摘 要：醫(yī)教協(xié)同是培養(yǎng)高質量醫(yī)學人才的重要途徑。文章基于2021年中國醫(yī)學生培養(yǎng)與發(fā)展調查和臨床醫(yī)學專業(yè)（本科）水平測試數(shù)據(jù)，實證分析醫(yī)教協(xié)同（過程協(xié)同、資源協(xié)同、管理協(xié)同）與醫(yī)學生學業(yè)表現(xiàn)的關系、職業(yè)認同的中介作用及院校間差異。結果表明：（1）醫(yī)教協(xié)同對醫(yī)學生的能力增值具有顯著正向影響，其中過程協(xié)同的作用相對顯著；（2）職業(yè)認同在醫(yī)教協(xié)同與學業(yè)表現(xiàn)之間起中介作用，過程協(xié)同對醫(yī)學生堅定從醫(yī)志向的作用最為明顯；（3）職業(yè)認同的中介效應在不同區(qū)域、類型的院校之間存在差異。鑒于此，醫(yī)院和學?？蓮闹蝎@得啟示，有針對性地開展醫(yī)教協(xié)同工作，通過增強醫(yī)學生的職業(yè)認同來提升學業(yè)表現(xiàn)。

關鍵詞：醫(yī)教協(xié)同；醫(yī)學本科生；學業(yè)表現(xiàn)；職業(yè)認同

醫(yī)學是一門既重視理論知識又強調臨床實踐應用的學科，職業(yè)認同是醫(yī)學生完成向醫(yī)生的蛻變的重要路徑，這個過程需要院校與醫(yī)院的協(xié)同發(fā)力。因此，要保證合格醫(yī)學人才走向臨床崗位，必須做好基礎與臨床、理論與實踐的結合，將臨床教育貫穿到醫(yī)學院校教育全過程^[1]。當前，我國醫(yī)學教育呈現(xiàn)出條塊分割、醫(yī)教不協(xié)同且各行其是的弊端^[2]，醫(yī)學衛(wèi)生人才的崗位勝任能力與醫(yī)療需求不匹配等問題嚴峻，推進新一輪醫(yī)學教育改革迫在眉睫^[3]。在此背景下，相關政策出臺并強調了醫(yī)教協(xié)同在醫(yī)學教育改革中的重要性和緊迫性^[4][5]，引導醫(yī)學院校和臨床教學基地發(fā)揮教育教學主導者的作用，不斷深化醫(yī)教協(xié)同，提升醫(yī)學人才培養(yǎng)質量。

與此同時，醫(yī)患關系緊張的現(xiàn)象層出不窮^[6]，醫(yī)護人員面臨著來自各方面的情緒壓力，甚至陷入道德困境^[7]，社會層面的負面信息在一定程度上導致醫(yī)學生對職業(yè)態(tài)度和未來職業(yè)發(fā)展的認知產(chǎn)生偏離^[8][9]。醫(yī)教協(xié)同理念下教育系統(tǒng)與醫(yī)學系統(tǒng)融通的培養(yǎng)模式不僅有助于提升醫(yī)學生對醫(yī)學理論知識的實踐應用能力^[10]，還能有效培養(yǎng)醫(yī)學生對醫(yī)生這一職業(yè)的使命感，增強醫(yī)學生的職業(yè)認同。醫(yī)學生作為未來醫(yī)療隊伍的后備軍，其職業(yè)認同在一定程度上關系著學業(yè)表現(xiàn)，潛在影響著未來醫(yī)務人員的醫(yī)療水平與患者滿意度。^[11]研究表明，職業(yè)認同越高，醫(yī)學生越認可、越愿意追求并實現(xiàn)醫(yī)生的職業(yè)價值。^[12]秉持著高水平的職業(yè)認同，醫(yī)學生對自身理論知識儲備、實踐技能水平和能力增值會有較高要求和較強動力，有利于學業(yè)水平的提高。

從現(xiàn)有研究來看，較多文獻在宏觀層面上強調了醫(yī)教協(xié)同對培養(yǎng)符合時代發(fā)展需求的醫(yī)生的重要性，并從理論和實踐經(jīng)驗的角度分析了醫(yī)教協(xié)同取得的成效以及在課程、教學、資源、管理等方面存在的短板。^{[13］［14］［15]}然而，少有文獻研究從醫(yī)學生的角度切入，研究醫(yī)教協(xié)同對醫(yī)學生學業(yè)表現(xiàn)的影響，通過實證分析醫(yī)教協(xié)同對醫(yī)學生學業(yè)表現(xiàn)的作用機制研究則更為稀少。鑒于此，本研究以過程協(xié)同、資源協(xié)同、管理協(xié)同三個維度全面描述醫(yī)學教育過程中醫(yī)學院校、臨床教學基地的協(xié)同情況，探究我國醫(yī)教協(xié)同育人對醫(yī)學生學業(yè)表現(xiàn)的影響，同時引入職業(yè)認同作為中介變量，研究醫(yī)教協(xié)同對醫(yī)學生學業(yè)表現(xiàn)的作用機制。最后依據(jù)研究結論提出合理化對策和建議，嘗試為醫(yī)學生的協(xié)同培養(yǎng)提供參考。

一、文獻綜述與分析框架

（一）醫(yī)教協(xié)同

20世紀70年代，哈肯（Hermann Haken）創(chuàng)立了協(xié)同理論，其是解釋與外界保持著物質或能量交換、遠離平衡態(tài)的開放性系統(tǒng)，如何通過內部各要素或子系統(tǒng)的協(xié)同，自發(fā)形成在時空和功能上的有序結構的理論。^[16]協(xié)同理論主要包含兩層含義：第一，系統(tǒng)內部的諸多要素相互影響、相互配合、相互作用；第二，各子系統(tǒng)及系統(tǒng)內部諸多要素之間通過相互作用，使系統(tǒng)從無序運動變?yōu)橛行蜻\動，從而產(chǎn)生1+1>2的整體效應。近年來，協(xié)同理論逐步被引入教育領域相關研究，對推動醫(yī)學教育高質量發(fā)展具有重要現(xiàn)實意義。

醫(yī)教協(xié)同是指醫(yī)學院校協(xié)同政府、行業(yè)、醫(yī)院、學習者共同參與醫(yī)學人才培養(yǎng)目標的制定、教育教學模式改革、教學基地建設和制度保障等人才培養(yǎng)的各個環(huán)節(jié)，進行跨專業(yè)、跨部門、跨地區(qū)、跨領域合作的育人模式。^[17］［18]醫(yī)教協(xié)同涉及宏觀、中觀、微觀多個層面。宏觀層面指中央、省、市教育主管部門和衛(wèi)生主管部門的協(xié)同問題，中觀層面指醫(yī)學院校與臨床教學基地（包括直屬附屬醫(yī)院、非直屬附屬醫(yī)院以及教學醫(yī)院）之間的管理體制如何有效銜接和運行機制如何理順的問題，微觀層面指醫(yī)學院校與臨床教學基地在醫(yī)學生培養(yǎng)具體環(huán)節(jié)中的協(xié)同問題。^[19]本研究主要關注微觀層面，發(fā)生在院校教育階段，這一層面的協(xié)同集中發(fā)生在理論知識（基礎階段教育）與實踐技能（臨床階段教育）的轉化階段，醫(yī)學院校主要承擔著醫(yī)學生基礎階段教育，基本活動包括教學和科研等；臨床教學基地則主要承擔著臨床階段教育，基本活動包括醫(yī)療和教學等。^[20]

醫(yī)學院校和臨床教學基地的協(xié)同以促進醫(yī)學生知識建構和職業(yè)發(fā)展為導向，主要涉及以下三個方面^[21]：一是過程協(xié)同。醫(yī)教協(xié)同育人涵蓋醫(yī)學生培養(yǎng)的全過程，主要體現(xiàn)在臨床教學基地適度將臨床教學要素前移，融入醫(yī)學院校醫(yī)學生的課程教學中，具體表現(xiàn)為臨床教學基地深度參與醫(yī)學生的臨床早接環(huán)節(jié)、課程整合（基礎醫(yī)學課程與臨床醫(yī)學課程）、教學計劃制定與實施等方面。二是資源協(xié)同。醫(yī)院和學校雙方整合人才隊伍、創(chuàng)新平臺，充分利用臨床資源等優(yōu)勢，推動醫(yī)學教育高質量發(fā)展，主要體現(xiàn)在臨床教學基地協(xié)同醫(yī)學院校參與本科教學提供醫(yī)院教學資源、信息技術、臨床教學基地實習機會等。三是管理協(xié)同。醫(yī)學院校要協(xié)同臨床教學基地在管理層面設立相應的管理機構和隊伍，保障醫(yī)院和學校充分參與醫(yī)學人才培養(yǎng)過程，主要體現(xiàn)在臨床教學基地協(xié)同醫(yī)學院校對醫(yī)學生進行管理，尤其是在臨床實習過程中的管理。針對以往對于醫(yī)教協(xié)同的維度界定，本研究以過程協(xié)同（課程、教學和實踐）、資源協(xié)同（教學資源、信息技術和實習機會）、管理協(xié)同（臨床實習管理）三個維度構建醫(yī)教協(xié)同的測量指標。 ^[22］［23]

（二）醫(yī)教協(xié)同對醫(yī)學生學業(yè)表現(xiàn)的影響

醫(yī)學生的學業(yè)表現(xiàn)反映著醫(yī)學生理論知識和臨床實踐水平，可以通過理論考試和技能考試進行評估。理論考試通常采用筆試形式，包括選擇題、填空題、簡答題和論述題等，主要衡量醫(yī)學生對醫(yī)學知識的掌握程度。技能考試通常采用模擬病人或實際操作的方式進行，評估醫(yī)學生臨床診斷、操作和醫(yī)患溝通能力。能力增值反映了學生從入學到畢業(yè)的一個完整培養(yǎng)周期內能力增加的程度。^①可見，能力增值也是醫(yī)學生學業(yè)表現(xiàn)的重要維度，通過能力增值可以評估醫(yī)學生在學習和實踐過程中獲得的能力提升和成長。醫(yī)學生能力增值主要通過參與科研項目、發(fā)表學術論文、參加學術會議、參與社會服務等方式來體現(xiàn)。綜上，本研究將醫(yī)學生學業(yè)表現(xiàn)界定為理論考試成績、技能考試成績以及能力增值三個維度。

相關研究表明，過程協(xié)同下的課程整合打破了基礎醫(yī)學課程與臨床醫(yī)學課程的壁壘，臨床實踐基地為醫(yī)學生提供更多的臨床實踐機會，如臨床見習、實習等，使其在臨床實踐中逐漸掌握診療手段、操作技能和溝通技巧等，提升了醫(yī)學生技能考試成績。^[24］［25]此外，部分研究表明，醫(yī)學院校醫(yī)教協(xié)同人才培養(yǎng)路徑探索需要重點關注教學方式與信息技術有機融合，整合醫(yī)學課程、開展教學和實踐以及發(fā)掘更高效且實用的教學方法來提升醫(yī)學生學習主動性，從而提升醫(yī)學生的學業(yè)表現(xiàn)。^[26］［27]部分學者關注到醫(yī)教協(xié)同對于醫(yī)學生能力增值的影響，醫(yī)學生通過參與科研項目、臨床實習經(jīng)歷展現(xiàn)出持續(xù)的學習動力、積極的參與態(tài)度和顯著的成長進步。^[28]

基于以上分析，研究提出假設：

H1：醫(yī)教協(xié)同（過程協(xié)同、資源協(xié)同、管理協(xié)同）有利于醫(yī)學生學業(yè)表現(xiàn)的提升。

（三）職業(yè)認同的中介作用

職業(yè)認同（Professional Identity，PI）是指個人對自身所選職業(yè)的理解、接受程度和自我認同感，是人們努力做好本職工作、達到組織目標的心理基礎。^[29]醫(yī)教協(xié)同對醫(yī)學生職業(yè)認同有著多方面的積極影響。首先，過程協(xié)同使醫(yī)學生接觸臨床的時間提前，有利于醫(yī)學生實現(xiàn)理論知識的“實際落地”，在臨床環(huán)境中實際應用所學知識，與醫(yī)務人員合作，了解醫(yī)療現(xiàn)場的工作流程和實際操作，從而更好地培養(yǎng)臨床技能和職業(yè)素養(yǎng)，理解并接受專業(yè)道德規(guī)范和職業(yè)行為準則，提升職業(yè)認知和職業(yè)情感。^[30]其次，資源協(xié)同提供更多的實踐機會、臨床經(jīng)驗和導師指導，使醫(yī)學生更早地接觸到醫(yī)療環(huán)境和真實的臨床工作，提升職業(yè)認同。^[31]溫格（Wenger）指出，與更年長專業(yè)人士進行床邊教學、溝通技巧教學、PBL、小組、查房等方面的交流互動能夠為醫(yī)學生職業(yè)認同的形成提供基礎。^[32]醫(yī)學生在這些現(xiàn)實互動過程中不斷學習所認可的行為方式，強化了醫(yī)學生職業(yè)角色認知，幫助學生更清晰地了解自己未來作為醫(yī)生的責任和使命感。^[33]管理協(xié)同構建了醫(yī)學院校和臨床教學基地之間的合作機制，弱化了醫(yī)院和學校的邊界，為醫(yī)學生教學和臨床實踐提供組織保障和人力資源保障，確保醫(yī)學生在臨床實習過程中能夠得到良好的管理、臨床導師指導和高質量的培訓，提升醫(yī)學生的臨床歸屬感和認同感，進一步促進職業(yè)認同的建立和個人成長。

醫(yī)學生的職業(yè)認同對其學業(yè)表現(xiàn)有著重要的積極影響。職業(yè)認同有助于醫(yī)學生明確職業(yè)目標和發(fā)展規(guī)劃，增強學習熱情和動力，提升自我效能感，接受并內化醫(yī)學職業(yè)的專業(yè)責任感，增加學習投入，最終體現(xiàn)為學業(yè)水平的提高。職業(yè)認同的形成在從醫(yī)學生到醫(yī)生的轉變中扮演著關鍵角色，是醫(yī)學生承擔專業(yè)角色責任的前提，并且有助于醫(yī)學生向醫(yī)學專業(yè)人士轉變。^[34］［35]醫(yī)學生作為未來的醫(yī)務工作者，其職業(yè)認同既影響著當前醫(yī)學知識和技能的學習，也對未來職業(yè)的踐行發(fā)揮重要基礎作用。^[36]醫(yī)學院校的職能之一是培養(yǎng)醫(yī)學人才、增加醫(yī)師資源供給，而職業(yè)認同感和從醫(yī)意向是醫(yī)學生未來走向醫(yī)生職業(yè)的直接影響因素。^[37]

基于以上分析，研究提出假設：

H2：職業(yè)認同在醫(yī)教協(xié)同與學業(yè)表現(xiàn)之間起中介作用。醫(yī)教協(xié)同（過程協(xié)同、資源協(xié)同、管理協(xié)同）通過影響醫(yī)學生職業(yè)認同來提升醫(yī)學生學業(yè)表現(xiàn)。

（四）院校類型、區(qū)域間醫(yī)教協(xié)同對醫(yī)學生學業(yè)表現(xiàn)的影響

研究指出，綜合性大學醫(yī)學院與獨立設置醫(yī)科院校辦學模式存在顯著差異^[38]，且醫(yī)療服務和醫(yī)學教育資源在地區(qū)間存在不均衡、不充分的問題^[39］［40]。在這種情況下，院校類型和所處地區(qū)的差異，造成院校間醫(yī)教協(xié)同模式和發(fā)展程度的差異，對醫(yī)學生學業(yè)表現(xiàn)產(chǎn)生差異化的影響。圍繞院校類型、區(qū)域開展異質性分析，有助于深入分析醫(yī)教協(xié)同的差異性及其對醫(yī)學生學業(yè)表現(xiàn)的影響。

基于以上分析，研究提出假設：

H3：院校類型、不同區(qū)域醫(yī)教協(xié)同對醫(yī)學生學業(yè)表現(xiàn)存在差異化影響。獨立設置醫(yī)科院校相較綜合性大學醫(yī)學院，其醫(yī)教協(xié)同對醫(yī)學生學業(yè)表現(xiàn)有更顯著的正向影響；東部醫(yī)學院校相比于中西部醫(yī)院，醫(yī)教協(xié)同對醫(yī)學生學業(yè)表現(xiàn)的正向影響更大。

二、研究設計

（一）樣本分布情況

本文的數(shù)據(jù)來源于中國臨床醫(yī)學本科生調查（China Medical Student Survey，CMSS）和全國臨床醫(yī)學專業(yè)（本科）水平測試。CMSS由全國醫(yī)學教育發(fā)展中心發(fā)起，于2019年啟動，旨在通過學生視角，全面了解醫(yī)學教育教學質量和醫(yī)學生培養(yǎng)與成長狀況。問卷共分為六個部分，分別為：基本信息、大學入學前經(jīng)歷、課業(yè)學習、教學與服務、臨床實習、學業(yè)成就與畢業(yè)就業(yè)。全國臨床醫(yī)學專業(yè)（本科）水平測試由國家醫(yī)學考試中心與全國醫(yī)學教育發(fā)展中心聯(lián)合發(fā)起，針對五年制臨床醫(yī)學專業(yè)本科四年級期末學生，測試其臨床實踐學習的知識和能力。2021年5月-7月，本研究依托全國醫(yī)學教育發(fā)展中心數(shù)據(jù)調查平臺，收集了全國30個省份121所醫(yī)學院校的9936名臨床醫(yī)學（五年制）大四醫(yī)學生的CMSS數(shù)據(jù)，并根據(jù)院校和學號與水平測試數(shù)據(jù)進行匹配，最終獲得學生醫(yī)教協(xié)同、職業(yè)認同、學業(yè)表現(xiàn)等變量數(shù)據(jù)。

（二）變量選擇

本研究主要關注醫(yī)教協(xié)同的實施效果，以選取五年制臨床醫(yī)學的大四醫(yī)學生的理論考試成績、技能考試成績、能力增值為因變量，醫(yī)教協(xié)同（過程協(xié)同、資源協(xié)同、管理協(xié)同）為自變量，并且控制學生的性別、學生干部經(jīng)歷、生源地、父母從醫(yī)情況、高考成績、家庭收入水平等因素，從而呈現(xiàn)院校實施醫(yī)教協(xié)同的真實效果。相關變量及其構成如表1所示。

（三）描述性統(tǒng)計

由表2可知，在醫(yī)教協(xié)同方面，得分最高的是管理協(xié)同，得分為3.68，得分最低的為資源協(xié)同，得分為3.46。在控制變量方面，43%的醫(yī)學生是男性，46%的醫(yī)學生來自農(nóng)村，父母至少有一方從醫(yī)占比27%，33%來自綜合性大學。

（四）分析方法

本文首先通過描述性統(tǒng)計方法刻畫了我國醫(yī)教協(xié)同實施現(xiàn)狀，進而采用多元線性回歸分析醫(yī)教協(xié)同對學生理論考試、技能考試、能力增值的影響。本研究將“理論考試”“技能考試”和“能力增值”處理成連續(xù)變量，根據(jù)變量的特征適宜采用OLS回歸進行分析。此外，本研究還采用Bootstrap檢驗職業(yè)認同中介效應的顯著性。

三、研究結果

（一）醫(yī)教協(xié)同對醫(yī)學生學業(yè)表現(xiàn)的影響

將醫(yī)學生學業(yè)表現(xiàn)作為因變量，醫(yī)教協(xié)同作為自變量，個體特征和家庭背景等作為控制變量進行回歸分析。從結果來看，管理協(xié)同對理論考試成績有顯著的正向影響（β=2.321，p<0.05），資源協(xié)同對理論考試成績有顯著的負向作用（β=-1.977，p<0.05），過程協(xié)同的影響則不顯著。管理協(xié)同對技能考試成績有顯著正向作用（β=0.498，p<0.1），但過程協(xié)同和資源協(xié)同均無明顯作用。在額外控制能力起點的基礎上，過程協(xié)同和管理協(xié)同對能力增值具有顯著的正向作用（β=0.832，p<0.01；β=0.114，p<0.01），資源協(xié)同則無顯著影響。

此外，男性的理論考試、技能考試的成績均顯著低于女性，但能力增值顯著高于女性。學生干部的學業(yè)表現(xiàn)優(yōu)于非學生干部。來自縣鄉(xiāng)的醫(yī)學生理論考試和技能考試的成績優(yōu)于城市的醫(yī)學生。高考成績越高，其理論考試和技能考試的成績越高，但能力增值未表現(xiàn)為顯著提升。

（二）職業(yè)認同的中介效應

將醫(yī)學生職業(yè)認同作為中介變量，采用逐步回歸方法檢驗醫(yī)教協(xié)同三維度如何影響醫(yī)學生學業(yè)表現(xiàn)，回歸結果如表4所示。

根據(jù)中介效應檢驗結果繪制中介作用路徑圖（圖3）。就中介效果來看，在三個維度的醫(yī)教協(xié)同與學業(yè)表現(xiàn)的作用路徑中，職業(yè)認同呈現(xiàn)不同的中介作用。在醫(yī)教協(xié)同影響理論成績的路徑中，職業(yè)認同不產(chǎn)生顯著的中介作用，但在技能成績和能力增值方面呈現(xiàn)顯著的中介作用。中介效應系數(shù)由高到低排序為過程協(xié)同、管理協(xié)同和資源協(xié)同。過程協(xié)同通過職業(yè)認同對學業(yè)成績的影響最高，以技能成績?yōu)槔?，路徑系?shù)為0.335*0.613=0.205，并且過程協(xié)同對能力增值呈現(xiàn)出顯著的直接效應，路徑系數(shù)為0.74，高于職業(yè)認同中介路徑系數(shù)（0.335*0.300=0.101）。

將過程協(xié)同、資源協(xié)同與管理協(xié)同求和計算得出醫(yī)教協(xié)同總體得分，本研究分析了醫(yī)教協(xié)同整體對醫(yī)學生學業(yè)表現(xiàn)的作用路徑（表5）。經(jīng)Bootstrap中介效應檢驗（1000次抽樣），在醫(yī)教協(xié)同影響理論成績的路徑中，職業(yè)認同無顯著中介效應，醫(yī)教協(xié)同能夠對理論考試成績產(chǎn)生直接的負向作用，效應值為-1.445；在醫(yī)教協(xié)同影響技能成績的路徑中，中介效應顯著且間接效應值為0.402，醫(yī)教協(xié)同不產(chǎn)生顯著直接效應；在醫(yī)教協(xié)同影響能力增值路徑中，醫(yī)教協(xié)同能夠通過學生職業(yè)認同對能力增值產(chǎn)生正向作用，間接效應值為0.204，低于直接效應的效應值。

（三）院校類型、區(qū)域間醫(yī)教協(xié)同對醫(yī)學生學業(yè)表現(xiàn)的影響差異

本研究對院校類型、區(qū)域分別做了對照性的職業(yè)認同中介效應檢驗，路徑如圖4所示。就院校差異來看，獨立設置醫(yī)學院和綜合類大學對醫(yī)學生理論成績均不產(chǎn)生職業(yè)認同中介效應，但對技能成績和能力增值會產(chǎn)生職業(yè)認同中介效應。在醫(yī)教協(xié)同影響技能成績的路徑對比中，綜合類大學的路徑系數(shù)（0.340）高于獨立設置醫(yī)學院的路徑系數(shù)（0.294）。獨立設置醫(yī)學院醫(yī)教協(xié)同對能力增值的直接影響（0.664）相比綜合類大學（0.628）更高，職業(yè)認同在其中起到的中介效應也是獨立設置醫(yī)學院（0.209）高于綜合類大學（0.192）。據(jù)此可以看出，綜合類大學的醫(yī)教協(xié)同對提升醫(yī)學生實踐技能的作用比獨立設置醫(yī)學院的作用更大。但在能力增值方面，獨立設置醫(yī)學院的醫(yī)教協(xié)同對提升醫(yī)學生學業(yè)表現(xiàn)的正向作用更大。

就區(qū)域差異來看（圖5），東部地區(qū)和中西部地區(qū)對醫(yī)學生理論成績均不產(chǎn)生職業(yè)認同中介效應，但對技能成績和能力增值會產(chǎn)生職業(yè)認同中介效應。醫(yī)教協(xié)同對技能成績不產(chǎn)生直接影響，僅表現(xiàn)為職業(yè)認同的中介作用，且東部地區(qū)的路徑系數(shù)（0.446）高于西部的路徑系數(shù)（0.348）。醫(yī)教協(xié)同對能力增值產(chǎn)生直接影響，且東部地區(qū)醫(yī)教協(xié)同對醫(yī)學生能力增值的直接影響（0.659）高于中西部地區(qū)（0.649）。職業(yè)認同的中介效應也是東部地區(qū)（0.222）高于中西部地區(qū)（0.194）。因此，醫(yī)教協(xié)同在提升學生技能成績和能力增值方面，東部地區(qū)相較于中西部地區(qū)正向影響效果更強。

四、結論與啟示

（一）研究結論

首先，醫(yī)教協(xié)同的核心是管理協(xié)同。醫(yī)教協(xié)同的不同層面對醫(yī)學生的學業(yè)表現(xiàn)有差異化的影響。具體而言，管理協(xié)同能夠全方位對醫(yī)學生學業(yè)表現(xiàn)產(chǎn)生正向影響，而過程協(xié)同、資源協(xié)同僅對理論考試、技能考試和能力增值的某一項有顯著作用。

其次，職業(yè)認同在醫(yī)教協(xié)同影響醫(yī)學生學業(yè)表現(xiàn)中存在著顯著的中介機制。職業(yè)認同在醫(yī)教協(xié)同（過程協(xié)同、資源協(xié)同、管理協(xié)同）與技能考試成績和能力增值間存在顯著的中介效應，即醫(yī)教協(xié)同育人能夠讓醫(yī)學生感受真實的工作環(huán)境，掌握“真本事”有助于加強自身對醫(yī)生這一職業(yè)的認同感和獲得感，從而激發(fā)醫(yī)學生從醫(yī)的內在動機，進而取得更好的學業(yè)表現(xiàn)。在醫(yī)學生學業(yè)表現(xiàn)的理論成績方面，職業(yè)認同未顯示出顯著的中介作用，這在一定程度上表明醫(yī)教協(xié)同側重于提高醫(yī)學生的實踐操作能力和其他能力的增值，無法成為醫(yī)學生理論學習的動力。

最后，不同院校類型和所處區(qū)域間醫(yī)教協(xié)同對學業(yè)表現(xiàn)的影響存在差異。學校類型方面，綜合類大學醫(yī)教協(xié)同對技能水平提高的影響更大，職業(yè)認同的中介效果也更強；獨立設置醫(yī)學院醫(yī)教協(xié)同對能力增值的直接影響更大，且職業(yè)認同在其中起到的中介效應也更強。造成這種現(xiàn)象的原因可能與學校的管理模式、資源間配置流通以及教學模式相關，獨立設置醫(yī)學院與醫(yī)院的合作可能更緊密，醫(yī)學生可以更容易獲得臨床學習的機會，進而促進其綜合能力的提升。東部地區(qū)醫(yī)教協(xié)同對醫(yī)學生實踐能力的直接影響高于中西部地區(qū)，職業(yè)認同所發(fā)揮的中介效應也是前者強于后者。東部地區(qū)的醫(yī)院分布比中西部更加密集，醫(yī)院數(shù)量也多于中西部地區(qū)且醫(yī)療資源也相對較多，這無疑為東部地區(qū)的醫(yī)學生提供了更多臨床實踐的資源。因此，東部地區(qū)的醫(yī)學生接觸臨床的機會數(shù)量和質量相對較高，進而更好地促進其職業(yè)認同的發(fā)展，最終顯示為學業(yè)表現(xiàn)的提升。

（二）相關建議

醫(yī)教協(xié)同要求醫(yī)學院校和臨床教學基地的協(xié)同培養(yǎng)貫穿全過程，然而，高校以人才培養(yǎng)為己任，醫(yī)院則首先要完成救死扶傷的根本任務，二者使命目標的不同會導致在協(xié)同人才培養(yǎng)不同階段的積極性和資源投入方面存在差異，也勢必會致使基礎與臨床、課程教學與實踐、科研等方面的銜接不夠緊密。臨床教學基地作為實習機會的主要提供者，同時肩負醫(yī)療和臨床教學任務使其缺乏積極性，導致醫(yī)學院校在這一環(huán)節(jié)難以與之搭建良好的協(xié)同機制。為此，可考慮從以下方面進行改進：

構建醫(yī)教協(xié)同利益共同體機制。必須清晰地認識到，學校和醫(yī)院在組織結構、管理機制、發(fā)展目標、價值追求等方面存在一定的差異，兩者能夠達成合作，主要是基于共同的利益基礎，學校為醫(yī)院穩(wěn)定地輸送人才，提供科研平臺及經(jīng)費，醫(yī)院則為學校醫(yī)學生提供課程實踐與臨床教學基地實習等。首先，要明確學校和醫(yī)院的醫(yī)教協(xié)同責任，由地方政府或高校自主設立“醫(yī)教協(xié)同”協(xié)同育人合作專項經(jīng)費，針對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)實際需求，鼓勵高校、醫(yī)院聯(lián)合開展臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)項目和科研項目，調動各主體參與聯(lián)合培養(yǎng)實踐的積極性。其次，要構建交叉實踐培訓體系，統(tǒng)籌理論教學、實踐培訓、產(chǎn)業(yè)應用和創(chuàng)新教育，根據(jù)學生的知識和業(yè)務水平組織實踐培訓和科研訓練，推動“醫(yī)教協(xié)同”培養(yǎng)體系各環(huán)節(jié)的無縫銜接，構建科學高效的交叉實踐培訓體系。

改進醫(yī)教協(xié)同人才培養(yǎng)過程。醫(yī)學生的人才培養(yǎng)過程決定著人才培養(yǎng)的質量和效果，構建“醫(yī)教協(xié)同”的育人模式，需要相關利益方共同制定人才培養(yǎng)方案。要以醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展需求為導向，以臨床醫(yī)學崗位勝任力為目標驅動，以提升教育教學質量為核心，引入市場機制，掌握行業(yè)人才需求信息，制定培養(yǎng)目標、實施培養(yǎng)模式和構建評價體系。首先，要推動課程體系升級和教育教學優(yōu)化的組合創(chuàng)新，成立課程聯(lián)合開發(fā)小組，聯(lián)合醫(yī)院和學校開發(fā)教學課程，對教學大綱和設置標準等內容進行重新編定，在鞏固專業(yè)知識的基礎上，突出課程體系的實踐應用和創(chuàng)新導向。其次是改革教學模式，推進以問題為導向、以學生為中心、以探究為基礎、以勝任力培養(yǎng)為目標的醫(yī)學教育教學改革。再次，充分利用信息網(wǎng)絡技術整合線上線下優(yōu)質醫(yī)學教育資源，開發(fā)多渠道的實踐平臺，幫助醫(yī)學生更好地進行醫(yī)學教育實踐。

以完善政府的法律法規(guī)做保障。要形成持久有效的多方協(xié)同精準育人模式，必須建立政府主導的政策保障機制，同時有完善的法律法規(guī)保障。在這方面，國家層面也出臺了相關政策進行引導，但現(xiàn)階段教育和衛(wèi)生系統(tǒng)“跨行業(yè)、跨領域”的共育人才機制和教學運行模式尚未真正在更高層面上形成制度化和規(guī)范化，加上醫(yī)學院校難以產(chǎn)出類似工科院校的經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)發(fā)展推動力，社會效益也難以用數(shù)據(jù)衡量，地方政府的重視程度和引領作用仍有待進一步加強。首先，要優(yōu)化“醫(yī)教協(xié)同”的管理體制，堅持政府統(tǒng)一標準，教育和衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一管理，推進醫(yī)學教育改革，整合智能化醫(yī)療機構、醫(yī)療人工智能大數(shù)據(jù)企業(yè)、人工智能實驗室等最新資源，調動專家協(xié)會、行業(yè)人才、醫(yī)療機構的積極性，著力培養(yǎng)大批高質量的新醫(yī)科高端人才。其次，政府要發(fā)揮組織引導作用，牽頭各方成立“醫(yī)教協(xié)同”育人合作機構，比如設立由利益主體組成的協(xié)作委員會，統(tǒng)一規(guī)劃和協(xié)商解決有關“醫(yī)教協(xié)同”育人過程中的問題，委員會實行科學民主決策，提升合作效率。

注釋：

①Tam M.Measuring Quality and Performance in Higher Eeducation[J].Quality in Higher Education，2001，7（1）：47-54.

參考文獻：

[1]新時代醫(yī)學教育發(fā)展與改革專家組.專家共識：改革醫(yī)學教育，為健康中國2030保駕護航[J].中華醫(yī)學教育雜志，2020，40（6）：401-404.

[2]許冬武，陳迎紅.醫(yī)教協(xié)同理念下醫(yī)學教學基地的建設與思考[J].中國高教研究，2016（2）：87-91.

[3]FRENK J，CHEN L，BHUTTA Z A，et al.Health Professionals for a New Century：Transforming Education to Strengthen Health Systems in an Interdependent World[J].The Lancet，2010，376（9756）：1923-1958.

[4]王桂云，王明明，祁艷霞.醫(yī)教協(xié)同深化醫(yī)學人才培養(yǎng)的路徑研究[J].中國高等教育，2020（1）：52-54.

[5]國務院辦公廳關于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見[J].中華人民共和國國務院公報，2017，1596（21）：13-17.

[6]趙娟，孫明雷，鄒丹丹，等.新冠肺炎疫情下及后疫情時代醫(yī)患關系再思考[J].中國醫(yī)院，2022，26（2）：24-26.

[7]祝韻潔.婦產(chǎn)科醫(yī)務人員職業(yè)認同的相關因素及組織承諾策略分析[J].中國婦幼保健，2020，35（21）：3924-3927.

[8]沈婉婉，鮑勇.醫(yī)患雙方對醫(yī)患關系的認知差異研究[J].中國全科醫(yī)學，2015，18（19）：2329-2332.

[9]王川，陳琳，劉漢芝，等.臨床專業(yè)型醫(yī)學研究生醫(yī)患關系認知調查與現(xiàn)狀分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2019，16（36）：177-181.

[10]潘小炎，柳亮，黃星.地方醫(yī)學院校醫(yī)教協(xié)同優(yōu)化臨床教學基地建設的探索與實踐[J].高教論壇，2017（3）：19-22+38.

[11][35]馬璇璇，吳紅斌，葉曉陽.新冠疫情是否提高了醫(yī)學生的職業(yè)認同？——來自全國臨床醫(yī)學本科生調查數(shù)據(jù)的發(fā)現(xiàn)[J].復旦教育論壇，2021，19（6）：104-112.

[12]潘雯，馮晶，鄭艷玲，等.中國全科醫(yī)生心理資本與留職意愿的關系研究：職業(yè)認同的中介作用[J].中國全科醫(yī)學，2023，26（25）：3127-3132.

[13][22]胡吉富，范佳智，王靜，等.醫(yī)教協(xié)同背景下大學與附屬醫(yī)院本科人才培養(yǎng)體系建設的研究與實踐[J].中國高等醫(yī)學教育，2021，300（12）：16-18.

[14]常學輝，丁虹，杜鳳麗，等.“醫(yī)教協(xié)同”與醫(yī)學教學基地建設[J].中醫(yī)藥管理雜志，2017，25（19）：32-34.

[15]陳正平，潘紅寧，韓扣蘭，等.醫(yī)教協(xié)同背景下基層醫(yī)學人才培養(yǎng)質量控制實踐探索[J].中國職業(yè)技術教育，2018，653（1）：90-93.

[16]哈肯.協(xié)同學：大自然構成的奧秘[M].上海：上海譯文出版社，2005.

[17]許冬武，陳迎紅.醫(yī)教協(xié)同理念下醫(yī)學教學基地的建設與思考[J].中國高教研究，2016（2）：87-91.

[18]蘇強，呂帆，林征.醫(yī)教協(xié)同下全科醫(yī)學人才培養(yǎng)改革研究[J].教育研究，2016，37（4）：61-66+73.

[19]郭建如，王維民.新發(fā)展階段我國高等醫(yī)學教育改革探析[J].國家教育行政學院學報，2022（7）：19-26+47.

[20]陳昕煜，呂兆豐.醫(yī)教協(xié)同加快建立實施適應行業(yè)特點的醫(yī)學人才培養(yǎng)制度[J].醫(yī)學教育管理，2016，2（1）：321-325.

[21]沈瑞林.醫(yī)教協(xié)同理念下醫(yī)學院校校院協(xié)同策略思考[J].江蘇高教，2018（12）：75-78.

[23]楊國興，鄭宏香.“醫(yī)教協(xié)同”協(xié)同育人的本質內涵和實踐路徑——基于新醫(yī)科建設的視角[J].現(xiàn)代教育科學，2023（1）：37-42.

[24][28]韓靜，劉玉平，路軍，等.醫(yī)教協(xié)同人才培養(yǎng)模式對提高護理專業(yè)本科生臨床實踐能力的效果研究[J].中國高等醫(yī)學教育，2023（7）：54-55.

[25]黃潔，夏凱愉，馮建武，等.醫(yī)教協(xié)同背景下校院深度融合式臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式改革與實踐[J].中國高等醫(yī)學教育，2022（3）：34-35.

[26]陳晶，鄧鳳君，楊吟宇，等.高職醫(yī)學院校醫(yī)教協(xié)同人才培養(yǎng)路徑探索[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生，2023，15（8）：46-48.

[27]郭宏偉.醫(yī)教協(xié)同背景下醫(yī)學院校在線開放課程建設研究[J].中國高教研究，2017（10）：103-106.

[29]張昱，全鈺平，劉娜，等.南京地區(qū)醫(yī)生職業(yè)認同現(xiàn)狀調查[J].南京醫(yī)科大學學報（社會科學版），2013，13（4）：344-348.

[30]劉偉，梁立波，陶思怡，等.臨床醫(yī)學生職業(yè)認同現(xiàn)狀分析[J].中國高等醫(yī)學教育，2019，267（3）：6-8.

[31]吳建軍，張艷，宋志靖，等.“醫(yī)教協(xié)同”背景下預防醫(yī)學人才實踐能力培養(yǎng)的思考[J].基礎醫(yī)學教育，2019，21（6）：490-493.

[32]WENGER E.Communities of Practice：Learning，Meaning，and Identity[M].New York，US：Cambridge University Press，1998.

[33]DURA A.Social Foundations of Thought & Action：A Social Cognitive Theory [M].Englewood Cliffs，NJ：Prentice-Hall，1986.

[34]GOROLL A H.Primary Care "Provider" and Professional Identity-Reply[J].JAMA，2016，316（13）：1412.

[36]王雄偉.醫(yī)學生職業(yè)認同現(xiàn)狀與影響因素研究[J].中國社會醫(yī)學雜志，2018，35（5）：495-498.

[37]KAY D，BERRY A，COLES N A.What Experiences in Medical School Trigger Professional Identity Development？[J].Teaching and Learning in Medicine，2019，31（1）：17-25.

[38]邢方敏，曾志嶸，歐陽謙.國內綜合性大學醫(yī)學院與獨立設置醫(yī)科院校辦學模式之比較[J].大學教育，2016，74（8）：142-144.

[39]辛沖沖，李健，楊春飛.中國醫(yī)療衛(wèi)生服務供給水平的地區(qū)差異及空間收斂性研究[J].中國人口科學，2020，196（1）：65-77+127.

[40]李文卓，吳紅斌，臧悅.我國醫(yī)學院校經(jīng)費變化：基于東中西部地區(qū)的比較[J].中國衛(wèi)生政策研究，2020，13（12）：61-67.

（責任編輯 黃銘釗）