摘要：慢性萎縮性胃炎癌前病變（PLGC）是早期胃癌發(fā)生的關鍵病理階段，遷延反復，中醫(yī)藥辨治獨具優(yōu)勢。胡任教授認為PLGC核心病機與“郁”“濁”“虛”交阻胃絡、胃氣不降關系密切，其中氣滯胃腑是本病進展的關鍵，臨證注重調理脾胃肝膽之氣，主張以“解郁通降”為治則，以疏肝解郁法、通腑降濁法、健脾益氣法為主要治法，常投以柴胡疏肝散為基礎方，隨癥化裁，方求和緩、藥簡效著。

關鍵詞：慢性萎縮性胃炎癌前病變；解郁通降；學術經驗；胡任

中圖分類號：R573.3 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）11-0011-03

慢性萎縮性胃炎癌前病變（Precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）是慢性萎縮性胃炎后期出現腸上皮化生的基礎上合并有不典型增生或異型增生的病理變化，遠期癌變率接近8%^［1］。我國的胃癌人群龐大，已成為威脅我國人民健康的重大公共衛(wèi)生問題，因此胃癌預防工作重心前移，對胃癌高風險人群實施診斷和有效干預具有重要意義^［2］。目前現代醫(yī)學以對癥治療為主，可以治愈胃黏膜炎癥、消除幽門螺桿菌感染，但卻尚無特效藥延緩進展甚至逆轉PLGC。中醫(yī)藥通過“病證結合”治療模式，能夠有效逆轉胃黏膜病變，初步顯示出防癌抗變的獨特優(yōu)勢。胡任教授，是福建省名中醫(yī)，福建中醫(yī)藥大學教授，碩士生導師，臨證近50年，擅長辨治脾胃病，治療PLGC經驗豐富。筆者有幸侍診抄方，受益匪淺，現將胡任教授治療PLGC經驗總結如下，以饗同道。

1 病機探幽

古代無PLGC相關記載，根據臨床癥狀歸屬“胃痛”“胃痞”“泛酸”等范疇^［3］。胡任教授認為PLGC病機與“郁”“濁”“虛”互結交阻胃絡關系密切，其中氣滯胃腑是本病進展的關鍵。肝郁氣滯為PLGC發(fā)病之先導，郁怒日久，肝失條達，橫逆犯胃，化熱化濕，釀生濁毒，胃絡受損，虛實夾雜，由實致虛。脾虛氣弱為致病之本，脾虛氣弱，不能運上行下，脾升胃降功能失常，清濁不分，胃失和降。

1.1 肝郁氣滯 肝郁氣滯是PLGC發(fā)生的始動環(huán)節(jié)，臨床中以肝郁氣滯型最為常見^［4］?！渡蚴献鹕鷷分赋觯骸拔竿?，邪干胃脘病也?！ǜ螝庀喑藶橛壬酢?，闡明了胃病與肝的關系，并認為胃痛的發(fā)生主要責之于肝郁氣滯，胃失和降。情志是人體精神意識活動的外部征象，肝在五行屬木，性喜條達而惡抑郁，若情志不遂，思慮不解，肝木不舒，木郁克土，肝氣乘胃，PLGC患者早期多見脘腹脹滿、惡心欲嘔、噯氣、呃逆等肝胃不和的癥狀。肝主疏泄，調暢氣機，肝氣疏泄則有助于膽汁分泌，促進脾胃納運。若氣機郁滯，升降失職，血氣不暢，疏于推動、固攝、運化，久則食糜壅積，水飲、痰濕、瘀血阻于胃腑，有礙和降水谷。

1.2 濁毒蘊胃 在PLGC的不同階段，濁毒始終是重要的病理因素。濁毒是由于七情內傷、飲食勞倦以致痰濁、食積、濕熱、瘀血等毒邪內生^［5］，損傷胃絡，膠結凝滯，纏綿不解。PLGC發(fā)病往往是由于外來濁毒誘發(fā)啟動，致使機體正氣不足，衛(wèi)外不固，濁毒內侵，阻遏三焦氣機；腑氣不通，化腐聚濁，變生胃腑濁毒，戕伐胃氣，煎熬陰血，耗傷胃陰，加之氣虛無以行血，則血流瘀滯。濁毒壅滯胃腑，食滯不化，不通則痛，則見胃脘脹痛；胃氣不降反升則嘔吐、呃逆；久而蘊熱見胃脘灼熱，吞酸嘈雜；久病必瘀，瘀阻胃絡，可見腺體萎縮，腸上皮化生等。

濁易阻滯氣機，氣結成塊；毒易走竄入血，燔灼陰液^［6］，中老年重癥PLGC患者，由于濁毒積腐，毒瘀互結，入絡走腑，血敗肉變，生瘡化癌。

1.3 脾虛氣弱 脾虛氣弱是PLGC的發(fā)病基礎。其以脾胃氣虛為先，逐漸發(fā)展至胃陰虛、脾胃虛寒等癥。脾主升清陽之氣，胃主降濁陰之氣，二者升降有序，水谷精微得以吸收和輸布周身，則人體生命機能得以維續(xù)。李東垣在《脾胃論》曾云：“若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！遍L期情志不暢或飲食不節(jié)，恣飲熱酒煎炙，復餐寒涼生冷，以致脾胃健運失司，胃絡氣滯，久郁化熱，熱灼津液，以致胃陰虧耗，熱壅血瘀釀生濁毒，停聚胃腑。久病則脾胃之氣愈虛，氣虛累及陽氣，導致脾胃虛寒，出現胃脘冷痛喜按，嘔吐清水痰涎等癥狀。因此，脾虛氣弱是PLGC的基本病機，亦是濁毒形成的基礎。

2 治則治法

胡任教授認為PLGC病機為“郁”“濁”“虛”互結，交阻胃絡，氣滯胃腑是本病進展的關鍵，慢性萎縮性胃炎至胃癌癌前病變演變的過程中，早期多屬于肝郁氣滯，中期多屬濁毒蘊胃，實證為主，后期虛證居多，脾胃虛弱，多屬氣陰兩虛。臨證注重調理脾胃肝膽之氣，主張以“解郁通降”為治則，以疏肝解郁法、通腑降濁法、健脾益氣法為主要治法，?；貌窈韪紊⑨t(yī)治PLGC患者，往往取得滿意療效。

2.1 疏肝解郁法 胡任教授認為胃納運、腐熟水谷的過程，有賴氣機通暢、濁陰和降。PLGC患者除胃脘脹滿、噯氣、胸脅疼痛外，還可出現急躁易怒、反酸、燒心等肝胃不和癥狀，多與情志不調相關，憂思、郁怒可致氣機郁滯癥狀加重。對于GPLG的治療，胡任教授主張以疏理肝氣條達為第一要義，恢復肝的疏泄功能，進而調節(jié)全身氣機及胃的和降功能。柴胡疏肝散出自《醫(yī)學統(tǒng)旨》，方中柴胡味苦，性微寒，疏解郁滯，調理氣機為君藥；香附疏肝解郁、理氣寬中，白芍柔肝緩急、平抑肝陽，助柴胡和肝解郁為臣藥；枳殼行滯消脹、理氣寬中，陳皮理氣化痰、健脾燥濕，川芎行氣止痛共為佐藥；佐以甘草疏肝化陰、調和諸藥，諸藥合用共奏疏肝解郁、行氣和胃之功效。該方可以治療PLGC肝氣郁滯證，臨床表現為脘腹脹滿、噯氣、等癥狀。氣滯重者，常酌加木香、佛手、青皮、砂仁、香櫞等行氣藥?；愃庉p達芳透，辛散而不耗氣，情志抑郁者，可投以玫瑰花、綠萼梅、合歡花、月季花、佛手花等花類藥疏肝解郁。

2.2 通腑降濁法 胃在生理上以降為順，通降是胃腑的特征，是氣機順暢、臟腑功能調和的前提^［7］。《黃帝內經·素問》云：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿”?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“腑病以通為補”。胃納運水谷的過程，皆有賴氣機通暢、濁陰和降。根據六腑的生理特性，胡任教授主張胃腑病的治療應以通為用，以降為順?！巴ā奔赐〞常敖怠奔春徒担巴ń怠币酝ń饬魹榍疤?，涵蓋通腑、降濁、降氣、化瘀及通絡，功在調理臟腑，燮理氣血。膽氣郁滯，精汁失于藏泄，膽熱移胃，表現為口苦咽干、反酸燒心、脅肋脹痛、失眠心煩等癥狀。胡任教授臨證若腑氣上沖，噯氣較甚者加代赭石、香附、厚樸、旋覆花降逆止噫；濕熱口苦甚者，佐茵陳、梔子等瀉熱燥濕；濕邪久滯中焦阻礙腑氣順降，予薏苡仁、藿香、佩蘭芳香化濕；膽腑郁熱，反酸明顯者予黃連、吳茱萸清熱制酸；膽氣通心，久郁化火，痰熱上擾心神不寧，佐竹茹、半夏、黃芩；食滯胃腑者，配伍山楂、神曲、稻芽、麥芽、雞內金通滯化積；熱毒熾盛者，佐蒲公英、白花蛇舌草瀉火解毒；瘀阻胃絡者予莪術、丹參活血化瘀。

2.3 健脾益氣法 脾虛氣弱是PLGC的病理基礎，臨證常見PLGC患者伴有不同程度的脾胃虛弱癥狀和體征，易出現食后胃脘脹甚、納呆、肢體倦怠、神疲乏力、少氣懶言、舌淡嫩或胖邊齒痕苔白、脈緩等癥狀，內鏡下胃黏膜顏色則呈現出蒼白或灰白，組織缺血缺氧的狀態(tài)。根據“虛則補之”的原則，胡任教授認為當以健脾納運、益氣培本作為治療PLGC的根本，脾胃健運，升降相因，氣血調和，則氣滯自消、痰瘀自散，胃腑自復?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾?！?，提示健脾與利濕應同步進行。脾胃氣虛者，予黨參、太子參、黃芪、白術等甘溫之品以健脾益氣扶正，輔以茯苓、薏苡仁等藥物利水滲濕，使?jié)袢テ⒔?，溫而不燥。《血證論·陰陽水火氣血論》曰：“津液足，則胃上輸肺，肺得潤養(yǎng)，其葉下垂，津液又隨之而下。”肺胃陰液之間相互滋養(yǎng)，肺胃陰虛者可加用加南北沙參、石斛、百合、玉竹、麥冬、天冬等濡潤肺胃之品，滋陰益胃生津。

3 典型病案

患者謝某某，女，69歲，退休人員，2021年8月16日初診。反復胃脘脹痛半年余，再發(fā)加劇2周。近半年來無明顯誘因始出現胃脘脹痛，餐后尤甚，行走或揉腹時稍減，食不知饑，噯氣反酸，情緒易急躁沖動，神疲乏力，無呃逆，無惡心嘔吐，情緒不佳，晨起口干苦，喜飲，納呆寐差，夜夢紛擾，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。輾轉多家醫(yī)院治療（具體不詳），癥狀有所改善，但停藥后易反復，今特來求診。于本院查胃鏡提示：胃黏膜色澤紅白相間，以白為主，胃竇黏膜散在充血；內鏡診斷：慢性萎縮性胃炎（C-２型）。組織病理學提示：（胃竇、胃角）全層中度萎縮性胃炎，局灶腺體伴低級別上皮內瘤變，特染：HP（-）。中醫(yī)診斷為胃痛，辨證屬肝郁氣滯。治以疏肝解郁，健脾益氣。處方：北柴胡10 g，白芍10 g，枳殼10 g，川芎6 g，太子參20 g，陳皮6 g，香附10 g，佛手6 g，炒麥芽15 g，茯神10 g，吳茱萸1.5 g，炙甘草5 g。共28劑，每日１劑，水2碗煎8分，渣1.6碗煎6分，取汁200mL，早晚分溫服用。囑心情放松，少食辛辣、油炸、腌制之品。

2022年3月30日二診：患者訴藥后平順，胃脹痛已愈大半，甚喜，由于家住外省，就診不便，遂于當地藥店轉方半年多。今胃脹痛已消，偶有反酸，神疲乏力，口稍干不苦，納呆寐安，二便尚調，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。2022年3月25日復查胃鏡提示：胃黏膜色澤紅白相間，以白為主，未見出血及潰瘍；內鏡診斷：慢性萎縮性胃炎（C-1型）。組織病理學提示：（胃竇、胃角）全層中度萎縮性胃炎，特染：HP（-）。處方：北柴胡10 g，白芍10 g，枳殼10 g，黃芪15 g，茯苓10 g，白術10 g，陳皮6 g，炙甘草5 g。共14劑，每日１劑，水2碗煎8分，渣1.6碗煎6分，取汁200mL，早晚分溫服用。

按：患者年老體虛，情志不遂，臟腑功能失調，肝氣乘胃，脾虛不運，胃氣不降，氣滯不暢故見胃脘隱痛，餐后尤甚，行走或揉腹時稍減；肝郁氣滯，阻于胃腑，胃氣不行，飲食不化故食不知饑；脾胃腐熟運化水谷精微，為氣血生化之源，氣血生化無源，心神失養(yǎng)故見神疲乏力，納呆寐差。結合舌淡紅，苔薄黃，脈弦，辨為肝郁氣滯證，治以疏肝解郁，健脾益氣，方選柴胡疏肝散加減。方證辨治準確，收效甚佳。復診見胃脹痛已消，偶有反酸，以前方合四君子湯加減，健脾益氣和胃。

4 小結

PLGC病機與“郁”“濁”“虛”交阻胃絡、胃氣不降關系密切，以氣滯胃腑為病變關鍵。肝郁氣滯是PLGC發(fā)病之先導，肝氣橫逆犯胃，化熱化濕，釀生濁毒，胃絡受損，由實致虛，虛實夾雜，脾虛氣弱為致病之本。胡任教授治療PLGC主張以“解郁通降”為治則，以疏肝解郁法、通腑降濁法、健脾益氣法為主要治法，?；貌窈韪紊⑨t(yī)治PLGC患者。胡任教授從“解郁通降”論治PLGC，緊扣由實致虛，虛實夾雜的病理特征，兼顧痰濁、濕熱、瘀血等病理因素對PLGC的影響。胡任教授治療PLGC用藥精妙、方求和緩、藥簡效著，值得進一步學習總結。

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（收稿日期：2024-02-27）