高血壓是最常見(jiàn)的心血管疾病，診療不及時(shí)或不規(guī)范其發(fā)展趨勢(shì)與多種不良預(yù)后緊密相關(guān)，尤其是與腦卒中、慢性腎臟病等的發(fā)生發(fā)展有著密切的聯(lián)系。近年來(lái)，我國(guó)高血壓的患病率仍呈逐漸上升趨勢(shì)，而且呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)，時(shí)隔6年，《中國(guó)高血壓防治指南（2024年修訂版）》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）重磅更新，為高血壓的診斷、治療和管理提供了更加科學(xué)、規(guī)范的指導(dǎo)，本刊特邀專家就《指南》相關(guān)內(nèi)容為大家進(jìn)行詳細(xì)解讀。

小張，38歲，平時(shí)經(jīng)常加班熬夜，出差應(yīng)酬多，人也比較胖。3個(gè)月前體檢就發(fā)現(xiàn)血壓高了，血壓為138/96毫米汞柱，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)血尿酸高和同型半胱氨酸高。后來(lái)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和藥店測(cè)了幾次，血壓差不多都在這個(gè)水平，舒張壓（即低壓）經(jīng)常在100毫米汞柱以上，到醫(yī)院測(cè)了幾次也是這樣，醫(yī)生給小張做了相關(guān)檢查，確診為高血壓。小張一聽(tīng)，覺(jué)得有點(diǎn)突然：“我這么年輕就得高血壓了？我的收縮壓（即高壓）不高，就是低壓高，也算高血壓?jiǎn)幔俊?/p>

要點(diǎn)1 血壓分類與心血管危險(xiǎn)分層

◎高血壓定義：在未使用降壓藥的情況下，診室血壓≥140/90毫米汞柱；或家庭血壓≥135/85毫米汞柱；或24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓≥130/80毫米汞柱，白天血壓≥135/85毫米汞柱，夜間血壓≥120/70毫米汞柱。

◎根據(jù)診室血壓升高水平，將高血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)。

◎根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥以及糖尿病和慢性腎臟病等合并癥進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層，分為低危、中危、高危和很高危4個(gè)層次。

專家解讀

1.高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)有變化嗎？

聽(tīng)說(shuō)新出了《指南》，很多人關(guān)心高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)有沒(méi)有變，因?yàn)橹坝行﹪?guó)家修改了高血壓的診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。按照這次發(fā)布的新版《指南》，我國(guó)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有變，依然是診室血壓≥140/90毫米汞柱，并維持了高血壓分為3級(jí)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，另外，分類中新增了“單純舒張期高血壓”。

診室血壓、家庭自測(cè)血壓和動(dòng)態(tài)血壓水平均可作為高血壓診斷的依據(jù)。

值得注意的是，血壓≥140/90毫米汞柱是診室血壓診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)然，還得是非同日3次測(cè)量都高才可確診。除了診室血壓，高血壓還可以通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓、家庭自測(cè)血壓來(lái)診斷，標(biāo)準(zhǔn)是不一樣的。動(dòng)態(tài)血壓診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)是，24小時(shí)血壓≥130/80毫米汞柱，日間血壓≥135/85毫米汞柱，夜間血壓≥120/70毫米汞柱。家庭自測(cè)血壓≥135/85毫米汞柱。家庭自測(cè)血壓推薦用電子血壓計(jì)，一般要測(cè)5～7天，至少要測(cè)3天，每天早晚測(cè)，還得按照要求標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量。

這些高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，適用于18歲以上任何年齡的成年人，包括80歲以上的老年人。

2.高血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

《指南》維持了以往的高血壓分級(jí)方法，根據(jù)診室血壓水平把高血壓分為1、2、3級(jí)。1級(jí)高血壓是血壓140～159/90～99毫米汞柱，2級(jí)高血壓是160～179/100～109毫米汞柱，3級(jí)高血壓是≥180/110毫米汞柱。這個(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，不管是收縮壓高還是舒張壓高，有一項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)就可診斷分級(jí)。

《指南》指出，我國(guó)高血壓患者中，8%以上是3級(jí)高血壓，這樣估算下來(lái)，我國(guó)3級(jí)高血壓的人數(shù)超過(guò)2000萬(wàn)，這部分患者的診斷和干預(yù)策略就和風(fēng)險(xiǎn)較低的1、2級(jí)高血壓明顯不同。對(duì)這部分患者，就需要特別關(guān)注，積極監(jiān)測(cè)和治療，避免發(fā)生靶器官損害以及臨床并發(fā)癥。

3.高血壓分類，新增“單純舒張期高血壓”

前面說(shuō)了，診斷高血壓，無(wú)論是收縮壓高還是舒張壓高，哪一項(xiàng)達(dá)到高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)都算高血壓。而且《指南》專門新增了一類高血壓，那就是“單純舒張期高血壓”，就是收縮壓≤140毫米汞柱，舒張壓≥90毫米汞柱。上述病例中，小張的高血壓就屬于這一類。既往我國(guó)高血壓分類里有“單純收縮期高血壓”的診斷，就是單純收縮壓升高而舒張壓不高，這類在老年人中多見(jiàn)，我國(guó)60歲以上老年人的患病率為30.33%。而這種單純舒張期高血壓，中青年人更多見(jiàn)。近年來(lái)我國(guó)中青年高血壓人數(shù)激增，多數(shù)是舒張壓增高為主的高血壓。而且這類高血壓是男性高于女性，超重和肥胖，尤其腹型肥胖的人群多見(jiàn)。飲酒和吸煙較多，患糖尿病的概率更大。

對(duì)于這類高血壓，很多人不那么重視，還有人誤認(rèn)為單純舒張壓增高，心血管風(fēng)險(xiǎn)不大。而研究表明，和正常血壓相比，單純舒張期高血壓與腦出血以及總的心血管風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，可以顯著增加腦卒中、心血管疾病死亡及復(fù)合心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在55歲以下中青年人群里，復(fù)合心血管事件顯著增加，而且這種關(guān)系，在50歲以下的患者中最明顯。這種高血壓還容易發(fā)展為收縮壓、舒張壓都高的狀況。因此，《指南》新增了對(duì)這類高血壓的定義，是要強(qiáng)調(diào)對(duì)這類高血壓的認(rèn)識(shí)和治療。

要點(diǎn)2 治療性生活方式干預(yù)

◎所有高血壓患者均應(yīng)進(jìn)行治療性生活方式干預(yù)。血壓正常高值的人群，也應(yīng)改善生活方式，預(yù)防高血壓的發(fā)生。

◎所有高血壓患者均應(yīng)采取各種措施，限制鈉鹽攝入量。建議：鈉的攝入量＜2克/天（氯化鈉5克/天）；腎功能良好者推薦選擇低鈉富鉀替代鹽。

◎正常高值血壓者以及高血壓患者的膳食管理應(yīng)減少攝入鹽和飽和脂肪，增加攝入蛋白質(zhì)、優(yōu)質(zhì)碳水化合物、鉀及膳食纖維。

◎?qū)τ诔鼗蚍逝值母哐獕夯颊?，建議通過(guò)綜合生活方式干預(yù)控制體重以降低血壓和避免心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

◎建議所有吸煙者戒煙，盡量避免使用電子煙，以避免隱蔽性高血壓，降低心血管疾病和全因死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

◎正常高值血壓以及高血壓患者均應(yīng)限制長(zhǎng)期飲酒。

◎?qū)τ谘獕嚎刂屏己玫母哐獕夯颊撸扑]以有氧運(yùn)動(dòng)為主、以抗阻運(yùn)動(dòng)為輔的混合訓(xùn)練，也建議同時(shí)結(jié)合呼吸訓(xùn)練與柔韌性和拉伸訓(xùn)練。

◎可以考慮通過(guò)認(rèn)知行為治療、深呼吸練習(xí)等多種方法來(lái)減輕精神壓力。

◎高血壓患者應(yīng)保持健康睡眠，消除睡眠障礙。

專家解讀

重視正常高值血壓，早期治療性生活方式干預(yù)

在高血壓分類中，還有一類“正常高值血壓”，就是血壓水平在120～139/80～89毫米汞柱，血壓在這個(gè)水平的人，雖然還沒(méi)到確診高血壓的程度，但是比理想血壓、正常血壓已經(jīng)升高了，因而心血管風(fēng)險(xiǎn)也就會(huì)增加了。

這是因?yàn)楦哐獕旱膿p害并不是從高血壓才開(kāi)始的，是從正常高值血壓時(shí)就開(kāi)始了。因此，在正常高值血壓時(shí)就要引起重視，預(yù)防主要是治療性生活方式干預(yù)?！吨改稀访鞔_提出所有高血壓患者均應(yīng)進(jìn)行治療性生活方式干預(yù)。如限制鈉鹽攝入、減少飽和脂肪攝入，增加蛋白質(zhì)、優(yōu)質(zhì)碳水化合物、鉀及膳食纖維攝入，并要戒煙限酒。

要點(diǎn)3 啟動(dòng)降壓藥物治療的時(shí)機(jī)

◎啟動(dòng)降壓藥物治療的時(shí)機(jī)主要取決于心血管風(fēng)險(xiǎn)，而非僅依據(jù)血壓水平。

◎血壓水平≥160/100毫米汞柱的高血壓患者，應(yīng)立即啟動(dòng)降壓藥物治療。

◎血壓水平140～159/90～99毫米汞柱的高血壓患者，心血管風(fēng)險(xiǎn)為中危及以上者應(yīng)立即啟動(dòng)降壓藥物治療。低危者可改善生活方式4～12周，如血壓仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)盡早啟動(dòng)降壓藥物治療。

◎血壓水平130～139/85～89毫米汞柱的正常高值人群，心血管風(fēng)險(xiǎn)為高危和很高危者應(yīng)立即啟動(dòng)降壓藥物治療。低危和中危者，目前沒(méi)有證據(jù)顯示可以從降壓藥物治療中獲益，此類人群應(yīng)持續(xù)進(jìn)行生活方式干預(yù)。

專家解讀

診斷為高血壓，什么時(shí)候開(kāi)始吃降壓藥？

診斷為高血壓，當(dāng)然是要早治療了。因?yàn)檠獕焊呔蜁?huì)對(duì)心血管和有關(guān)臟器造成損害，所以要盡早把血壓降到正常。治療有治療性生活方式干預(yù)和藥物治療兩個(gè)方面。治療性生活方式干預(yù)包括戒煙、限酒、限鹽、合理膳食、運(yùn)動(dòng)減重、精神放松、改善睡眠等。至于藥物治療，當(dāng)然首先是服用降壓藥，如果有高血糖、高血脂、高尿酸、高同型半胱氨酸等，也要一并治療。

2級(jí)或以上的高血壓，應(yīng)該立即開(kāi)始服用降壓藥。

上述病例中，小張的高血壓，舒張壓經(jīng)常在100毫米汞柱以上，按照分級(jí)，屬于2級(jí)高血壓。那么，按照《指南》的建議，“血壓水平≥160/100毫米汞柱的高血壓患者，應(yīng)立即啟動(dòng)降壓藥物治療”。也就是說(shuō)，2級(jí)或以上的高血壓，診斷了就應(yīng)該立即開(kāi)始服用降壓藥。因?yàn)檫@樣的高血壓，心血管病風(fēng)險(xiǎn)都是在中危或以上。所以，應(yīng)抓緊將血壓降下來(lái)。

有人會(huì)問(wèn)，要是血壓沒(méi)那么高，只是1級(jí)高血壓要服用降壓藥嗎？

1級(jí)高血壓、評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)中?；蛞陨?，應(yīng)該立即開(kāi)始服用降壓藥。

1級(jí)高血壓，也就是血壓水平在140～159/90～99毫米汞柱，這樣的患者，就要看心血管風(fēng)險(xiǎn)程度了。評(píng)估中危及以上的高血壓，應(yīng)該立即啟動(dòng)降壓藥物治療。如果屬于低危，就允許治療性生活方式干預(yù)4～12周，血壓仍不達(dá)標(biāo)再用藥。

按照《指南》中高血壓危險(xiǎn)分層的標(biāo)準(zhǔn)，1級(jí)高血壓合并1～2個(gè)危險(xiǎn)因素就屬于中危。

這些心血管危險(xiǎn)因素，連同高血壓在內(nèi)一共是10個(gè)，其他9個(gè)分別是：①年齡，男性＞55歲；女性＞65歲；②吸煙，包括主動(dòng)或被動(dòng)吸煙；③糖耐量受損，餐后2小時(shí)血糖7.8～11.0毫摩/升和/或空腹血糖6.1～6.9毫摩/升；④血脂異常，包括總膽固醇≥5.2毫摩/升，或低密度脂蛋白膽固醇≥3.4毫摩/升，或高密度脂蛋白膽固醇＜1.0毫摩/升；⑤早發(fā)心血管疾病家族史，就是一級(jí)親屬發(fā)病年齡＜50歲；⑥腹型肥胖，腰圍男性≥90厘米，女性≥85厘米；或肥胖，體質(zhì)指數(shù)≥28千克/米2；⑦高同型半胱氨酸血癥，血同型半胱氨酸≥15微摩/升；⑧高尿酸血癥，血尿酸男性≥420微摩/升，女性≥360微摩/升；⑨心率增快，靜息心率>80次/分。這些危險(xiǎn)因素中，高尿酸血癥和心率增快是這次指南修訂新增加的。

我們接著看小張的病例。

小張除了有高血壓，還有高尿酸血癥和高同型半胱氨酸血癥，人也比較胖。小張倒是不吸煙，但應(yīng)酬多，經(jīng)常喝酒，這些也和高血壓、高尿酸有關(guān)系。像高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥、肥胖，都是引起高血壓患者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)因素，那么按照高血壓危險(xiǎn)分層，小張雖然是1級(jí)高血壓，但有了這么多危險(xiǎn)因素，就屬于中?；颊吡耍枰媒祲核?。

前面說(shuō)了，1級(jí)高血壓、低?；颊呖梢杂^察4～12周，但現(xiàn)在主流的觀點(diǎn)是盡早降壓，因?yàn)樵缃祲?，可以減少高血壓對(duì)身體的損害。所以如果血壓比較高，觀察4周沒(méi)有改善，那就可以開(kāi)始用藥。

80歲以上的老年人，血壓≥150/90毫米汞柱開(kāi)始藥物降壓

對(duì)于80歲以上的老年人，啟動(dòng)藥物降壓治療的血壓水平是≥150/90毫米汞柱，目標(biāo)是先降到150/90毫米汞柱以下，如果可以耐受，再降到140/90毫米汞柱以下。

關(guān)于藥物降壓治療，還有一部分人要重視。那就是血壓水平在130～139/80～89毫米汞柱的正常高值人群。這樣血壓水平的人，如果合并多個(gè)危險(xiǎn)因素，或者是有靶器官損害、糖尿病、慢性腎臟病，或者已經(jīng)得了心血管病且屬于高危和很高危的患者，也是需要立即啟動(dòng)降壓藥物治療的，血壓控制的標(biāo)準(zhǔn)是降到130/80毫米汞柱以下。

為什么要求心血管風(fēng)險(xiǎn)中?；蛞陨系母哐獕夯颊叻媒祲核?？那是因?yàn)槎囗?xiàng)研究證實(shí)，這些患者能從降壓治療中獲益。也就是說(shuō)，能夠通過(guò)降壓治療來(lái)降低患者的心血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少像心肌梗死、腦卒中那樣的心血管急性事件，對(duì)患者是有益的。

要點(diǎn)4 高血壓的藥物治療

◎常用的降壓藥均可作為初始治療用藥，建議根據(jù)特殊人群的類型、合并癥選擇有針對(duì)性的藥物，進(jìn)行個(gè)體化治療。

◎應(yīng)根據(jù)血壓水平和心血管風(fēng)險(xiǎn)選擇初始單藥或聯(lián)合治療。

◎一般患者采用常規(guī)劑量；身體衰弱的人和高齡老年人初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量。根據(jù)需要，可考慮逐漸增加至足劑量。

◎優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥，以有效控制24小時(shí)血壓，更能有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。

◎血壓≥160/100毫米汞柱，高于目標(biāo)血壓20/10毫米汞柱的高危/很高危患者，或單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療，包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。

◎?qū)ρ獕骸?40/90毫米汞柱的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療。

專家解讀

《指南》在藥物治療方面也有了相關(guān)更新。在常用的降壓藥物中，除了既往指南推薦的常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑（CCB）如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、維拉帕米等；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）如卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利等；血管緊張素受體拮抗劑（ARB）如氯沙坦鉀、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等；噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪、氯噻酮、吲達(dá)帕胺等；β受體阻滯劑如普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、拉貝洛爾等，及由上述藥物組成的單片復(fù)方制劑（SPC），還新增了血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）如沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉、沙庫(kù)巴曲阿利沙坦鈣作為新一類常用降壓藥物。以上降壓藥物和SPC均可作為初始和維持治療的常用藥物。

值得一提的是，《指南》中對(duì)特殊人群高血壓進(jìn)行了進(jìn)一步的細(xì)分，并對(duì)不同人群給出了藥物方案推薦，其中針對(duì)高血壓合并腎臟疾病人群，《指南》新增了鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑作為糖尿病或非糖尿病腎病的慢性腎臟病患者的一線優(yōu)選治療用藥。