摘要：目的 觀察凍結(jié)肩通過肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)后再配合烏威蠲痹湯口服臨床療效觀察。方法 選取符合入組條件48例風(fēng)寒濕型凍結(jié)肩的病人，按照就診順序分為治療組與對照組。2組患者均行肩關(guān)節(jié)鏡松解，對照組 在術(shù)后第1 d起就口服（國藥準(zhǔn)字H20010734）尼美舒利分散片50mg/片，每日2次；治療組在對照組的基礎(chǔ)上術(shù)后服用中藥烏威蠲痹湯，每天2次，連服2周。術(shù)后即指導(dǎo)功能鍛煉，記錄術(shù)前、術(shù)后1月、 6月、12月的肩關(guān)節(jié)功能活動度、視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、美國肩肘外科醫(yī)師協(xié)會（american shoulder and elbow surgeons，ASES）評分、constant-murley肩關(guān)節(jié)功能評分及UCLA 評分，并進(jìn)行最終的療效評估。結(jié)果 2組患者在入組前及相關(guān)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療組在術(shù)后1月、6月、12月VAS 疼痛評分、ASES 評分、constant-murley評分及UCLA 評分明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 肩關(guān)節(jié)鏡下360°的松解結(jié)合中藥烏威蠲痹湯對于風(fēng)寒濕型凍結(jié)肩患者，能夠有效緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：烏威蠲痹湯；風(fēng)寒濕型凍結(jié)肩；關(guān)節(jié)鏡；松解；臨床療效

中圖分類號：R274 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1007-2349（2024）11-0048-05

凍結(jié)肩又稱為粘連性關(guān)節(jié)囊炎，也稱為五十肩，是臨床骨科的常見病、多發(fā)病，是一種以肩關(guān)節(jié)疼痛活動受限的肩關(guān)節(jié)周圍軟組織疾病。特點是夜間持續(xù)性、進(jìn)展性疼痛，肩關(guān)節(jié)漸進(jìn)式僵硬，后期肩關(guān)節(jié)主動性，被動性活動完全喪失，出現(xiàn)患肩黏連。相關(guān)研究表明本病的發(fā)生與局部軟組織退變、急性損傷，長期慢性勞損、關(guān)節(jié)腔滑膜炎著等多種因素有關(guān)^［1］，本病好發(fā)于 40～60 歲的人群，發(fā)病率達(dá) 2%～5%之多，高達(dá)36%的伴有內(nèi)科疾病，多見于高血壓病、2型糖尿病、甲狀腺疾病等患病人群，女性患者多于男性，比例約為 3∶1^［2］。臨床病理主要為肩關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊的充血攣縮、黏連增厚出現(xiàn)局部滑膜慢性炎癥和纖維化改變。針對本病的治療方法較多，早期可行保守治療口服一些非甾體類的止痛藥，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射止痛藥，中醫(yī)針灸推拿等一系列治療方式，有的患者尚能取得較好的療效，極個別患者最終伴有肩關(guān)節(jié)活動受限、夜間疼痛難寐等后遺疼痛癥狀。有的通過手術(shù)治療，在麻醉狀態(tài)下單純的手法松解和微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下360°關(guān)節(jié)內(nèi)的關(guān)節(jié)囊松解。筆者回顧性分析自2018年1月-2022年1 月收治的經(jīng)過至少3個月非手術(shù)治療（肩關(guān)節(jié)推拿，針灸，局部理療，外用膏藥、NSAID止痛藥、倍他米松局部封閉等）即上述保守治療方式來減輕疼痛，改善功能^［3］；療效不佳的48 例頑固性風(fēng)寒濕型凍結(jié)肩患者，經(jīng)過肩關(guān)節(jié)鏡下凍結(jié)肩關(guān)節(jié)囊周圍的松解方式，再配合我院省名中醫(yī)董松林教授的經(jīng)驗方中藥烏威蠲痹湯口服，及適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2018年1月—2022年1月在我院骨科關(guān)節(jié)病區(qū)收治的符合風(fēng)寒濕痹型的凍結(jié)肩診斷的48例患者，其中男26例，女22例；年齡49～68歲，平均58歲。左肩16例，右肩32例。病程6～27個月，平均8.9個月。按照病情及就診順序分為2組，每組24人，對照組，其中男10例，女14例；年齡49～66歲，平均57歲。左肩9例，右肩15例。病程12～20個月，平均9.6個月。治療組：其中男16例，女8例；年齡48～69歲，平均56歲。左肩7例，右肩17例。病程12～21個月，平均10.1個月。追問病史：不明原因5例，曾有外傷史25例，同時伴有糖尿病、高血壓10例，有甲狀腺疾患8例。均在門診行3個月之上的非手術(shù)對癥處理。磁共振回示：肩關(guān)節(jié)退行性改變，肩關(guān)節(jié)肩峰下滑囊，肱二頭肌長頭肌腱鞘膜積液，滑膜增生，關(guān)節(jié)囊明顯粘連，關(guān)節(jié)主、被動活動范圍均受限。二組的患者在病情、病程等基本情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有入組患者常規(guī)攝患側(cè) X 線（肩關(guān)節(jié)正位，Y位）、MRI，評估是否同時伴有肩袖損傷、肩峰撞擊征等病變，均由同一組醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前關(guān)節(jié)活動度的測量評估，如實記錄活動角度、VAS、ASES、constant-murley及UCLA 評分情況，完善相關(guān)術(shù)前檢查、調(diào)理異常指標(biāo)，做好圍手術(shù)期的準(zhǔn)備，指導(dǎo)功能鍛煉便于術(shù)后康復(fù)，同時予以疼痛管理。

1.2.2 治療方式 2組患者均先行肩關(guān)節(jié)鏡下360°全關(guān)節(jié)囊松解和關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜清理，對照組術(shù)后即口服尼美舒利分散片（批準(zhǔn)文號國藥準(zhǔn)字H20010734，由湖北舒邦藥業(yè)有限公司提供）每次50mg×2粒，每天2次，餐后服入，每日不超過200mg，2周為1個療程，12周歲以下及嚴(yán)重腎功能不全的禁用。

手術(shù)方法：同一組醫(yī)師完成肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作。具體如下：麻醉滿意后，取患肩在上的半側(cè)臥位，健側(cè)腋下常規(guī)放置肩墊保護(hù)腋神經(jīng)，手術(shù)床邊放置擋板身體靠近邊緣向后傾斜40°，用記號筆標(biāo)記出局部骨性標(biāo)志及關(guān)節(jié)鏡常用的入路體表點，再常規(guī)碘伏消毒鋪巾?；贾庹箖?nèi)收45°位，用3kg重量進(jìn)行床位牽引維持關(guān)節(jié)間隙，為了保證術(shù)野清晰和減少出血。術(shù)中根據(jù)患者的各項指標(biāo)，盡可能的將收縮壓控制在90mmHg左右，關(guān)節(jié)沖洗泵維持壓力在 30～40mmHg，先進(jìn)行后方觀察通道的操作（體表定位為肩峰后外側(cè)角下 2 cm再向內(nèi)側(cè) 1 cm的軟落處，為岡下肌和小圓肌的肌間隙）做0.5 cm手術(shù)切口，置入關(guān)節(jié)鏡器械，進(jìn)行后側(cè)方向的探查盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)（二頭肌腱是否充血伴有炎性改變、關(guān)節(jié)盂唇有無破裂及脫落以及肩胛下肌腱黏連增生炎性的滑膜組織）評估病情后，在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下刺入穿刺針，再通過前方（喙突外側(cè)1cm處）做0.5 cm手術(shù)切口，作為工作通路，用一次性刨刀，低溫等離子刀頭對肩袖間隙、盂肱上、中、下韌帶以及肩胛下肌后、上、前方進(jìn)行清理松解，注意保護(hù)前方的聯(lián)合腱勿損傷。如果關(guān)節(jié)囊黏連嚴(yán)重不方便操作時可以讓助手協(xié)助牽拉同時外旋前臂，松解距關(guān)節(jié)盂唇約 5 mm處切開增厚的前下方關(guān)節(jié)囊。避免損傷關(guān)節(jié)盂唇，射頻刀頭面向關(guān)節(jié)腔，在對下關(guān)節(jié)囊即關(guān)節(jié)盂 6 點鐘的位置時，尤為謹(jǐn)慎使用高頻刀頭，保護(hù)下方的腋神經(jīng)，避免造成醫(yī)源性的損傷。當(dāng)經(jīng)過360°松解后，關(guān)節(jié)囊松解程度的評價標(biāo)準(zhǔn)，鏡下可看到關(guān)節(jié)囊外側(cè)的紅色肌腹，活動前臂時可見前方的肩胛下肌無牽扯，無粘連，高頻電極可輕松自如的滑入肩關(guān)節(jié)下關(guān)節(jié)囊處，整個關(guān)節(jié)腔無緊縮感，較前寬敞松弛，再次檢查關(guān)節(jié)腔松解處無明顯活動性出血，調(diào)整鏡頭方向，觀察關(guān)節(jié)腔層確認(rèn)肩袖無損傷和退變，如有肩袖退變損傷用射頻刀頭進(jìn)行緊縮，轉(zhuǎn)到肩峰下通道，觀察肩峰下滑囊及粘連情況，再行外側(cè)通道對肩峰下松解清除滑囊，評估肩峰情況，如有II/III型肩峰撞擊者，先用等離子刀頭去除肩峰下軟骨和骨膜，用打磨頭行肩峰成形，再用等離子刀頭骨膜下止血。最后觀察有無活動性出血，射頻刀止血，沖洗關(guān)節(jié)腔。術(shù)畢術(shù)畢，吸凈腔內(nèi)的沖洗液，直視下放入穿刺針，注射復(fù)方倍他米松2mL，縫合切口包扎敷料。

治療組：在對照組基礎(chǔ)上服用烏威蠲痹湯：烏威蠲痹湯是本院骨傷科學(xué)術(shù)帶頭人，江蘇省名中醫(yī)董松林教授治療風(fēng)寒濕痹的肩關(guān)節(jié)疼痛的臨床驗方，臨床隨訪觀察，療效尚可，該方其源于取《金匱要略》中烏頭湯為基礎(chǔ)方加減。烏威蠲痹湯組成：制川烏、制草烏各3 g（先煎），威靈仙10 g，生麻黃9 g，延胡索10 g，炒白芍20 g，炙黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，烏梢蛇9 g，炙甘草6 g。具有祛風(fēng)止痛，化濕通絡(luò)的功效。尤其對風(fēng)寒濕痹有奇效。每日1劑，每次淹沒中藥少許，文火煎2次取400mL，分2次早晚飯后30 min溫服，2周為一療程。

1.2.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后防感染、護(hù)胃、消腫、止痛等對癥處理，患肢抬高懸吊，次日康復(fù)?？漆t(yī)師即指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，開始由被動到主動鍛煉，手指爬墻，大云手、小云手等。早期可用冰袋冰敷20min，一周后可用熱敷，每日3次，開始的每次10min到后期的30min。

1.2.4 術(shù)后并發(fā)癥 未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，常規(guī)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)及患側(cè)胸部局部組織間隙水腫，為術(shù)中液體外滲，第二天局部水腫消退吸收。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄圍手術(shù)期資料，按照術(shù)前測定的肩關(guān)節(jié)活動度、VAS疼痛評分評估患者的肩關(guān)節(jié)疼痛度，分值為0～10分，0分為無痛，10分為劇痛，得分越高，疼痛越嚴(yán)重^［4］、ASES評分、constant-murley評分及UCLA評分標(biāo)準(zhǔn)，記錄術(shù)前、術(shù)后1月、6月、12月的各項指標(biāo)數(shù)值，并進(jìn)行最后統(tǒng)計和療效評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有收集的數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述。計數(shù)資料采用卡方檢驗。2組間比較采用完全隨機t檢驗，不同時間點的比較采單因素方差分析；P<0.715630415ac26fc59535b6e5756bd2c105為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組48例患者，術(shù)后1個月隨訪時，治療組VAS、ASES、UCLA評分均顯著高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1年隨訪時，治療組與對照組VAS、ASES、UCLA評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3 討論

西醫(yī)對凍結(jié)肩的認(rèn)識早在1872 年于法國學(xué)者Duplay首次描述了這一疾病，并命名為“périarthrite scapulo humérale f”即“肩關(guān)節(jié)周圍炎、五十肩”，是涉及肩關(guān)節(jié)周圍的病變，以肩周疼痛伴主、被動活動均受限為主要表現(xiàn)的一種慢性炎癥性疾病^［5］，絕大多數(shù)肩關(guān)節(jié)的慢性疼痛均伴肩關(guān)節(jié)黏連性周圍炎，現(xiàn)代稱為凍結(jié)肩^［6］。其病理為早期關(guān)節(jié)囊周圍滑膜炎癥改變、增生增厚、繼而纖維化、攣縮、后期粘連、腔內(nèi)容積變小，關(guān)節(jié)囊外增生明顯^［7］，病機分為慢性勞損和繼發(fā)損傷引起，即由長期的慢性勞損導(dǎo)致出現(xiàn)肩部炎性致關(guān)節(jié)囊黏連纖維化、創(chuàng)傷導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊毛細(xì)血管和微靜脈血管增生、機體伴有內(nèi)科疾患導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)處灌注力弱而出現(xiàn)組織間隙及關(guān)節(jié)腔缺氧，局部營養(yǎng)不足等誘發(fā)疼痛、肌肉萎縮，可引起肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，最終導(dǎo)致凍結(jié)肩的發(fā)生^［8］。

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為大部分患者年輕時曾有明顯肩關(guān)節(jié)外傷和長期勞損病史，致局部氣血虛弱，肩部受風(fēng)寒而致寒凝筋膜；年輕患者肩部疾病的首要致病因素以急性創(chuàng)傷為主，致使肩部軟組織損傷^［9］；臨床上原發(fā)性的特點為無明顯誘因的關(guān)節(jié)疼痛，粘連，活動受限，后期關(guān)節(jié)僵硬；既往無明確的外傷，及局部肩關(guān)節(jié)其他疾病史；病人可能患有與肩部疼痛粘連活動受限，關(guān)節(jié)僵硬相關(guān)的病因，同時伴有內(nèi)科疾病如高血壓病，甲狀腺類疾病、糖尿病等；繼發(fā)性凍結(jié)肩的特征為多伴有明顯的外傷或肩部手術(shù)病史^［10］。臨床癥狀主要以肩部疼痛尤其夜間為甚、肩關(guān)節(jié)主動被動各方向關(guān)節(jié)功能受限，對患者的基本的日常生活工作產(chǎn)生極大的不便。據(jù)臨床病理發(fā)現(xiàn)，其病有一般3個階段，經(jīng)歷凍結(jié)期（1～3月）、冰凍期（6～9月）、解凍期（9～12月），70%左右的患者經(jīng)歷1年的病程后肩關(guān)節(jié)疼痛及活動障礙緩解，極少數(shù)的患者病程達(dá)2～3年，甚至更長，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量^［11］。

當(dāng)前無論傳統(tǒng)中醫(yī)或西醫(yī)針對本病的治療，目前均尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有保守治療，手術(shù)治療二種，但有效各異^［12］。保守治療，即口服止痛藥的基礎(chǔ)上配合肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉可以緩解疼痛癥狀和改善關(guān)節(jié)黏連，但時間較長，康復(fù)期間疼痛難忍需要毅力、恒心及技巧^［13］。有文獻(xiàn)報道對于原發(fā)性凍結(jié)肩伴有糖尿病的，通過肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊的松解療效更佳，恢復(fù)更快，痛苦更小^［14］。為此針對本病的特點，我科對所有的患者根據(jù)個體化的治療方案，經(jīng)過半年內(nèi)一系列的中醫(yī)理療，針灸推拿，中醫(yī)中藥方劑的辨證論治等治療，療效仍然不佳，影響患者的基本的工作生活，再進(jìn)行溝通建議行麻醉狀態(tài)下的手術(shù)松解或關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)清理治療。雖然本病在2～3年內(nèi)有自愈傾向的一種自限性疾病，但期間夜不能寐疼痛癥狀較為嚴(yán)重，對患者生活質(zhì)量仍然具有較大的影響^［15］。當(dāng)前隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用和影像診斷學(xué)的飛速發(fā)展，對本病的認(rèn)識增多及微創(chuàng)治療的優(yōu)點得到臨床的認(rèn)可，關(guān)節(jié)鏡下對凍結(jié)肩關(guān)節(jié)囊松解術(shù)成為當(dāng)前病變的首選，本術(shù)式是一種直視下的肩關(guān)節(jié)囊松解方法。較單純麻醉狀態(tài)下手術(shù)松解徹底及安全系數(shù)高，減少醫(yī)源性的人為損傷，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)主要清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)及肩袖間隙的炎癥滑膜組織和治病的炎性介質(zhì)，達(dá)到減少炎性組織的刺激，同時松解肩關(guān)節(jié)囊周圍粘連組織。鏡下發(fā)現(xiàn)肩袖損傷可以一起修補，肩峰下有明顯的撞擊，予以骨贅打磨，相關(guān)文獻(xiàn)資料表示，關(guān)節(jié)鏡下直接松解，可有效克服傳統(tǒng)保守治療的不足，提高生活質(zhì)量。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對肩關(guān)節(jié)囊360°松解，起效快、耗時短、創(chuàng)傷小，手術(shù)視野清晰及并發(fā)癥少等優(yōu)勢，促使肩關(guān)節(jié)功能得以改善，提高其關(guān)節(jié)活動度，改善其肩關(guān)節(jié)功能，配合術(shù)后功能鍛煉可促進(jìn)肩部周圍軟組織血液循環(huán)，腫脹消退，緩解疼痛，提高活動度^［16］。對于肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)后仍然具有疼痛問題，我們采用的尼美舒利分散片（批準(zhǔn)文號國藥準(zhǔn)字H20010734），為非甾體類消炎藥（non-steroid anti-inflammtory drugs，NSAIDs）非酸性類，達(dá)到鎮(zhèn)痛消炎作用。由于中老年人活動減少或偶受風(fēng)寒，影響局部血液循環(huán)和組織代謝，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。本組入組患者術(shù)后服用NSAIDs藥物均取得滿意效果?？捎行Ь徑鈾C體的炎癥反應(yīng)，發(fā)揮免疫抑制作用，避免炎癥復(fù)發(fā)，并能促進(jìn)水腫的吸收與消除，緩解關(guān)節(jié)腫脹癥狀^［17］。

凍結(jié)肩在中醫(yī)中屬“痹證”范疇，俗稱之為“五十肩”。西晉名醫(yī)皇甫謐所著的《針灸甲乙經(jīng)》中有與類似凍結(jié)肩癥狀描述，“肩痛不可舉，引缺盆痛”，中醫(yī)認(rèn)為人過五旬，機體肝腎漸衰，氣血體虛、加之風(fēng)寒侵襲、體內(nèi)筋脈失于濡養(yǎng)，四周不榮則痛；外感風(fēng)寒濕邪，居住潮濕，長期淋雨，夜里肩部外露著涼，氣血凝滯，寒濕之邪，阻遏陽氣，重著黏滯，侵入人體，停滯關(guān)節(jié)，至關(guān)節(jié)經(jīng)脈運行不暢，出現(xiàn)關(guān)節(jié)屈伸不利，或跌撲損傷，筋脈受損，瘀血留內(nèi)，血瘀氣滯，氣血不通，不通則痛；術(shù)后服用烏威蠲痹湯加減，本方是本院骨傷科學(xué)術(shù)帶頭人，江蘇省名中醫(yī)董松林教授的經(jīng)驗方，其源于《金匱要略》以烏頭湯為基礎(chǔ)方。其中嚴(yán)格按照中醫(yī)辨證論治，組方為大辛大熱之品的制川烏、制草烏，配祛風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛的延胡索、生麻黃；延胡索有效成分去氫紫瑾鱗莖堿對炎癥性疼痛有效，且無鎮(zhèn)痛耐受性^［18］；延胡索水煮液對炎癥痛大鼠具有明顯的鎮(zhèn)痛作用^［19］，再配以祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，使風(fēng)行腠外，濕無定處，血脈通利的威靈仙、烏梢蛇；具有和營養(yǎng)陰炒的白芍、炙甘草；益氣溫陽作用的炙黃芪，其配伍意義為一解烏頭毒性，二防傷正之弊，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示上述延胡索等有效成分具有良好的抗炎活性^［20］；再配合使用生麻黃具有通肌肉之陽氣，則蠲痹功著；炒白術(shù)健脾化濕、和胃固本。本病屬于本虛標(biāo)實，素體虛弱，肝腎虧虛，諸藥配伍，祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)止痛，去除外邪，化濕蠲痹，以速收功^［21］。臨床發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)鏡粘連松解術(shù)配合功能鍛煉可以提高療效，進(jìn)一步改善肩部血液循環(huán)，預(yù)防肩關(guān)節(jié)組織粘連的再次發(fā)生，加快患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)^［22］。

綜上所述，對于風(fēng)寒濕型的凍結(jié)肩患者，肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)后早期配合服用烏威蠲痹湯加減，口服療效確切，結(jié)合尼美舒利分散片，中西醫(yī)聯(lián)合使用，指導(dǎo)患者術(shù)后早期就進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，能夠進(jìn)一步起到術(shù)后止痛作用，極大的改善肩關(guān)節(jié)屈伸活動功能，有效防止肩關(guān)節(jié)再次粘連可能，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)取得滿意的療效。

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（收稿日期：2024-03-12）