[摘要] 牙髓病和根尖周病是臨床實踐中常見的疾病，根管治療是此類疾病最有效的治療方法。制備髓腔通路是根管治療的第一步，對根管治療成功與否有重要影響。近年來，微創(chuàng)牙髓治療的理念不斷發(fā)展，學(xué)者們提議對傳統(tǒng)髓腔通路設(shè)計進(jìn)行微創(chuàng)化改良，強(qiáng)調(diào)盡可能地保留更多健康牙體組織，以提高牙齒的抗折能力。然而，微創(chuàng)髓腔通路的設(shè)計會對根管治療全過程產(chǎn)生影響，可能會使根管治療的各步驟復(fù)雜化，目前仍缺乏明確證據(jù)來判斷這種微創(chuàng)化趨勢對根管治療的利與弊。本文就微創(chuàng)髓腔通路對根管治療造成的影響作一綜述。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)牙髓治療； 根管治療； 髓腔通路

[中圖分類號] R781.3 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/gjkq.2024066

牙髓病和根尖周病是口腔臨床實踐中的常見疾病，根管治療是其最有效的治療方法之一。在明確診斷和治療方案的前提下，根管治療的第一步是開髓，即制備髓腔通路，美國牙髓病專科醫(yī)師協(xié)會（American Association of Endodontists，AAE）將髓腔通路制備定義為：在牙齒上制備開口以進(jìn)入根管系統(tǒng)，從而達(dá)到根管清理、成形、充填的目的[1]。因此，建立合適的髓腔通路十分重要[2]，它將直接影響根管口的定位、根管疏通、根管預(yù)備、根管充填等各個步驟，甚至影響最終根管治療的成敗。

由于口腔內(nèi)操作空間、視野、醫(yī)療器械發(fā)展水平、技術(shù)敏感性等原因，自19世紀(jì)60年代以來，口腔臨床醫(yī)師一直沿用傳統(tǒng)開髓洞型（traditionalaccess cavity，TradAC），其通常要達(dá)到以下目標(biāo)：1） 去凈齲壞；2） 盡可能保留健康牙體組織；3） 完全揭去髓室頂；4） 去除所有冠部牙髓組織；5） 定位所有根管口；6） 獲得到達(dá)根尖孔或根管第一彎曲處的直線通路[3]。

Clark等[4-5]注意到牙髓治療后患牙的長期預(yù)后與剩余牙體組織的量相關(guān)，強(qiáng)調(diào)了頸周牙本質(zhì)（pericervical dentin，PCD），即牙槽嵴頂冠方4 mm至根方4 mm牙本質(zhì)的不可替代性，從理論上闡述了TradAC的固有缺陷并進(jìn)行改良，提出了保留更多牙體組織如拱腹（soffit） 和PCD的新型開髓通路設(shè)計。自Clark等[4-5]提出這一觀點后，微創(chuàng)牙髓治療（minimally invasive endodontics，MIE） 的理念[6]便不斷發(fā)展，而相關(guān)醫(yī)療器械的迭代更新和應(yīng)用，如錐形束計算機(jī)斷層掃描技術(shù)（cone-beamcomputed tomography，CBCT）、手術(shù)顯微鏡（operatingmicroscope，OM）、超聲工作尖（ultrasonictips，UT）、高柔性根管預(yù)備器械等，則為MIE提供了技術(shù)上的支持。如何設(shè)計微創(chuàng)髓腔通路以保存更多健康牙體組織、提高牙齒抗力成為近10年來討論的熱點，然而微創(chuàng)開髓洞型直接影響根管治療后續(xù)操作步驟的效果，學(xué)者們尚未在這些方面達(dá)成共識。因此，本文就微創(chuàng)髓腔通路對根管治療過程的影響作一綜述。

1 關(guān)于微創(chuàng)髓腔通路的命名

術(shù)語應(yīng)用的一致性十分重要，同一事物的不同名稱或名稱縮寫往往不利于交流和理解。自2010年起，MIE在牙髓病學(xué)中仍是相對較新的理念和研究趨勢，不同文獻(xiàn)中對于微創(chuàng)髓腔通路設(shè)計的命名、簡稱出現(xiàn)異名同義和同名異義的現(xiàn)象。Isufi等[7]和Shabbir等[8]對不同髓腔通路設(shè)計提出了命名規(guī)則，而Silva等[9]對前述提議可能存在的不足進(jìn)行了闡釋，并提出將微創(chuàng)髓腔通路分為以下幾類[10]：1） TradAC：在后牙中，揭全髓室頂，軸壁光滑、略外展，實現(xiàn)直線通路到達(dá)根管口，所有根管口在開髓洞型的輪廓線范圍內(nèi)可見；在前牙中，去除髓室頂、髓角、舌側(cè)牙本質(zhì)肩領(lǐng)獲得直線通路； 2） 保守髓腔通路（conservative accesscavity，ConsAC）：在后牙中，髓腔通路的制備從中央窩開始，軸壁向冠方收斂或略外展，保留部分髓室頂，洞型僅擴(kuò)大到可以探查到根管口；在前牙中，通過作小三角形或小橢圓形的方式將器械進(jìn)入點由舌隆突處移至舌面切緣處，保留髓角且盡可能多地保留頸周牙本質(zhì)；3） 超保守髓腔通路（ultra-conservative access cavity，UltraAC）：也被稱為“忍者”髓腔通路（“ninja” access），洞型制備的起始階段與ConsAC相同，但不做進(jìn)一步擴(kuò)展，盡可能多地保留髓室頂；當(dāng)前牙牙冠舌側(cè)有磨損或深凹陷時，可在切緣中部平行于牙齒長軸制備入路；4） 桁架式髓腔通路（truss access cavity，TrussAC）：應(yīng)用于多根牙，制備2個或以上獨立的髓腔通路，并保留其間的牙本質(zhì)橋；5） 基于齲壞的髓腔通路（caries-driven access cavity，CariesAC）：通過去除齲壞的方式進(jìn)入髓腔，同時保留所有剩余牙齒結(jié)構(gòu)；6） 基于修復(fù)體的髓腔通路（restorative-driven access cavity，RestoAC）：在沒有齲齒且接受過修復(fù)治療的牙中，通過完全或部分移除修復(fù)體并保留所有剩余牙齒結(jié)構(gòu)來建立髓腔通路。即便目前學(xué)者們對微創(chuàng)髓腔通路的術(shù)語規(guī)范化尚未達(dá)成共識，但類似的規(guī)范化提議對后續(xù)的研究、學(xué)者間的交流以及讀者的理解有一定的幫助。

2 微創(chuàng)髓腔通路對根管口定位的影響

準(zhǔn)確定位根管口是根管治療過程中避免遺漏根管的重要步驟，而遺漏根管與根管治療后疾病的發(fā)生密切相關(guān)[11-12]。微創(chuàng)開髓洞型限制了口內(nèi)操作時的視野，可能會對根管口的定位造成影響，特別是缺少相應(yīng)的臨床醫(yī)療器械進(jìn)行輔助時。Rover等[13]發(fā)現(xiàn)，在不使用手術(shù)顯微鏡和超聲器械或僅使用手術(shù)顯微鏡時，ConsAC較TradAC更易遺漏上頜磨牙的一部分根管，特別是近中頰根第二根管；而在結(jié)合使用手術(shù)顯微鏡和超聲器械時，開髓洞型的設(shè)計對根管口定位沒有影響。Mendes等[14]報道了類似的發(fā)現(xiàn)：在僅使用臨床口鏡、僅使用手術(shù)顯微鏡以及結(jié)合使用手術(shù)顯微鏡和超聲器械這3種情況下，ConsAC與TradAC不影響對下頜第一磨牙近中根中央根管（middle mesial canal，MMC） 的探查；同時，手術(shù)顯微鏡或手術(shù)顯微鏡+超聲器械的使用可以提高探查MMC的準(zhǔn)確性。但Saygili等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，與UltraAC相比，ConsAC和TradAC對上頜第一磨牙近中頰根第二根管的探查準(zhǔn)確性更高，且ConsAC與TradAC之間沒有明顯差異。

3 微創(chuàng)髓腔通路對根管清理和根管成形的影響

根管預(yù)備是根管治療過程中的關(guān)鍵步驟，其主要目的是清理根管中的感染物質(zhì)并形成有利于充填的根管形態(tài)。微創(chuàng)髓腔通路設(shè)計與傳統(tǒng)開髓入路相比，可能會限制操作空間和視野，進(jìn)而影響根管清理和根管成形的效果。

3.1 硬組織碎屑堆積和殘余牙髓組織

根管預(yù)備過程中產(chǎn)生的硬組織碎屑堆積（accumulatedhard tissue debris，AHTD） 不利于根管清理和成形，加上髓腔或根管系統(tǒng)內(nèi)殘余的牙髓組織（remaining pulp tissue，RPT），使得根管治療過程中無法進(jìn)行有效的感染控制。Rover等[13，16]發(fā)現(xiàn)，不論是上頜第一磨牙還是下頜切牙，分別制備ConsAC和TradAC并進(jìn)行根管預(yù)備，硬組織碎屑堆積的量無明顯差異。Lima等[17]借助顯微計算機(jī)斷層掃描技術(shù)（micro-computed tomography，Micro-CT），使用三維重建和定量測量[18]的方法，發(fā)現(xiàn)在下頜磨牙中UltraAC和TradAC對碎屑占比沒有明顯影響，但不論使用何種開髓洞型，XP-endoShaper系統(tǒng)較Reciproc系統(tǒng)產(chǎn)生的碎屑堆積更少。而Silva等[19]的研究表明，在上頜前磨牙中，UltraAC較TradAC有更多的碎屑產(chǎn)生。Tüfenk?i等[20]則通過收集碎屑并稱量，發(fā)現(xiàn)在下頜第一磨牙根管治療的過程中，ConsAC較TradAC會使更多的牙本質(zhì)碎屑被推出根尖孔。Neelakantan等[21]對下頜第一磨牙近中根管設(shè)計了不同髓腔通路，并研究了根管預(yù)備后髓室、根管內(nèi)殘余牙髓組織的量，結(jié)果顯示：UltraAC較TradAC在髓室中有更多的牙髓殘留，而在根管內(nèi)、根管峽部、根管任意1/3處，二者殘留的牙髓沒有明顯差異，這可能提示髓腔通路設(shè)計對器械在根管內(nèi)的清擴(kuò)能力沒有影響。碎屑堆積和殘余牙髓僅反映了器械的清擴(kuò)能力，微創(chuàng)髓腔通路對根管預(yù)備的影響更大程度上取決于預(yù)備后的微生物殘余。

3.2 根管內(nèi)微生物殘余

目前學(xué)者們有關(guān)微創(chuàng)髓腔通路對根管抗感染能力的影響的觀點尚未達(dá)成一致。Barbosa等[22]通過建立糞腸球菌感染模型研究微創(chuàng)開髓通路對下頜磨牙根管內(nèi)微生物的控制效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在完成根管預(yù)備后，TradAC、ConsAC、UltraAC對根管內(nèi)微生物的清除能力相近，這與Tüfenk?i等[23]的研究結(jié)果相似。Vieira等[24]對橢圓形根管的下頜切牙設(shè)計了TrandAC和ConsAC，培養(yǎng)糞腸球菌并通過實時定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（quantitative real-timepolymerase chain reaction，qPCR） 檢測細(xì)菌減少量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)根管預(yù)備后，ConsAC較TradAC有更多的細(xì)菌殘余。張縈雪[25]發(fā)現(xiàn)，前磨牙UltraAC組因保存了中央的髓室頂，單純的化學(xué)沖洗無法有效清除牙本質(zhì)桁架下及髓角處的感染，但配合激光或超聲蕩洗可有效增加根管內(nèi)細(xì)菌清理效果，達(dá)到TradAC組的除菌水平。

3.3 根管沖洗

微創(chuàng)髓腔通路保留了部分髓室頂，在根管沖洗的過程中減少了沖洗液的流動空間，這可能會對根管內(nèi)的消毒過程造成不利影響。相較于傳統(tǒng)注射器沖洗，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)超聲工作器械[26]、激光輔助激活[27]等方法能更有效地去除殘留的牙髓組織、牙本質(zhì)碎屑和游離細(xì)菌，因此在設(shè)計微創(chuàng)開髓洞型時結(jié)合使用上述改良根管沖洗方案，可能有助于控制根管內(nèi)感染，但目前仍缺乏相關(guān)研究來證明其可行性和有效性。

3.4 根管成形

根管預(yù)備不僅切削了感染牙本質(zhì)層，清除了牙本質(zhì)小管內(nèi)的感染，同時也使根管形態(tài)變得有利于根管充填。近年來醫(yī)療器械的不斷發(fā)展使得根管治療的效果更理想，但根管系統(tǒng)解剖變異的復(fù)雜性仍然會對根管預(yù)備的過程產(chǎn)生不利影響[28]；而微創(chuàng)髓腔通路帶來的臨床操作不便利性也可能會影響根管成形。

相關(guān)研究主要涉及了根管預(yù)備過程中的未接觸管壁面積（untouched canal surfaces，UCSs），并對不同位置的根管截面進(jìn)行分析，研究根管偏移和置中比。根管偏移是預(yù)備后的根管長軸相對于原始自然軸的偏差，置中比（canal centering ratio，CCR） 反映了器械在根管內(nèi)保持中心位置的能力[29]。

學(xué)者們在涉及前牙組的研究中得出了較為一致的結(jié)論，但由于研究數(shù)量相對較少，目前可能仍無法作為有力的證據(jù)來推廣微創(chuàng)髓腔通路的臨床應(yīng)用。Rover等[16]的研究表明，在下頜切牙中未發(fā)現(xiàn)ConsAC組和TradAC組在UCSs、根管偏移、CCR上有明顯區(qū)別。Vieira等[24]報道，TradAC或ConsAC在下頜切牙根管全長和根尖4 mm部分的UCSs均無明顯差異。

而在后牙組中，學(xué)者們的意見不一致。Silva等[19]發(fā)現(xiàn)上頜前磨牙UltraAC與TradAC的UCSs相接近。但Pereira等[30]的結(jié)果表明，ConsAC較Trad-AC有更大比例的根管壁未被預(yù)備，且ConsAC在根管預(yù)備后有更明顯的根管偏移。Xia等[31]使用3D打印導(dǎo)板對前磨牙進(jìn)行微創(chuàng)開髓洞型設(shè)計，發(fā)現(xiàn)在單根管前磨牙中，ConsAC較TradAC的未接觸管壁更少，而雙根管前磨牙中二者無明顯差異。

Rover等[13]的研究表明，在上頜第一磨牙中，ConsAC造成的UCSs和TradAC相近；ConsAC組中腭根管距根尖7 mm處的根管偏移明顯更大；Trad-AC組在腭根管距根尖5 mm和7 mm處的CCR較ConsAC組更接近1且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而Cons-AC在遠(yuǎn)頰根管距根尖5 mm處置中能力較TradAC組更好。Freitas等[32]則發(fā)現(xiàn)上頜磨牙ConsAC與Trad-AC對根管偏移、CCR沒有明顯影響。Barbosa等[22]在研究下頜磨牙不同髓腔通路設(shè)計時發(fā)現(xiàn)，Cons-AC較TradAC有更多的管壁未被器械預(yù)備到，而UltraAC組與TradAC組、UltraAC組與ConsAC組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義；且3組的根管偏移、CCR未見明顯差異。Augusto等[33]以下頜磨牙為研究對象，發(fā)現(xiàn)UltraAC和TradAC的不同設(shè)計并不影響UCSs、根管偏移、CCR，并且在使用更大號預(yù)備器械后，先前未被清擴(kuò)的根管壁面積明顯減少。Krishan等[34]的研究中納入了上頜切牙、下頜前磨牙和下頜磨牙，結(jié)果顯示僅在ConsAC組的下頜磨牙遠(yuǎn)中根有更大面積的管壁未被預(yù)備器械接觸。

由此可見，微創(chuàng)髓腔通路設(shè)計對根管清理和根管成形的影響目前尚無定論和共識。學(xué)者們之所以在研究中得出不一致的結(jié)論，可能是因為牙位、牙體及根管的解剖變異、預(yù)備器械、樣本數(shù)量、測量方法等諸多因素的影響。因此后續(xù)仍然需要更多研究，并且在研究前基于Micro-CT和解剖形態(tài)進(jìn)行樣本配對，控制樣本同質(zhì)性基準(zhǔn)線。

4 微創(chuàng)髓腔通路對根管充填的影響

借助Micro-CT，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)在下頜磨牙[17，22]、上頜前磨牙根管充填后[19]，ConsAC和UltraAC較TradAC在髓室內(nèi)有更多殘余根充材料；但在下頜切牙中，微創(chuàng)髓腔通路并不會導(dǎo)致更多根充物殘留在髓室[16]。研究[19，22，31]表明，在下頜磨牙或前磨牙中設(shè)計ConsAC或UltraAC，都不會對根管充填后充填材料體積占比、空隙體積占比造成影響；但也有文獻(xiàn)報道，下頜磨牙設(shè)計UltraAC[17]、下頜切牙設(shè)計ConsAC[16]會在根管充填后存在更多的根管空隙。此外，Reddy等[35]用下頜第三磨牙模擬年輕恒牙并用氫氧化鈣制劑進(jìn)行充填，未發(fā)現(xiàn)開髓洞型設(shè)計對根管內(nèi)殘余空隙有影響；但這一研究中的研究方法（糊劑狀充填材料的使用、僅采用CBCT成像） 可能會對結(jié)果產(chǎn)生影響。以上結(jié)果提示，微創(chuàng)髓腔通路可能會導(dǎo)致多根管牙髓室內(nèi)更多根充材料殘留，而牙位及對應(yīng)的根管系統(tǒng)解剖形態(tài)可能會影響微創(chuàng)開髓后的根管充填效果。

5 微創(chuàng)髓腔通路對冠部充填修復(fù)的影響

冠部修復(fù)的質(zhì)量對根管治療的影響十分重要[36]。Silva等[37]用復(fù)合樹脂對上頜前磨牙進(jìn)行充填并使用Micro-CT掃描，發(fā)現(xiàn)充填物和牙體組織間的縫隙以及充填物中的空隙在UltraAC和TradAC兩組中都存在，且UltraAC組較TradAC組的空隙更多，但縫隙未見明顯差異。Pereira等[30]發(fā)現(xiàn)上頜磨牙ConsAC較TradAC在充填材料中有更多的空隙，且相較于單獨使用大塊流動樹脂或傳統(tǒng)樹脂來說，大塊流動樹脂結(jié)合傳統(tǒng)樹脂的使用會減少充填物內(nèi)的空隙。此研究的定量測量還表明，空隙主要存在于髓角、充填材料的層與層之間以及牙體組織與充填材料的交界面。因此，微創(chuàng)髓腔通路可能對冠部充填材料的嚴(yán)密性產(chǎn)生影響，但由于目前相關(guān)的文獻(xiàn)報道較少，仍需要更多涉及更廣泛牙位和更多種類開髓洞型的研究來加以驗證。

6 微創(chuàng)髓腔通路與根管治療后牙齒抗折性能的關(guān)系

自有學(xué)者提出在根管治療過程中應(yīng)保存更多牙本質(zhì)的觀點后，有關(guān)微創(chuàng)髓腔通路對根管治療后牙齒抗折能力的影響一直是研究的熱點。目前研究牙齒抗折能力的方法主要有有限元分析[38]和離體牙體外抗折性能試驗。目前大部分借助有限元分析的研究[39-42]表明，相較于TradAC，微創(chuàng)髓腔通路的設(shè)計可以減少牙頸部的應(yīng)力集中，提高牙齒的抗折性能；也有研究[30]表明，微創(chuàng)髓腔通路的設(shè)計并未對根充、修復(fù)后牙齒的生物力學(xué)行為產(chǎn)生顯著影響。在離體牙的體外抗折性能試驗中，學(xué)者們做了許多嘗試且結(jié)論不一。Silva等[43]回顧了有關(guān)根管治療后牙齒體外抗折能力試驗的研究報道，發(fā)現(xiàn)尚沒有充分證據(jù)證明微創(chuàng)髓腔通路可以提高牙齒的抗折性能。

不同的研究結(jié)果可能和以下因素有關(guān)[9]：不同牙位的選擇，樣本分組時的基準(zhǔn)線不同（隨機(jī)分組、基于二維影像特征分組、基于CBCT呈現(xiàn)的解剖特征分組、基于Micro-CT提供的多個形態(tài)參數(shù)分組等），牙本質(zhì)增齡性變化帶來的生物力學(xué)性能變化，樣品的儲存條件（如脫水形成的微裂縫），無法完全模擬口腔內(nèi)真實的熱機(jī)械循環(huán)（包括傳統(tǒng)的靜態(tài)載荷試驗及計算機(jī)模擬的應(yīng)力分布） 等。

7 微創(chuàng)髓腔通路與根管治療常見問題的關(guān)系

Silva等[44]發(fā)現(xiàn)， 在下頜磨牙中，UltraAC較TradAC會使器械的抗循環(huán)疲勞強(qiáng)度降低，這可能是由于微創(chuàng)入路引起了預(yù)備器械的額外彎曲，增加了器械所受到的應(yīng)力，從而增加了器械分離的風(fēng)險。Spicciarelli等[45]選用下頜切牙和上頜第一磨牙，也得出了類似的結(jié)論（ConsAC較TradAC更易導(dǎo)致器械分離）。除此以外，現(xiàn)階段有關(guān)微創(chuàng)髓腔通路與其他根管治療常見問題之間關(guān)系的研究仍較為有限。考慮到根管治療常見問題與根管系統(tǒng)解剖形態(tài)、器械種類和使用方法、臨床醫(yī)師技能熟練度、輔助設(shè)備（如顯微鏡） 等多方面因素相關(guān)，未來仍需要更多控制多變量基準(zhǔn)線的研究來探究二者之間的關(guān)系。

8 小結(jié)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)化治療的理念已經(jīng)逐步在各個領(lǐng)域傳播發(fā)展。在牙體牙髓病學(xué)中，設(shè)計微創(chuàng)開髓洞型的初衷是保存更多完好的牙體組織，以期提高治療后牙齒的抗折能力，避免牙根縱裂等治療后并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高根管治療的長期療效。而開髓洞型的變化勢必會影響到根管治療的全過程，但目前關(guān)于微創(chuàng)髓腔通路對根管治療過程中各步驟影響的研究仍然有限，結(jié)果仍存在爭議。綜合來看，微創(chuàng)髓腔通路在保存更多牙體組織的情況下，可能不利于根管口的探查，導(dǎo)致根管清擴(kuò)不完善，影響充填及冠部修復(fù)的嚴(yán)密性，從而影響根管治療的總體療效，使治療復(fù)雜化；因此，微創(chuàng)治療的實施一定要有足夠的硬件和軟件支撐，不能因為單純追求微創(chuàng)而影響根管治療的療效、增加根管治療的風(fēng)險。有關(guān)微創(chuàng)髓腔通路對根管治療的影響以及如何在不影響根管治療效果的前提下最大程度保存健康牙體組織，仍需要進(jìn)一步的研究和探索。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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（ 本文編輯 張玉楠 ）