【摘要】血常規(guī)是臨床上常見的檢驗(yàn)項(xiàng)目，其檢驗(yàn)技術(shù)成熟，結(jié)果快速準(zhǔn)確，為臨床診斷及治療帶來極大幫助。但在日常檢驗(yàn)工作中，仍有一些因素會(huì)影響血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性?，F(xiàn)以一例發(fā)生冷凝集的病例標(biāo)本為例，通過對(duì)標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果的分析與總結(jié)，闡述冷凝集干擾血常規(guī)結(jié)果的原因，以及遇到冷凝集應(yīng)采取的處理措施，以保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

【關(guān)鍵詞】血常規(guī)；冷凝集；準(zhǔn)確性

【中圖分類號(hào)】R331 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.19.0145.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.19.048

血常規(guī)是最基礎(chǔ)的血液學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目，也是臨床上常見的檢驗(yàn)項(xiàng)目。其檢驗(yàn)技術(shù)成熟，應(yīng)用廣泛，多數(shù)情況下檢驗(yàn)結(jié)果快速準(zhǔn)確，為臨床診斷及治療帶來極大幫助。

但在日常檢驗(yàn)工作中，依然存在諸多因素影響血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，如存在乙二胺四乙酸（EDTA）依賴的假性血小板減少、核紅細(xì)胞造成的假性白細(xì)胞增多，以及原始幼稚細(xì)胞導(dǎo)致白細(xì)胞的分類錯(cuò)誤等。在呼吸道疾病高發(fā)的秋冬季節(jié)，尤其在寒冷的北方，還有一種情況時(shí)常發(fā)生，它會(huì)顯著干擾血常規(guī)結(jié)果，造成多項(xiàng)參數(shù)假性降低或升高，如果沒有及時(shí)觀察糾正，則會(huì)產(chǎn)生差錯(cuò)事故，給臨床診斷帶來誤導(dǎo)。

下面就是日常工作中遇到的一例病例，希望通過此病例能夠使大家提高認(rèn)識(shí)，正確處理此類標(biāo)本。

1 病例詳情

1.1 病例基本信息

主訴：患兒，男，9歲7月，咳嗽1周，間斷發(fā)熱5 d。

現(xiàn)病史：患兒于入院前1周開始咳嗽，伴有痰液且不易咳出，其間伴有發(fā)熱5 d，最高至38 ℃，不伴有寒顫及皮疹，在家口服布洛芬治療后，體溫可降至正常，但數(shù)小時(shí)后體溫再次升高。

既往史：平素健康狀況良好，無外傷及手術(shù)史，無藥物或食物過敏史，無輸血史，無既往疾病史，無家族傳染、遺傳性疾病史。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：儀器報(bào)警信息提示，全血細(xì)胞壓積結(jié)果異常，體現(xiàn)未成熟粒細(xì)胞、異型淋巴細(xì)胞、混濁/血紅蛋白（HGB）干擾及紅細(xì)胞凝集。具體檢測(cè)結(jié)果見表1。

凝血五項(xiàng)指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間11.20 s（參考范圍：9.8～12.1 s），活化部分凝血活酶時(shí)間25.70 s（參考范圍：25.00～31.30 s），凝血酶時(shí)間16.30 s（參考范圍：14.00～21.00 s），纖維蛋白原4.40 g/L↑（參考范圍：1.80～3.50 g/L），D-二聚體6.89 mg/L FEU↑（參考范圍：0.00～0.55 mg/L）。

降鈣素原： 0.18 ng/mL↑（參考范圍：0～0.065 ng/mL）。

其他：甲型肝炎IgM抗體為陰性，戊型肝炎IgM抗體為陰性，肺炎支原體血清學(xué)實(shí)驗(yàn)為陽性（1∶320）。

呼吸道六項(xiàng)病原體核酸檢測(cè)：肺炎支原體DNA陽性。

1.3 病例分析

患兒血常規(guī)結(jié)果顯示，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBCiwnM1DmW7/mqKOuSumMf86sdDS8vY1EZ48SVro9LqBA=）明顯降低，RBC與血紅蛋白（Hb）不成比例，平均紅細(xì)胞體積（MCV）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）異常增高，結(jié)合儀器報(bào)警信息，懷疑標(biāo)本發(fā)生冷凝集。觀察血樣，發(fā)現(xiàn)在緩慢傾斜試管時(shí)，管壁上紅細(xì)胞呈細(xì)砂顆粒狀（圖1）。

遂對(duì)該標(biāo)本進(jìn)行血涂片染色鏡檢，鏡下可見紅細(xì)胞聚集成團(tuán)或成堆（圖2）。

將血樣置于37 ℃水浴箱30 min后觀察標(biāo)本狀態(tài)，仍有細(xì)小凝集顆粒（圖3）。同時(shí)進(jìn)行血涂片染色鏡檢（圖4），紅細(xì)胞較之前有所散開，但仍有聚集，分布不均勻。上機(jī)檢測(cè)結(jié)果見表2，結(jié)果顯示RBC輕度升高，RBC與Hb仍不成比例，其他相關(guān)參數(shù)還未達(dá)到正常參考范圍，紅細(xì)胞未完全解聚。這提示該標(biāo)本冷凝集素效價(jià)較高。

由于解聚效果不佳，隨即進(jìn)行了血漿置換，將血常規(guī)標(biāo)本放入離心機(jī)離心5 min（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min），移去上層血漿，將生理鹽水等量加入剩余血樣中充分混合，反復(fù)操作3次后上機(jī)檢測(cè)結(jié)果見表3，結(jié)果顯示RBC較之前上升較多，Hb不變，RBC與Hb比例達(dá)到可接受范圍，MCV、MCH、MCHC恢復(fù)正常，同時(shí)進(jìn)行血涂片染色鏡檢（圖5）。紅細(xì)胞聚集現(xiàn)象消失，偶見兩三個(gè)細(xì)胞成簇，大多數(shù)細(xì)胞呈散在分布。

該患兒標(biāo)本的冷凝集現(xiàn)象通過水浴法可輕微糾正，血漿置換后基本完全糾正?；純悍窝字гw血清學(xué)實(shí)驗(yàn)陽性、肺炎支原體DNA陽性，臨床診斷為肺炎支原體性肺炎，最終判斷是由于肺炎支原體引起的冷凝集。

2 病例分析與總結(jié)

2.1 什么是冷凝集？

冷凝集是臨床檢驗(yàn)工作中常見的一種現(xiàn)象，由于患者體內(nèi)存在較高水平的冷凝集素（絕大多數(shù)為IgM），當(dāng)血液在體外較低溫度環(huán)境中，冷凝集素即與多個(gè)紅細(xì)胞表面抗原結(jié)合，聚集成簇成團(tuán)，該現(xiàn)象特別常見于冬季和春季。

2.2 為什么冷凝集會(huì)干擾血常規(guī)的結(jié)果？

血常規(guī)分類計(jì)數(shù)儀器檢測(cè)紅細(xì)胞的原理是鞘流阻抗法（圖6），不同體積的血細(xì)胞可從小孔中央通過，并引起小孔感應(yīng)區(qū)電阻及電壓的變化，形成與血細(xì)胞數(shù)量相當(dāng)、體積大小相應(yīng)的脈沖信號(hào)，進(jìn)而間接區(qū)分出血細(xì)胞群，并分別計(jì)數(shù)。

而冷凝集的血液樣本中，多個(gè)紅細(xì)胞聚集后形成大小不等的紅細(xì)胞團(tuán)，一起通過計(jì)數(shù)孔，導(dǎo)致脈沖次數(shù)減少，引起RBC降低；同時(shí)，聚集的細(xì)胞團(tuán)被誤判為大紅細(xì)胞，也會(huì)引起脈沖振幅增強(qiáng)，導(dǎo)致MCV假性升高及紅細(xì)胞直方圖異常。由于發(fā)生冷凝集時(shí)以RBC減少為主，由此紅細(xì)胞比容（HCT）=RBC×MCV結(jié)果隨之減低、MCH=Hb/RBC和MCH=Hb/HCT=Hb/（RBC×MCV）結(jié)果隨之增高。因此發(fā)生冷凝集時(shí)多以MCHC假性增高為顯著特點(diǎn)。

所以，發(fā)生冷凝集時(shí)，儀器檢測(cè)到的紅細(xì)胞相關(guān)參數(shù)結(jié)果除Hb以外，其他均不可信。

另外，血細(xì)胞分析儀在檢測(cè)血常規(guī)時(shí)分兩通道進(jìn)行，血紅蛋白、白細(xì)胞是經(jīng)溶解紅細(xì)胞后從一個(gè)通道檢測(cè)，血小板雖與紅細(xì)胞是從另一個(gè)通道檢測(cè)，但血小板的體積比紅細(xì)胞小得多。因此，血液冷凝集對(duì)其檢驗(yàn)結(jié)果影響不大。

2.3 應(yīng)該如何處理冷凝集的標(biāo)本？

⑴水浴法 將標(biāo)本置于37 ℃水中30 min后上機(jī)檢測(cè)。

冷凝集是可逆反應(yīng)，當(dāng)溫度上升到37 ℃時(shí)，紅細(xì)胞可以發(fā)生解聚。該方法操作簡(jiǎn)單，臨床廣泛應(yīng)用，但對(duì)于一些冷凝集素效價(jià)高的標(biāo)本，即使水浴30 min后，標(biāo)本仍肉眼可見凝塊，解聚效果并不能達(dá)到檢測(cè)要求。

⑵血漿置換法 為了去除血漿中的冷凝集抗體，可將血常規(guī)標(biāo)本在3 000 r/min的轉(zhuǎn)速下離心5 min，吸出上層血漿，用儀器配套稀釋液或生理鹽水等體積替換吸出的血漿，并與剩余血液進(jìn)行充分混合，重復(fù)此步驟3次后上機(jī)檢測(cè)。這一過程旨在通過稀釋與替換，有效減少冷凝集抗體對(duì)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的干擾，從而提高檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。但在血漿置換過程中，白細(xì)胞和血小板會(huì)有不同程度的丟失，其中以血小板計(jì)數(shù)丟失最為明顯。因此該方法時(shí)，白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)仍要保留標(biāo)本未經(jīng)處理的初次檢測(cè)結(jié)果。由于該方法操作上的復(fù)雜性及可能帶來的額外影響，血漿置換法在日常檢測(cè)中并不常被采用。

⑶預(yù)稀釋法 此方法是將EP管內(nèi)加入儀器稀釋液或生理鹽水，置于37 ℃水浴箱溫育30 min，用溫育后的儀器稀釋液或生理鹽水與未經(jīng)處理的外周血按比例混合，上機(jī)檢測(cè)。

經(jīng)該方法處理后的標(biāo)本，紅細(xì)胞相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)趨于正常，血涂片可見紅細(xì)胞分散分布，可能是因?yàn)榻?jīng)稀釋處理后冷凝集素效價(jià)降低所致。與血漿置換方法相比，預(yù)稀釋法對(duì)血小板檢測(cè)結(jié)果無明顯影響。

⑷公式法 有文獻(xiàn)提出，針對(duì)冷凝集標(biāo)本的處理，采用41 ℃加熱1 min的方法或利用特定血細(xì)胞分析儀上的網(wǎng)織紅細(xì)胞通道（部分機(jī)型支持42 ℃孵育功能）進(jìn)行檢測(cè)，糾正效果優(yōu)于傳統(tǒng)的37 ℃水浴法。這一改進(jìn)通過計(jì)算紅細(xì)胞相關(guān)參數(shù)R-MFV（平均紅細(xì)胞體積）與RBC-O（紅細(xì)胞比容）實(shí)現(xiàn)對(duì)MCHC（平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度）的有效糾正。計(jì)算公式為HCT=RBC-O×R-MFV；MCH=HGB/RBC-O；MCHC=HGB/HCT[1]。此方法操作簡(jiǎn)便快捷，無需額外長(zhǎng)時(shí)間溫育或血漿置換[1]。但當(dāng)網(wǎng)織紅細(xì)胞通道紅細(xì)胞直方圖呈現(xiàn)明顯非正態(tài)分布時(shí)，該公式法則不適用，此時(shí)需考慮采用其他更為適宜的糾正方法以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性[2]。

2.4 冷凝集現(xiàn)象與疾病的關(guān)系

⑴正常人血清中也可存在冷凝集素，但效價(jià)小于1∶16。某些疾病如傳染性單核細(xì)胞增多癥、重癥貧血、瘧疾、多發(fā)性骨髓瘤、肝硬化，以及肢端動(dòng)脈痙攣癥（即雷諾氏?。┑纫喑赎栃苑磻?yīng)，但凝集效價(jià)不高。

⑵由肺炎支原體感染引起的原發(fā)性非典型性肺炎患者的血清中常含有較高的冷凝集素，它能與患者自身紅細(xì)胞或“O”型人紅細(xì)胞在4 ℃條件下發(fā)生凝集，在37 ℃時(shí)又呈可逆性完全散開。

75%的支原體肺炎患者，發(fā)病后第2周血清中冷凝集素效價(jià)達(dá)1∶32以上，一次檢查凝集效價(jià)>1∶64或動(dòng)態(tài)檢查升高4倍以上時(shí)，有診斷意義[3]。某些患冷凝集素綜合征的患者，其效價(jià)可高達(dá)1∶1 000以上。

在日常檢驗(yàn)工作中會(huì)遇到這種冷凝集的標(biāo)本，尤其在寒冷的冬季，各種呼吸道疾病高發(fā)，如肺炎支原體性肺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥等，都可能導(dǎo)致冷凝集現(xiàn)象出現(xiàn)。因此，我們?cè)谌粘z驗(yàn)工作中要多加注意，上機(jī)前注意標(biāo)本狀態(tài)，上機(jī)后注意儀器結(jié)果提示。一旦發(fā)現(xiàn)疑似冷凝集標(biāo)本，應(yīng)結(jié)合患者臨床癥狀查明原因，及時(shí)采用不同的方法來加以糾正。

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