摘要：化療相關性腹瀉（chemotherapy-related diarrhea，CID）是腫瘤患者在化療過程中最常見的消化道不良反應之一，嚴重腹瀉會影響患者的治療進程及生活質量，甚至可能威脅生命。文獻綜述發(fā)現(xiàn)西醫(yī)治療CID以阿片類藥物為主，具有一定的臨床療效，但不良反應較多。近年來中醫(yī)藥（traditional Chinese medicine，TCM）治療CID積累了豐富的臨床經(jīng)驗，具有不良反應小、療效好等優(yōu)點，值得臨床推廣及應用。梳理近年來中醫(yī)藥治療CID相關文獻，對CID的病因病機、辨證施治等方面展開綜述。

關鍵詞：中醫(yī)藥；化療相關性腹瀉；研究進展；綜述

中圖分類號：R256.34 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）11-0089-04

化療相關性腹瀉（chemotherapy-related diarrhea，CID）是指化療中或化療間歇期出現(xiàn)無痛性腹瀉或輕度腹痛，噴射性水樣便，一天數(shù)次或數(shù)十次，可持續(xù)5～7 d，甚至可達2～3月，是化療藥物使用過程中最常見的消化道反應^［1］?；熯^程中CID發(fā)生率高，在一些特定的化療方案中，腹瀉發(fā)生率可達80%，3～4級腹瀉程度達47%^［2-5］。臨床西醫(yī)治療主要以洛哌丁胺、三乙酸尿苷、奧曲肽、液體復蘇等對癥支持治療，其止瀉效果好，但不良反應較多^［6-9］。近年來中醫(yī)藥治療CID積累了豐富的臨床經(jīng)驗，多項臨床研究證實中醫(yī)藥治療具有不良反應少、安全性高等優(yōu)勢^［10-13］。該文從中醫(yī)對CID的認識、病因病機、中醫(yī)藥治療等方面對CID進行綜述。

1 中醫(yī)對化療性相關性腹瀉的認識

孫一奎《赤水玄珠》言：“糞出少而勢緩者為泄，若漏泄之謂也。糞大出而勢不阻者為瀉，傾瀉之謂也”。CID以大便性質改變（糞質稀薄、水樣便），次數(shù)增多為主要臨床表現(xiàn)，其屬于化療的不良反應，因此古代文獻中并沒有該病名的記載，對比其癥狀來看，“大便溏薄而勢緩為泄，大便清稀如水而勢急為瀉”，應將其歸屬于“泄瀉”論治。

2 病因病機

2.1 病因 CID的病因多責之于“藥毒”，化療藥物在藥性上來說屬寒涼之品，可歸屬于中醫(yī)學“藥毒”范疇^［13-14］。脾胃為后天之本，氣血生化之源，腫瘤患者多素體不足或久病損耗，可致脾氣不足，加之化療藥毒功伐脾胃，致脾胃功能進一步受損，脾運化失常，濕邪內(nèi)生，水濕不化發(fā)為泄瀉；病程日久可累及腎陽，脾臟失于腎臟溫煦，脾陽運化失常，腎司二便失常，固攝失職，可成久瀉；體內(nèi)陽氣不足，水飲不化，蘊久化熱，濕熱下注腸道，腸道清濁不分，也可發(fā)為泄瀉。

2.2 病機 《素問·臟氣法時論》言：“脾病者……虛則腹腸鳴，飧泄食不化”，突出泄瀉的關鍵病位在脾。脾胃虛弱是導致CID發(fā)生的根本，肝脾不和、脾腎虧虛、脾虛濕盛所致泄瀉均是以脾虛為基礎^［15-16］。

《素問·宣明五氣篇》：“大腸小腸為泄”，化療病人體內(nèi)濁毒阻滯，損傷中焦，中焦脾胃運化失常，濕邪下注于腸腑，腸道清濁不分，則見泄瀉，日久累及腎陽則易形成久泄，此外肝氣不舒，木旺土虛亦可導致泄瀉的發(fā)生。

《景岳全書》：“腎為胃關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主”，脾腎二臟，相資相助，脾運化水液需要腎陽的溫煦，腎陽不足，火不暖土，寒水下走，易出現(xiàn)泄瀉?；煹瓤嗪罚塍w內(nèi)損傷脾臟，脾失健運，化生濕邪，寒濕膠著，而發(fā)泄瀉，日久累及腎陽，則導致久瀉不止^［17］。

因此，CID 的關鍵病位在于脾胃，與大腸、小腸、肝、腎等臟腑相關，其病機總屬本虛標實，其中“脾虛”與“濕盛”是泄瀉發(fā)生的關鍵病機。脾主運化水谷精微，胃主受納腐熟水谷，小腸泌別清濁，大腸主傳導糟粕。《素問·陰陽應象大論》言：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生飧脹?！逼獠簧?，則下有精微下流而見便溏、泄瀉；脾主運化水液，脾失健運，水液代謝失常，腸道清濁不分，傳化失司，水濕下迫大腸亦發(fā)為泄瀉；腫瘤患者情志失調，情志不舒，土虛木乘影響脾臟運化，可導致泄瀉發(fā)生；脾腎先后天相資互助，脾病日久累及腎陽，腎陽不足，脾腎兩虛，可形成久瀉；體內(nèi)陽氣不足，脾虛濕盛，水飲日久不化，蘊久則易化熱，濕熱濁邪下注腸道，可形成寒熱錯雜之泄瀉。

3 中醫(yī)藥治療CID

3.1 辨證論治

3.1.1 脾虛濕盛 “脾虛”、“濕盛”是CID發(fā)病的關鍵，治療以健脾滲濕為基礎。張苗苗^［18］發(fā)現(xiàn)參苓白術散治療小細胞肺癌化療后胃腸道反應，效果明顯，可顯著減少患者化療后胃腸道反應發(fā)生。參苓白術散為健脾利濕代表方劑，此外，人參健脾丸^［19］、健脾開胃方^［20］、健脾和胃方^［21］、補脾和胃方^［22-23］、健脾和胃辨證中藥方^［23］等在臨床中也顯示出了一定的臨床療效。

久瀉之人，多伴中氣下陷，除健脾外，當升陽舉陷。蘇博^［24］以補中益氣湯升陽健脾，聯(lián)合蒙脫石散治療CID，發(fā)現(xiàn)其腹瀉總發(fā)生率低于單純西藥組，腹瀉、腹痛消失時間均少于對照組。周永明^［25］使用升陽益胃湯補氣健脾，升陽除濕，聯(lián)合蒙脫石散協(xié)同增效治療CID，其腹瀉持續(xù)時間少于單純西藥組，并且可明顯提高化療后患者的生活質量。

對于久瀉久利者，除健脾利濕外，需兼顧澀腸止瀉，腫瘤患者日久正氣虧虛，加之化療藥毒功伐人體，導致脾氣更虛，中陽不足，清氣下陷，胃腸水谷、糟粕具下而發(fā)泄瀉，此時宜健脾利濕，澀腸止瀉。王昊教授^［26］以自擬補腸止瀉方健運脾胃，補腸止瀉，方中在參苓白術散的基礎上加用肉豆蔻、金櫻子、訶子澀腸止瀉，臨床療效顯著。

3.1.2 脾虛濕盛，濕郁化熱 《素問·至真要大論》：“暴注下迫，皆屬于熱?！被煵∪似⑽柑撊?，加之癌毒內(nèi)結，水液代謝失常，水濕、癌毒蘊于體內(nèi)，日久化熱，熱毒下注于大腸則發(fā)泄瀉，此時治療應清熱燥濕，化濁解毒。急則治其標，緩則治其本，CID郁久化熱、本虛標實之時當通因通用，先下熱毒，而后固護胃氣，溫養(yǎng)脾胃，常以葛根芩連湯加減清泄里熱，病情更甚者，六腑以通為用，此時以大承氣湯通因通用，滌蕩腸腑之濁毒，對CID患者有改善作用^{［13，27］}。

3.1.3 脾胃虛弱，寒熱錯雜 藥毒耗損脾陽，加之濕蘊化熱，可見寒熱錯雜之證，其治當補益脾胃，寒熱平調。臨床多以“瀉心湯”類藥物治之，意在調和氣機升降，平衡寒熱偏頗^{［14，28-30］}。王寧軍等^［28］提出半夏瀉心湯可良好預防伊立替康所致腹瀉。劉先娣^［29］提出腫瘤病人久病多生寒熱錯雜之癥，以生姜瀉心湯可寒熱平調，現(xiàn)代臨床研究也證實生姜瀉心湯具有雙向調節(jié)胃腸道，保護胃黏膜等臨床療效，臨床觀察中在對照組使用洛哌丁胺的基礎上加用生姜瀉心湯可有效緩解化療后惡心嘔吐及延遲性腹瀉癥狀，提高患者的生活質量。吳剛等^［30］在奧曲肽及雙歧桿菌三聯(lián)活菌的基礎上加用甘草瀉心湯及穴位貼敷，發(fā)現(xiàn)其可提高CID治療的總有效率。

3.1.4 脾腎陽虛 久病及腎，后天累及先天，慢性CID日久累及腎陽，導致脾腎陽虛，溫煦功能失常，二便失于固攝，可發(fā)為久瀉，此時治療宜溫補脾腎，運濕化濁兼顧澀腸止瀉。劉沈林教授提出CID日久可累及腎陽，治療時在溫補脾腎的基礎上應加用酸斂收澀之品，以附子理中丸合四神丸溫陽止瀉，健運脾胃。鄭玉玲教授認為化療后患者久瀉不治，脾腎俱虛，溫煦功能失常，二便失于固攝，宜烏梅丸溫補脾腎，澀腸止瀉。此外，健脾益腎止瀉湯^［31］、健脾補腎湯^［32］、右歸丸^［13］在治療脾腎陽虛CID中也顯示出了一定的臨床療效。

3.1.5 肝脾不和 清代葉天士《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》言：“蓋陽明胃土已虛，厥陰肝風振動內(nèi)起。久病而為飧泄。用甘以理胃，酸以制肝?！备沃魇栊梗[瘤患者合并情志失常者多，臨證治療時需兼顧對患者情志的調節(jié)，重視疏肝、柔肝，以補中健脾、疏達肝木為治療原則，方藥以黃芪、黨參配伍可健脾扶正，以柴胡、白芍配伍可有疏肝理氣之效，方劑常用痛瀉要方或逍遙散合四君子湯，用以臨床之中療效良好。

3.2 中醫(yī)外治

3.2.1 針刺療法 針刺療法可疏通經(jīng)絡、調和陰陽、補虛瀉實，從而達到良好的止瀉效果，對于提高患者的化療耐受性和改善生活質量方面有著重要的作用^［33-34］。

齊靜^［35］在格拉司瓊組基礎上加用針刺治療，發(fā)現(xiàn)針刺可明顯改善化療后腹瀉、惡心、嘔吐等副作用。其他包括針灸聯(lián)合穴位貼敷（中脘、雙側足三里、內(nèi)關、公孫、三陰交、天樞）、針刺法聯(lián)合電針（電針連接足三里、內(nèi)關穴）^［36］也可防治CID發(fā)生。

3.2.2 艾灸療法 艾灸可溫中祛寒，調理全身氣血，健脾固腎回陽之效，同時可提高機體免疫力，研究發(fā)現(xiàn)艾灸（取神闕、中脘、雙側足三里等穴位）可明顯減少CID的發(fā)生，具有良好的治療效果，并且臨床使用方便、簡潔，值得臨床推廣^{［6-7，37-39］}。

鄧世翩^［37］在常規(guī)治療的基礎上加用艾灸（神闕、中脘及雙側足三里穴），發(fā)現(xiàn)艾灸能明顯減少CID發(fā)生。其他包括隔姜灸（雙天樞、雙足三里、神闕穴）、擇時艾灸（每日卯時（5：00～7：00時），神闕、雙側足三里）^［39］也可緩解患者化療后腹瀉癥狀。

3.2.3 穴位貼敷療法 穴位貼敷是傳統(tǒng)針灸灸法和藥物療法的有機結合，藥物溫和刺激可調整局部氣血，又可調理臟腑、營陰陽^{［7，40-43］}。目前吳茱萸穴位貼敷（神闕和雙側足三里穴）^［7］、艾鹽包熱敷（神闕、中脘、胃俞、足三里穴）^{［40，43］}均可改善胃腸功能，減輕CID癥狀。

3.2.4 其他外治療法 除針刺、艾灸、穴位貼敷外，其他治療方法包括穴位注射^［44］、灸法聯(lián)合中藥保留灌腸^［45］、中藥直腸點滴聯(lián)合穴位埋線^［46］等在臨床研究中也均被證明其療效性，可在臨床中參考使用。

4 小結

CID是化療最常見的不良反應之一，在中醫(yī)診療中可參考“泄瀉”論治，以“藥毒”為關鍵病因，與外感六淫、體虛、情志、飲食等因素相關，以脾胃為關鍵病位，與大腸、小腸、肝、腎相關，以“脾虛”與“濕盛”為關鍵病機，治療時宜辨證論治，使用健脾滲濕，升陽除濕，補益脾腎、澀腸止瀉、疏肝健脾、溫化寒濕等治療方法，治療過程中尤宜兼顧澀腸、疏肝、補腎，還可聯(lián)合針刺、艾灸、穴位貼敷、穴位注射、中藥灌腸等中醫(yī)治療手段提高療效。

中醫(yī)藥治療CID在多項研究中被證實真實有效，但目前這些研究樣本量小，且未對分子機制進行研究，無法獲取高質量臨床證據(jù)。在未來可開展多中心、多樣本的RCT研究，以期為中醫(yī)藥治療CID提供更可靠的臨床依據(jù)，并對其分子機制進一步研究。

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（收稿日期：2024-05-17）