[摘要] 哺乳期是女性分娩后進(jìn)入的一個(gè)特殊生理時(shí)期，身體處于恢復(fù)階段，免疫力尚未恢復(fù)至產(chǎn)前水平，同時(shí)又承擔(dān)著哺育嬰兒等各種身心壓力，容易發(fā)生口腔疾病。由于乳汁是新生兒重要的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，產(chǎn)婦使用的任何藥物都可能進(jìn)入乳汁，對(duì)新生兒產(chǎn)生不良影響。在接診哺乳期患者時(shí)，口腔醫(yī)生不僅需要根據(jù)產(chǎn)婦的全身情況制定方案，還必須把握正確的治療時(shí)機(jī)，掌握哺乳期用藥知識(shí)才能盡量避免嚴(yán)重不良后果的發(fā)生。本文就哺乳期口腔疾病治療的時(shí)機(jī)選擇、藥物使用、麻醉和影像檢查安全性以及產(chǎn)婦的家庭口腔保健進(jìn)行歸納總結(jié)，以期為哺乳期口腔疾病的臨床治療提供一定參考。

[關(guān)鍵詞] 哺乳期； 哺乳； 口腔治療； 新生兒

[中圖分類號(hào)] R780.1 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/gjkq.2024095

分娩后產(chǎn)婦進(jìn)入一個(gè)重要的階段——哺乳期，產(chǎn)婦開始分泌乳汁，母乳是嬰兒生命前6個(gè)月所需的重要營(yíng)養(yǎng)來(lái)源。這期間產(chǎn)婦處于身體恢復(fù)的時(shí)期，同時(shí)迎來(lái)哺乳、育兒等身心壓力，作息不規(guī)律，15%～30%的產(chǎn)婦甚至?xí)霈F(xiàn)明顯的抑郁癥狀。在這段特殊的生理時(shí)期，產(chǎn)婦更需要注意口腔健康，預(yù)防口腔疾病的發(fā)生，同時(shí)這一階段也是治療妊娠期遺留口腔疾病的時(shí)機(jī)?？谇会t(yī)生在接診哺乳期患者時(shí)，不僅要根據(jù)局部病灶的嚴(yán)重程度制定治療方案，更需要了解產(chǎn)婦的全身情況和胎兒的喂養(yǎng)情況。

本文就哺乳期口腔治療的特殊性、治療時(shí)機(jī)、用藥原則等注意事項(xiàng)進(jìn)行綜述。

1 產(chǎn)后的生理變化與口腔治療的時(shí)機(jī)選擇

產(chǎn)褥期是指胎兒及胎盤娩出后，產(chǎn)婦身體、生殖器官和心理方面調(diào)適復(fù)原的一段時(shí)間，需6～8周，也就是42～56 d。在這段時(shí)間內(nèi)，產(chǎn)婦身體發(fā)生一系列生理變化，這些變化可能伴發(fā)一些病理改變，導(dǎo)致口腔治療的延后。

首先子宮處于復(fù)原狀態(tài)，產(chǎn)后隨著子宮蛻膜的脫落，血液、壞死蛻膜等組織經(jīng)陰道排出，稱為惡露，這是產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期的臨床表現(xiàn)，屬于生理性變化。通常惡露有血腥味，但無(wú)臭味，其顏色及內(nèi)容物隨時(shí)間而變化，一般持續(xù)4～6周，總量為250～500 mL。如超出上述時(shí)間仍有較多惡露排出，稱之為產(chǎn)后惡露不盡，為病理性改變，與子宮復(fù)原不全或感染有關(guān)，需要及時(shí)就醫(yī)。在此期間不宜進(jìn)行非急癥的口腔治療。

其次催乳素分泌增加，乳房進(jìn)入泌乳狀態(tài)，若乳汁分泌不暢會(huì)導(dǎo)致乳房腫脹、疼痛、發(fā)熱，乳汁不能正常排出，發(fā)展為產(chǎn)褥期乳腺炎，如果再發(fā)生乳頭細(xì)菌感染，會(huì)發(fā)展為化膿性乳腺炎。根據(jù)程度不同，治療方案可能涉及抗生素治療或手術(shù)治療。此期間應(yīng)推遲產(chǎn)婦的非急癥口腔治療。

同時(shí)產(chǎn)后婦女在產(chǎn)褥期由于身體疲勞、缺少睡眠、惡露、食欲不振等原因，會(huì)出現(xiàn)不安和煩躁的情緒，如不能及時(shí)調(diào)節(jié)，有發(fā)展成產(chǎn)后抑郁癥的可能性。產(chǎn)后抑郁癥在我國(guó)患病率為3%～30%[1]。典型的產(chǎn)后抑郁癥于產(chǎn)后6周內(nèi)發(fā)生，可在3～6個(gè)月自行恢復(fù)，但嚴(yán)重者可持續(xù)1～2年，且再次妊娠仍有20%～30%的復(fù)發(fā)率[2]。其臨床特征與其他時(shí)間抑郁發(fā)作無(wú)明顯區(qū)別?？谇环羌卑Y治療應(yīng)在避開抑郁癥的發(fā)病期進(jìn)行。

產(chǎn)婦還可能出現(xiàn)產(chǎn)褥熱，即“產(chǎn)后發(fā)熱”，是指產(chǎn)褥期24 h～10 d，出現(xiàn)38 ℃以上的發(fā)熱，持續(xù)不退，或突然高熱、寒戰(zhàn)，并伴有其他癥狀。除此之外，產(chǎn)婦身體的各個(gè)系統(tǒng)要逐漸恢復(fù)正常，如通過(guò)排汗、排尿的增加來(lái)減少多余的血容量；胃酸增加，胃腸道張力及蠕動(dòng)恢復(fù)，使消化能力恢復(fù)正常；不哺乳或部分哺乳的產(chǎn)婦可有月經(jīng)回潮。

總之，產(chǎn)褥期是全身多系統(tǒng)以及體形、腹壁等逐漸復(fù)原的時(shí)期。常規(guī)口腔治療應(yīng)盡量避開產(chǎn)褥期。產(chǎn)后42 d產(chǎn)婦回到產(chǎn)科進(jìn)行復(fù)診，產(chǎn)科檢查一切正常后，再來(lái)口腔科開始非急癥口腔疾病的治療。

2 哺乳期的口腔治療

妊娠期和哺乳期由于激素波動(dòng)大，易發(fā)口腔疾病。同時(shí)妊娠期遺留下來(lái)的口腔疾病需在哺乳期重啟治療。但不同的治療因病情不同，涉及藥物不同，重啟的時(shí)機(jī)不一樣。

2.1 常規(guī)門診治療

首先，產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期后，一些常規(guī)的，不需要長(zhǎng)時(shí)間住院和長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)的口腔治療如樹脂充填治療、根管治療、牙周基礎(chǔ)治療、正畸、修復(fù)等治療，較少涉及口服藥品及麻醉，不影響哺乳喂養(yǎng)，因而可在哺乳期安全開展。但如果根管治療不能避免使用麻醉時(shí)，應(yīng)注意局部麻醉藥物的選擇。其次，妊娠期和哺乳期都不是牙周基礎(chǔ)治療的禁忌證[3]，可以常規(guī)進(jìn)行，但需盡量避免表面麻醉劑的使用，同時(shí)避免碘制劑、四環(huán)素類局用藥物的使用。而不涉及藥物和麻醉的樹脂充填治療，修復(fù)、正畸治療可以在哺乳期安全開展。

2.2 門診手術(shù)治療

拔牙、種植手術(shù)、牙周手術(shù)等口腔門診手術(shù)治療，由于涉及局部麻醉，術(shù)后用藥和術(shù)后的創(chuàng)口愈合，則最好推遲到停止母乳喂養(yǎng)之后再進(jìn)行。若必須及時(shí)治療的，如急需拔牙等，應(yīng)注意局部麻醉藥物和術(shù)后藥物的選擇。可以提前儲(chǔ)存母乳或配方奶粉代替母乳喂養(yǎng)，用藥后暫停哺乳，等待體內(nèi)藥物代謝完。一般經(jīng)過(guò)7～8個(gè)藥物半衰期，體內(nèi)藥物代謝超過(guò)99%， 藥物被認(rèn)為基本排空（表1），此時(shí)再恢復(fù)哺乳。

2.3 住院手術(shù)治療

哺乳期進(jìn)行口腔住院手術(shù)治療需要根據(jù)疾病的緊迫性及產(chǎn)婦的身體恢復(fù)情況進(jìn)行區(qū)分。一般情況下，口腔非急癥手術(shù)如正頜手術(shù)、美容手術(shù)等涉及麻醉和術(shù)后用藥，且疾病發(fā)展緩慢，應(yīng)該推遲至哺乳期結(jié)束后進(jìn)行。

而急癥手術(shù)如頜面部創(chuàng)傷修復(fù)、腫瘤相關(guān)手術(shù)等，由于相關(guān)疾病的病程重、發(fā)展速度快、與產(chǎn)婦的生命健康密切相關(guān)。根據(jù)產(chǎn)婦身體恢復(fù)情況，應(yīng)本著早發(fā)現(xiàn)、早治療的原則，不建議將治療延遲到哺乳期結(jié)束。而且這類治療因病程長(zhǎng)，涉及藥物廣泛，藥物不良反應(yīng)大，權(quán)衡利弊之下，建議產(chǎn)婦中斷母乳喂養(yǎng)，積極投入治療，嬰兒采取配方奶粉代替母乳喂養(yǎng)。

3 哺乳期的用藥原則

新生兒肝腎功能尚未發(fā)育成熟，對(duì)藥物的代謝能力差，藥物在體內(nèi)的半衰期較成年人更長(zhǎng)。產(chǎn)婦使用的一些藥物可能對(duì)新生兒產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響。因此，妊娠期和哺乳期間用藥時(shí)務(wù)必考慮藥物的必要性和安全性。哺乳期主要考慮藥物的安全性和血清乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)情況。哺乳期應(yīng)盡量選擇安全性高且乳汁與血漿的濃度比（milk to plasmaratio ，M/P） 低的藥物。

藥物轉(zhuǎn)移到母乳中最常見的定量描述是使用M/P指標(biāo)。藥物從產(chǎn)婦血漿轉(zhuǎn)移到乳汁是通過(guò)乳腺細(xì)胞生物膜的被動(dòng)擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，母體血漿中藥物濃度、藥物相對(duì)分子質(zhì)量、蛋白結(jié)合力、通過(guò)血腦屏障的能力是影響藥物轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入乳汁的重要因素。除了肝素和胰島素這種大分子藥物不能穿過(guò)乳腺細(xì)胞生物膜，幾乎所有的藥物都會(huì)不同程度轉(zhuǎn)移到母乳中。哺乳期要盡量選擇M/P低的藥物?？谇怀Ｓ盟幬镏校紫踹蚓哂休^高的轉(zhuǎn)運(yùn)率，M/P （%） 可達(dá)36%[4]。除此之外， 碘制劑的M/P（%） 也有27%[4]。

藥物的安全性也應(yīng)考慮其中。目前，哺乳期安全用藥在國(guó)內(nèi)外比較常用的是L分級(jí)，由美國(guó)兒科學(xué)教授Thomas WH提出，他將哺乳期用藥按其危險(xiǎn)性分為L(zhǎng)1～L5共5個(gè)等級(jí)，危險(xiǎn)性逐級(jí)增大[5]（表2）。L1和L2級(jí)別的藥物一般認(rèn)為對(duì)于乳汁作用很小，不影響繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。阿莫西林和對(duì)乙酰氨基酚屬于L1類[6]。甲硝唑的安全性存在爭(zhēng)議，雖然其屬于L2類，但是它可能會(huì)大量轉(zhuǎn)移到母乳中，嬰兒通過(guò)吸收母乳獲得的劑量可能高達(dá)母體劑量的36%，且可能會(huì)給母乳造成異味，哺乳期應(yīng)盡量減少使用?？蛇x擇替代抗生素，如阿莫西林、頭孢克洛、克拉霉素或在治療過(guò)程中停止母乳喂養(yǎng)，短時(shí)間內(nèi)采用儲(chǔ)存母乳和奶粉交替喂養(yǎng)，產(chǎn)婦體內(nèi)藥物殘留清除后再繼續(xù)哺乳[4]。用于治療面部三叉神經(jīng)痛的卡馬西平也屬于L2類，在哺乳期使用相對(duì)安全[7]。

L3級(jí)有很輕微的、非致命性的不良反應(yīng)，只有在權(quán)衡對(duì)產(chǎn)婦及嬰兒的利大于弊后方可應(yīng)用?？谇豢浦委煶Ｒ姷腖3級(jí)藥物包括阿司匹林、四環(huán)素類、地塞米松、氟化物、碘制劑等。四環(huán)素類藥物主要有四環(huán)素、土霉素、米諾環(huán)素，它們的乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)率很低，但由于存在抑制骨骼生長(zhǎng)或?qū)е卵例X染色的潛在風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而對(duì)新生兒發(fā)育成長(zhǎng)產(chǎn)生影響，為哺乳期禁用藥物[6]。而碘制劑不僅有較高的M/P，統(tǒng)計(jì)資料證實(shí)，哺乳期女性在服用740 kBq放射性碘后，有高達(dá) 27%的比例會(huì)轉(zhuǎn)至乳汁，嬰幼兒吸食后會(huì)抑制其甲狀腺功能，哺乳期應(yīng)避免使用碘制劑如碘甘油等[4]。

L4級(jí)可能存在危險(xiǎn)的用藥范圍，用藥后可能會(huì)產(chǎn)生一定的用藥風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)謹(jǐn)慎用藥，在用藥后一定期限內(nèi)需停止哺乳，通過(guò)7～8個(gè)半衰期代謝后可繼續(xù)哺乳。抗病毒藥物利巴韋林（ribavirin）屬于L4級(jí)，且半衰期較長(zhǎng)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示其對(duì)母體和子代均有毒性作用，哺乳期應(yīng)使用其他抗病毒藥物替代。L5級(jí)屬于禁忌用藥范圍，一旦用藥后需要立即停止哺乳，何時(shí)恢復(fù)哺乳，需要根據(jù)檢查結(jié)果確定，此階段內(nèi)產(chǎn)婦的用藥需要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，不可自行隨意盲目停藥或者服用藥物，也不可隨意在用藥后繼續(xù)哺乳，從而避免發(fā)生危險(xiǎn)。

哺乳期藥物使用的必要性需權(quán)衡利弊，只有在病情確需用藥時(shí)才使用合適的藥物。在哺乳期不推薦使用功效不明，缺乏安全評(píng)估的中成藥。盡量選擇單一成分、容易獲得藥物安全性評(píng)估的藥物，避免復(fù)合制劑和聯(lián)合用藥，因復(fù)合制劑成分多，對(duì)乳汁的影響更復(fù)雜。在不影響療效的前提下，盡量選擇M/P值小的藥物。用藥途徑優(yōu)先考慮外用藥，其次是口服藥，最后才考慮靜脈用藥。如果想要進(jìn)一步降低可能存在的藥物不良反應(yīng)，可以選擇避開血藥濃度高峰期哺乳，在母體血漿中藥物濃度較低時(shí)喂養(yǎng)嬰幼兒，會(huì)顯著降低藥物的不良反應(yīng)。通常產(chǎn)婦應(yīng)該在完成一次哺乳后服藥。表3總結(jié)了口腔常用藥物的安全性、M/P、半衰期及不良反應(yīng)等信息，供臨床醫(yī)師參考。

4 哺乳期麻醉藥物的使用

美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)認(rèn)為在哺乳期使用利多卡因是安全的。利多卡因是妊娠和哺乳期使用最廣泛、研究最多的局部麻醉劑。其他酰胺類或混合麻醉劑也可以在哺乳期使用。酯類麻醉劑如丁卡因由于發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)盡量避免使用[8]。

通常加有腎上腺素的麻醉劑（如阿替卡因腎上腺素注射液） 具有血管收縮的作用，利于延遲麻醉作用時(shí)間，且可以降低局部麻醉的毒性。但產(chǎn)婦在產(chǎn)后6～12周血液處于高凝狀態(tài)，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較高，此時(shí)如果將含有腎上腺素的麻醉劑注射入血管，即使是極低劑量的外源性腎上腺素，也可能升高凝血酶和凝血因子Ⅷ水平，激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，使產(chǎn)婦血液的高凝狀態(tài)惡化[9]。所以口腔醫(yī)生在注射前應(yīng)及時(shí)回抽，避免血管內(nèi)注射。此外，如果產(chǎn)婦正在接受低分子肝素抗凝治療，使用局部麻醉的安全性不確定，可能會(huì)導(dǎo)致患者局部血腫形成[9-10]。口腔醫(yī)生在接診這類患者時(shí)，應(yīng)減少或避免注射麻醉，采用表面麻醉。

另一個(gè)需要注意的問(wèn)題是，產(chǎn)后抑郁癥患者在接受抗抑郁藥物治療時(shí)，有出現(xiàn)口干癥和直立性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)[11]。由于腎上腺素與三環(huán)類抗抑郁藥和非選擇性β-腎上腺素能阻滯劑有相互作用，口腔醫(yī)生在使用含有腎上腺素的麻醉劑前應(yīng)詢問(wèn)患者的用藥史[12]。此外，產(chǎn)后甲狀腺功能亢進(jìn)患者也應(yīng)盡量避免含有腎上腺素的麻醉劑，以免加重病情引起血壓升高、呼吸困難、甲狀腺危象等不良反應(yīng)[13-14]。表4總結(jié)了口腔常用局部麻醉藥物的哺乳期安全性指標(biāo)，以供臨床醫(yī)生參考。

全身麻醉在泌乳初期影響較小。大多數(shù)用于全身麻醉的藥物半衰期較短，并能迅速被母體循環(huán)清除。對(duì)于產(chǎn)后2～3 d完成的手術(shù)（如口腔的良性腫瘤切除），全身麻醉后無(wú)需延遲母乳喂養(yǎng)，因?yàn)槌跞榱刻?，所含麻醉藥物劑量有限。?duì)于后期進(jìn)行的手術(shù)，恢復(fù)哺乳的時(shí)間取決于新生兒的狀況。對(duì)于健康足月新生兒，產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)到能夠抱起嬰兒，就可以恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。對(duì)于早產(chǎn)或有其他疾病的新生兒，產(chǎn)婦需要在術(shù)后12～24 h泵出和丟棄乳汁， 待體內(nèi)藥物清除后， 再繼續(xù)哺乳[8]。

5 哺乳期的影像學(xué)檢查

在哺乳期常規(guī)X線用于診斷成像的外部電離輻射源對(duì)產(chǎn)婦泌乳沒有影響，而產(chǎn)婦及家屬對(duì)影像學(xué)檢查安全性的認(rèn)識(shí)不足可能導(dǎo)致產(chǎn)婦不必要的哺乳中斷，或錯(cuò)失重要檢查。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)協(xié)會(huì)認(rèn)為，超聲和磁共振成像是哺乳期檢查的首選成像技術(shù)[15]。對(duì)于需要使用造影劑的檢查，由于口服造影劑不會(huì)被患者吸收，因此不會(huì)對(duì)乳汁造成任何實(shí)際或理論上的不良影響。但建議哺乳期婦女在靜脈注射碘化造影劑后停止母乳喂養(yǎng)至少24 h[16]。

6 產(chǎn)婦的家庭口腔保健

產(chǎn)褥期要堅(jiān)持刷牙。我國(guó)有一些民間說(shuō)法，如“坐月子”期間不能刷牙。這是一種不科學(xué)的認(rèn)知誤區(qū)。連續(xù)1月不刷牙，容易誘發(fā)或加重多種口腔疾病，比如牙齦炎、牙周炎、齲齒、牙髓炎、冠周炎等。產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期間要選擇軟毛牙刷，早晚都要各刷1次牙，每次至少3 min。同時(shí)，建議與新生兒長(zhǎng)期接觸的家庭成員完善口腔相關(guān)檢查和治療。口腔細(xì)菌可以通過(guò)日常的親密舉止，共用餐具等接觸方式在家庭成員中傳播。新生兒出生時(shí)口腔是一個(gè)相對(duì)無(wú)菌的環(huán)境，在長(zhǎng)期的接觸中會(huì)從其他家庭成員口腔中獲得細(xì)菌，建議和嬰幼兒一起生活的家庭成員提前進(jìn)行口腔疾病的診治，防止和減少細(xì)菌傳播。

綜上所述，對(duì)于處于哺乳期女性，在避開產(chǎn)褥期、全身?xiàng)l件允許的情況下，可以進(jìn)行口腔常規(guī)治療?？谇会t(yī)生在開具藥物之前，需要了解藥物的風(fēng)險(xiǎn)和收益，指導(dǎo)藥物選擇。產(chǎn)婦在哺乳期全程應(yīng)注意菌斑控制，加強(qiáng)產(chǎn)婦和家庭成員的口腔保健意識(shí)，積極治療口腔疾病，為新生兒提供優(yōu)質(zhì)的成長(zhǎng)環(huán)境。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

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（ 本文編輯 王姝 ）

·專家簡(jiǎn)介·

葉暢暢，博士，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙周病科副主任醫(yī)師。中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙周專業(yè)委員會(huì)青年委員，四川省牙周專業(yè)委員會(huì)委員。擅長(zhǎng)牙周疾病和孕期口腔疾病的診療。主持國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目1 項(xiàng)，成都市科技局項(xiàng)目1 項(xiàng)，獲四川省科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)1 項(xiàng)。在國(guó)內(nèi)外專業(yè)期刊發(fā)表論文20 余篇。

黃萍，博士，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙周病科教授。國(guó)際牙科研究協(xié)會(huì)（InternationalAssociation for Dental Research，IADR） 會(huì)員，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔種植專業(yè)委員會(huì)委員（第1～3 屆），中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙周專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，四川省牙周專業(yè)委員會(huì)副主任委員。從事口腔內(nèi)科臨床、教學(xué)33 年，擅長(zhǎng)牙周病、牙髓病，尤其是牙周牙髓病以及牙周與全身系統(tǒng)性疾病的多學(xué)科聯(lián)合診治，擅長(zhǎng)牙周、種植體周病各種軟硬組織手術(shù)。發(fā)表學(xué)術(shù)論文60 余篇，參編專著4 部。負(fù)責(zé)四川省科技攻關(guān)項(xiàng)目等7 項(xiàng)科研課題，參與國(guó)家級(jí)、省部級(jí)科研項(xiàng)目13 項(xiàng)，獲四川省科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)1 項(xiàng)。