy of the liver lobe， 16 cases of adjacent liver capsular retraction， 11 cases were accompanied by distal bile duct dilatation. Inhomogeneous high signal was seen on T2 weighted images. 21 cases showed “target sign” on diffusion-weighted imaging. According to the dynamic strengthening mode， ICC was divided into classic group and atypical group. Classic ICC（n=24） showed gradual or persistent enhancement， atypical ICC（n=7） showed arterial enhancement and washout in portal venous phase or transition phase in some areas. According to the enhancement pattern of arterial phase， it could be divided into peripheral or rim enhancement（87.1%， 27/31） and complete or nearcomplete arterial enhancement（12.9%， 4/31）， the former ICC were more common. 22 cases of ICC（70.9%） showed cloud-like signal intensity in the center with peripheral defect or target sign on hepatobiliary phase. Comparison of diagnostic results between two radiologists and postoperative pathology， the accuracy and consistency of diagnosis results were very high. Conclusions： Gd-EOB-DTPA contrast-enhanced MRI is helpful for the diagnosis and differential diagnosis of ICC in patients with cirrhosis， and has important clinical value.

[Key words]" "intrahepatic cholangiocarcinoma; Gadoxetate disodium; cirrhosis; magnetic resonance imaging

肝內膽管細胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma， ICC）是繼肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma， HCC）后第二常見的肝臟惡性腫瘤[1]，其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。ICC是一種乏血供延遲強化腫瘤，即動脈期周圍邊緣增強，然后在門靜脈期和延遲期逐漸向心性持續(xù)強化[2]。然而，在慢性肝病或肝硬化的背景下，部分ICC的增強模式會出現(xiàn)改變，即更頻繁的動脈期顯著強化，甚至延遲期病灶局部出現(xiàn)廓清強化表現(xiàn)，因此常規(guī)MRI檢查易誤診。釓塞酸二鈉（Gadoxetate disodium， Gd-EOB-DTPA）是新型肝膽特異性磁共振造影劑，既能得到與非特異性造影劑類似的多期動態(tài)增強效果，又可被正常肝細胞攝取、經膽系排泄而顯示肝膽特異期圖像，目前多應用于肝硬化結節(jié)惡性變及膽管疾病的評估、非肝硬化相關局灶性良性病變鑒別診斷、肝臟功能的定量評估[3]，而鮮有肝硬化背景下ICC影像表現(xiàn)的報道。本研究旨在通過Gd-EOB-DTPA動態(tài)增強各期成像表現(xiàn)尤其是肝膽特異期特征分析其對ICC檢出及診斷的價值。

1" "資料與方法

1.1" "一般資料" "收集2014年6月—2021年10月南通大學附屬南通第三醫(yī)院經病理證實為ICC的31例患者的資料，術前1個月內行Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查。其中男19例，女12例；年齡36～82歲，平均61歲。既往均有肝硬化病史，其中乙型肝炎肝硬化20例，丙型肝炎肝硬化3例，酒精性肝硬化4例，自身免疫性肝炎肝硬化3例及藥物性肝硬化1例。相關腫瘤標志物血清學檢查：癌胚抗原（carcinoembryonic antigen， CEA）、CA19-9明顯增高22例，甲胎蛋白（alpha fetoprotein， AFP）（gt;400 μg/L）升高3例。所有患者檢查前均簽署知情同意書。本研究已通過南通大學附屬南通第三醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（EK2021017）。

1.2" "檢查方法" "采用Philips 3.0T Achieva超導型MR掃描儀，16通道相控陣體部線圈。患者取仰臥位檢查，掃描范圍從膈頂至腎臟下緣。常規(guī)平掃包括橫斷位抑脂T2加權成像（T2 weighted images， T2WI）、彌散加權成像（diffusion-weighted imaging， DWI）及正反相位T1加權成像（T1 weighted images， T2WI）。各序列及參數如下：（1）T2WI抑脂掃描參數：TR 2 000 ms，TE 90 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣250×230；（2）DWI掃描參數：TR 3 000～5 000 ms，TE 55 ms，b值=0、800 mm2/s，矩陣128×160；（3）正反相位T1WI掃描參數：TR 150 ms，TE 2.5 ms，層厚7 mm，層間距1 mm，矩陣250×230。MRI增強掃描采用T1高分辨率各向同性容積激發(fā)掃描（T1 high resolution isotropic volume excitation， THRIVE）序列，造影劑是Gd-EOB-DTPA，經肘靜脈快速推注，于注射造影劑后20、60、180 s行動脈期、門靜脈期及移行期掃描，20 min后采集肝膽期圖像。

1.3" "圖像分析" "由2名副主任職稱以上診斷醫(yī)師觀察，在未知病理結果情況下分別分析患者的圖像信息。對Gd-EOB-DTPA增強MRI圖像上ICC以下表現(xiàn)進行評估：（1）病灶部位、形態(tài)、大小；（2）所在肝葉萎縮、鄰近肝包膜凹陷及遠端膽管擴張情況；（3）病灶信號（T1WI/T2WI是否均勻）；（4）DWI靶征；（5）病灶動態(tài)強化模式；（6）病灶動脈期增強方式；（7）肝膽期信號特征（均質低信號、靶征），并作出影像診斷。以術后病理結果為標準，評價兩名醫(yī)師診斷結果的準確性及一致性。

1.4" "統(tǒng)計學方法" "統(tǒng)計分析采用SPSS 20.0軟件。兩名醫(yī)師的診斷結果比較采用χ2檢驗。兩名醫(yī)師診斷結果的一致性分析采用Kappa檢驗，其中Kappa＜0.4表示一致性差，0.4≤Kappa＜0.75表示一致性一般，Kappa≥0.75表示一致性良好。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" "結" " " 果

2.1" "病灶部位、形態(tài)及大小" "31例ICC均為單發(fā)，位于肝左葉12例，肝右葉15例，同時累及肝左右葉3例，尾狀葉1例。腫瘤形態(tài)多呈分葉狀，可為類圓形、不規(guī)則形，邊界清，直徑1.5～9.6 cm，平均5.2 cm。所在肝葉萎縮7例，鄰近肝包膜凹陷16例，遠端膽管擴張11例。肝門部、腹膜后淋巴結轉移13例。門脈受侵2例。

2.2" "Gd-EOB-DTPA MRI表現(xiàn)" "MRI平掃T1WI呈低信號，T2WI呈不均勻高信號，其內伴更高信號“黏液湖”14例，中央可見片樣低信號區(qū)13例；21例DWI圖像上表現(xiàn)為“靶征”改變。動態(tài)增強掃描ICC的強化方式主要分為4種：（1）逐漸進行性增強（圖1）（強化范圍從腫瘤周圍到中心逐漸擴大），共18例（58.1%）；（2）持續(xù)增強（動脈期強化一直持續(xù)至移行期），共6例（19.3%）；（3）部分區(qū)域動脈期強化、門脈期低信號（動脈期邊緣強化，門脈期腫瘤邊緣對比劑流出，中心部分仍呈逐漸強化），共3例（9.7%）；（4）部分區(qū)域動脈期強化、移行期低信號（圖2）（動脈期腫瘤呈不均勻強化，移行期腫瘤局部呈低信號改變，內見少許條索樣持續(xù)強化，共4例（12.9%）。其中強化類型（1）、（2）為ICC的典型強化方式，（3）、（4）為不典型強化模式。根據動脈期增強方式，分為周邊或環(huán)形強化（圖1B）（87.1%，27/31）和全瘤或接近全瘤強化（圖2B）（12.9%，4/31），大部分ICC為前者表現(xiàn)，4例不典型ICC呈全瘤強化。肝膽期22例病灶呈現(xiàn)中央云絮狀稍高信號伴邊緣低信號的“靶征”樣改變，9例表現(xiàn)為均質低信號。經典型ICC組及不典型ICC組影像特征見表1。

2.3" "病理結果" "31例均為中、低分化腺癌，10例近癌旁可見微血管侵犯。肉眼見腫瘤切面呈灰白色，實性，大部分呈分葉狀。光鏡所見腫瘤細胞呈腺管樣、團巢狀及乳頭狀結構，分布于腫塊周圍，而中央瘤細胞稀疏以粗大致密的纖維基質為主，部分伴出血、凝固性壞死及黏液變性。免疫組化：所有患者CK19均陽性表達，CK7陽性8例。

2.4" "兩名醫(yī)師通過Gd-EOB-DTPA增強MRI對肝硬化背景下的ICC診斷結果比較" "兩名放射科醫(yī)師通過Gd-EOB-DTPA增強MRI成像資料對肝硬化背景下ICC的診斷準確率分別為90.3%（28/31）和93.5%（29/31），兩者差異無統(tǒng)計學意義（ χ2=0.218， P=0.64），診斷結果一致性良好（Kappa=0.872， P＜0.001）。一名醫(yī)師將2例ICC誤診為HCC，1例誤診為不典型增生結節(jié)；另一名醫(yī)師將2例ICC誤診為HCC。

3" "討" " " 論

ICC是一種惡性程度較高的發(fā)生于二級及以上膽管分支上皮細胞的原發(fā)性肝臟腫瘤，又稱周圍型膽管細胞癌。根據病灶大體形態(tài)及生長方式分為腫塊型、管周浸潤型、管內生長型3種類型，而肝硬化背景下ICC主要以腫塊型為主。組織病理學類型以不同分化程度的腺癌居多，本研究31例均為中、低分化的腺癌。以往認為ICC常發(fā)生在正常肝臟中，但近年研究[4]發(fā)現(xiàn)，ICC的發(fā)生與慢性肝炎和肝硬化顯著相關，HBV是ICC發(fā)生的重要致病因素之一[5]。這一臨床現(xiàn)象為ICC的診斷提出了新的挑戰(zhàn)，此類患者易與肝臟其他結節(jié)病灶混淆，依賴常規(guī)影像學檢查技術有漏診、誤診的風險。

在乙肝相關肝硬化基礎上發(fā)生的部分ICC可呈不典型強化方式[1， 4]，動脈期可整個腫瘤明顯強化，病灶局部區(qū)域延遲期出現(xiàn)廓清強化特征，易誤診為HCC，可能與肝硬化背景下門靜脈高壓使肝臟血液分布發(fā)生變化，即動脈期瘤體血供明顯增加有關。盡管研究[6]表明血清腫瘤標志物AFP和HCC有相關性，CA19-9、CEA升高常提示ICC。但本研究3例ICC的AFP水平亦明顯升高，故認為即使AFPgt;400 μg/L，附加強化方式為快進快出型的影像表現(xiàn)，也不可絕對排除肝硬化背景下ICC的診斷。

本研究常規(guī)MRI所示腫瘤多呈分葉狀，伴鄰近膽管擴張11例，所在肝葉萎縮7例，可能與膽管阻塞或門脈受侵致血供不足有關，腫瘤在T1WI上為低信號，T2WI呈不均勻高信號，其內信號強度變化由病理類型與組織學成分所決定，在不同的組織類型和腫瘤的不同區(qū)域各種成分所占比例和分布特點各異[7]，病灶內因含大量纖維結締組織，T2WI病灶中心信號常相對較低，還可導致相應肝包膜回縮；當纖維組織少，主要由凝固性壞死和黏蛋白構成時，T2WI則呈明亮高信號，本研究中14例形成“黏液湖”。

隨著Gd-EOB-DTPA MRI成像技術在臨床的廣泛應用，它既能提供肝臟局灶性病變的血流動力學特點，又能反映病灶內是否殘存正常肝細胞成分。較細胞外間隙造影劑，Gd-EOB-DTPA在靜注10～20 min后的肝膽期被正常肝細胞充分攝取，肝實質信號達高峰，形成高信號背景，肝內病灶顯示更加清晰，有利于肝內局灶性病變的檢出及影像學特征的評估，S.B.HAN等[8]研究顯示，Gd-EOB-DTPA對肝臟腫瘤的檢出率由常規(guī)造影劑的85%提高至96%，尤其對＜1 cm的病灶更為敏感。且Gd-EOB-DTPA是比較安全的造影劑，特別適用于對碘造影劑過敏及老年患者。目前Gd-EOB-DTPA MRI臨床多用于HCC診斷及肝功能研究，肝硬化背景下ICC國內外相關影像報道并不多，本研究通過采用Gd-EOB-DTPA對此類腫瘤的MRI征象進行分析，Gd-EOB-DTPA MRI可以清晰顯示腫塊位置、大小、形態(tài)、邊緣、內部信號及強化特點，認為ICC多“靶征”表現(xiàn)（肝膽期、動脈期、DWI）能顯著提高腫瘤的檢出率和診斷準確性。通過兩名診斷醫(yī)師采用盲法獨立分析Gd-EOB-DTPA增強MRI診斷肝硬化背景下ICC的研究證明，與術后病理診斷比較，診斷準確率及診斷結果的一致性均很高，說明Gd-EOB-DTPA有助于肝硬化背景下ICC的診斷和鑒別診斷。

本研究大部分（24例）ICC的動態(tài)三期強化規(guī)律相似，表現(xiàn)為動脈期環(huán)形強化并延遲性或持續(xù)強化，這與ICC病理成分有關，即病灶周圍腫瘤組織豐富，增強早期呈邊緣環(huán)形強化，內含大量纖維基質成分，隨時間延遲，中央“云絮狀”強化逐漸明顯。當ICC富含成活腫瘤細胞而僅有少量纖維組織時，動脈期表現(xiàn)為全瘤或近乎全瘤強化，研究[1， 9]報道這部分病灶（尤其在慢性肝炎、肝硬化背景下）并不少見，本研究中4例呈不典型富血供強化方式。S.A.KIM等[10]根據延遲期病灶是否廓清又分兩型，有廓清易誤診為HCC[11]，筆者認為此類病灶僅部分區(qū)域呈增強后期廓清強化特征、部分區(qū)域仍呈延遲強化表現(xiàn)，結合動脈期邊緣強化環(huán)有助于兩者進行鑒別。ICC肝膽期信號具有一定特征性，由于ICC富含纖維成分或瘤體內出血、壞死引起的疏松腫瘤區(qū)域會引起造影劑排泄受阻，進而表現(xiàn)為瘤灶中央云絮狀稍高信號，即“乙氧基苯甲基（ethoxybenzyl， EOB）云或假攝取征象”，同時病灶周圍聚集的大量腫瘤組織替代了正常肝細胞，使腫瘤邊緣無法攝取造影劑而呈低信號環(huán)，肝膽期ICC邊緣低信號環(huán)及中央高信號“EOB云”共同構成“靶征”表現(xiàn)[4， 12-13]，本研究1例肝膽期圖像上表現(xiàn)為三環(huán)征，病理證實為瘤體中央發(fā)生囊變壞死，ICC肝膽期“靶征”顯示概率為70.9%，故認為對ICC診斷及鑒別診斷具有一定提示價值。

“靶征”是ICC的重要影像特征，除了增強動脈期環(huán)形強化及肝膽期“靶征”表現(xiàn)，DWI亦可呈“環(huán)靶”樣征象，表現(xiàn)與肝膽期信號相反，即瘤體中央信號較低為內含大量纖維基質成分和壞死組織而腫瘤細胞密度低，病灶周圍高信號環(huán)與周邊部位癌細胞增殖活躍有關[14]。J.H.MIN等[12]發(fā)現(xiàn)，DWI、肝膽期對ICC“靶征”顯示率分別為83.5%、79.7%，兩者共同、單獨顯示率為75.9%、87.3%，本研究中DWI“靶征”顯示率略低于肝膽期（67.7%、70.9%），兩者同時顯示“靶征”的概率為67.7%，可能與病灶選擇隨機性及受觀察者認知、經驗影響有關。

本研究存在一定的局限性：（1）病例數較少，下一步研究應繼續(xù)擴大病例量以驗證其臨床價值。（2）為回顧性研究，可能會受選擇性偏差影響。（3）部分肝硬化患者診斷主要基于相關臨床資料及典型影像特征，并未行肝臟穿刺病理檢查，且引起肝硬化原因較多，如病毒性肝硬化、酒精性肝硬化及藥物性肝硬化等，不同病因的肝硬化對Gd-EOB-DTPA的吸收和排泄可能造成差異。

綜上所述，肝硬化背景下的ICC強化類型主要為穩(wěn)定型和漸進型[15]，部分呈不典型富血供強化方式，局部區(qū)域延遲期出現(xiàn)廓清特征，此類型與HCC類似，而Gd-EOB-DTPA磁共振成像并結合DWI“靶征”有助于其診斷及鑒別診斷，具有較高的臨床應用價值。

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[收稿日期] 2022-08-08